modos e causas de falhas para esfigmomanômetro de coluna de

MODOS E CAUSAS DE FALHAS PARA
ESFIGMOMANÔMETRO DE COLUNA DE MERCÚRIO
Keigi Nakamura1, Vinicius Tadeu Ramires2, Aldren C. Cravo3, Ivanilda S. Aquino4, Marcos José de Lima5
1,2,5
Faculdade de Tecnologia de Sorocaba-CEETEPS
3,4
Conjunto Hospitalar de Sorocaba
[email protected]
[email protected]
1. Introdução
Para redução dos riscos associados ao uso de
equipamentos médicos, requer-se aplicar metodologia e
ferramentas apropriadas, além de conhecimentos
específicos da tecnologia em saúde. Os hospitais têm
designado equipes de gestão de risco, que devem
interagir com as equipes responsáveis tanto pela
operação quanto pela manutenção dos equipamentos.
Para tornar efetiva a comunicação entre estas equipes
surge a necessidade de uniformizar a terminologia e
padronizar a interpretação quanto aos modos e causas de
falhas. O presente trabalho traz o estudo de caso de
esfigmomanômetros de coluna de mercúrio do Conjunto
Hospitalar de Sorocaba.
Figura 1 - Modos de falhas de maior freqüência.
2. Metodologia
A codificação dos modos de falhas e suas causas
foram obtidas por observações de detalhes tanto da
operação dos equipamentos como durante a realização
da manutenção dos mesmos. As observações de
medição de pressão arterial foram em número de 60,
anotando-se as conformidades e não conformidades,
segundo as recomendações para esta prática [1]. Entre
os principais itens considerados citam-se: identificação
do equipamento, posição do paciente, exposição e
posição do manguito no braço, localização da artéria
por palpação, uso de estetoscópio, velocidade de
descompressão do manguito, intervalo das medições,
retirada do ar do manguito para nova medição e
anotação das medições de pressão.
Foram examinados 81 aparelhos no setor de
manutenção, sendo que todas as falhas foram
identificadas e classificadas quanto ao modo de
ocorrência. Tomando como base a classificação de
causas de falhas de [2], obteve-se um quadro de códigos
de causas de falhas. Com isto foi possível efetuar a
correlação entre cada um dos modos e suas
correspondentes causas de falhas, tendo em vista os
dados operacionais e tecnológicos.
Figura 2 - Causas de falhas mais freqüentes.
tabulados, revelando as maiores freqüências para os
seguintes problemas: pontos de ferrugem (65%),
deterioração da mangueira (37%) e falta do conjunto de
peças (41%). Para o primeiro caso o modo de falha foi
deterioração de material e as causas correspondentes
foram: ação ambiental, violação de requisitos e
procedimentos.
4. Conclusões
O tratamento padronizado para os modos e causas de
falhas permite melhorias na comunicação entre o setor
de manutenção e o de gestão de riscos do Conjunto
Hospitalar de Sorocaba.
3. Resultados
De um conjunto de 33 modos de falhas, para
equipamentos em geral, foram identificados 13 modos
característicos aos esfigmomanômetros. Os modos de
falhas de maior freqüência estão ilustrados na Figura 1.
A Figura 2 ilustra as causas de falhas mais
freqüentes, sendo estas extraídas de um total de 32
subclasses, organizadas em 7 grupos. Aos grupos foram
atribuídos códigos alfa-numérico (por ex.: 1A, 2A,7D).
A correlação dos modos falhas e as suas causas,
para os 81 esfigmomanômetros examinados foram
5. Referências
[1] GUYTON, Arthur C., M.D. Tratado de Fisiologia
Médica. RJ. Guanabara, Koogan, 8ª Ed. 1992.
[2] DOE - U.S. Department of Energy. Root Cause
Analysis Guidance Document. Washington, D.C.
20585. 69p. 1992.
1,2
Alunos de IC colaboradores no projeto de pesquisa
referente ao convênio entre a Fatec-Sorocaba e o
Conjunto Hospitalar de Sorocaba.