Dores não oncológicas na criança
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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor - 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP Dores não oncológicas na criança Dra. Sandra Caires Serrano - Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos • Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina – Itaquera • Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP – SP • Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos • Membro Comissão de Ética em Pesquisa – Fundação Antônio Prudente - desde 2006 • Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos, • SPED - SBED. [email protected] Dor na Criança Impacto familiar Valorizar Dor Ansiedade Vivências familiares anteriores e significados Medo do sofrimento Sofrimento pela impotência O confronto com a perspectiva da morte CONCEITO DE DOR TOTAL ESPIRITUAIS SOCIAIS PSICOLÓGICOS DOR CULTURAIS EXPRESSÃO VERBAL FAMILIAR EXPRESSÃO NÃO VERBAL Pain Clinical Updates – IASP Vol. XIX, Issue 6 December 2011 Acute Pain Management in Newborn Infants Indicadores Comportamentais da Dor em Crianças Choro Inquietação, Irritabilidade Afastamento da interação social Distúrbio do sono Caretas Defesa Não é facilmente consolado Come menos Brinca menos Redução da atenção • Fatores que modificam a expressão da dor na criança: idade, sexo, nível cognitivo, percepção que a criança tem da dor, experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares e comportamento dos pais, repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas. Passado recente... 1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças 1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children” Acetaminofeno Codeína Morfina Amitriptilina Carbamazepina Gabapentina Escada Analgésica - OMS 1) Pela Escada 4 86 / 90 2) Pelo Relógio 3) Pela Boca 3 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe 22 1 1 Não-opióide ± adjuvante Técnicas intervencionistas Opióide para dor moderada-intensa ± não-opióide ± adjuvante Opióide para dor leve-moderada ± não-opióide ± adjuvante OMS Escada Analgésica em Crianças Maiores 1) Pela Escada WHO maio/2012 2) Pelo Relógio – Diretrizes na Dor Persistente 3) Pela Boca 3 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe 22 1 1 DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno Técnicas intervencionistas DOR MODERADA A INTENSA Morfina OMS WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Dose Via oral Dose Via oral Dose Via oral Dose máxima diária Neonatos 0-29 dias Crianças 30 dias-3 meses Crianças 3-12 meses 1-12 anos 5-10 mg/Kg cada 6-8h* 10 mg/Kg cada 4-6h 10-15 mg/Kg cada 4-6h** Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia 5-10 mg/Kg cada 6-8h Crianças: 40 mg/Kg/dia Medicação Paracetamol Ibuprofeno * Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão. ** Máximo de 1 grama/dose. WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes • Evidências: – Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos. – Em crianças com dor tratada de forma inadequada: • • • • • estresse comportamental, alterações psicológicas recuperação prolongada, respostas alteradas a estímulos dolorosos, risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo. Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010. WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes • Preconceitos de pais e profissionais de saúde: – morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais, culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício. • Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças: – A falta de conhecimento no manejo da dor; – O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória; – O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida – O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir. Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005. A criança maior e o uso de opióides • Indicações: na Dor Pós-Operatória – Morfina: • dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos. – Fentanil: • Via nasal • Via peridural • Em infusão intravenosa contínua e em bolus WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Indicações: na Dor Pós-Operatória – Tramadol e Codeína: • opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes. – Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória: • Raras evidências em crianças. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides – Embora com muito baixa qualidade de evidências, a OMS recomenda fortemente as recomendações à seguir: WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 1: – A escada analgésica de 3 degraus foi abandonada em favor da escada analgésica de 2 degraus • dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao invés da utilização de opióides fracos como codeína e tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem insuficientes para o alívio da dor. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Justificativa da Recomendação 1: – Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada. – Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas a variabilidade genética da biotransformação. • é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6. • a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado. • expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma interindividual e inter-étnica. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente Justificativa da Recomendação 1 – Codeína – No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos valores de adultos, aumentando com o nascimento. – Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas. – A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças. – Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide, dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina. – Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol • É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada. • Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças. • O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países. • Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias. • Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte – a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o tratamento farmacológico da dor persistente- crianças (Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986). • A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um opióide fraco para dor moderada. • Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos. • Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança. • Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças. – SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012 – No tratamento de dor persistente, apesar da recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na estratégia de resposta analgésica e/ou teste terapêutico. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 2: – O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor persistente de moderada a intensa. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente Justificativa da Recomendação 2 • Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes. – Essenciais no tratamento da dor. – Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor. – Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria – OMS. – Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis. – Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos. – Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças. – Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada. A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 3: – Morfina é recomendada como medicação de 1ª escolha no tratamento de dor moderada a intensa em crianças com dor persistente. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente Justificativa da Recomendação 3 • Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha. – A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência. – Há necessidade de ensaios comparativos de opióides abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade. – Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade. – Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes, incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades. A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 4: – Há evidência insuficiente para recomendar qualquer outro opióide no lugar da morfina, como primeira escolha. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 5: – A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e adequação , incluindo fatores relacionados ao paciente. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 6: – É fortemente recomendado que formulações de morfina de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças. • JUSTIFICATIVA – Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança. – A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina. – Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 7: – É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças; • JUSTIFICATIVA: – Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio) – A única evidência disponível é em adultos. – A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 8: – Na presença de efeito analgésico inadequado com efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração. – Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 9: – A rotação de rotina de opióides não é recomendada; • JUSTIFICATIVA: – A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide. – Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis. – Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de overdose de opióides. – Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona. – Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, considerar: • idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes, • biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos; • depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes. Atenção: • o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 10: – A administração oral de opióides é a via recomendada. • JUSTIFICATIVA: – A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência do paciente. – Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias. – Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos especiais de administração peridural / neuroeixo. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 11: – A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência do paciente. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 12: – A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças. • JUSTIFICATIVA: – A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento. – Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria. – A via intramuscular causa dor desnecessária. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 13: – É fortemente recomendado que crianças com dor persistente recebam medicações regulares para o controle da dor e medicações apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 14: – Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”. – É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente. WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e o uso de opióides • Recomendação 15: – Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente WHO maio/2012 - Criança – Diretrizes na Dor Persistente • Antidepressivos – No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. • Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. • Anticonvulsivante – No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. • Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. • Carbamazepina = amplamente usada. • Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos. WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA • Ketamina – No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança. • Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos. • Lidocaína – No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança. • Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor neuropática. WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE – No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade. – Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria. Dor em crianças Anemia Falciforme Neurofibromatose Osteogênese Imperfeita Dor Reumatológica Câncer SIDA/AIDS Fibrose Cística Cardiopatias Congênitas Doenças Degenerativas / Neuromusculares Sequelas de traumas / Acidentes na Infância Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas ..........sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs Período Neonatal Vida fetal 4 semanas vida • 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse • Principais Indicações para UTI-Pediátrica – – – – – – – – prematuridade infecção cardiopatias distúrbios respiratórios enterocolite necrotizante hiperbilirrubinemia anóxia distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos A Dor na Criança Importante… • Memória e expectativa da criança – modificam a percepção final da dor • Crianças “antecipam” estresse e sofrimento • Crianças modulam a intensidade da dor • Crianças que sofreram dor no período neonatal respondem de forma diferente aos eventos dolorosos posteriores em outras fases de sua vida • Capacidade para sentir todos os tipos de dores • Neuroplasticidade – permite percepções diferentes para lesões semelhantes • Entretenimento & Distração Dor na Criança com Anemia Falciforme ANEMIA CRÔNICA GRAVE Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica Expressão fenotípica variável • Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda 1/3 casos = curso benigno 1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor 1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor • Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas quanto a natureza das crises dolorosas Dor na crise de falcização Desencadeante: afoiçamento das hemácias • Aderência ao endotélio dos vasos • Oclusão vascular • Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor • Aumento da pressão intramedular secundária a inflamação associada a necrose intra-óssea = DOR • Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica Dor em crianças Farmacologia Analgésica • Na prática... posologia variável, individual doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada •Há latência analgésica inicial, enquanto a taquifilaxia e tolerância são tardias Dor na Criança com Câncer Tumores sólidos Causa direta de Dor em maior frequência que outras neoplasias Leucemias e Linfomas Causam diretamente pouca Dor Procedimentos diagnósticos são mais dolorosos e repetitivos (coleta medula óssea e LCR) 75% da população infantil mundial com câncer tem dor mal controlada – WHO WHY, CHARLIE BROWN, WHY? • INCA: o câncer atinge entre 12 e 13 mil crianças/ano, das quais cerca de 70% são curáveis. • Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dba3c980420c1185a910adce655ae979/06_capa.pdf ?MOD=AJPERES> Acesso em: 25 abr. 2011. 3 Diretrizes Básicas Controle da Dor na Criança 1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação 2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba Qual é a efetividade do tratamento oncológico A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?) O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor 3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES HUMILDADE para reconsiderações Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!! Interação criança+família/médico/cuidador Aceite objeções Argumente Ponderação Dor na criança com câncer PRINCIPAIS SITUAÇÕES 1°) Relacionada direta ou não ao Câncer (inclusive seu tratamento) 2°) Invasão tumoral direta 3°) Causas não relacionadas ao Câncer A CHAVE DO CONTROLE DA DOR É ANTECIPAÇÃO Os Analgésicos Simples Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/Kg/peso a cada 6/6 horas R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic Erlangen University Hospital, Germany Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/Kg peso 6/6 horas Infusão Contínua Intravenosa 2,5 mg/Kg peso/hora (equivalente 60 mg/Kg peso/dia) Bomba de Infusão: 1000 mg dipirona em 40 ml SF 1ml = 25 mg ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h Os Analgésicos Simples World Health Organization - 1998 • Paracetamol - dose inicial recomendada = 20-30 mg/Kg/peso 6/6 horas - dose diária máxima absoluta 100 mg/Kg/peso (dose diária por não mais que 72 horas) •Ibuprofeno: 10 mg/Kg a cada 6h •Naproxeno: 5 mg/Kg a cada 12h Os Antidepressivos Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina) dose 0,2-0,5 mg/Kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias efeito analgésico entre 2 e 7 dias efeito antidepressiva mais tardio Ação modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo alteração da ação catecolaminas e indolaminas bloqueio de receptores H1, H2 e Ach Indicações: dano ou inflamação do nervo neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt invasão tumoral ressecção do nervo World Health Organization - 1998 Fluoxetina Os Neurolépticos Redução de vômitos causados por opióide Fármaco Efeito analgésico direto e indireto -padrão Tratam a abstinência a drogas Ação em Sistema Límbico Clorpromazina Estimulante do apetite Redução de tolerância opióide dose Aumentam a meia-vida dos ADT 0,1 a 0,5 mg/Kg até 6 - 8h World Health Organization - 1998 Outros Neurolépticos •Haloperidol •Risperidona Principais Riscos Medicamentosos Antidepressivos tricíclicos ― ― ― ― ― ― ― Obstipação intestinal Retenção urinária Sonolência/Insônia Ganho de peso Cardiotoxicidade Convulsões Alterações cutâneas (4%) Cuidado: crianças com risco de disfunção cardíaca pósQxt • Neurolépticos • Hipotensão Arterial Ação antiadrenérgica • Dermatológicos Fotossensibilidade Dermatites • Ganho de peso • Sedação • Efeitos Extrapiramidais Discinesia tardia World Health Organization - 1998 Anticonvulsivantes Distúrbios de comportamento: modulador de humor Dor neuropática (típicas e atípicas) Cefaléia crônica diária Abuso de drogas analgésicas Substituição de antidepressivos intolerância aos antidepressivos risco de retenção urinária antecedente convulsivo e/ou situação predisponente Carbamazepina Bloqueia a condutância iônica de forma freqüência-dependente Suprime ação das fibras A e C ativas responsáveis pela dor sem afetar a condutância normal do nervo World Health Organization - 1998 Anticonvulsivantes na Criança Doses Orais para o tratamento da Dor Carbamazepina 2 mg/Kg 12/12h Fenitoína 2-2,5 mg/Kg 12/12h Clonazepam 0,01 mg/Kg 12/12h Oxcarbazepina 3 mg/Kg 12/12h Gabapentina 5-45 mg/Kg/dia 8/8h Monitorizar Efeitos Adversos hematológicos, hepáticos, reações alérgicas Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada World Health Organization - 1998 Meperidina / Petidina o sintetizada em 1939 o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina o elevada meia-vida o acúmulo em SNC ― Disforia ― Distúrbio de comportamento ― Agitação psicomotora ― Convulsões World Health Organization - 1998 A Codeína – Opióide Fraco Pouca afinidade por receptores opióides pró-droga: parte é convertida à morfina Metabolização hepática Excreção de predomínio urinário Antitussígeno Obstipante Náuseas, Vômitos Levemente Sedativo Vida Média 2,5 horas Início de ação: 30-45 minutos Dor por Aumento de Nocicepção de pequena a moderada intensidade Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose a cada 4-6 horas World Health Organization - 1998 O Tramadol opióide sintético indicado para tratamento da dor leve a moderada combina efeitos opióides e não-opióides ação central provavelmente resultante de ligação aos receptores opióides -> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos impulsos dolorosos por inibição da recaptação da norepinefrina e da serotonina -> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do Tramadol World Health Organization - 1998 Tramadol 1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas O Tramadol Efeitos Colaterais principais sialosquese , irritabilidade cefaléia , sudorese tonturas Menor risco depressor respiratório Em doses tóxicas CONVULSÕES É contra-indicado em epilépticos ou em situações predisponentes World Health Organization - 1998 “Padrão Ouro” (OMS) dor oncológica Meia-vida variável conforme idade, interações medicamentosas e doença A Morfina Metabolização Hepática: 2 metabólitos… - morfina-6-glucuronídeo (± 60%) - morfina-3-glucuronídeo (10%) Eliminação -10% forma inalterada (morfina livre) “Padrão Ouro” (OMS) -10% excreção biliar dor oncológica Insuficiência Renal M-6-G Meia-vida variável conforme idade, é ativa -> RISCOS: interações - Depressão Respiratória medicamentosas e - Sedação e Coma doença A Metadona • Agonista • Alta biodisponibilidade oral • distribuição multicompartimental droga de acúmulo meia-vida: 24-80h… ação analgésico 30 minutos Em concentrações analgésicas = ligação proteica ±90% Biotransformação hepática Alcalinização da urina reduz sua excreção Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose conforme tolerância World Health Organization - 1998 O Fentanil – Opióide Forte Sistema Transdérmico 80-100 vezes mais potente que a Morfina Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal Dose total liberada Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele Importante Indicado apenas para Dor Crônica Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável) Risco inicial de depressão respiratória primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória Monitorização médica constante Excelente perfil para “Home-care” World Health Organization - 1998 O Fentanil – Opióide Forte Na Prática doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h latência para início da analgesia de 4-6h liberação contínua 72h troca não é adequado para o rápido controle da dor Efeitos Adversos mais relatados náuseas, vômitos, confusão mental, irritação cutânea, sonolência Atenção: Tax > 39,5°C - aumento desproporcional na absorção da droga World Health Organization - 1998 Dor em Crianças Opióides: dose e frequência MORFINA SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/Kg/ morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de 0,05 mg/Kg/morfina, até alívio da dor INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (> 6 MESES) iniciar 0,01 a 0,05 mg/Kg/hora PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes aos adultos jovens World Health Organization - 1998 Efeitos Colaterais dos Opióides Náuseas • ação central • fatores agravantes Redução esvaziamento gástrico Obstipação intestinal • tendência à redução após 3°dia Sedação • leve, redução até 5° dia • considerar Insuficiência Renal e Hepática Desidratação Lesão SNC Distúrbio metabólico Interações de drogas Infecções Obstipação intestinal • secreção e motilidade GI • esvaziamento gástrico • IDEAL ― dieta laxativa + líquidos + estimulante motilidade intestinal + lubrificante das fezes Confusão Mental • alucinação / delírio se doses iniciais ou no início do tto Depressão Respiratória • raro se titulação adequada World Health Organization - 1998 Outras técnicas para o tratamento da dor em crianças Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback World Health Organization - 1998 A Morfina – Opióide Forte Antídoto da MORFINA = NALOXONE DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg -> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA: - cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias - pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo - SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia - genitourinário: retenção urinária - gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico - alérgicas: prurido, urticária Possibilidades Analgésicas INTERDISCIPLINARIDADE D O R Anestésicos- uso local / sistêmico Capsaicina Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração Acupuntura... Cirurgias Analgesia Espinhal Estimulação Medular Analgésicos Opióides Potentes Analgésicos Opióides Fracos Terapias Cognitiva e Comportamental Medicamentos Auxiliares Fisioterapia Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns Exercícios
