a integralidade e a complementaridade da assistência

1
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECILAIZAÇÃO EM PRÁTICAS CLÍNICAS EM SAÚDE DA FAMÍLIA
MARIA GURGEL DE MAGALHÃES
A INTEGRALIDADE E A COMPLEMENTARIDADE DA
ASSISTÊNCIA, INSTRUMENTALIZADA PELO O RELATÓRIO DE
ALTA E A CONTRA-REFERÊNCIA
FORTALEZA
2009
2
MARIA GURGEL DE MAGALHÃES
A INTEGRALIDADE E A COMPLEMENTARIDADE DA
ASSISTÊNCIA, INSTRUMENTALIZADA PELO O RELATÓRIO DE
ALTA E A CONTRA-REFERÊNCIA
Projeto de Intervenção submetido à Escola de Saúde
Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em Práticas
Clínicas em Saúde da Família.
Orientadora:
Prof. Ms. Cristiana Rocha Façanha
FORTALEZA
2009
3
MARIA GURGEL DE MAGALHÃES
A INTEGRALIDADE E A COMPLEMENTARIDADE DA
ASSISTÊNCIA, INSTRUMENTALIZADA PELO O RELATÓRIO DE
ALTA E A CONTRA-REFERÊNCIA
Curso de Especialista em Práticas Clínicas em Saúde da Família
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovado em ____/____/____
Banca Examinadora:
Cristina Rocha Façanha
Mestre
________________________________
Ana Flávia de Araújo Lima
Mestre
_________________________________
Maria Verônica Sales da Silva
Doutora
_________________________________
4
RESUMO
Este projeto tem como finalidade organizar o processo de trabalho de preenchimento do
prontuário com foco no Relatório de Alta e Contra-Referência. É notória a ansiedade dos
pacientes do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) e de suas famílias, quando próximo à alta
hospitalar e frequentes retornos ao hospital na busca de informações sobre procedimentos
executados durante o internamento. Atribui-se esse comportamento, à deficiência de
comunicação quanto ao seu autocuidado e a falta das informações preconizadas e legalmente
amparadas constantes no Relatório de Alta e /ou Contra-Referência. Considera-se que a
complementaridade da assistência instrumentalizada pelo correto preenchimento dos
documentos referidos, inspira segurança e esclarece dúvidas do paciente e de seus familiares e
contribui para a continuidade da assistência na Rede de Atenção Básica de Saúde.
Objetivando alcançar o intento, foi traçado estratégias, que estão relatadas no apêndice, para
sistematizar a Alta Hospitalar, definindo as responsabilidades dos profissionais, as unidades
envolvidas e suas atribuições. A avaliação de todo o processo dar-se-á pela análise amostral
de prontuários (20%) de pacientes egressos pela Comissão de Revisão de Prontuário e pelo
universo de prontuários saídos no Setor de Contas Médicas. Vislumbra-se a humanização do
atendimento, e com ela pretende-se reduzir os desconfortos, as reinternações e complicações
advindas da inadequada condução do paciente consequente a desinformações. Admite-se que
esta proposta irá concorrer para impulsionar um conjunto de práticas no sentido de
implementar um canal comunicante do HIAS com a Rede Básica de Saúde. Acredita-se que o
funcionamento deste processo é relevante para o alcance do princípio da integralidade e
complementaridade dentro do SUS.
Palavras-Chave: Alta do Paciente, Acompanhamento dos Cuidados de Saúde.
5
ABSTRACT
The present research intends to organize the working process of completing hospital release
report with a focus in the patient discharge and counter-reference. It is clear the anxiety of
patients from the Albert Sabin Children Hospital (ASCH) and their families, when near the
hospital discharge and frequent returns, and the returns in search of information related to the
procedures done during hospitalization. This behavior is due to the lack of information about
self-care procedures and the missing communications, which are legally supported and should
be present in the hospital release report and/or Counter-Reference. Considering that the
complementary assistance, performing here by the correct and complete filling of the
documents referred, inspire security and clear the patients and their families doubts, and also
contributes to the continued care of the assistance performed by the Public Health Care
System (PHCS). Aiming to achieve the purpose, was drawn strategies, which are reported in
Appendix to systematize the hospital discharge, defining the responsibility of each
professional , the unities involved and their attributions. . The research was evaluate of an
amount of 20% of the medical record from patients discharge from hospital from revision
Medical Record Commissions and all medical record coming from medical bills department.
This study also focus the humanization of the assistance that intends to reduce the discomfort
and the resulting readmissions and complications related to the inadequate patient dealing
and, consequent lack of information. The findings and suggestions from this study can
contribute in a way to establish procedures trying to implement a communication bridge
between ASCH and the PHCS. It is believed that the procedures, once taken, is relevant to
achieve the principles of integrality and complementarity within PHCS.
Key Words: Patient discharge, Continuity of Patient Care
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................06
OBJETIVOS............................................................................................................................09
2.1 Objetivo Geral...................................................................................................................09
2.2 Objetivos Específicos........................................................................................................09
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .....................................................................................10
3.1 O Sistema Único de Saúde (SUS).....................................................................................10
3.1.1 Retrospectiva Histórica da Construção do SUS do Brasil ........................................10
3.1.2 Os Princípios do SUS ....................................................................................................10
3.1.3 A Integralidade da Assistência ....................................................................................11
3.2. O Prontuário Médico.......................................................................................................12
3.2.1 Legislação e Conceito.....................................................................................................12
3.2.2 Elementos do Prontuário...............................................................................................13
3.2.3 Aspectos Éticos e Técnicos do Prontuário...................................................................14
3.3 O Plano de Alta Hospitalar..............................................................................................15
3.3.1 Relatório de Alta............................................................................................................16
3.3.2 Relatório de Encaminhamento (Transferência e Contra-Referência)......................17
3.4 A Comissão de Revisão de Prontuários...........................................................................18
4. PERCURSO METODOLÓGICO.....................................................................................20
4. 1 O Cenário da Intervenção...............................................................................................20
4.2 Os Sujeitos da Intervenção...............................................................................................20
4.3 O Delineamento do Projeto............................................................................................. 20
4.4. Os Resultados Esperados.................................................................................................22
4.5 A Avaliação da Intervenção.............................................................................................22
4.5.1 A Comissão de Revisão de Prontuários........................................................................22
4.5.2 O Setor de Contas Médicas...........................................................................................23
5 CRONOGRAMA DA IMPLANTAÇÃO DA INTERVENÇÃO.....................................24
REFERÊNCIAS......................................................................................................................25
APÊNDICE..............................................................................................................................27
7
1 INTRODUÇÃO
Empenhado em contribuir como profissional da saúde, e
enquanto parte
integrante da equipe de uma instituição pertencente ao Sistema Único de Saúde, o Hospital
Infantil Albert Sabin (HIAS), é que a autora volveu o seu olhar para um os pacientes e seus
familiares e como eles interagem. O intento é elaborar um projeto, que visa instituir práticas
estruturadas durante o processo de Alta Hospitalar, objetivando apoiar os pacientes e/ou seus
familiares a manter o seu bem-estar e auxiliar a tomada de consciência do seu processo saúdedoença.
Constata-se a relevância da hospitalização e, consequentemente, do processo de
Alta Hospitalar na vida da criança e de seus familiares.
Entende-se ainda, que no Brasil, o Sistema Único de Saúde Pública (SUS) é
estabelecido com base na hierarquização, regionalizada dos serviços e integralidade da
atenção. O fluxo é direcionado da atenção básica
aos níveis de maior complexidade.
Compreende-se como referência o encaminhamento do nível de menor para o de maior
complexidade, enquanto a contra - referência faz o caminho inverso. De acordo com Wanda
(2009), com esse formato é de se esperar que a tramitação nessa cadeia ordenada com base na
complexidade dos serviços esteja acostada na referência e contra-referência efetivada pelos
profissionais participantes do sistema. Entende-se então que a efetiva Referência e a ContraReferência são aspectos essenciais nessa proposta de modelo de atenção.
Nas últimas décadas, ocorreram grandes avanços na assistência à saúde da
criança. Novas tecnologias foram incorporadas, em sua maioria, voltadas para a assistência
hospitalar sendo utilizadas para a recuperação da saúde.
Percebe-se no cotidiano do HIAS a ansiedade dos familiares e até do paciente
quando próximo à alta, e também as suas idas e vindas, na busca de informações sobre os
procedimentos ocorridos durante o internamento. Atribui-se esse comportamento, à
deficiência de comunicação sobre como proceder no seu autocuidado. Desse fato, pode-se
inferir a importância da alta planejada para a continuidade da assistência na residência e Rede
Básica de Saúde.
8
Testemunha-se um grande número de crianças que são hospitalizadas no HIAS,
por patologias diversas, sendo a causa dessas, muitas vezes, evitáveis. Estas crianças quando
hospitalizadas, ficam expostas a uma série de riscos, tanto físico, quanto psicológico. Ao
retornarem aos domicílios, a maioria será submetida às condições de vida, as mais adversas, o
que concorre para sua "re-hospitalização".
Neste cenário, a idéia foi manifesta a partir de observações e reflexões emergidas
durante o trabalho da autora, no Setor de Contas Médicas, do Hospital Infantil Albert Sabin,
em Fortaleza, um Hospital de Referência em agravos de Alta Complexidade.
O setor supracitado é o sítio onde ocorre o desmembramento do prontuário com
vistas a efetuar cobranças dos procedimentos, medicamentos e as órteses e próteses e
materiais especiais (OPME´s), no sentido de proceder o faturamento junto ao órgão gestor, no
caso a Secretária Municipal de Saúde de Fortaleza.
Na análise de prontuários, observou-se que os formulários para os registros da
Alta Hospitalar e Contra-Referência estão regularmente presentes, mas não são
convenientemente preenchidos; e quando preenchidos são quase sempre incompletos, não
atendendo aos requisitos garantido pela legislação. Portanto, foi observado, alta freqüência de
incompletude do preenchimento destes documentos, o que contrasta com a presença dos
formulários necessários pra este fim, compondo todos os prontuários. Ocorreu tratar-se de
uma prática inadequada que precisa ser expurgada do maior e mais complexo hospital
pediátrico do Estado do Ceará.
É sabido que a má condução durante a alta hospitalar de uma criança, pode gerar
problemas familiares que poderão comprometer a recuperação da mesma. No sentido de
evitar esse desfecho, faz se necessário, a atuação de uma equipe multiprofissional visando,
principalmente, a manutenção da saúde com a continuidade do tratamento, a diminuição do
risco de "re-hospitalização" e o apoio familiar.
Nesta perspectiva, vislumbra-se a magnitude do Projeto em estruturar de forma
sistematizada, os caminhos a serem percorridos no processo de alta da criança.
Existem obstáculos e desafios no HIAS impedindo o completo preenchimento e
valorização do Relatório de Alta e da Contra-Referência. Existem questões genéricas e
9
culturais, de ordem político-institucional, técnico-administrativo e operacional que se
interpõem a expansão de propostas de reorganização dos serviços e que se manifestam ora em
avanços, e ora em retrocessos.
O processo de superação permeia a construção de um desenho organizativo do
fluxo de alta. No sentido de minimizar os problemas foram pensadas estratégias que estão
minuciosamente descritas no apêndice, como proposta de enfrentamento deste problema.
Acredita-se que ele contribuirá para estabelecer práticas consideradas imprescindíveis, e
facilitará a sua operacionalização da forma mais esclarecedora possível.
Analisando o contexto, procura-se construir uma crítica, refletindo sobre o modelo
atual e até sobre a pertinência dessa crítica e finalmente propor um novo desenho, utilizando
estratégias que se pretende executar e que estão explicitadas no Apêndice.
O modelo proposto deve assegurar principalmente a clareza na definição dos
papéis, a sensibilização e a capacitação dos profissionais envolvidos, principalmente dos
médicos e das
enfermeiras assistentes,
sobre a contribuição destes documentos (Alta
Hospitalar e Contra-Referência), quando adequadamente elaborados, para a continuidade da
assistência em outro nível de atenção. Demanda ainda, o entendimento da proposta do SUS,
que prevê ações assistenciais baseadas nos critérios de regionalização, hierarquização e
devidamente integralizadas.
As observações aqui registradas tem intensa marca pessoal, advindo da
experiência da autora que gerenciou a Saúde Básica de Fortaleza e o Programa Saúde da
Família do município de Aquiraz – CE,
oportunidade nas quais percebeu a falta de
comunicação do nível de Atenção de Média e Alta Complexidade da Assistência com a
Atenção Básica.
Nesta abordagem, configura-se a tendência que se deseja imprimir ao sistema, na
busca da construção do amálgama da integralidade e complementaridade da assistência.
Portanto, este projeto de intervenção é, antes de tudo, um convite para o
engajamento da gestão, para examinar criticamente, e ensejar o processo de construção
coletiva de uma reflexão acerca da relevância do tema.
10
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
• Organizar o processo de trabalho de preenchimento do prontuário com foco no
Relatório de Alta e Contra-Referência.
2.2 Objetivos Específicos
• Apontar para a necessidade do cumprimento de exigência legal do preenchimento do
Relatório de Alta.
• Implementar o preenchimento da Contra-Referência de pacientes egressos do Hospital
Infantil Albert Sabin.
• Propor um novo modo de organização de serviço e práticas assistenciais para o
Hospital Infantil Albert Sabin, que vise fortalecer a integralidade da assistência,
usando como ferramenta a complementaridade do Relatório de Alta e o da ContraReferência.
11
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)
3.1.1 Retrospectiva histórica da Construção do Sistema Único de Saúde do
Brasil
O Movimento pela Reforma Sanitária, iniciado na década de 1980, foi ultimado
com a criação do SUS, em 1990, através da Lei 8080.
O SUS, sistema de saúde de que se beneficia os cidadãos brasileiros, foi criado por ato
constitucional:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988).
No entender de Mendes (1994), o sistema de saúde brasileiro percorreu no último
século, do sanitarismo campanhista para o modelo médico-assistencial privatista, até chegar,
nos anos 80, ao projeto neoliberal.
A assistência individual curativa, foi estruturada a partir de 1923, quando foi
instituída as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP´s), com a Lei Elói Chaves. Somente a
partir de 1945 ocorre uma aceitação tácita das obrigações das empresas para com a assistência
médica. (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985).
Ainda na década de 40 foi implementada a Fundação Serviço Especial de Saúde
Pública (SESP) e, em 1953, foi criado o Ministério da Saúde. (MERHY; QUEIROZ, 1993).
3.1.2 Os Princípios do SUS
Ao SUS é atribuído a universalização da assistência, arrimado na participação
comunitária, descentralização e hierarquização regionalizada dos serviços e a integralidade da
12
atenção à saúde. A integralidade, um dos pilares do Sistema Único de Saúde, foi instituída
pela Constituição, nominada Cidadã, em 1988. O texto constitucional não emprega o termo
integralidade, e sim "atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuízo dos serviços assistenciais". (BRASIL, 1988, ).
Ainda de acordo com o relato constitucional deve a “sua execução ser feita diretamente ou
através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
Esse não é o único Sistema de Saúde no Brasil. O que caracteriza esse Sistema é o
seu financiamento público. (RUBEN, 2009).
No final da década de oitenta, surgiam as propostas de redução da participação do
Estado na saúde, contrapondo-se as expectativas sugeridas pela conferência de Alma-Ata.
Assim, em 1987, o Banco Mundial publicava um texto provocativo, no qual afirmava
categoricamente que: "a abordagem mais comum para os cuidados de saúde nos países em
desenvolvimento tem sido tratá-lo como um direito do cidadão e tentar prover serviços
gratuitos para todos. Essa abordagem geralmente não funciona". (WORLD BANK, 1987, p.
3).
É, pois, discrepante a posição brasileira e a posição defendida, pelo Banco
Mundial.
“A capacidade instalada, o alcance social do sistema, o contingente de
trabalhadores nele inseridos e a ampliação exponencial das necessidades da
população constituem um conjunto que precisa ser permanentemente
avaliado, estudado e pesquisado.”.(FRATINI, et al. 2008).
3.1.3 A Integralidade da Assistência
O Sistema Único de Saúde prevê o funcionamento interdependente das unidades
prestadoras de serviços de saúde, para atender às necessidades de saúde da população.
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes. (BRASIL, 1988).
A integração entre os serviços está intimamente ligada às questões de
acessibilidade, universalidade, a integralidade e principalmente à complementaridade da
assistência.
13
A estruturação de mecanismos de encaminhamento de pacientes aos diversos
níveis de atenção, isto é, a atividade de Referênciar e Contra-referenciar é parte de um
processo que assegura o fluxo dos pacientes, favorecendo a continuidade do cuidado, o
acolhimento, a satisfação do usuário, contribuindo ainda para reduzir os índices de
reinternações e consequentemente os custos. (BRIAN JACK..., 2009).
Na prática, cada profissional atua na sua unidade de trabalho, não olvidando para
a importância de referenciar devidamente o usuário, tanto entre Unidade Básica de Saúde
(UBS) e Hospital, como vice-versa, fato que obstaculiza a integralidade e complementaridade
do cuidado.
A integralidade das ações deve ser entendida como um conjunto adequado,
articulado e contínuo de ações e serviços. Todos os municípios e estados devem preocupar-se
e empreender esforços, para garantir a complementaridade das ações de saúde afim de
favorecer a qualidade da atenção dispensada ao usuário.
Acreditamos que o presente trabalho possa trazer contribuições para repensar e
discutir um tema fundamental que revela aspectos que, embora reconhecidos pelas pessoas
envolvidas nas atividades diárias, são pouco explorados em trabalhos ou estudos.
3.2 O Prontuário Médico
3.2.1 Legislação e Conceito
“É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.”
(CONSELHO..., 2009a).
A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) N.º 1.638/2002 no seu Art.
1.º define O Prontuário Médico como:
Art. 1.º. – Definir prontuário médico como o documento único constituído de
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a
ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
14
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo. (CONSELHO..., 2006).
O prontuário médico, ou melhor, prontuário do paciente, é um conjunto de
documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as
informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente. As
anotações devem ser feitas de forma legível, permitindo inclusive, identificar os profissionais
de saúde envolvidos no cuidado. (CONSELHO, 2009b).
3.2.2 Elementos do Prontuário
Nogueira (2002) em resposta ao Processo Consulta nº 1.401/02 ao Conselho
Federal de Medicina 30/02, de 21 de junho de 2002, descreve os elementos do Prontuário:
DOCUMENTOS PADRONIZADOS DO PRONTUÁRIO :
1. Formulários com dados de identificação
2. Folha de anamnese e exame físico
3. Evolução e prescrição médica
• Nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias,
com data e horário em que foram realizadas;
• Nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição
podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande
número de informações e medicamentos usados.
4. Evolução e prescrição de enfermagem e de outros profissionais
assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc)
• Nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias,
com data e horário em que foram realizadas;
• Nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição
podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande
número de informações e medicamentos usados;
5. Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultrasonográficos e outros) e seus respectivos resultados;
• Devem ser colocados em ordem cronológica para facilitar a
consulta pelos profissionais envolvidos;
• Exames radiológicos devem ficar em envelopes ou pastas
próprias;
6. Formulário de descrição cirúrgica;
7. Partograma (em obstetrícia);
8. Anestesia – ficha de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia, ficha
da sala de recuperação pós-anestésica;
9. Formulário de débitos do centro cirúrgico ou obstétrico (gastos de
sala);
10. Formulários de interconsultas;
15
•
Quando há necessidade
especialidade;
11. Resumo de alta;
12. Outros. (NOGUEIRA, 2002).
de
consultar
médico
de
outra
3.2.3 Aspectos Éticos e Técnicos do Prontuário
Segundo o CONSELHO... (2009b), no Prontuário, não é permitido:
1. Escrever a lápis;
2. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho";
3. Deixar folhas em branco;
4. Fazer anotações que não se referem ao paciente.
PRESTES JÚNIOR (2007) relata:
O prontuário médico pertence ao paciente, sob a guarda e responsabilidade
dos
médicos
e
das
instituições
de
saúde.
Portanto,
é
um
valioso
instrumento
de:
a) Assistência Médica: a correta organização, com dados evolutivos
cronológicos com fácil manipulação e consulta permite uma visão global do
estado clínico do paciente, além de permitir a comunicação entre as diversas
equipes
de
saúde.
b) Ensino: é, na verdade, o instrumento utilizado para a discussão de casos.
As diversas situações clínicas só poderão ser recompostas com um
prontuário
adequadamente
preenchido.
c) Pesquisa científica: Todos os dados são importantes e, portanto, devem
ser preenchidos, pois não se sabe quais os dados que serão úteis para uma
pesquisa futura.
d) Controle de qualidade: é um exemplo de gerenciamento das atividades
médico-hospitalares e ainda prevista na Resolução 41/92 do Conselho
Regional de Medicina que tornou obrigatória a Comissão de Revisão de
Prontuários
nas
instituições
de
saúde.
e) Controle de custos: também é dependente da veracidade e detalhamento
das informações contidas no prontuário médico.
Ressalta-se aqui o fato de instrumentalizar a comunicação entre as várias equipes
de saúde.
As dúvidas geradas pelos aspectos controversos sobre Prontuários Informatizados
foram esclarecidas pelo Conselho Federal de Medicina ao expedir a Resolução 1639/2002
sobre as "Normas Técnicas para o uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio
do Prontuário Médico". O documento versa sobre a utilização do prontuário informatizado,
desde que o sistema utilizado assegure o sigilo profissional, a inviolabilidade do sistema e a
rastreabilidade dos dados. O Conselho Federal de Medicina ainda dispõe, para os
16
interessados, uma análise técnica do sistema e uma certificação, o que, certamente, permite
uma maior credibilidade como prova judicial. (CONSELHO..., 2009b).
As preocupações com a boa qualidade do prontuário médico, deve fazer parte da
rotina das instituições de saúde, mormente aquelas de cunho universitário, cujo papel de
formação deve ser instituído de forma plena, a fim de atender aos anseios de uma sociedade
cada vez mais exigente. (CONSELHO..., 2006).
3.3 O Plano de Alta Hospitalar
É sabido que todo o paciente ao receber a alta hospitalar deve receber orientação
quanto à continuidade de seu tratamento e que, quanto mais precoce for a alta mais bem
elaborada deve ser a orientação.
A reflexão sobre o tema é estratégico para a promoção da saúde. A contribuição da equipe de
saúde, na construção do conhecimento com o paciente e sua família, sobre como conduzir os
cuidados após alta hospitalar, é de fundamental importância para a completa recuperação do
paciente.
Na opinião de Marin e Angerami (2000)
Preparar o familiar do paciente para os cuidados no domicílio é uma
estratégia de educação e saúde que visa à manutenção ou à melhora do
estado de saúde do doente, oportunizando-lhe condições para torná-lo com a
máxima autonomia possível. Por meio da educação, ajuda-se o indivíduo, e a
família, a cooperar em sua terapia e aprender a resolver problemas, à medida
que ele se defronta com novas situações, podendo isso impedir recorrentes
hospitalizações que, com freqüência ocorrem quando desconhece a
importância do autocuidado.
Sendo a alta um momento importante do tratamento do doente, todos os
profissionais da equipa multidisciplinar intervem na previsão das condições em que esta vai se
processar.
Dentro do possível, o doente e a família serão informados da alta hospitalar com
antecedência.
17
3.3.1 Relatório de Alta
A Alta Médica é relatada no Código de Ética Médica no seu Art. 71. “É vedado ao
médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou
transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado”.
As altas podem ser: hospitalar, para pacientes internados, ambulatorial e
domiciliar de acordo com critérios do Ministério da Saúde.
Em todos os casos, no resumo de alta, haverá:
1. Diagnóstico definitivo ou diagnósticos prováveis (com o CID);
evitar siglas;
2. História sucinta da doença atual e citar doenças anteriores ou associadas se houver;
3. Principais procedimentos médicos realizados;
4. Principais medicamentos utilizados;
5. Resultados resumidos dos principais exames complementares que ajudaram
a estabelecer o diagnóstico;
6. Complicações (incluir infecção nosocomial);
7. Condições em que o paciente se encontra no momento da alta (curado, inalterado,
melhorado);
8. Circunstâncias de alta (a pedido, por evasão, por indisciplina, por transferência);
9. Programação de seguimento médico se houver (ambulatorial, domiciliar, encaminhamentos
a outros especialistas). Anotar data de retorno se este for necessário.
10. Orientação após a alta ou relato do óbito. Acrescentar data, assinatura e carimbo.
11. Uma cópia deve ser entregue ao paciente. (CONSELHO...,2006).
E ainda, antes de deixar o Hospital, o paciente/familiar deverá esclarecer com
os profissionais todas as dúvidas e confirmar as orientações sobre os cuidados que deve ter
em casa;
18
O Médico Assistente deve solicitar ao paciente a reiteração de como foi
compreendida por ele as orientações.
E ainda, O Relatório de Alta deverá:
• Ser consistentes nas informações clínicas para o médico assistente;
• Registrar
a
data
da
próxima
consulta
e
exames
se
necessário;
Receitas dos medicamentos devidamente identificados;
• Informações sobre os medicamentos e a dieta;
• Posse de seu cartão do hospital e objetos pessoais.
• O familiar/responsável pelo doente deverá assinar um documento confirmando que
deixa a Instituição.
Merhy (1993) apud Silva et al (2005) opina que:
A organização de linhas de cuidado implica em fluxos de ações resolutivas
da equipe de saúde centradas no acolher, informar, encaminhar por dentro de
uma rede cuidadora, na qual o usuário saiba sobre a estrutura do serviço e da
rede assistencial. (SILVA, et. al., 2005)
3.3.2 Relatório de Encaminhamento (Transferências e Contra-Referência)
Trata-se de um documento padronizado, com resumo da história clínica e do
exame físico, relato sumário de procedimentos, exames complementares realizados e
hipóteses de diagnóstico, de ordinário, fornecidos aos pacientes para encaminhá-los a médicos
da mesma ou de outras instituições. A segunda via deve ser guardada no prontuário da
instituição de origem, e a primeira, no prontuário da instituição ou da clinica a que o paciente
foi encaminhado. É regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituição emitente,
dados do paciente (número de registro, nome, sexo, data de nascimento, filiação, naturalidade,
endereço, telefones), nome do médico ou da instituição e clínica aos quais o paciente é
encaminhado, data, assinatura e carimbo do médico solicitante. Deve haver espaço para
resposta do parecer (contra-referência) em caso de retorno do paciente, após a consulta, ao
local de origem.
19
É antiético deixar de fornecer relatório completo sobre o estado do enfermo
quando da remoção ou do encaminhamento a outro médico ou serviço para continuação do
tratamento. “Art. 71 – è vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na
alta, se solicitado.(CONSELHO, 2009a).
Segundo Araújo (2009) os obstáculos existentes para a organização da Referência
e Contra-Referência, somente serão superados via processo de estruturação de um novo
modelo organizativo, onde estejam assegurados os critérios de regionalização, hierarquização,
integralização e democratização.
3.4 A Comissão de Revisão de Prontuários
O Conselho Federal de Medicina editou em 10/7/02 a Resolução CFM nº 1638,
que torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de
saúde.
Art. 3.º. – Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de
Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta
assistência médica. (CONSELHO..., 2002).
A Comissão de Revisão de Prontuários, instituída pelos Conselhos Regionais de
Medicina, vem exercendo um papel relevante no aprimoramento técnico dos profissionais
quanto ao correto preenchimento do prontuário médico. A divulgação deveria ser estendida
aos cursos de graduação, onde os estudantes apreenderiam as particularidades médico-legais
que envolvem essa documentação. (CONSELHO..., 2009b).
O Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal no item 17.17 do seu
Regimento e Normas de Fiscalização (2001, p. 30), determina que, nos estabelecimentos de
assistência médica em que haja Serviço de Documentação Médica, seja criada a Comissão de
Revisão de Prontuário e que sua normatização conste do regimento interno da instituição. É
instrumento de assessoria aos órgãos superiores, que devem receber os relatórios como fonte
de informação e base para tomada de decisões.
20
Quanto mais padronizarmos nossos processos, tanto melhor para a segurança do
paciente, para a saúde financeira do sistema de saúde, que cada vez mais se torna caro e difícil
de ser mantido.
Alguns pontos de risco para o paciente são exatamente os pontos de transições,
como: transferência do paciente da UTI para enfermaria ou alta hospitalar para o seguimento
ambulatorial. Informações são perdidas nessas transições, levando a grandes riscos e muitas
vezes graves eventos com os pacientes.
Ressalta-se que na sociedade contemporânea, em que a qualidade dos sistemas de
saúde é posta à prova constantemente, um prontuário devidamente preenchido traduz, não
somente a seriedade dos profissionais envolvidos, mas também um instrumento que favorece
a atenção integral e inclusive a defesa judicial nas ações de responsabilidade civil, envolvendo
médicos e hospitais.
21
4 O PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 O Cenário da Intervenção
O Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), instituição de natureza pública, com
atendimento direcionado às patologias de Média e Alta Complexidade de Resolução para todo
o Estado do Ceará. Hospital de ensino, considerado o maior hospital pediátrico do Ceará,
localizado no bairro da Vila União, na cidade de Fortaleza.
O sítio que deflagrou a Proposta foi o Setor de Contas Médicas, do próprio
hospital.
A distorção
constatada foi o preenchimento inadequado
(incompleto) do
Relatório de Alta e do Formulário de Contra-Referência. O correto preenchimento desses
documentos foi identificado como o principal instrumento dessa ação.
4.2 Os Sujeitos da Intervenção
Recursos humanos envolvido no Processo de Alta Hospitalar: médico assistente,
enfermeira assistente, secretária de bloco, serviço social, coordenação e assessor
administrativo do SAME, coordenação de transporte, motorista da ambulância e o segurança
que controla a saída dos pacientes.
4.3 O Delineamento do Projeto
No sentido de elaborar a proposta, foi construído de forma sistematizada uma
sequência de estratégias, definindo os profissionais, as unidades e as suas atribuições durante
o processo da Alta Hospitalar.
22
Sumariando as atividades que estão pontualmente descritas no apêndice,
ressaltamos que, compete:
Ao (a) Médico (a) comunicar a Alta Hospitalar ao paciente/acompanhante e assegurar
essencialmente o preenchimento adequado do Relatório de Alta e do formulário da
Contra-Referência e fornecer orientações sobre o plano terapêutico;
À enfermagem cabe também anunciar a Alta Hospitalar ao paciente/família e ao
Serviço Social e ainda prover todas as orientações sobre cuidados a serem observados;
O Serviço Social provê as condições que favoreçam o deslocamento do paciente para
sua residência ou para outro local onde será acolhido;
O Setor de Transporte será habilitado a transportar o paciente, quando necessário,
dentro dos preceitos da humanização;
O SAME providencia aprazamento de consultas de retorno e /ou exames, caso se faça
necessário;
Segurança/Portaria controla a saída do paciente devidamente acompanhada e certificase do recebimento dos documentos em foco (Relatório de Alta e o formulário da
Contra-Referência).
A validação do desenho proposto dar-se-á durante o período de 03 (três) meses de
aplicação. Durante essa fase, o fluxo traçado e às atribuições definidas poderão sofrer os
ajustes necessários, isto é, serão replanejadas (PDCA) no sentido de buscar a melhoria
contínua.
Vislumbrando a concretização destas ações, foi planejado, conforme cronograma,
reuniões dialogadas / oficinas, pautando a:
Sensibilização e a capacitação dos profissionais envolvidos no processo.
A meta é transmitir o conhecimento até que se perceba que cada colaborador tem
clareza do seu papel.
No sentido de enriquecer e elucidar dúvidas sobre o fluxo atual e o que seria
proposto no projeto, foi efetivada entrevistas não estruturadas, com: a médica assistente do
Bloco B, a enfermeira assistente do Bloco B, a assistente social e a secretária, a coordenadora
da Comissão de Revisão de Prontuário a coordenadora do SAME e a técnica do SAME.
23
4.4 Resultados Esperados
Presume-se que ao implementar um conjunto de práticas no sentido de completar
o Relatório de Alta Hospitalar e o sistema de Contra-Referência, instrumentos legalmente
instituídos, fortalece um canal comunicante entre o Hospital Infantil Albert Sabin e a Rede
Básica de Saúde. Acredita-se que o funcionamento deste processo concorre para impulsionar
o alcance do princípio da integralidade e complementaridade da assistência dentro do SUS.
É aceitável como meta atingida, quando setenta e cinco por cento (75%) dos
prontuários apresentarem seus Relatórios de Alta e Contra-Referência devidamente
preenchidos. Espera-se alcançar a meta, ao final de seis (06) meses, após implantação do
projeto.
4.5 A Avaliação da Intervenção
4.5.1 A Comissão de Revisão de Prontuário:
Utilizando a revisão amostral de 20% dos prontuários de pacientes egressos/mês,
acompanhar a efetividade das ações projetadas aplicando a relação percentual entre:
Prontuários Incompletos (no que se refere a Relatório de Alta e Contra-Referência X100
Total de Prontuários Revisados (Pacientes Egressos por alta, óbito, transferência)
A seleção da amostra é aleatória (quanto à procedência), visto que, serão
revisados os prontuários que transitam no SAME no dia e horário de trabalho da colaboradora
“Revisora de Prontuários” (uma vez por semana).
24
Itens de conferência do Prontuário, com foco principalmente, no Relatório de Alta
e Formulário da Contra-Referência:
•
Composição,
•
Completude,
•
Clareza,
•
Legibilidade,
•
Identificação dos Profissionais (assinatura e carimbo),
3.5.2 O Setor de Contas Médicas:
•
Proverá a Revisão de Prontuários do universo do Pacientes Egressos do HIAS / mês;
•
Retornar ao SAME todos os Prontuários que estão em desacordo com a Norma para seja
providenciada as correções junto aos coordenadores do Setor.
25
5 CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO DA INTERVENÇÃO
ETAPAS
2009
JUL
AGO
SET
OUT
Reunião
de
Diretoria.
Lançamento do Projeto.
Reunião com o Conselho
Diretor.
Lançamento
do
Projeto.
Reunião com a Direção Clínica,
Coordenação
Médica de
Enfermarias
e
Médicos
Assistentes.
Definição
de
papéis e capacitação.
Reunião com a Direção Clínica,
Coordenação de Enfermagem
e Enfermeiras Assistentes.
Definição
de
papéis
e
capacitação.
Reunião com o Setor de
Assistência Social.
Definição de papeis.
Reunião com a Coordenação e
Administrativos envolvidos do
SAME.
Definição de papeis.
Reunião com a Coordenação do
Setor de Transporte.
Definição de papeis.
Reunião com Reunião com a
Coordenação do Setor de
Segurança.
Definição de papeis.
Deflagrado o Processo
Avaliação
do
Processo:
Comissão de Revisão de
Prontuários & Contas Médicas
Aplicação, Validação e Ajustes
Meta a ser Alcançada: 75% dos
prontuários com Relatórios de
Alta
e
Contra-Referência
devidamente preenchidos.
REFERÊNCIAS
2010
NOV
DEZ
JAN
FEV
26
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APÊNDICE