Gestão da Doença Crónica - Entrevista Motivacional

GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Osvaldo Santos, 2012
Comportamento e mortalidade/morbilidade
Ø  responsável por 50% da mortalidade
associada às 10 principais causas de
morte
Ø  responsável por 75% da mortalidade
associada ao cancro
Ø  adesão ao tratamento (60% - pouca
efectividade do tratamento)
Causas de morte em Portugal (2009)
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Teia causal de factores de risco e patologias
(Modelo de prevenção de doença crónica)
OECD Health working paper 48. Paris: OECD, 2009.
A dificuldade… Ø  Após 12 meses: menos de 25% mantêm dieta (e.g., Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2004) Mas também… Ø  Após 6 meses de práHca de acHvidade Jsica estruturada: 50% mantém-­‐se (Dishman, 1991); Ø  Menos de 50% dos doentes mantém adesão à medicação necessária para efeito terapêuHco (Sabaté, 2003; Meichenbaum & Turk, 1987) Ø  Após 12 meses sem fumar, só 25–50% dos ex-­‐fumadores se mantêm absHnentes. 2
UK House of Lords’ Science, 2010
O que se sabe sobre como se pode influenciar o comportamento?
Como conjugar diferentes níveis/tipos de intervenção de forma
a garantir acções mais efectivas?
Promoção da adesão/concordância terapêu9ca LITERACIA (FUNCIONAL) DE SAÚDE MOTIVAÇÃO -­‐ -­‐ -­‐ PERCEPÇÃO DE AUTO-­‐EFICÁCIA ESTRATÉGIAS -­‐ -­‐ -­‐ PLANOS DE ACÇÃO AUTO-­‐GESTÃO DA DOENÇA/SAÚDE InformaHon MoHvaHon Strategy (IMS) Model Mar9n et al. Improving pa9ent adherence: a three factor model to guide prac9ce. 2010 3
Por que razão é tão diHcil?... Ø  Decisão/gestão individual à  Opção individual à  Implica percepção individual de auto-­‐eficácia à MúlHplos comportamentos Ø  As intenções apenas explicam 28% da variância comportamental (Sheeran, 2002) Ø  Rácio “tempo terapêu9co / tempo exposição a escolhas comportamentais” desfavorável: 60min / (7dias*16horas*60min) = = 60min/6720= = 0.89% à 99.1% do tempo a fazer escolhas (maior parte delas, automáHcas) Ø  AutomaHsmos comportamentais (alimentares, de acHvidade Jsica, …) Ø  Ambiente favorável a comportamentos patogénicos (publicidade, baixo preço alimentos hipercalóricos, tecnologia freeze-­‐friendly) Ø  Redes sociais à efeito “contágio” da obesidade (Christakis & Fowler, 2007) E então… o que fazer? 4
Expectativas
(placebo), 15%
Mudança
extraterapêutica
(características
paciente), 40%
Técnicas/
orientações
terapêuticas,
15%
Factores
comuns, 30%
Determinantes efectividade terapêutica (Lambert & Barley 1992)
Teorias preditoras dos comportamentos de saúde Teorias da decisão / abordagem racional (Neumann & Morganstern, 1947) Modelo de UHlidade Esperada (SEU; Savage, 1975) Modelo de Crenças de Saúde (Rosenstock, 1974) Modelo de Mo9vação para a Protecção (Rogers, 1985) Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen & Madden, 1986) Teoria da Cognição Social (Banduran, 1986; 1997) Modelo transteórico da mudança (Prochaska et al., 1992) Teorias mo9vacionais / Necessidades psicológicas fundamentais Teoria da auto-­‐determinação Teorias moHvacionais / Necessidades psicológicas fundamentais Modelos de escolha inter-­‐temporal Modelo de Ainslie (1975; 2001) 5
Mitos sobre adopção de novos comportamentos Mudar é simples...
... Basta força de vontade
As pessoas não mudam
A directividade é eficaz
“I've been on a constant diet for the last
two decades. I've lost a total of 300 kg”
Emily Brown
Como nasce um comportamento?
COM-B system: a framework for understanding behaviour
Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to
Government. 2012
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Como se mantém um comportamento?
? Manutenção do comportamento COM-B system: a framework for understanding behaviour
Como puderam imaginar todos esses sábios
que o homem precisa de uma vontade normal
virtuosa?
Onde foram buscar essa ideia
de que o homem precisa de desejar de
maneira sensata e proveitosa?
O homem só precisa de uma coisa: querer
com independência, custe o que custar essa
independência e quaisquer que sejam as
consequências que dela derivem.
(Fiodor Dostoiévski ,1864 (In: “a voz subterrânea”)
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Auto-­‐determinação Deci & Ryan, 1985; 2000) Tendência inata para crescimento pessoal &
bem-estar
q  integração psicológica
q  resolução de inconsistência psicológica
q  processos auto-reguladores:
des-motivacões
motivações extrínsecas
(orientadas para o
resultado)
Motiv controlada
(hetero-determinada)
Motiv. autónoma
(auto-determinada)
Motivações intrínsecas (orientadas para o
comportamento)
Auto-­‐determinação Deci & Ryan, 1985; 2000) Motivação controlada Regulação externa (reforços,
(hetero-determinada) punições, ...)
Regulação por introjecção
(vergonha, orgulho, ...)
motivações
extrínsecas
(orientadas para
resultado)
Regulação por identificação
(obj. valorizados pelo próprio)
Motiv. autónoma
(auto-determinada)
Regulação integrada (egosintonia,
value-ladden, ...)
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Disse motivação?...
PRIME Theory: the structure of human motivation
Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to
Government. 2012
Na prática...
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Princípios mudança terapêu9ca (Beutler, Clarkin & Bongar, 2000) Princípios da relação 1)  Terapeuta à confiança, respeito (dificuldades), reconhecimento (esforço), apoio incondicional para risco 2)  Doente bem informado sobre objec9vos, tarefas, duração e eficácia do tratamento Ajustar nível/intensidade do tratamento 3) Consistente com nível de perturbação/disfunção do doente Tratamentos diferenciais / centrados no doente 4) Escolha personalizada dos alvos comportamentais a alterar (comportamentos múl9plos versus singulares) 5) Escolha negociada de objec9vos 6) Escolha negociada de tarefas 7) Promoção de “awareness” (auto-­‐registos, …) 8) Contornar focos de resistência 9) Promover experiências emocionais correc9vas Entrevista motivacional
(Miller & Rollnick, 2002)
Método directivo centrado no paciente,
visando a promoção de motivação intrínseca para a mudança,
através da exploração e resolução da ambivalência
Estilo de intervenção terapêutica
Directivo
Centrado no doente
Objectivo: explorar & resolver impasse
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Efectividade da intervenção motivacional
(Revisões sistemáticas & meta-análises; Martins & McNeil, 2009))
Dietas
Programas de exercício físico
Doença cardíaca
Diabetes
Saúde oral
Comportamentos aditivos (tabaco, álcool, ...)
Adesão farmacológica (HIV, hipertensão, ...)
Prevenção comportamentos risco (HIV)
Distúrbios alimentares
Asma
Jogo patológico
Princípios da entrevista motivacional
Expressar empatia selectiva: refletir
percepções/crenças sem as corrigir
Desenvolver discrepância entre
comportamentos e valores
Evitar argumentação
Lidar com resistência sem
confronto (empatia / validação)
Apoiar/promover auto-eficácia
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