LEIA - Unijorge

Princípios da reabilitação pós artroplastia
reversa de ombro
Principles of Rehabilitation Following Reverse Shoulder Arthroplasty
CARLA ANGELINI1
EDLUCE FRANCO2
MILENA MEDRADO3
THAÍS GOMES4
RICARDO ALBUQUERQUE5
Resumo: Criada pelo ortopedista francês Paul Grammont
em 1985, a prótese reversa, indicada para indivíduos que
apresentam artropatia do manguito rotador é caracterizada
por inverter a relação dos componentes da escápula e do
úmero, o que proporciona uma modificada biomecânica
e torna o deltoide o principal músculo estabilizador da
articulação glenoumeral. Pós artroplastia reversa de ombro,
o programa de reabilitação é dividido em três fases que
têm como objetivo respeitar o processo de cicatrização dos
tecidos, a fim de ofertar um maior alcance funcional da
articulação glenoumeral. O objetivo deste estudo é descrever
princípios de reabilitação fisioterapêutica baseados na
biomecânica da prótese reversa. Trata-se de uma revisão de
literatura do tipo síntese, na qual foram selecionados artigos
científicos e livros nos idiomas português e inglês publicados
no período de 2000 a 2010, nas bases de dados BVS, Scielo,
1
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: carla.angelini@
hotmail.com
2
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: edfranco_1@
hotmail.com
3
Mestre em Gestão do conhecimento – UFSC; Especialista em Ergonomia Aplicada à Saúde do
Trabalhador – PUC/MG; Fisioterapeuta docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário
Jorge Amado. E-mail: [email protected]
4
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: tgf2005_5@
hotmail.com
5
Fisioterapeuta pós-graduado em Ortopedia pela Faculdade Gama Filho/BA e em Reabilitação
dos Membros Superiores pela Faculdade de Ciências Médicas/MG. E-mail: [email protected]
43
Google acadêmico, Pubmed e do acervo bibliotecário do
Centro Universitário Jorge Amado. Foram analisadas 25
referências, destas, 22 permaneceram por atenderem aos
critérios de inclusão da pesquisa. O sucesso da reabilitação
pós artroplastia reversa de ombro está diretamente ligado
ao tipo de técnica cirúrgica aplicada ao paciente, sendo
de fundamental importância que o fisioterapeuta conheça
os aspectos biomecânicos da prótese reversa, bem como a
condição particular de cada paciente, para maior eficácia
na sua reabilitação.
Palavras-chave: Ombro. Reabilitação. Prótese reversa de
ombro. Artropatia do manguito rotador.
Abstract: Created by French orthopedic surgeon Paul
Grammont in 1985, the reverse prosthesis is indicated
for individuals with rotator cuff arthropathy, and it is
characterized by reversing the relationship of the components
of the scapula and humerus, which provides a modified
biomechanics and makes the deltoid muscle the main
stabilizer of the glenohumeral joint. After reverse shoulder
arthroplasty, the rehabilitation program is divided into
three phases that are designed to respect the process of
tissue healing in order to offer a greater functional range
of the glenohumeral joint. The objective of this study is to
describe principles of physical therapy rehabilitation based
on the biomechanics of the reverse prosthesis. This is a
literature review - synthesis, in which papers were selected
in Portuguese and English published between 2000 to 2010 in
the databases BVS, Scielo, Google scholar, Pubmed and the
collection librarian at the University Center Jorge Amado.
A total of 25 references, 22 of these remained for meeting
the criteria for inclusion in the research. The successful
rehabilitation after reverse shoulder arthroplasty is directly
linked to the type of surgical technique applied to the patient
being of paramount importance that the therapist knows
the biomechanical aspects of the reverse prosthesis, as well
as the particular condition of each patient, thus improving
efficiency in your rehabilitation.
Keywords: shoulder. Rehabilitation. Shoulder reverse
prosthesis. Cuff tear arthropathy.
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INTRODUÇÃO
O ombro é responsável por conectar o membro superior
ao tronco e, juntamente com o cotovelo, posicionar a mão
no espaço (DELLA VALLE; ROKITO; BIRDZELL; ZUCKERMAN,
2003). É composto pelas articulações glenoumeral,
acromioclavicular, esternoclavicular e escápulo torácica
(GODINHO; BENNO; JNISMAN, 2005) que, associado à ação
muscular, permite a maior mobilidade dentre todas as regiões
encontradas no corpo humano. Esse trabalho mútuo aumenta
a versatilidade, o controle e a amplitude dos movimentos
ativos, de fato que o enfraquecimento de um único músculo,
frequentemente desorganiza a sequência cinemática natural
de todo o ombro (NEUMANN, 2006).
Os músculos que fazem parte do complexo do ombro podem
ser classificados de acordo com as suas funções em: pivôs
escapulares, que são formados pelo trapézio, serrátil anterior,
levantador da escápula, romboides maior e menor; propulsores
umerais, que são formados pelo latíssimo do dorso, peitoral maior
e menor; posicionadores umerais, que são formados pelo deltoide,
e protetores do úmero, que são formados pelos músculos do
manguito rotador (subescapular, supraespinal, redondo menor e
infraespinal) e pelo bíceps braquial (DUTTON, 2006).
O manguito rotador (MR) exerce forças compressivas que
centralizam e deprimem a cabeça do úmero na cavidade glenoidal
e, antagonicamente a essas forças, o deltoide exerce forças de
cisalhamento que tracionam a cabeça do úmero para cima. Com
a falha do manguito rotador, as forças de cisalhamento impostas
pelo deltoide provocam instabilidade na articulação glenoumeral,
deixando-a propensa a subluxações (GODINHO et al., 2005).
Charles Neer classifica a patologia do MR em três estágios:
o primeiro é caracterizado por inflamação dos tendões e
ocorre principalmente em jovens (20 anos); o segundo, por
espessamento da bursa e fibrose dos tendões e acomete
indivíduos entre 25 a 40 anos, e o terceiro, por ruptura completa
do MR, associada com alterações da cabeça do úmero e do
acrômio, e ocorre em indivíduos acima de 40 anos. A ruptura
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do MR também pode ser classificada em pequena (menor que 1
cm), média (entre 1 e 3 cm), grande (entre 3 e 5 cm) e maciça
(maior que 5 cm) (LECH; NETO;SEVERO, 2000). Associada à
ruptura maciça, cerca de 4% dos indivíduos evoluem para a
artrose da glenoumeral ou artropatia do manguito rotador, a
qual se caracteriza por deslocamento ântero-superior da cabeça
do úmero e destruição da glenoide superior (NEER; CRAING;
FUKUDA, 1983 citado por SIRVEAUX et. al, 2004).
Com o objetivo principal de ajudar os pacientes com dor
incapacitante e perda da funcionalidade do ombro devido à
artropatia do manguito rotador, Grammont criou, em 1985, a
primeira prótese reversa de ombro, caracterizada por inverter
a anatomia normal do ombro (bola-soquete) e permitir maior
controle dos movimentos dessa articulação através do músculo
deltoide. Inicialmente, a prótese era indicada apenas para
pacientes idosos que apresentassem diminuição funcional
e não conseguissem realizar elevação do ombro acima de
90°. Com o passar do tempo, a prótese reversa passou a ser
recomendada para pacientes jovens ou, até mesmo, para
indivíduos que conseguissem elevar o ombro acima de 90°, mas
que apresentassem artropatia do manguito rotador associada a
dor severa (SANCHEZ SOTELO, 2009).
A prótese reversa modifica a biomecânica do ombro, pois
proporciona uma inversão entre as superfícies articulares
da glenoide e do úmero, o que torna o deltoide o principal
estabilizador dinâmico do ombro (BOUDREAU; BOUDREAU;
CANOA; HIGGINS; WILCOX III, 2007). O programa de
reabilitação objetiva respeitar o processo de cicatrização
dos tecidos, a fim de favorecer um maior alcance da
funcionalidade do ombro (BOILEAU; HATZIDAKIS; BALG, 2005,
apud BERGMANN et al., 2008).
Por ser uma técnica recente, existem poucos estudos na
literatura sobre a reabilitação em pacientes com prótese
reversa, destarte, o objetivo desse estudo é descrever
princípios de reabilitação fisioterapêutica baseados na
biomecânica da prótese.
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METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura do tipo síntese,
realizada através das fontes de dados BVS, PUBMED, SCIELO,
GOOGLE ACADÊMICO e do acervo bibliotecário do Centro
Universitário Jorge Amado, Salvador, Bahia. Os materiais
utilizados para a coleta de dados foram artigos científicos e
livros publicados no período de 2000 a 2010 e, para busca, foram
utilizadas as seguintes palavras–chave: ombro, artroplastia,
reabilitação, prótese reversa de ombro, artropatia do manguito
rotador e seus respectivos correlatos em inglês. Como critérios
de inclusão, foram utilizados artigos publicados nos idiomas
português e inglês no período de 2000 a 2010, relevantes à
área de estudo em questão, buscando autores, bases teóricas
e dados para a elaboração do estudo. Os critérios de exclusão
foram artigos publicados que não estavam nos idiomas
português e inglês, que não tinham relevância com a área de
estudo em questão, publicações avulsas, imprensa escrita e
disponibilizadas na internet. Foram selecionados 22 artigos de
acordo com os critérios de inclusão.
RESULTADOS
O levantamento bibliográfico foi realizado no período de junho
de 2010 a outubro de 2010. Foram analisadas 25 referências,
incluindo artigos e livros, após a leitura, foram utilizados 22
artigos de acordo com os critérios de inclusão, sendo dezessete
na língua inglesa e os demais na língua portuguesa. Um protocolo,
duas revisões de literatura, uma pesquisa de campo e um relato
de caso abordavam sobre a reabilitação pós artroplastia reversa
de ombro. Também foi encontrado um artigo de revisão sobre
reabilitação pós artroplastia de ombro e outro sobre a técnica de
exposição cirúrgica do ombro. Quatro foram artigos de revisão de
literatura sobre o complexo do ombro; um foi artigo de revisão
sobre o tratamento conservador das lesões parciais e completas
do manguito rotador; dois foram pesquisas de campo sobre a
contribuição da prótese reversa no tratamento da artropatia do
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manguito rotador; e um foi artigo de revisão sobre as tendências
atuais no diagnóstico e no tratamento cirúrgico da artropatia do
manguito rotador. Dois foram artigos de revisão de literatura sobre
a artroplastia reversa de ombro; três foram sobre a biomecânica
da prótese reversa; um sobre a história da prótese reversa e outro
sobre a contribuição desta para a cinemática da glenoumeral.
DISCUSSÃO
Descrita há mais de 150 anos, a artropatia do manguito
rotador é definida por artrose glenoumeral associada à lesão
maciça do manguito rotador e consequente perda da função
(FRANKLE, 2005). De acordo com Thompson, Debski e Boardman
(1996), citados por Safran (2007), essa lesão maciça provoca um
desequilíbrio biomecânico entre o manguito rotador e o deltoide,
e faz com que a cabeça do úmero desloque superiormente e se
articule com o arco coracoacromial e a borda superior da glenoide
inferiormente, o que resulta no achatamento da região superior
da cabeça umeral, estreitamento do arco coracoacromial e
destruição da glenoide superior.
Em seu estudo, Sanches Sotelo (2009) e Felley (2010)
observaram que o uso da prótese reversa de ombro para
o tratamento da artropatia do manguito rotador promove
resultados funcionais satisfatórios, pois seu design melhora a
estabilidade e a elevação do ombro. Em concordância com os
autores acima, Boileau e Hatzidakis (2005), Katz (2007) e Wiesel
e Williams (2010) salientaram que a invertida relação anatômica
compensa a ausência do manguito, pois a estabilização do
fulcro é gerada através da medialização do centro de rotação
que converte grande parte da força de cisalhamento gerada
pela contração do deltoide em forças compressivas. Além disso,
Kontaxis e Johnson (2009) observaram, em seu modelo de estudo,
que a medialização e o deslocamento inferior do úmero, em
relação ao acrômio, tensiona 21,6% a mais das fibras do deltoide
médio, se comparado à anatomia de um ombro normal, o que
recruta maior quantidade de fibras anteriores e posteriores do
deltoide e proporciona um aumento do braço de alavanca deste.
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Boudreau et al. (2007) afirmam que a técnica cirúrgica
escolhida para o implante da prótese influencia diretamente
no processo de reabilitação, como, por exemplo, na cirurgia
em que as fibras do músculo deltoide são preservadas (acesso
deltopeitoral) e há uma recuperação mais rápida, o que permite a
realização de exercícios precocemente. Porém, alguns cirurgiões
optam pelo acesso superior ao deltoide, o que impossibilita,
durante algum tempo, exercícios que exijam a contração desse
músculo. Para Safran et al. (2007), Bell, Edwards e Blaine (2007)
e Frankle (2005), quando na cirurgia há uma restrição da rotação
lateral devido à pequena participação do manguito rotador, o
médico opta por fazer a transferência do tendão do subescapular
e peitoral maior da sua inserção distal, para facilitar uma maior
exposição da articulação durante o ato cirúrgico. Caso isso
aconteça, faz-se necessário evitar a rotação lateral nos primeiros
estágios da reabilitação, a fim de ofertar uma maior proteção e
otimizar a cicatrização do tendão.
Os autores Smith e Finnoff (2010), Boudreau et al. (2007)
dividem a reabilitação pós artroplastia do ombro em fases.
A primeira visa proteger a articulação, controlar o processo
inflamatório, promover a cicatrização dos tecidos e melhorar
os movimentos passivos através do PROM (passive range of
moviment) ou cinesioterapia passiva; a segunda fase tem como
objetivo principal restaurar o AROM (active range of moviment)
ou exercícios ativos e evitar sobrecarregar os tecidos; e a terceira
fase ou fase de fortalecimento moderado, visa melhorar força
muscular e endurance.
Kelley e Leggin (2009) afirmam que não há padronização
para a reabilitação pós artroplastia reversa de ombro, pois no
seu estudo encontraram discordância entre autores, onde para
alguns não se faz necessário a reabilitação logo após a cirurgia,
permitindo que seus pacientes realizem atividades funcionais,
outros afirmam que seus pacientes devem ter repouso absoluto no
período de quatro a seis semanas, e para outros deve-se realizar
o ganho passivo de movimento no primeiro dia do pós operatório.
Para Frankle (2010), Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005),
após a colocação da prótese, a imobilização é feita por uma
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tipoia simples durante o período de quatro a seis semanas com
o intuito de proteger o reparo ou a transferência dos tendões.
Porém, deve-se iniciar o programa de reabilitação 24 horas após
a cirurgia, com sessões de curta duração (entre 20 a 25 minutos),
o que facilita uma maior adesão do programa pelo paciente e
minimiza o risco de fadiga e lesão dos tecidos.
De acordo com Weber e Brown (1996), citados por Smith e
Finnoff (2010), o uso apropriado de analgésicos, crioterapia
e calor, quando aplicados corretamente, são de grande
utilidade no processo de reabilitação, pois contribuem para a
manutenção do controle da dor. A aplicação do calor prepara
os tecidos para a terapia, aumenta o aporte sanguíneo local
e promove o relaxamento da musculatura e, ao término
do exercício, o uso do gelo contribui para a diminuição do
processo inflamatório.
Segundo Frankle (2010), Smith e Finnoff (2010) e
Boudreau et al. (2007), os exercícios realizados durante a
fase inicial são os pendulares, exercícios ativos assistidos
para punho, mão e cotovelo, PROM, além de exercícios
posturais e escapulares, os quais proporcionam um maior
controle escápulo torácico. Estes devem ser realizados no
plano da escápula, posição em que o ombro se encontra
a 30º de flexão, 30° de abdução e rotação neutra, o que
oferta maior alinhamento e menor choque das estruturas da
articulação do ombro. Boudreau et al. (2007) sugere PROM,
com o paciente em supino, para flexão do ombro até 90º e
para rotação lateral do ombro até 30º, e ao ser realizado,
deve-se respeitar o limite do paciente, com o objetivo de
prevenir a rigidez articular, controlar o edema, acelerar a
cicatrização dos tecidos através do aumento da circulação, e
aliviar a dor através do feedback proprioceptivo. A extensão
associada à adução e rotação medial do ombro pode provocar
o deslocamento da prótese e, por isso, deve ser evitada.
No estudo de Kelley e Leggin (2009), a reabilitação pós
artroplastia reversa de ombro depende de como se encontra o
deltoide, se o paciente apresentar boa função deste músculo,
estará apto para realizar atividades durante as seis primeiras
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semanas do pós operatório, e o que não apresentar uma boa
função, só poderá dar início a exercícios de fortalecimento
a partir da sexta semana.
OuviLer foneticamente DVer dicionário detalhado De acordo
com Frankle (2010), Boudreau et al. (2007), Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), e Frankle (2005), entre a 4ª e 6ª semanas
os tecidos já se encontram praticamente cicatrizados e o
paciente não mais necessita do uso da tipoia. Para Boudreau
et al. (2007), deve-se continuar o PROM realizado na fase
anterior, com o acréscimo de rotação medial passiva até o
limite do paciente, sem exceder 50º e, inicia-se o AAROM
(active-assisted range of moviment) ou exercícios ativos
assistidos para flexão, abdução, rotação lateral e rotação
medial, com o paciente em supino, pois exige uma menor
participação do manguito rotador, seguido de progressão dos
exercícios para sedestração e ortostase. Nessa fase também se
inicia exercícios isométricos para rotadores laterais e mediais.
Para Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005), exercícios
isotônicos para o deltoide e estabilizadores escapulares devem
ser iniciados entre a 8ª e a 10ª semana e, entre a 9ª e a 12ª
semana, esses exercícios podem evoluir com o acréscimo de
cargas leves de até 1.5 kg. Ainda nesse período, são realizados
exercícios isotônicos para os rotadores mediais e laterais e
é permitido ao paciente usar o membro superior acometido
para realizar atividades de vida diária, tais como se vestir,
tomar banho e comer.
Segundo Frankle (2010), a fase de ênfase ao fortalecimento
e endurance se inicia a partir da 12ª semana. Com relação ao
uso da extremidade acometida, o autor relata que encoraja
seus pacientes a retornarem a maioria das suas atividades de
lazer, exceto esportes de contato e jogo de boliche, devido
ao risco de luxação da prótese. Em concordância com o autor
acima, Boudreau et al. (2007) afirma que nessa fase devese melhorar a funcionalidade da extremidade operada, a
mecânica do ombro, o fortalecimento muscular, a endurance,
e o paciente deve ser orientado a evitar segurar ou elevar
subitamente objetos acima de 2.7 kg.
51
Em seus dois estudos feitos em 2005 e 2010, respectivamente,
Frankle salientou que, a partir da 12ª semana do pós-operatório,
o tendão do subescapular encontra-se totalmente cicatrizado
e, por isso, se iniciam os exercícios isotônicos resistidos para
a musculatura do manguito rotador, e dar-se continuidade ao
fortalecimento do deltoide.
Em seu estudo de caso sobre a progressão e os resultados da
reabilitação pós artroplastia reversa do ombro, Unverzagt, Ross
e Hughes (2006), entre a 13ª e a 15ª semanas do pós-operatório,
propuseram ao seu paciente alguns exercícios com o objetivo
de melhorar a força de acoplamento mecânico do ombro e sua
estabilização dinâmica, tais como: uso de theraband para rotação
lateral, elevação do ombro no plano da escápula com um peso de
1 kg, contração isotônica para rotação lateral com peso de 1 kg
e com o paciente em decúbito lateral. Ao final do tratamento, o
ganho de força permitiu que o paciente retornasse a realização de
todas as atividades de vida diárias, exceto para as que exigiam o
levantamento de algum objeto com mais de 10 kg acima da cabeça.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Baseado nos achados da pesquisa, pode-se perceber que
o sucesso da reabilitação pós artroplastia reversa de ombro
está diretamente ligado ao tipo de tratamento fisioterapêutico
aplicado ao paciente, bem como à técnica cirúrgica utilizada,
sendo de fundamental importância que o fisioterapeuta mantenha
contato com o médico cirurgião responsável, conheça os aspectos
biomecânicos da prótese reversa e a condição particular de cada
paciente, para maior eficácia na sua reabilitação.
Por ser uma técnica recente, foram encontrados poucos
estudos e protocolos validados na literatura sobre a reabilitação
em pacientes com prótese reversa, destarte, esse estudo pode ser
usado para despertar na comunidade acadêmica de fisioterapia
o interesse em se aprofundar nos princípios da reabilitação
fisioterapêutica fundamentados na biomecânica da prótese.
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