Hepatites Virais - Cursos Online SP

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Curso
Hepatites Virais e HIV
Área Odontológica
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Carga horária: 60hs
Conteúdo Programático:
Hepatites Virais
Classificação etiológica e mecanismos de
Medidas de prevenção
Diagnóstico
Manifestações Clinicas
Manifestações Orais em Portadores das Hepatites
Tratamento
Imunização
HIV
Epidemiologia
Transmissão e prevenção
Desmistificação de possíveis riscos de transmissão do HIV
Diagnóstico
Atendimento Odontológico
Biossegurança
Tratamento odontológico dos portadores de hepatites virais
Farmacologia aplicada às hepatopatias e pós-transplantes
Atendimento odontológico de rotina para portadores do HIV
Aspectos éticos e legais
Considerações Finais
Bibliografia
Hepatites Virais
Epidemiologia
As hepatites virais são doenças inflamatórias, provocadas por
diversos agentes etiológicos a partir do tecido hepático, e que
apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais
semelhantes, porém, com importantes peculiaridades.
No Brasil, existem cinco vírus responsáveis pelas hepatites: A, B, C,
e E. No contexto epidemiológico brasileiro, as hepatites virais
vêm assumindo papel de destaque, com o aumento do número de
casos ao longo dos anos.
O conhecimento sobre a transmissão de doenças nos consultórios
odontológicos contribui para os cirurgiões-dentistas realizem os
procedimentos odontológicos de maneira mais segura,
incorporando a sua rotina de trabalho as particularidades em
relação às condutas clínicas perante os portadores das hepatites
virais.
A Organização Mundial da Saúde estima que existam, no mundo,
cerca de 325 milhões de portadores crônicos da Hepatite B (desses,
18 milhões também possuem infecção pelo vírus D) e 170 milhões
da Hepatite C.
Um elevado percentual de portadores crônicos dessas doenças não
apresenta sintomas e a infecção persistente pode resultar em
cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular.
Anualmente,
ocorrem
aproximadamente
3
milhões
de
exposições percutâneas para os 35 milhões de profissionais da
saúde de todo o mundo.
Estima-se que esses acidentes resultem em 15 mil infecções pelo
vírus da Hepatite C (VHC), 70 mil pelo vírus da Hepatite B (VHB) e
500 pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).
Mais de 90% dessas infecções ocorrem em países
desenvolvidos e a maioria delas pode ser prevenida.
não
No Brasil, a maior parte dos casos de hepatite aguda sintomática
deve-se aos vírus A e B. Nas regiões Norte e Centro-Oeste (norte
de Mato Grosso), a coinfecção pelos vírus das hepatites B e D
(VHB/VHD) também é importante causa de hepatite aguda
sintomática.
O vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligoassintomática,
de modo que responde por apenas pequena parte das
hepatites agudas sintomáticas.
Em virtude da magnitude e do potencial de transmissão, as
hepatites virais são doenças de notificação compulsória e os
profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como os
responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e
particulares de saúde e de ensino, são obrigados a comunicar à
vigilância epidemiológica dos serviços de saúde do Sistema Único
de Saúde – SUS, a ocorrência de casos suspeitos ou
confirmados das doenças relacionadas.
O conceito de Sistema de Vigilância Epidemiológica é a coleta, a
análise e a disseminação das informações sobre determinado
agravo. Os principais instrumentos do sistema de vigilância das
hepatites virais são as fichas de notificação e de investigação
epidemiológica.
A notificação dos casos suspeitos faz-se necessária visando à
adoção oportuna das medidas de prevenção e de controle, a
identificação e interrupção da cadeia de transmissão do vírus,
a investigação dos comunicantes e a confirmação ou descarte dos
casos.
O cirurgião-dentista deve notificar, ainda na anamnese, os
casos suspeitos ou confirmados de hepatites virais na ficha de
notificação, disponibilizada pelas secretarias municipais de saúde
para os estabelecimentos de saúde, devendo encaminhar a ficha à
equipe local de vigilância para investigação e digitação no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Desse modo, o cirurgião-dentista assume importante papel não
apenas na notificação de casos suspeitos, mas no aperfeiçoamento
de um sistema de vigilância epidemiológica efetivo.
Deve, assim, ter conhecimento sobre as hepatites virais para
exercer ações no cenário da prevenção primaria e secundária
diante da suspeição ou confirmação diagnóstica do agravo,
despertando a compreensão da importância de sua inserção no
atendimento interdisciplinar no âmbito do SUS.
Definições de caso
As definições de caso suspeito, de acordo com o Guia de Vigilância
Epidemiológica são:
Caso suspeito:
Suspeita clínica/bioquímica
- Sintomático ictérico:
Indivíduo que desenvolveu icterícia (coloração amarelada da pele)
subitamente (recentemente ou não) com ou sem sintomas
como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e hipocolia
fecal.
Indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente, a qual o levou a
óbito, sem outro diagnóstico confirmado.
- Sintomático anictérico:
Indivíduo sem icterícia, que apresente um ou mais sintomas como
febre, mal-estar, náusea, vômitos, mialgia, e que na
investigação laboratorial, apresente valor aumentado das
aminotransferases.
- Assintomático:
Indivíduo exposto a uma fonte de infecção bem documentada.
Exemplos: na hemodiálise, em acidente, por transfusão de sangue,
procedimentos cirúrgicos ou odontológicos, colocação de piercing
ou tatuagem com material contaminado, por uso de drogas
endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha.
Comunicante de caso confirmado de hepatite, independentemente
da forma clínica e evolutiva do caso índice.
Indivíduo com alteração de aminotransferases no soro, igual
ou superior a três vezes o valor máximo normal dessas
enzimas, segundo o método utilizado.
Suspeito com marcador sorológico reagente
Doador de sangue:
Indivíduo assintimático doador de sangue, com um ou mais
marcadores reagentes para hepatite A, B, C, D ou E.
Indivíduo assintomático com marcador reagente para hepatite viral
A, B, C, D ou E.
Caso confirmado:
Hepatite A:
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente anti-HAV IgM (anticorpo da classe IgM para o vírus da
Hepatite A) reagente.
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado (anti-HAV
IgM reagente) de Hepatite A.
- Hepatite B:
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente um ou mais dos marcadores sorológicos reagentes
ou exame de biologia molecular para Hepatite B, conforme
listado abaixo:
HBsAg reagente (antígeno de superfície do vírus da Hepatite B)
Anti-HBc IgM reagente (anticorpos da classe IgM contra o antígeno
do núcleo do vírus da Hepatite B)
HBeAg reagente (antígeno “e” do vírus da Hepatite B)
DNA do vírus da Hepatite B detectável.
- Hepatite C:
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente anti-HCV reagente e RNA do HCV detectável.
- Hepatite D:
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente HBsAg ou anti-HBc IgM reagentes e um ou mais
dos marcadores sorológicos conforme listado abaixo:
Anti-HDV (anticorpo total para o vírus da Hepatite Delta) total
reagente.
Anti-HDV IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do
núcleo do vírus da Hepatite D) reagente.
- Hepatite E:
Indivíduo que preencha as condições de caso suspeito e que
apresente anti-HEV IgM (anticorpos da classe IgM contra o
antígeno do núcleo do vírus da Hepatite E) reagente.
Caso descartado:
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para hepatites
virais (desde que as amostras sejam coletadas e transportadas
oportuna e adequadamente).
Todo caso suspeito que durante a investigação, tenha diagnóstico
de outra doença confirmado laboratorialmente ou que não preencha
os critérios de confirmação acima definidos.
Cicatriz sorológica:
Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada,
porém curados no momento da investigação, deverão ser
notificados e classificados como casos de cicatriz sorológica.
Caso inconclusivo:
São aqueles que atendem aos critérios de caso suspeito e dos
quais não foram coletadas e/ou transportadas amostras
oportunas e adequadas ou não foi possível a realização dos
testes para os marcadores sorológicos e de biologia molecular
específicos.
Classificação etiológica e mecanismos de transmissão
- Hepatites A e E
O vírus da Hepatite A (VHA) é um vírus RNA da família
Picornaviridae, tendo o homem como principal reservatório, com
período de incubação de duas a seis semanas. O tempo em que o
vírus é encontrado no sangue é curto (cinco a sete dias), por isso, a
transmissão parenteral (pelo sangue) é rara.
O vírus da Hepatite E (VHE) é um vírus RNA da família
Caliciviridae, tendo também o homem como um de seus
reservatórios. O período de incubação é de duas a nove semanas,
com media de seis.
O VHA e o VHE têm transmissão fecal-oral, hídrica, pessoa a
pessoa (contato intrafamiliar e institucional), por alimentos e objetos
contaminados.
Essas infecções, geralmente estão associadas às precárias
condições socioeconômicas, sendo mais comuns em países
pobres, onde podem ocorrer surtos epidêmicos ou endêmicos.
- Hepatites B e D
A Hepatite B é uma doença sexualmente transmissível (DST),
causada por um vírus DNA da família Hepadnaviridae, cujo
período de incubação é de 30 a 180 dias, sendo mais comum entre
60 e 90 dias. Após seis meses, a cronificação da doença ocorre
aproximadamente entre 5% a 10% dos indivíduos adultos
infectados.
Caso a infecção ocorra por transmissão vertical, o risco de
cronificação dos recém-nascidos de gestantes com replicação viral
(HBeAg reagente e/ou HBV DNA > 104) é de cerca de 70% a 90%,
e entre 10% a 40% nos casos sem evidências de replicação do
vírus.
Cerca de 70% a 90% das infecções ocorridas em menores de cinco
anos cronificam, e 20% a 50% dos casos crônicos com
evidências de replicação viral evoluem para doença hepática
avançada (cirrose ou hepatocarcinoma). A especificidade da
doença é que ela pode evoluir para hepatocarcinoma sem
apresentar cirrose no percurso.
O vírus da Hepatite D ou Delta (VHD) é um vírus RNA, único
representante da família Deltaviridae, com período de incubação
semelhante ao do VHB, tendo período de incubação menor na
superinfecção, de 14 a 56 dias.
É reconhecido como o mais patogênico e infeccioso dentre os vírus
hepatotrópicos. A infecção pelo VHD está sempre associada à
infecção pelo VHB, e em alguns casos, à coinfecção entre VHD +
VHB + VHC.
No mundo, em especial em áreas endêmicas, a infecção envolve
formas graves, determinando a hepatite fulminante e o agravamento
das lesões de hepatite crônica, além de potencializar a rápida
progressão para cirrose hepática, fatos esses comumente
observados na Amazônia ocidental brasileira.
A taxa de cronificação do vírus D varia em função de aspectos
ligados ao tipo de infecção (coinfecção/superinfecção) e a taxa de
cronificação do VHB.
A transmissão parenteral/horizontal decorre do contato com fluídos
orgânicos contendo o VHB, de modo especial o sangue (maior
potencial de transmissibilidade), sêmen, secreções vaginais, leite
materno ou saliva (menor potencial de transmissibilidade).
Abrem-se, assim, diversas possibilidades de transmissão, por vários
mecanismos: sexo desprotegido; compartilhamento de escovas de
dente, lâminas de barbear/depilar, materiais de manicure, tatuagens
ou piercing, agulhas ou seringas; procedimentos médicoodontológicos
(tais como cirurgias, raspagem e alisamento
radicular)
Isso explica, ao menos parcialmente, a vasta distribuição do VHB
em diversas partes do mundo, bem como a existência de muitos e
diferentes grupos de pessoas sob maior risco de adquirir a infecção.
Outra forma de transmissão e a vertical, ou seja, a passagem do
vírus diretamente da mãe para o recém-nascido, comumente no
parto ou por meio do contato intimo que se estabelece depois, e
não por troca de sangue ao longo da gestação.
Estima-se que o risco de infecção pelo VHB em acidentes
com instrumentos perfuro cortantes é 57 vezes superior ao do
Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV, sendo o risco de óbito
1,7 vezes superior, embora o HIV também possua características
letais.
O VHB apresenta-se, assim, como afecção de alta prevalência de
contaminação ocupacional. É importante salientar que a Hepatite B
não é transmitida por abraço, beijo, aperto de mãos, tosse ou
espirro, nem pelo compartilhamento de talheres.
A Hepatite B é uma DST, mas também pode ser transmitida pelo
compartilhamento de:
- Escovas de dente.
- Lâmina de barbear ou de depilar.
- Instrumentos de manicure, tatuagens ou colocação de piercing.
- Equipamentos para o uso de drogas injetáveis e inaláveis.
- Agulhas ou seringas.
Pode ser transmitida também em procedimentos médicoodontológico em que não foram tomadas devidas medidas de
biossegurança.
- Hepatite C
O VHC é um vírus RNA da família Flaviviridae, com período
de incubação de 15 a 150 dias; em geral, 50 dias. Acredita-se, que
em média, 80% dos casos evoluam para a cronicidade e que entre
um terço e um quarto possam evoluir para formas histológicas
graves ou cirrose, em um período de 20 anos, caso não haja
intervenção terapêutica.
O restante evolui para formas mais lentas e, talvez, nunca resulte
em hepatopatia grave. A infecção pelo VHC já é a maior
responsável por cirrose e transplante hepático no mundo ocidental.
De modo semelhante à Hepatite B, a transmissão da Hepatite
C ocorre essencialmente por contato direto com sangue e
hemoderivados contaminados com o VHC, colocando sob máximo
risco os usuários de drogas, os politransfundidos, as pessoas
submetidas à hemodiálise e os indivíduos que tenham sofrido
acidente com objeto perfuro cortante contaminado.
A possibilidade de transmissão sexual do VHC ocorre
principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática
sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistência
de alguma DST, inclusive HIV, constitui um importante facilitador
dessa transmissão.
São consideradas, também, populações de risco acrescido
para infecção pelo VHC por via parenteral os indivíduos que
receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de
1993.
Medidas de Prevenção
As medidas de prevenção em relação às hepatites virais
devem considerar as dimensões de vulnerabilidade nas quais o
individuo está inserido.
Considera-se o comportamento individual como o determinante da
vulnerabilidade a infecção, embora isso não seja o suficiente para o
controle da disseminação da doença.
Aspectos relacionados ao âmbito coletivo e social devem ser
considerados ao se adotarem as medidas de prevenção nas
situações de pré- exposição e pós-exposição.
- Hepatites A e E
As medidas gerais para a prevenção dependem de ações públicas
(saneamento básico) e individuais, tais como:
- Consumo de água tratada.
- Lavagem das mãos antes e após os procedimentos odontológicos,
após o uso do banheiro, antes da preparação de alimentos e antes
de se alimentar.
- Cumprimento das normas de biossegurança nos procedimentos
odontológicos.
- Lavagem de alimentos crus (frutas, verduras e legumes),
deixando-os mergulhados por 30 minutos em solução preparada
com uma colher de sopa de hipoclorito de sódio a 2,5% para cada
litro de água.
- Consumo de mariscos e frutos do mar bem cozidos.
A vacina contra a Hepatite A, administrada em duas doses,
com intervalo de seis meses, está disponível na rede pública
apenas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais
(CRIE). É importante ressaltar que para a Hepatite E ainda não
existe vacina.
- Hepatites B e Delta
As principais medidas de prevenção envolvem:
- Uso de preservativo.
- Não compartilhamento de objetos pessoais: escovas de dente,
lâminas de barbear ou de depilar, seringas, agulhas, cachimbos e
canudos para o uso de drogas, instrumentos de manicure, material
para confecção de tatuagens ou colocação de piercing.
- Biossegurança
odontológicos.
adequada
nos
procedimentos
médicos
e
- Vacinação contra Hepatite B, disponível nas salas de vacina do
SUS para indivíduos de 0 a 19 anos, devendo ser administrada em
três doses (0, 30 e 180 dias após a primeira dose), garantindo
imunidade de 90% a 95% dos casos, conferindo imunidade também
contra a Hepatite Delta.
Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina contra a Hepatite B
deve ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas
de vida, para evitar a transmissão vertical.
Os profissionais e os estudantes de saúde, além dos Auxiliares de
Saúde Bucal (ASB) e Técnicos de Higiene Dental (THD), devem
cumprir o esquema vacinal.
O ideal é que indivíduos vacinados realizem o teste anti-HBs 30
dias após o esquema completo de vacinação (três doses). São
considerados imunizados os que apresentarem anti-HBs reagente
(≥10 UI/mL).
Aqueles com anti-HBs não reagente, após o segundo esquema
completo com três doses, devem ser considerados não
respondedores e suscetíveis, devendo ser encaminhados para
avaliação médica.
- Hepatite C:
Ainda não existe vacina contra o VHC, em virtude, principalmente,
da ocorrência de mutações frequentes do vírus. Por isso, as
atitudes preventivas são muito importantes.
Uma forma efetiva de controlar a disseminação e a realização de
testes sorológicos em pessoas suscetíveis e assintomáticas para
identificação do vírus, aliada às ações educativas, com informações
sobre os modos de transmissão.
Medidas de prevenção contra a Hepatite C são similares à
prevenção contra a Hepatite B, ou seja:
- Não compartilhamento de: seringas, agulhas, cachimbos e
canudos no uso de drogas; escovas de dente; lâminas de barbear
ou depilar; instrumentos de manicure, materiais para confecção
de tatuagem ou colocação de piercing.
- Biossegurança
odontológicos.
adequada
nos
procedimentos
médicos
e
- Uso de preservativo em qualquer prática sexual.
Diagnóstico
Em casos suspeitos, o cirurgião-dentista deve notificar e solicitar a
sorologia para hepatites virais. Os exames específicos para o
diagnóstico são os marcadores sorológicos e os exames de biologia
molecular.
Interpretação dos resultados e marcadores sorológicos
- Hepatite A:
Anti-HAV IgM: a presença desse marcador define o diagnóstico de
Hepatite Aguda A. Surge precocemente na fase aguda da doença e
começa a declinar após a segunda semana, desaparecendo apos
três meses.
Anti-HAV IgG: esse marcador está presente na fase de
convalescença e persiste indefinidamente, proporcionando
imunidade especifica. Os anticorpos dessa classe não permitem
identificar se a infecção é aguda ou pregressa.
Trata-se de um importante marcador epidemiológico por demonstrar
a prevalência de contato com o VHA em determinada população.
Interpretação dos marcadores sorológicos da Hepatite A:
Anti-HAV T=total Anti-HAV IgM
Interpretação
(+)
(+)
Hepatite aguda pelo
VHA. Infecção recente
(+)
(-)
Infecção
passada
/imunidade (por contato
prévio com o VHA ou
por vacinação)
(-)
(-)
Suscetibilidade
- Hepatite B:
São marcadores de triagem para a Hepatite B: HBsAg e anti-HBc
total.
HBsAg (antígeno de superfície do VHB): é o primeiro marcador a
surgir após a infecção, em torno de 30 a 45 dias, e pode
permanecer detectável por até 120 dias nos casos de hepatite
aguda. Ao persistir além de seis meses, caracteriza infecção
crônica.
Existem mutações que podem alterar a conformação do HBsAg e,
consequentemente, inibir a sua detecção pelos testes imune
enzimáticos usuais. Nesses casos, a sorologia para o HBsAg
apresenta-se negativa, o que pode caracterizar uma infecção
oculta, na qual se recomenda avaliar a carga viral do VHB,
utilizando testes de biologia molecular.
Anti-HBc IgG (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do VHB):
é o marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece
detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção.
Anti-HBc Total: marcador utilizado na triagem para a Hepatite B por
detectar tanto o anticorpo IgG, quanto o anticorpo IgM.
Determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da
classe IgG. Por isso, ao receber como resultado o anti-HBc Total
Reagente é importante definir se o resultado é por causa dos
altos títulos de IgG (imunidade por infecção passada ou
imunidade por resposta vacinal) ou pelos altos títulos de IgM (fase
aguda).
Interpretação e conduta do screening sorológico para a Hepatite B:
HBsAg
Anti-HBc
total
Interpretação/conduta
(+)
(-)
Início de fase aguda ou falso positivo. Repetir
sorologia após 30 dias
(+)
(+)
Hepatiteagudaoucrônica.Solicitaranti-HBcIgM
(-)
(+)
Falso positivo ou cura (desaparecimento do
HBsAg).Solicitar anti-HBs
(-)
(-)
Suscetibilidade
Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do
núcleo do VHB): trata-se de um marcador de infecção recente,
encontrado no soro até 32 semanas após a infecção e, portanto,
confirma o diagnóstico de Hepatite B aguda.
Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB): é o
único marcador que confere imunidade ao VHB. Encontra-se no
soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e
imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.
HBeAg (antígeno “e” do VHC): é indicativo de replicação viral e,
portanto, de alta infectividade. Na fase aguda, surge após o
aparecimento do HBsAg e pode continuar presente por até dez
semanas.
Na Hepatite B crônica, a presença do HBeAg indica replicação viral,
ou seja, atividade da doença. Em pacientes infectados por
cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína
“HBeAg”) esse marcador apresenta-se não reagente. Nesse caso,
recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de
biologia molecular.
Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do VHB): seu surgimento
é um marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo VHB. A
soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade
de resolução da infecção nos casos agudos.
Na hepatite crônica, a presença do anti-HBe, de modo geral, indica
ausência de replicação viral e, portanto, menor atividade da doença.
Interpretação dos resultados sorológicos para a Hepatite B:
Interpretação
HBsAg Anti-HBcAnti-HBc
HBeAg Anti
total
IgM
HBe
AntiHBs
Suscetibilidade
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Período de
incubação
(+/-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Hepatite B aguda
(+)
(+)
(+)
(+/-)
(+/-)
(-)
Final da fase aguda (-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
Hepatite B crônica
(+)
(+)
(-)
(+/-)
(+/-)
(-)
Hepatite B curada
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)*
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Imunidade por
vacinação
Legenda: (+) reagente (-) não reagente.
* Em alguns casos de Hepatite B curada, o anti-HB não é
detectado por estar em baixos títulos.
- Hepatite C:
Anti-HCV (anticorpo contra o VHC): é o marcador de triagem para a
Hepatite C e indica contato prévio com o vírus.
São considerados casos de HEPATITE c AGUDA, AQUELES que
presentarem soroconversão do anti-HCV documentada (antiHCV não reagente no momento da exposição e conversão para
anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo
de 90 dias) e detecção do HCV- RNA por volta de 90 dias após
o início dos sintomas ou da data de exposição.
HCV-RNA (RNA do VHC): utilizado para confirmar a infecção pelo
VHC em casos agudos e crônicos, monitorar a resposta ao
tratamento e confirmar resultados sorológicos indeterminados, em
especial em pacientes imunossuprimidos. Pode ser detectado entre
uma e duas semanas após a infecção.
- Hepatite D:
São marcadores de triagem para a Hepatite D: HBsAg, anti-HBc
total e anti-HDV total.
Anti-HDV total: determina a presença de anticorpos tanto da classe
IgM quanto da classe IgG contra o VHD. Por isso, ao receber
como resultado o anti-HDV total reagente, é importante definir se o
resultado é por causa dos altos títulos de IgG (imunidade por
infecção passada ou imunidade por resposta vacinal) ou dos altos
títulos de IgM (fase aguda).
O vírus da Hepatite D é um vírus defectivo (incompleto) que
necessita do antígeno de superfície do VHB para exercer sua ação
patogênica e replicar-se nas células hepáticas. Desse modo,
observam-se as seguintes formas de ocorrência:
Superinfecção: infecção pelo vírus Delta em um portador crônico do
VHB.
Coinfecção: infecção simultânea pelo VHB e pelo VHD em
individuo suscetível.
Interpretação dos resultados sorológicos para a Hepatite D:
Formas
HBsAg AntiHBc
Total
AntiAnti- AntiABclgM HDV HBs
Coinfecção
(+)
(+)
(+)
(+)*
(-)
Superinfecção
(+)
(+)
(-)
(+)*
(-)
Cura
(-)
(+)
(-)
(+)**
(+)
total
* Anti-HDV IgM e IgG em altos títulos.
** Anti-HDV-IgG positivo em baixos títulos.
- Hepatite E:
Anti-HEV IgM (marcador de infecção aguda): anticorpo específico
para a Hepatite E encontrado no soro de todos os indivíduos
infectados recentemente. Torna-se positivo no início do quadro
clinico, desaparecendo após três meses.
Anti-HEV IgG (marcador de infecção passada): anticorpo indicativo
de infecção passada pelo vírus da Hepatite E. Está presente na
fase de convalescença e persiste indefinidamente.
Interpretação dos resultados sorológicos para a Hepatite E:
Anti- Anti- Interpretação
HEY HEY
total IgM
(+)
(+)
Hepatite E aguda. Infecção recente
(+)
(-)
Infecção passada/imunidade
(-)
(-)
Suscetibilidade
Exames de biologia molecular
Os testes de biologia molecular são utilizados para detectar a
presença do DNA viral do vírus da Hepatite B e o RNA viral dos
vírus das demais hepatites (A, C, D, E). Podem ser qualitativos,
quando detectam a presença ou ausência do vírus, e quantitativos,
quando quantificam a carga viral presente na amostra.
Existem várias metodologias para realizar esses testes. As
mais utilizadas são: reação em cadeia da polimerase (PCR) e
branched-DNA (b DNA). Os testes de genotipagem indicam o
genótipo do vírus.
Manifestações clínicas
Após contato com os vírus das hepatites, o indivíduo pode
desenvolver um quadro de hepatite aguda, às vezes
apresentando as formas clínicas assintomáticas ou sintomáticas.
No primeiro caso, as manifestações clínicas são ausentes,
bastante leves ou atípicas, simulando um quadro gripal.
No segundo, a apresentação é típica, com sinais e sintomas como
febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria e/ou hipocolia
fecal.
A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e
virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a
persistência do vírus após esse período caracteriza a cronificação
da infecção.
Apenas os vírus B, C e D têm potencial para desenvolver formas
crônicas de hepatite. O potencial para cronificação varia em
função de alguns fatores ligados aos vírus e outros ligados ao
hospedeiro.
Pessoas com qualquer tipo de imunodeficiência também têm maior
chance de cronificação após uma infecção pelo VHB.
Fase aguda (hepatite aguda)
- Período prodrômico ou pré-ictérico: ocorre após o período de
incubação do agente etiológico e anteriormente ao aparecimento da
icterícia.
Os sintomas são inespecíficos como: anorexia, náuseas,
vômitos, diarreia (ou, raramente, constipação), febre baixa, cefaleia,
mal-estar, fadiga, paladar e/ou olfato intolerantes, fotofobia,
urticária, entre outros.
- Fase ictérica: com o aparecimento da icterícia, em geral, há
diminuição dos sintomas prodrômicos. Observa-se hepatomegalia
(aumento do fígado) dolorosa, com ocasional esplenomegalia
(aumento do volume do baço).
Há alteração das aminotransferases, as quais podem variar de 10 a
100 vezes o limite superior da normalidade. Esse nível retorna ao
normal no prazo de algumas semanas; porém, se persistirem
alterados por um período superior a seis meses, deve-se considerar
a possibilidade de cronificação da infecção no caso das hepatites B,
C e D.
- Fase de convalescença: segue-se ao desaparecimento da
icterícia; a recuperação completa ocorre após algumas semanas,
mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
Hepatite crônica
Os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de causar
doença crônica. Nesses casos, os indivíduos apresentam sinais
histológicos de lesão hepática (inflamação, com ou sem
deposição de fibrose) e marcadores sorológicos ou virológicos
de replicação viral. Os sintomas dependem do grau de dano
hepático estabelecido.
Eventualmente, o diagnóstico é realizado quando aparecem, em
face das complicações da doença, sinais e sintomas como
cirrose e/ou hepatocarcinoma (câncer primário do fígado).
Indivíduos com infecção crônica que não apresentam
manifestações clínicas, com replicação viral baixa ou ausente,
e que não apresentam evidências de alterações graves à
histologia hepática, são considerados portadores assintomáticos.
Nessas situações, a evolução tende a ser benigna.
Contudo, esses pacientes são capazes de transmitir hepatite e têm
importância epidemiológica na perpetuação da endemia.
Hepatite fulminante
O termo é utilizado para designar a insuficiência hepática
aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia
e encefalopatia hepática, em um intervalo de ate oito semanas.
Trata- se de uma condição rara e potencialmente fatal, cuja
letalidade é elevada (de 40% a 80% dos casos).
Existem diferenças quanto à etiologia da hepatite fulminante (HF)
em todo mundo, sendo que as hepatites A e B têm sido relatadas
em vários estudos.
A primeira aparece frequentemente com taxas que variam entre 2%
e 8%, ao passo que a proporção mencionada para a hepatite
B é mais variável, estando entre 2% e 32%.
O número de casos registrados na população norte-americana é de
2 mil por ano ou 1/100 ml habitantes. A América do Sul e o
Subcontinente Indiano apresentam grande incidência de HF
induzida pelo VHA e pelo VHE, em virtude da alta prevalência
desses vírus na população.
A hepatite aguda C, aparentemente, não está associada a casos de
HF, enquanto que a coinfecção VHB/VHD pode ser uma causa do
agravo, em regiões endêmicas, para os dois vírus. Na Índia, uma
causa frequente dessa forma de hepatite entre mulheres grávidas é
o VHE.
Basicamente, a fisiopatologia esta relacionada à degeneração e
necrose maciça dos hepatócitos. Os primeiros sinais e sintomas são
brandos e inespecíficos. A deterioração neurológica progride para o
coma dentro de poucos dias apos a apresentação inicial.
Manifestações orais em portadores das hepatites virais
As infecções com origem bucal podem ter repercussões sistêmicas
importantes, assim como as infecções de ordem sistêmica podem
resultar em manifestações bucais e/ou implicar cuidados
especiais quando da necessidade de intervenções odontológicas.
E relatado que a infecção pelo VHC, e em menor proporção pelo
VHB, predispõe o paciente ao desenvolvimento de manifestações
extra- hepáticas, incluindo manifestações imunologicamente
mediadas, como o líquen plano.
O Líquen Plano Oral (LPO) tem sido relatado como mais prevalente
em pacientes portadores de hepatite C crônica em
comparação com a população geral, porém, a associação entre
essas enfermidades ainda permanece controversa.
Em estudo realizado com 215 pacientes portadores de Hepatite C
crônica, 147 (68,4%) apresentavam lesões orais 173 (80,5%)
apresentavam alterações de desenvolvimento em cavidade oral.
As lesões mais prevalentes foram: “mastigação crônica da
bochecha” (morsicatio buccarum), candidose (infecção pelo
Candida Albicans, um microorganismo fúngico) e leucoplasia
(mancha ou placa de aspecto esbranquiçado, localizada na
superfície da pele ou mucosa), porém, a real associação dessas
lesões orais com a infecção crônica pelo VHC permanece incerta.
Os sinais orais da doença hepática em estado terminal são poucos
e associados às manifestações secundárias. Pacientes que
apresentam alterações plaquetárias e de proteínas de coagulação
podem apresentar petéquias e hematomas em mucosa oral, além
de sangramento gengival espontâneo.
Hemorragias
orais
pós-operatórios
também
podem
se
apresentar como manifestações orais de pacientes com doença
hepática.
A mucosa oral desses pacientes pode exibir coloração amarelada
ou pálida, devido ao aumento da bilirrubina sérica, o que é mais
perceptível na região posterior do palato e no soalho bucal em freio
lingual.
Ocasionalmente, o fetor hepaticus pode ser detectado, ou seja, um
odor corporal e de respiração descrito como „„mofado‟‟ ou „„doceazedo‟‟, e esta relacionado à produção de mercaptanas pela ação
de bactérias do trato gastrointestinal.
Tratamento
Hepatite Aguda
O prognóstico das hepatites agudas A e E é muito bom e a
evolução resulta em recuperação completa em quase todos os
casos.
No curso de hepatites virais agudas, o uso de medicações
sintomáticas para vômitos e febre deve ser realizado quando
pertinente. Entretanto, faz-se necessária a máxima atenção
quanto às medicações utilizadas, já que se deve evitar o emprego
de drogas que tenham potencial hepatotóxico, como o paracetamol.
O repouso é medida imposta pela própria condição do paciente. A
sua duração e intensidade, se absoluto ou não, são questões muito
discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a
normalização
das
aminotransferases,
liberando-se
progressivamente o paciente para atividades físicas.
Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular;
porém, seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente
anorético. De forma prática, deve ser recomendado que o próprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação
alimentar.
A única restrição está relacionada à ingestão de álcool, que deve
ser suspensa por seis meses. As drogas consideradas
“hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos,
não têm nenhum valor terapêutico.
A administração de vitamina K durante um a três dias pode
ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina
devido à absorção intestinal inadequada dessa vitamina. A
administração de corticosteróide é totalmente contraindicada.
No acompanhamento de quadros agudos de hepatites virais, as
duas primeiras consultas terão um intervalo de duas semanas para
companhamento clinico, independentemente de resultado de
exames.
As consultas subsequentes devem ser realizadas em intervalos de
quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com
dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas
e albumina com o mesmo intervalo, até a detecção de duas
dosagens normais com intervalo de quatro semanas.
No início do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a
dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e proteínas totais e
frações. Esses testes são repetidos a cada quatro semanas, ou em
intervalos menores de acordo com o quadro clinico do paciente. O
critério de alta inclui:
- remissão dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e
sintomas digestivos vagos;
- normalização das bilirrubinas;
- normalização do tempo de protrombina;
- normalização das aminotransferases, com pelo menos duas
dosagens normais com intervalo de quatro semanas, devido à
possibilidade de recrudescência.
A Hepatite C aguda, particularmente, necessita de avaliação para
indicação ou não de tratamento. Os critérios para indicação de
tratamento da Hepatite C Aguda incluem:
- soroconversão anti-HCV documentada, em paciente com quadro
clinico de hepatite aguda (paciente que no início dos sintomas
apresenta anti-HCV negativo e que converte para anti-HCV positivo
na segunda dosagem – realizada com intervalo de 90 dias);
- quadro laboratorial de anti-HCV negativo com detecção do HCVRNA por biologia molecular (qualitativo), realizado por volta de 90
dias após o início dos sintomas ou da data de exposição,
quando esta for conhecida em paciente com histórico de
exposição potencial ao vírus da hepatite (HCV).
Hepatite Crônica
É importante que no nível de atenção básica, o atendimento, seja
desde o início, voltado para ações simples que reduzam a
chance
de progressão para cirrose ou câncer de fígado,
modificando ou desacelerando a historia natural da doença.
Nesse sentido, a orientação para o não-consumo de bebidas
alcoólicas, prevenção da co-infecção com HIV, controle de
distúrbios metabólicos, como hiperlipidêmica, obesidade e diabetes,
são essenciais.
Cabe diagnóstico precoce, adequado encaminhamento para nível
de média ou alta complexidade, de acordo com a necessidade e
orientação para evitar a transmissão domiciliar – não
compartilhamento de utensílios e objetos de higiene contaminados
com sangue (escova de dente, barbeadores).
Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitara de
tratamento, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento
hepático observado por exame anatomopatológico do tecido
hepático obtido por biopsia.
Pacientes com aminotransferases normais merecem ser
avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver lesão
hepática, mesmo sem alteração daquelas enzimas.
Hepatite B
O tratamento da Hepatite
seguintes situações:
B
crônica
está
indicado
nas
• idade superior a 2 anos;
• HBsAg (+) por mais de seis meses;
• HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 copias/ml ou 1.900 UI/ml
(fase de replicação);
• ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade;
• ter realizado, nos últimos 24 meses, biopsia hepática onde tenha
sido evidenciado atividade necroinflamatória de moderada a intensa
e/ou presença de fibrose de moderada a intensa; ausência de
contraindicação ao tratamento.
Hepatite C
O tratamento da Hepatite
seguintes situações:
C
crônica
está
indicado
nas
- ser portador do vírus da Hepatite C (HCV) identificado por
detecção por biologia molecular de acido ribonucléico – teste
qualitativo do HCV;
- ter realizado, nos últimos 24 meses, biopsia hepática onde tenha
sido evidenciada atividade necroinflamatória de
moderada
a
intensa e/ou presença de fibrose de moderada a intensa;
- ter entre três e 70 anos;
- ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrófilos
acima de 1.500/mm3.
Coinfecção com HIV
No Brasil, as taxas de prevalência da coinfecção HIV-HCV, obtidas
de amostras provenientes de serviços de saúde, situam-se entre
9,2% e 54,7%, conforme distribuição geográfica e fatores de risco
para sua aquisição.
As maiores taxas de prevalência são observadas nos estudos que
incluem usuários de drogas injetáveis em sua amostra, constituindo
o fator de risco mais importante para aquisição de HCV.
As taxas de prevalência da coinfecção HIV HBV, obtidas em
estudos brasileiros de amostras provenientes de serviços de saúde,
situam-se entre 5,3% a 24,3%.
Nos últimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e
na Europa têm mostrado que as hepatopatias (insuficiência
hepática crônica, de hospitalização e de óbito entre pacientes,
sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados pelo HIV
segundo alguns centros.
Tem-se observado aumento da incidência de complicações crônicas
decorrentes das hepatites virais nessa população, o que difere do
observado com as outras doenças oportunistas.
Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV
a partir da utilização dos antirretrovirais. Tal fato propiciou tempo
para que o HBV e o HCVo
HCV desenvolvessem todo seu
potencial letal entre os coinfectados.
Não foram observadas interações significativas entre o HIV e o
HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crônica B ou
C, ou com acometimento hepático prévio, poderão apresentar
quadros mais graves se adquirirem uma nova infecção pelo vírus da
Hepatite A.
Nos pacientes coinfectados ocorre aceleração do acometimento
hepático, observam-se piores taxas de resposta ao tratamento das
hepatites e interações entre os medicamentos para o HIV e o HCV
potencialmente graves, além de índices maiores de recidiva.
Outro fato de preocupação é o risco de toxicidade hepática
dos antirretrovirais nos coinfectados. O tratamento das hepatites
crônicas virais em pacientes infectados pelo HIV é complexo e
deve ser realizado, preferencialmente, em centros de referência e
por profissionais que tenham experiência com as duas doenças.
Poderão ser tratados os pacientes coinfectados que não estejam
em falha terapêutica do HIV estável clínica (ausência de infecção
oportunista ativa ou nos últimos seis meses) e imunologicamente, e
com presença de qualquer grau de fibrose, independentemente do
genótipo.
Imunização
Vacina contra Hepatite A
As vacinas contra Hepatite A atualmente em uso e licenciadas no
Brasil são preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos
humanos e inativadas pela formalina.
A imunização contra a Hepatite A é realizada a partir de 12 meses
de idade, em duas doses, com intervalo de seis meses entre elas.
Não há no momento a disponibilização dessa vacina no calendário
básico de vacinação, sendo as indicações descritas a seguir.
A vacina de vírus inativado contra a Hepatite A está disponível nos
Centros de Referência para Imunobiologicos Especiais (Crie),
integrante do SUS, para as seguintes situações:
- hepatopatias crônicas de qualquer etiologia;
- portadores crônicos do HBV e HCV;
- coagulopatias;
- crianças menores de 13 anos com HIV/Aids;
- adultos com HIV/Aids que sejam portadores do HBV ou HCV;
- doenças de depósito;
- fibrose cística;
- trissomias;
- imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;
- candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em
programas de transplantes;
- transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;
- doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em
programas de transplantes;
- hemoglobinopatias.
As contraindicações se restringem à história de reação anafilática a
algum dos componentes da vacina e gravidez.
Eventos adversos pós-vacinação (EAPV) locais observados são a
dor, eritema ou edema, que ocorrem entre 20% a 50% dos
vacinados, sendo leves e transitórios.
Os EAPV sistêmicos mais comumente observados são febre e
fadiga e ocorrem em menos de 5% dos vacinados; sendo os casos
de anafilaxia raros.
Vacina contra Hepatite B
A vacina contra Hepatite B está disponível nas salas de vacinação
do SUS para faixas etárias especificas e para situações de maior
vulnerabilidade, conforme descrito a seguir.
Faixas etárias específicas
- Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto;
- Crianças e adolescentes entre um e 19 anos de idade.
Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada
logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para
evitar a transmissão vertical.
Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema o mais
precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita
ao Posto de Saúde. A vacina contra Hepatite B pode ser
administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras
vacinas do calendário básico.
Para todas as faixas etárias
A vacina contra a Hepatite B está disponível nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), para os
seguintes casos:
- vítimas de abuso sexual;
- vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente
suspeito de infecção por VHB;
- comunicantes sexuais de portadores de HBV;
- profissionais de saúde;
- hepatopatias crônicas e portadores de Hepatite C;
- doadores de sangue;
- transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;
- doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;
- potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou
politransfundidos;
- nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;
- convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de HBV;
- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
- fibrose cística (mucoviscidose);
- doença de depósito;
- imunodeprimidos;
- populações indígenas;
- usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
- Pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições
menores, forças armadas);
- carcereiros de delegacias e penitenciarias;
- profissionais do sexo;
- profissionais de saúde;
- coletores de lixo hospitalar e domiciliar;
- bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviários;
- profissionais envolvidos em atividade de resgate.
A imunização contra a Hepatite B é realizada em três doses, com
intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis
meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).
A vacina para Hepatite B deve ser aplicada em deltóide. Deve-se
evitar a aplicação na região glútea, por resultar em menor
imunogenicidade. A dose da vacina, em micrograma ou mililitros,
varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as
orientações da bula e as normas do Programa Nacional de
Imunizações (PNI).
A vacina, após administração do esquema completo, induz
imunidade em 90% a 95% dos casos.
Algumas populações, como imunocomprometidos, portadores de
insuficiência renal em programas de hemodiálise e alguns bebês
prematuros devem fazer uso de esquemas especiais.
Imunoglobulina Humana anti-Hepatite tipo B
A imunoglobulina humana anti-Hepatite tipo B (IGHAHB), disponível
nos CRIE, deve ser administrada, usualmente em dose única, 0,5ml
para recém-nascidos ou 0,06ml/kg de peso corporal, máximo de
5ml, para as demais idades.
A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na
região glútea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a
aplicação deve ser feita em grupo muscular diferente.
É indicada para pessoas não vacinadas, após exposição ao vírus
da Hepatite B, nas seguintes situações:
- prevenção da infecção perinatal pelo vírus da Hepatite B;
- vitimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente
suspeito de infecção por HBV, sem vacinação para Hepatite B;
- comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B;
- vítimas de abuso sexual;
HIV
Epidemiologia
A AIDS foi reconhecida em 1981, nos EUA, a partir da identificação
de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino
com comprometimento do sistema imune, o que levou à conclusão
de que se tratava de uma nova doença. Posteriormente, alguns
casos, ocorridos nos últimos anos da década 70, foram identificados
como tendo sido AIDS.
No Brasil, a AIDS foi identificada pela primeira vez em 1982. Um
caso foi reconhecido retrospectivamente, no estado de São Paulo,
como tendo ocorrido em 1980.
Agente Etiológico
O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae e
subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos
e não- oncogênicos.
O HIV utiliza para multiplicar-se uma enzima denominada
transcriptase reversa, responsável pela transcro RNA viral para uma
cópia DNA, integrando-se ao genoma do hospedeiro.
O HIV-1 foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS pelos
pesquisadores Luc Montaigner, na França e Robert Gallo, nos EUA.
Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também
retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado
HIV-2.
O termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vírus da
Imunodeficiência Humana) foi recomendado por um comitê
internacional, reunido nesse mesmo ano, reconhecendo-o como
capaz de infectar seres humanos.
Transmissão e prevenção
As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea
e vertical. Também pode ocorrer a transmissão ocupacional,
ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de saúde.
Embora o HIV tenha sido isolado de vários fluidos corporais
que contenham células inflamatórias, somente o contato com
sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno contaminado
tem sido implicado como fontes de infecção desse vírus.
Conclui-se, pela experiência cumulativa e suficientemente ampla,
que não há qualquer justificativa para restringir o convívio de
indivíduos infectados pelo HIV de seus ambientes domésticos,
escolares, sociais ou profissionais.
Transmissão sexual
É essa a principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no
Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS,
como a mais frequente do ponto de vista global.
Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV
numa relação são:
- Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na
imunodeficiência avançada).
- Relação anal receptiva.
- Relação sexual durante a menstruação.
- Presença de outra DST. Sabe-se hoje que as úlceras
resultantes de infecções por agentes sexualmente transmissíveis,
como cancro mole, sífilis e herpes genital, aumentam muito o risco
de transmissão do HIV.
Prevenção
- Preservativos: os preservativos masculinos ou femininos são as
únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras
DST, quando usados de forma correta e sistemática.
Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode
reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%.
- Espermicidas: são substâncias químicas utilizadas para recobrir a
vagina e colo do útero, com o objetivo de impedir a penetração dos
espermatozóides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizar
ou destruir os espermatozóides.
O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais
amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de
alguns métodos contraceptivos contendo N-9 pode aumentar o risco
de transmissão sexual do HIV e outras DST‟s.
Isso foi demonstrado em um ensaio clínico que observou risco
acrescido entre usuárias/os desse produto. A razão desse risco
acrescido reside no fato de o N-9 provocar lesões
(fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da
frequência de uso e do volume aplicado.
Transmissão sanguínea
A transmissão, por meio da transfusão de sangue e derivados, tem
apresentado importância decrescente nos países industrializados e
naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do
sangue utilizado, como é o caso do Brasil.
O uso de drogas injetáveis, associado ao compartilhamento de
seringas e agulhas, apresenta alta probabilidade de transmissão
sanguínea do HIV. Esse tipo de transmissão vem crescendo
em várias partes do mundo, como Ásia, América Latina e Caribe.
Prevenção
A transmissão pela transfusão de sangue e derivados deve
ser prevenida por meio do controle da qualidade pelos bancos de
sangue. Os profissionais de saúde devem estar atentos e denunciar
as irregularidades às autoridades sanitárias.
Estarão, dessa forma, desempenhando papel de grande relevância
na prevenção e controle da transmissão do HIV, hepatites e outras
doenças que podem ser transmitidas pelo sangue.
Prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI) – Os UDI‟s
representam uma população particularmente importante, em virtude
da alta prevalência do HIV nesse grupo.
Consequentemente representam risco de transmissão para os
parceiros sexuais e para os que compartilham agulhas e seringas.
Ressalta-se, também, o risco da transmissão vertical quando ocorre
a infecção da parceira.
A disseminação da infecção pelo HIV entre UDI em vários países
levantou importantes questões sobre a natureza de seu
comportamento e sobre a possibilidade de modificá-lo por meio de
intervenções preventivas, reduzindo o risco de transmissão do HIV.
Em locais onde a política de redução de danos foi implantada
observou-se a redução da incidência de transmissão do HIV
nessa população.
A vulnerabilidade dos UDI‟s para o HIV, aliada à exclusão
social vivenciada por eles, apontam para a necessidade da
realização de ações de prevenção nas unidades de saúde
destinadas a essa população, tais como:
- facilitar o acesso dessas pessoas à unidade de saúde e aos
serviços de tratamento da dependência de drogas, quando
indicado.
- realizar o acompanhamento clínico dessa população.
- disponibilizar a testagem sorológica, com aconselhamento.
- Articulação com programas de redução de danos, incluindo
ações de redução de danos com os usuários de drogas: orientação
para uso seguro de drogas injetáveis (troca de seringas e agulhas)
e para a prática de sexo seguro.
Transmissão Vertical
Entre os exames essenciais do pré-natal inclui-se a obrigatoriedade
da oferta do teste anti-HIV a todas as gestantes, com
aconselhamento pré e pós-teste. O diagnóstico precoce permite o
controle da doença materna e a prevenção da transmissão vertical
do HIV.
Transmissão Ocupacional
A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da
saúde se ferem acidentalmente com instrumentos perfuro cortantes
contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV.
Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição
percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente
0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no
caso de exposição de mucosas.
Os fatores de risco identificados como favorecedores deste tipo de
transmissão, são:
- A profundidade e extensão do ferimento.
- A presença de sangue visível no instrumento que produziu o
ferimento.
- A exposição envolvendo agulha inserida diretamente na veia ou
artéria de paciente portador de HIV.
- O paciente, fonte da
imunodeficiência avançada.
infecção,
ter
evidências
de
Boa parte dos acidentes ocorre ao se manusear sangue e
secreções em pacientes com sorologia desconhecida. Ocorrendo o
acidente, aliado aos esforços de diagnóstico do paciente-fonte,
recomenda-se observar manejo idêntico ao realizado nos casos
sabidamente em portadores do HIV.
Prevenção
O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmissão
profissional- paciente quanto à paciente–profissional baseia-se:
- Na utilização sistemática das normas de biossegurança.
- Na determinação dos fatores de risco associados e na sua
eliminação.
- Na implantação de novas tecnologias da instrumentação usadas
na rotina de procedimentos invasivos.
O profissional de saúde acidentado com risco de infecção pelo HIV
deverá ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de
1 a 2 horas), após o acidente, para a quimioprofilaxia com
antirretrovirais. A duração da quimioprofilaxia é de quatro semanas.
Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia não é eficaz
quando iniciada de 24 a 36 horas após o acidente.
Desmistificação de possíveis riscos de transmissão do
HIV
Vacinas
A transmissão de HIV por meio de vacinas não foi documentada.
Outros produtos imunobiológicos derivados do sangue ou
plasma são purificados, e não transmitem o HIV.
Mosquitos
Não transmitem HIV. Eles não são infectados e sua saliva não
contém HIV. A quantidade de vírus circulante no sangue periférico
não é suficiente para infecção. Mosquitos não regurgitam sangue na
próxima pessoa que eles picam.
Estudos realizados na África e nos EUA confirmaram a não
ocorrência de transmissão de HIV por meio da picada de inseto.
Mosquitos também não transmitem HBV (vírus da hepatite B).
Contato com sangue ou fluídos corporais
As mãos devem ser lavadas após contato com sangue e
fluidos corporais. Apesar de não haver evidências de transmissão
do HIV por essa via, deve-se evitar o uso comum de objetos
pessoais, tais como escova de dente e lâminas de barbear.
Tatuagem e acupuntura
Os seus instrumentos devem ser descartados após utilização
ou rigorosamente limpos e esterilizados.
Saliva
A saliva é rica em proteínas que inibem a infecção pelo HIV. Dentre
estas proteínas salientamos a enzima inibidora de protease
secretada por leucócitos (SLIP) que representa uma barreira natural
na transmissão do HIV.
Além disso, a hipotonicidade salivar, que provoca a lise
celular, também se apresenta como mais um obstáculo para que
ocorra a infecção pelo HIV. Deste modo, a saliva não é um meio
eficaz de transmissão do vírus da AIDS.
Até hoje, não existem casos notificados de transmissão do vírus da
AIDS pela saliva.
Aerossol e HIV
O aerossol é diferente de gotículas e espirros. Ele é constituído de
partículas menores que 10 mícrons de diâmetro, que flutuam em
corrente de ar.
Não existem casos descritos de transmissão do HIV pelo aerossol,
durante atividade clínica. Concluindo, não existe evidência de
transmissão do vírus da AIDS por via respiratória.
O HbsAg (antígeno de superfície da hepatite B), por sua vez, nunca
foi encontrado no ar durante o tratamento de pacientes portadores
de HBV em consultório odontológico e em centros de hemodiálise.
Aspectos clínicos da infecção pelo HIV
A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:
1. Infecção aguda.
2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica.
3. Fase sintomática inicial ou precoce.
4. AIDS.
Infecção Aguda
A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção
retroviral aguda ou infecção primária, ocorre em cerca de 50% a
90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado, em razão
do baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo.
O tempo entre a exposição e os sintomas, é de 5 a 30 dias. A
história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia
elevada quanto por resposta imune intensa. Nessa fase da
infecção, existem evidências de que a imunidade celular
desempenha papel fundamental no controle da viremia.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da
atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar
desde quadro gripal até uma síndrome, que se assemelha à
mononucleose.
Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral, como:
febre, faringite, ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral,
esôfago e genitália; cefaleia, fotofobia, perda de peso, náuseas e
vômitos.
Alguns pacientes ainda podem apresentar candidíase oral,
neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de
Guillain-Barré.
Janela imunológica: também chamada de janela biológica, é o
tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a
soroconversão.
O tempo decorrido para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva é
de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio
de aproximadamente dois meses.
Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de
soroconversão nos primeiros seis meses após a transmissão.
Fase Assintomática (Latência Clínica)
Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase
assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente.
Alguns
pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada
persistente, “flutuante” e indolor.
Fase sintomática inicial (ou precoce)
Nessa fase, o portador de HIV pode apresentar sinais e sintomas
inespecíficos de intensidade variável, além de processos
oportunistas de menor gravidade, principalmente na pele e nas
mucosas. As alterações mais frequentes são:
- Sinais e sintomas inespecíficos:
Sudorese noturna: é queixa bastnte comum e tipicamente
inespecífica entre os pacientes com infecção sintomática inicial pelo
HIV. Pode ser recorrente e vir acompanhada ou não de febre.
Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de
infecção oportunista, devendo-se lançar mão de investigação clínica
e laboratorial específicas.
Fadiga: frequente manifestação da infecção sintomática inicial pelo
HIV. Geralmente, sentida no final de tarde ou após atividade física.
Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença
de infecção oportunista, devendo ser sempre pesquisada.
Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais
associados à infecção pelo HIV, estando presente em 95% a 100%
dos pacientes com doença em progressão.
Geralmente, encontra-se associado a outros sintomas, como
anorexia. A associação com diarreia aquosa faz com que esse sinal
seja mais intenso.
- Processos Oportunistas de menor gravidade:
Candidíase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente) – incluem
as seguintes espécies patogênicas: Candida albicans, C. tropicalis,
C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas.
A candidíase oral é a mais comum infecção fúngica em
pessoas portadoras do HIV. Apresenta-se com sintomas e
aparência macroscópica características, descritas a seguir:
Forma
Pseudomembranosa:
consiste
em
placas
esbranquiçadas, removíveis da língua e mucosas, que podem ser
pequenas ou amplas e disseminadas.
Forma Eritematosa: é vista como placas avermelhadas em mucosa,
palato mole e duro, ou superfície dorsal da língua.
Queilite Angular: também frequente, produz eritema e fissuras nos
ângulos da boca.
As mulheres infectadas pelo HIV+ podem apresentar como
manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas
fases mais avançadas da doença, formas extensas ou recorrentes
de candidíase vulvovaginal, com ou sem acometimento oral.
Leucoplasia Pilosa Oral: é um espessamento epitelial benigno,
causado provavelmente pelo vírus Epstein-Barr. Clinicamente
apresentam- se como
lesões brancas,
não facilmente
removíveis, que variam em tamanho e aparência, podendo ser
planas, ou em forma de pregas, vilosidades ou projeções.
Ocorre mais frequentemente nas margens laterais da língua, mas
podem ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato
mole e duro.
Gengivite: a gengivite e outras doenças periodontais podem
manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com
infecção pelo HIV.
Em estágios mais avançados da doença pelo HIV, observa-se
frequentemente uma evolução rapidamente progressiva levando
a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de
tecidos moles periodontais, exposição e sequestro ósseo.
Úlceras Aftosas: em indivíduos infectados pelo HIV é comum
a presença de úlceras extensas, resultantes da coalescência de
pequenas úlceras, em cavidade oral e faringe, de caráter
recorrente, e etiologia não definida.
Diarreia: a infecção pelo HIV, desde sua fase inicial, tem a diarreia
como manifestação frequente. Determinar a causa da diarreia
pode ser difícil, portanto, faz-se necessário o exame das fezes
para agentes específicos.
Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa
frequência entre os pacientes com infecção pelo HIV.
Herpes Simples Recorrente: a maioria das pessoas infectadas pelo
HIV são coinfectadas com um ou ambos os tipos de vírus herpes
simples (HSV 1 e 2), sendo mais comum a recorrência do que a
infecção primária.
Embora o HSV-1 seja responsável por lesões orolabiais, e o HSV-2,
por lesões genitais, os dois tipos podem causar infecção em
qualquer sítio. A sintomatologia clássica pode manifestar-se
independentemente do estágio da doença pelo HIV.
Todavia, a apresentação clínica dos quadros de recorrência é
geralmente atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos
imunocompetentes.
Herpes Zoster: a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo
vírus varicela zoster, e de modo similar ao HSV, pacientes com
doença pelo HIV desenvolvem pelo menos algum episódio de
herpes zoster.
Doenças Oportunistas
Uma vez instalada a AIDS, as pessoas portadoras do HIV
apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas,
representados principalmente pelas seguintes doenças:
- Infecções oportunistas (pneumonias, meningites e enterites).
- Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas).
- Alterações neurológicas induzidas pelo HIV.
- Doenças oportunistas são, portanto, as que se desenvolvem em
decorrência de uma alteração imunitária do hospedeiro.
Infecções Oportunistas (IO)
São infecções que podem ser causadas por microrganismos
não considerados usualmente patogênicos, ou seja, não capaz de
desencadear doença em pessoas com sistema imune normal.
No entanto, microrganismos normalmente patogênicos também
podem, eventualmente, causar IO. Nessa situação, porém, as
infecções assumem necessariamente, um caráter de maior
gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas.
As infecções oportunistas associadas à AIDS são várias, podendo
ser causadas por vírus, bactérias, protozoários e fungos. Entre
as mais frequentes temos:
- Vírus: citomegalovirose, herpes simplex,
leucoencefalopatia multifocal progressiva.
herpes
zoster,
Bactérias:
micobacterioses
(tuberculose
e
complexo
Mycobacterium avium intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae),
salmonelose.
- Fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose.
- Protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase.
Os Tumores
Certas neoplasias são mais frequentes, entre elas: sarcoma de
Kaposi, linfomas não - Hodgkin, neoplasias intra epiteliais anal e
cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero
compõe, em vários países inclusive no Brasil, o elenco de doenças
que pontuam a definição de caso de AIDS em mulher.
Alterações Neurológicas Induzidas pela HIV
Além da ação primária sobre linfócitos e macrófagos, o HIV
apresenta um neurotropismo bastante acentuado, cuja intensidade
pode variar conforme a cepa viral, mas que, frequentemente, leva
ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas,
particularmente nas fases mais avançadas da infecção.
Entre as manifestações neurológicas mais frequentes estão:
um quadro de atrofia cerebral e demência progressiva; neuropatias
periféricas; e a mielopatia vacuolar (todas relacionadas com a ação
do HIV, e do próprio sistema imune, no tecido nervoso central e
periférico).
Diagnóstico
Uma história detalhada permite ao profissional, informações
indicativas do comportamento de risco para as DST‟s e para a
infecção pelo HIV. Com base nas informações adquiridas, o
profissional poderá, em conjunto com o paciente, construir
processos que minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfecção
e/ou transmissão para outras pessoas.
Febre prolongada, de baixa intensidade, é frequentemente a
primeira manifestação de infecções como pneumonia pelo
Pneumocystis carinii (pneumocistose), tuberculose, criptococose,
ou neoplasias, especialmente os linfomas.
Diarreia pode resultar de doenças oportunistas no trato
gastrointestinal ou por toxicidade às drogas utilizadas no tratamento
do HIV e suas complicações.
Pessoas
infectadas
pelo
HIV
apresentam
risco
significativamente maior de desenvolver tuberculose ativa que a
população em geral. A doença, quando presente, manifesta-se
de forma mais grave, sendo importante causa de mortalidade
nessa população.
A coinfecção Tuberculose/HIV representa hoje mais de 50% entre
as doenças oportunistas que acometem o portador de HIV.
Portanto, é imprescindível investigar a história clínica pregressa e
contatos recentes com pessoas com tuberculose ativa (bacilífera).
É importante pesquisar a história pregressa das DST,
especialmente a sífilis, uma vez que associada à infecção pelo HIV
aumenta o risco de envolvimento clínico do sistema nervoso central
(SNC).
História de verrugas genitais ou coito anal receptivo, em mulheres e
homens, deve ser cuidadosamente pesquisado. A coinfecção
HIV e Papilomavírus Humano (HPV) podem predispor às displasias
ao câncer cervical, bem como ao carcinoma de células escamosas
na região perianal.
Pacientes com história prévia de infecção pelo vírus das hepatites B
e C podem experimentar reativação viral durante o curso da
infecção crônica pelo HIV, levando à progressão para estados de
hepatite clinicamente ativa.
Vale ressaltar que a Hepatite C apresenta uma progressão
mais acelerada em indivíduos coinfectados pelo HIV.
Muitas condições comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite
seborreica, psoríase, verrugas comuns, molusco contagioso e
infecção pelo vírus herpes simples, podem ser exacerbadas ou
apresentarem-se de forma atípica quando em coinfecção com o
HIV.
As manifestações oportunistas, indicativas de imunodeficiência mais
grave, geralmente se manifestam por meio de síndromes
respiratórias, digestivas e/ou neurológicas.
Testes Diagnósticos
Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos,
basicamente, em quatro grupos:
- testes de detecção de anticorpos
- testes de detecção de antígenos
- testes de amplificação do genoma do vírus
- técnicas de cultura viral.
As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção
pelo HIV são as baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus,
os chamados testes anti-HIV. Detectam a resposta do hospedeiro
contra o vírus (os anticorpos) e não o próprio vírus.
Outras técnicas detectam diretamente o vírus, ou suas partículas, e
são
utilizadas
em
situações
específicas,
tais
como:
esclarecimento
de exames sorológicos indeterminados,
acompanhamento laboratorial de pacientes e mensuração da carga
viral para controle de tratamento.
Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou
plasma de indivíduos infectados, numa média de 6 a 12 semanas
após a infecção.
Em crianças menores de 2 anos, o resultado dos testes sorológicos
é de difícil interpretação, em virtude da presença de anticorpos
maternos transferidos passivamente através da placenta.
Nesses casos, em virtude dos testes imunológicos anti-HIV
não permitirem a caracterização da infecção, recomenda-se que
a avaliação inicial de diagnóstico seja realizada por testes de
biologia molecular para detecção direta do vírus.
Testes laboratoriais para detecção de anticorpos anti-HIV
- ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): esta técnica vem
sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos conta o vírus,
devido à sua facilidade de automação, custo relativamente baixo e
elevada sensibilidade e especificidade.
Em sua grande maioria, permite a detecção de anticorpos para o
HIV- 1 e HIV-2.
- Imunofluorescência Indireta (IFI): é um teste utilizado na
etapa de confirmação sorológica, sendo de execução simples e
de baixo custo.
Apresenta interpretação subjetiva, sensibilidade e especificidade
elevadas.
- Western Blot (WB): este teste é considerado "padrão-ouro",
para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tratase de um ensaio de execução simples, mas de custo elevado,
e que permite discriminar os anticorpos detectados para
diferentes proteínas virais. Apresenta interpretação subjetiva, e
sensibilidade e especificidade elevadas.
- Testes rápidos e testes simples: geralmente, dispensam a
utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de
fácil execução e leitura visual. Sua utilização é recomendada em
locais de testagem de um número reduzido de amostras, e em
inquéritos epidemiológicos. Apresentam sensibilidade comparável
à dos testes de ELISA, e utilizam os mesmos tipos de antígenos.
Os testes rápidos são executados em tempo inferior a 30 minutos;
já os testes simples são realizados em tempo superior a 30 minutos.
- Quimioluminescência: testes semelhantes aos ELISA, quanto
aos parâmetros de sensibilidade e especificidade; diferem na
metodologia utilizada para a detecção de anticorpos.
- Radioimunoensaios: utilizam antígenos marcados com material
radioativo; são de execução complexa, custo elevado e uso
restrito à pesquisa.
Testes laboratoriais para detecção de antígeno, culturas e
amplificação do genoma viral
Testes de detecção de antígeno viral: estes testes quantificam a
concentração da proteína p24, presente no plasma ou em
sobrenadantes de cultura de tecido.
Embora essa proteína esteja presente no plasma de pacientes em
todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência
ocorre antes da soroconversão e nas fases mais avançadas da
doença.
Técnica de cultura viral: as culturas de células mononucleares de
sangue periférico, para isolamento do HIV, foram inicialmente
utilizadas com AIDS. Atualmente, esse teste tem a sua utilidade
restrita aos ensaios clínicos de pesquisa.
Testes de amplificação do genoma viral: trata-se da análise
quantitativa direta da carga viral, por meio de técnicas
baseadas na amplificação de ácidos nucléicos, tais como a
reação em cadeia da polimerase quantitativa e a amplificação
sequencial de ácidos nucléicos.
Embora essas técnicas sejam distintas, elas apresentam alta
sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta
terapêutica antirretroviral.
Além disso, valores elevados de partículas virais (em cópias
de RNA/ml), detectados nessas técnicas, parecem estar
relacionados com um maior risco de progressão da doença,
independentemente da contagem de células T CD4+. Sugere-se
seu monitoramento a cada 3 ou 4 meses.
Considerações sobre os resultados dos testes sorológicos
Todos os conjuntos de diagnósticos apresentam características
intrínsecas que podem conduzir a resultados falsos.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas
técnicos no procedimento do exame, ou de alterações
biológicas
no indivíduo
que
determinam
reatividade,
independentemente da condição investigada.
Entre as causas de origem técnica, podemos citar: contaminação de
ponteiras; contaminação da reação por soros vizinhos fortemente
positivos; troca de amostras; ciclos repetidos de congelamento e
descongelamento de amostras; inativação da amostra a 56º C; e
transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos
kits.
Como possíveis causas de resultados falso-positivos podem
ser mencionadas, entre outras: as semelhanças antigênicas entre
microrganismos; doenças autoimunes; infecções por outros vírus;
uso de drogas endovenosas; e aquisição de anticorpos anti-HIV
passivamente.
É importante salientar que nem todos os casos de reações falsopositivas têm a sua causa definida ou podem ser evitados. Além
disso, tais causas podem variar ou não, de acordo com os métodos
utilizados.
Com relação aos resultados falso-negativos, é importante
mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas
– em função das diferentes capacidades de detecção dos kits, da
ocorrência do período de janela imunológica ou da variabilidade
na constituição antigênica dos conjuntos de diagnóstico.
Entre as causas de ordem técnica que contribuem para o
aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a
troca da amostra; o uso de reagentes fora do prazo de validade; a
utilização de equipamentos desajustados; e transporte ou
armazenamento inadequado das amostras ou kits.
Finalmente, é importante enfatizar que, mesmo com o
processamento adequado das amostras de sangue e a execução
técnica correta de todas as etapas da reação sorológica no
laboratório, é fundamental que o processo de aconselhamento,
antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa.
Esta prerrogativa é essencial, para que o resultado do exame seja
corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde
quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da
saúde e/ou prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos
testados, conforme o diagnóstico obtido a partir da avaliação clínica
e laboratorial.
Atendimento Odontológico
Biossegurança
Os acidentes de trabalho, com sangue ou outros fluidos
potencialmente contaminados, devem ser tratados com casos de
emergência médica, uma vez que as intervenções para profilaxia da
infecção pelo HIV e Hepatite B necessitam, para a sua maior
eficácia, serem iniciadas logo após a ocorrência do acidente, apesar
da eficácia destas medidas não estarem totalmente comprovadas.
Deve-se destacar a necessidade de implementar ações educativas
permanentes, que familiarizem os profissionais de saúde com as
precauções universais e os conscientizem da necessidade de
empregá-las adequadamente, como a medida mais eficaz para a
redução do risco de infecção pelo HIV ou pelas hepatites em
ambiente ocupacional.
Serão aqui apresentados os cuidados a serem adotados para evitar
a infecção por exposição ocupacional a agentes biológicos com
ênfase em HIV e hepatites B e C.
Serão descritas as
precauções universais, bem como os
procedimentos que devem ser seguidos após exposição
ocupacional ao material biológico potencialmente contaminado.
Tipos de exposição
As exposições que podem trazer risco de transmissão ocupacional
são definidas como:
- Exposições percutâneas: lesões provocadas por instrumentos
perfuro- cortantes (agulhas, bisturis, vidrarias).
- Exposições em mucosas: quando há respingos na face
envolvendo olho, nariz ou boca.
- Exposições cutâneas: contato com pele com dermatite ou feridas
abertas e mordeduras humanas que são consideradas como
exposição de risco quando envolvem a presença de sangue,
devendo ser avaliadas tanto para o individuo que provocou a lesão
quanto para aquele que tenha sido lesado.
Vírus da Imunodeficiência humana
Em situações de exposição ao sangue, o risco médio de adquirir o
HIV é de aproximadamente 0,3% após exposição percutânea, e de
0,09 % após exposição de mucosas ou de superfície da pele com
lesão.
Pesquisas demonstraram que o uso profilático do AZT (zidovudina),
logo após exposição ocupacional, esteve associado à redução de
81% do risco de soroconversão após exposição ocupacional.
Atualmente, o uso combinado de antirretrovirais é recomendado
pela sua possibilidade de maior eficácia na redução do risco de
transmissão do HIV.
Vírus das hepatites B e C
A probabilidade de infecção pelo vírus da Hepatite B, após
exposição percutânea, é significativamente maior do que a
probabilidade de infecção pelo HIV.
Em exposição percutâneas envolvendo sangue
sabidamente
infectado pelo HBV e com a presença de HbeAg (o que reflete uma
alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de
vírus circulante), o risco de hepatite clinica varia entre 22% a 31%, e
o da evidência sorológica de infecção de 37% a 62%.
Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HbsAg
(HbeAg negativo), o risco de hepatite clinica varia de 1% a 6%, e o
de soroconversão, 23% a 37%.
No Brasil, a utilização da vacina contra Hepatite B é recomendada
para todos os profissionais de saúde.
Após exposição ocupacional ao material biológico, para
profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado à
imunoglobulina hiperimune para Hepatite B (IGHAHB) é uma
medida que, comprovadamente, reduz o risco de infecção.
Para o vírus da Hepatite C, o risco médio é de 1,8%. É importante
ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir a
transmissão do vírus da Hepatite C após exposição ocupacional.
Normas de precauções universais
Precauções universais, atualmente denominadas Preocupações
Básicas, são medidas de prevenção que devem ser utilizadas
pelos profissionais de saúde na assistência a todos os pacientes; na
manipulação de sangue, secreções e excreções, e contato com
mucosas e pele não íntegra. Isso independe do diagnóstico,
definido ou presumido, de doença infecciosa (HIV, hepatites B e C).
Essas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção
Individual (EPI), cuja finalidade é reduzir a exposição do profissional
ao sangue ou fluidos corpóreos, bem como recomendações
quanto
aos cuidados específicos ao manipular e descartar
materiais perfuro-cortantes contaminados por material orgânico.
Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
Os equipamentos de proteção individual são: luvas, máscaras,
gorros, óculos de proteção, capotes (aventais) e botas, e atendem
às seguintes indicações:
- Luvas: sempre que houver possibilidade de contato com
sangue, secreções e excreções, com mucosas ou com áreas de
pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros).
- Máscaras, gorros e óculos de proteção: durante a realização
de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue
e outros fluidos corpóreos nas mucosas da boca, nariz e olhos do
profissional.
- Capotes (aventais): devem ser utilizados durante os
procedimentos com possibilidade de contato com material biológico,
inclusive em superfícies contaminadas.
- Botas: proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade
significativa de material infectante (centros cirúrgicos, áreas de
necrópsia e outros).
Cuidados com materiais perfuro-cortantes
Recomendações específicas devem ser seguidas durante a
realização de procedimentos que envolvam a manipulação de
material perfuro-cortante:
- Máxima atenção durante a realização dos procedimentos.
- Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização
de procedimentos que envolvam materiais perfuro cortantes.
- As agulhas não devem ser reencapadas,
quebradas ou retiradas da seringa com as mãos.
entortadas,
- Não utilizar agulhas para fixar papéis.
- Todo material perfuro cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi,
vidrarias, entre outros) deve ser desprezado em recipientes com
tampas e resistentes à perfuração.
- Os recipientes específicos para descarte de material não
devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade
total e devem ser colocados sempre no local onde é realizado o
procedimento.
- Todo lixo proveniente de serviços de saúde deve,
preferencialmente, ser recolhido para ser incinerado. Não
dispondo o município deste serviço, proceder conforme
orientação da vigilância sanitária do município.
Recomendações específicas para imunização:
Hepatite B
Umas das principais medidas de prevenção é a vacinação de rotina
contra Hepatite B, indicada para todos os profissionais da área de
saúde, idealmente antes de sua admissão.
A vacina contra Hepatite B é extremamente eficaz e segura. Induz
títulos protetores em mais de 90% dos receptores adultos
imunocompetentes.
Os eventos adversos são raros, e usualmente, pouco importantes,
tais como: dor discreta no local da aplicação (3% a 29%), febre nas
primeiras 48- 72 horas após a vacinação (1% a 6%); mais
raramente, fenômenos alérgicos relacionados a alguns
componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000
doses).
A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização
da vacina.
As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto
utilizado (de 10 a 20 mcg de HBsAg/ml para adultos, de acordo com
o fabricante).
A utilização de doses maiores é recomendada para os profissionais
de saúde que apresentem imunodeficiência e naqueles que se
encontram em programas de diálise.
A aplicação da vacina deverá ser realizada sempre por via
intramuscular, em região de músculo deltóide ou no vasto-lateral.
Isto porque a aplicação em glúteos, comprovadamente, tem menor
eficácia em adultos.
A agenda das doses preconizada pelo Ministério da Saúde,
independente da gravidade do acidente, deverá ser: 0 (primeira
dose), 30 e 180 dias.
Para profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal:
- Após a 1ª dose – deverão realizar a 2ª dose logo que possível e a
3ª dose com um intervalo de pelo menos dois meses da dose
anterior.
- Após a 2ª dose – deverão realizar a 3ª dose da vacina tão logo
seja possível.
Para conhecimento do seu „status sorológico‟, todo profissional de
saúde deve realizar a pesquisa do anti-HBs, após um a dois meses
do término do esquema vacinal.
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de
vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a
uma série adicional de três doses. Caso persista a falta de
resposta, não é recomendada uma revacinação.
Uma alternativa que deve ser considerada antes do início da
segunda série do esquema vacinal, ou depois da comprovação
de falta de soroconversão com seis doses da vacina (não
respondedor), é a solicitação de HBsAg, para descartar a
possibilidade de esses profissionais terem infecção crônica pelo
VHB e que, portanto, não estariam apresentando “resposta
vacinal”.
O profissional de saúde não respondedor (sem resposta vacinal a
duas séries com três doses cada) deve ser considerado como
susceptível à infecção pelo VHB.
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco
conhecido, ou provável, de infecção pelo HBV, o não respondedor
deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra Hepatite B.
A imunoglobulina hiperimune contra Hepatite B (IGHAHB) também
deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisória
por um período de três a seis meses após a administração.
Exposição ao material biológico
Os procedimentos recomendados em caso de exposição ao
material biológico incluem:
- Cuidados locais na área exposta.
- Recomendações específicas para imunização contra o tétano.
- Medidas de quimioprofilaxia para Hepatite B e HIV.
- Acompanhamento sorológico para o HIV, e para o vírus das
hepatites B e C.
Cuidados locais na área exposta
Após exposição ao material biológico, cuidados locais com a área
exposta devem ser imediatamente iniciados.
Recomenda-se
lavagem exaustiva com água e sabão, em caso de exposição
percutânea.
O uso de solução antisséptica degermante (PVP-Iodo ou
clorexidina) pode também ser utilizado, embora não haja nenhuma
evidência objetiva de vantagem em relação ao uso do sabão.
Após exposição em mucosas é recomendada a lavagem exaustiva
com água ou soro fisiológico a 0,9%.
Evitar o contato com soluções irritantes como éter, hipoclorito
ou glutaraldeído, na pele, pois promove aumento da área exposta.
Hipoclorito ou glutaraldeído são substâncias que devem ser
utilizadas exclusivamente para desinfecção de material e superfície,
sendo obrigatório o uso de luvas.
Quimioprofilaxia para o VHB
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco
conhecido, ou provável, de infecção pelo VHB, o não respondedor
(anti HBs negativo) deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra
Hepatite B.
A imunoglobulina hiperimune contra Hepatite B (IGHAHB) deve ser
aplicada por via IM, na dose de 0,06ml/kg de peso. Se a dose a ser
utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicação em duas
áreas corporais diferentes.
A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente,
sendo indicada a aplicação em locais diferentes. A aplicação da
IGHAHB resulta em imunidade provisória por um período de três a
seis meses após a administração.
Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a
imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas
após o acidente. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina
devem ser aplicadas dentro do período de sete dias após o
acidente.
Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e
não necessitam de profilaxia pós-exposição. A gravidez e a lactação
não são contraindicações para a utilização da IGHAHB.
Medidas relacionadas ao VHC
Não existe medida específica eficaz para redução do risco de
transmissão do vírus da Hepatite C após exposição ocupacional. Os
estudos não comprovaram benefício profilático com o uso de
imunoglobulinas e nenhum trabalho foi realizado para avaliar o uso
de antivirais.
Acompanhamento sorológico
A sorologia anti-HCV do profissional exposto deve ser
realizada quando a sorologia do paciente-fonte for desconhecida ou
positiva. Deve-se realizar a sorologia anti-HCV: no momento do
acidente, três, seis e 12 meses após o acidente.
Os testes sorológicos imunoenzimáticos permitem a detecção de
anti- HCV a partir da 6ª a 12ª semana após a exposição.
Medidas específicas e
quimioprofilaxia para o HIV
acompanhamento
sorológico
de
A exposição ocupacional ao HIV deve ser tratada como
emergência médica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser
iniciada o mais rápido possível, idealmente até duas horas após o
acidente e no máximo 72 horas.
Indicações de antirretrovirais pós-exposição
A indicação do uso de antirretrovirais deve ser realizada no serviço
de referência para acidente ocupacional, a partir de uma avaliação
criteriosa do risco de transmissão do HIV, baseada nas
características do acidente ocorrido.
Serão considerados com o acidentado, os riscos e benefícios do
uso da medicação, que quando indicada, é realizada com terapia
combinada. A duração da quimioprofilaxia é de quatro semanas.
Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em
alguns estudos, é fundamental o monitoramento da toxicidade e
da adesão terapêutica, independentemente do esquema escolhido.
Sorologia do paciente-fonte
O paciente-fonte deve ser orientado sobre a importância da
realização do teste, ressaltando as implicações para o profissional
de saúde envolvido no acidente.
A solicitação de teste anti-HIV (teste rápido) deverá ser feita com
aconselhamento pré e pós-teste, ressaltando que quando se utiliza
apenas um teste rápido não se define o diagnóstico.
O achado de um resultado negativo pode evitar o início da
quimioprofilaxia antirretroviral pelo profissional de saúde,
dependendo da condição epidemiológica do paciente-fonte
(considerar a possibilidade de “janela imunológica”).
Acompanhamento do Profissional de Saúde
A realização do teste anti-HIV no momento do acidente é importante
para posterior caracterização de infecção pelo HIV em
decorrência do acidente profissional. Deverá ser garantida ao
profissional exposto a confidencialidade do resultado.
O profissional de saúde com teste anti-HIV não reativo deverá ser
acompanhado em serviço de referência pelo período de seis meses,
quando o acidente envolver material infectado pelo HIV ou com
paciente-fonte desconhecido.
Em exposição com paciente-fonte anti-HIV negativo, o
acompanhamento do profissional acidentado somente é indicado
caso haja possibilidade do paciente-fonte estar em “janela
imunológica” (exposição ao HIV nos últimos três a seis meses).
Tratamento odontológico dos portadores de hepatites
virais
Nos portadores das hepatites virais agudas ou crônicas, a conduta
odontológica tem início com a anamnese, avaliando-se os
dados
de identificação do paciente, perfil psicossocial e
demográfico, história médica pregressa, tratamento atual e
medicações em uso, presença de hábitos orais (deletérios ou não) e
história odontológica pregressa e atual.
A interação do cirurgião-dentista com a equipe multiprofissional
é indispensável para o conhecimento do estado geral de saúde e do
dano hepático do paciente, fatores importantes para a elaboração
do plano de tratamento odontológico.
Tratamento odontológico em portadores das hepatites virais
agudas
Recomenda-se que tratamentos odontológicos eletivos somente
sejam realizados em portadores de hepatites virais agudas após o
período de recuperação clinica e bioquímica do individuo.
Durante o quadro agudo, apenas tratamentos de urgência devem
ser realizados. Caso o paciente necessite de intervenções
cirúrgicas cruentas, devem ser solicitados exames hematológicos,
como plaquetometria, tempo de protrombina/NR (International
Normalizated Ratios) e tempo de tromboplastina parcial ativada.
Tratamento odontológico em portadores das hepatites virais
crônicas e candidatos a transplantes
No caso dos portadores de hepatites virais crônicas e
pacientes condidatos a transplantes, exames bioquímicos, como
dosagem de bilirrubina sérica, dosagem de aminotransferases
séricas (AST, aspartato aminotransferase e ALT – alanina
aminotranferase), dosagem de fosfatase alcalina, transpeptidase
glutamil e tempo de protrombina (TP), podem ser solicitados para
avaliação da função hepática, bem como exames radiográficos intra
e extrabucais ou outras técnicas de análise imagiológica.
Na Adequação do Meio Bucal (AMB), o cirurgião-dentista deve
orientar o indivíduo quanto à higiene bucal, uso do fio dental
e dieta adequada e realizar escavação e selamento em massa
das cavidades abertas, além do tratamento periodontal básico e do
ajuste de próteses.
O nível de infecção oral deve ser reduzido, com a restauração das
lesões cariosas, a remoção dos nichos de infecção (dentes semiinclusos, com prognóstico indefinido e raízes residuais), bem
como exodontias e realização de tratamento endodôntico dos
dentes com comprometimento pulpar.
A realização de qualquer cirurgia em paciente hepatopata envolve
risco de hemorragia severa. Uma avaliação do sistema de
coagulação e mandatória e deve incluir hemograma completo,
plaquetometria, tempo de protrombina
(TP),
INR
(Índice
Internacional Normalizado) e tempo de tromboplastina parcial
(TTP).
As alterações de coagulação na doença hepática são bastante
variáveis, podendo apresentar diferentes causas, como: defeitos
quantitativos e qualitativos das plaquetas; produção diminuída de
fatores procoagulantes e inibidores da coagulação; deficiência de
vitamina K; clearance diminuído de fatores ativos; hiperfibrinolise.
Trombocitopenia é um achado comum em pacientes com doença
hepática crônica avançada, podendo acometer 30% a 64% dos pacien
tes.
Diferentes mecanismos têm sido atribuídos a plaquetopenia, entre
eles: sequestro de plaquetas no hiperesplenismo; produção reduz
ida de trombopoetina; destruição aumentada de plaquetas por u
m mecanismo imune, com altos níveis de IgG, IgM e componentes d
o complemento, como C3-C4;
e a associação de imunocomplexos a plaquetas.
O consumo de álcool, a deficiência de folato e o uso de outras drogas
também podem contribuir para plaquetopenia.
Embora uma contagem de plaquetas de 100.000/mm de sangue
seja desejável para cirurgias maiores, cirurgias odontológicas
menores podem ser realizadas com uma contagem de
plaquetas acima de 50.000/mm , sendo a transfusão necessária
caso essa contagem caia para níveis inferiores.
Cirurgias de maior risco hemorrágico como exodontias de
dentes inclusos ou outras cirurgias ósseas, devem ser
realizadas
com
uma plaquetometria mínima de 80.000
plaquetas/mm de sangue.
É comum que o paciente portador de doenças hepáticas apresente
uma plaquetometria inferior a 50.000 plaquetas/mm de sangue.
Nesses casos, a maioria dos protocolos vigentes recomenda,
sempre que a realização de procedimentos odontológicos invasivos
for necessária, a utilização de medidas hemostáticas sistêmicas,
como o uso de concentrado de plaquetas.
No entanto, muitos serviços relatam a utilização de protocolos para
realização de procedimentos odontológicos invasivos, sem
compensação hematológica, com plaquetometria inferior a
50.000 plaquetas/mm de sangue.
A transfusão de Concentrado de Plaquetas (CP) está indicada para
profilaxia
e
tratamento
de
sintomatologia
hemorrágica
relacionada com alterações quantitativas e/ou qualitativas das
plaquetas.
Estima-se que cada unidade de concentrado de plaqueta
transfundida aumente a contagem circulante do paciente em 5.000
a 8.000 plaquetas/mm de sangue.
Um adulto recebe, em média, de cinco a oito unidades de CP, em
infusão rápida, o que aumenta a contagem de plaquetas em
torno de 30.000/mm , sendo realizada nova contagem apos a
transfusão.
Alterações nas cascatas de coagulação também são comuns.
A coagulopatia relacionada à doença hepática é proporcional à
severidade da doença e a tendência ao sangramento.
Onze proteínas participantes das cascatas de coagulação são
produzidas pelo fígado; portanto, frente a uma insuficiência
hepatocelular, sua produção pode ficar prejudicada.
Os primeiros fatores cuja produção sofre redução são os
fatores vitamina K dependentes (protrombina e fatores V, VII e
X), o que se manifesta laboratorialmente por meio de tempos
aumentados de protrombina e INR. Com a progressão da doença
hepática, outros fatores da coagulação podem ser afetados,
alargando o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).
Nesses casos, diversos trabalhos na literatura têm indicado a
utilização profilática de Plasma Fresco Congelado antes de
cirurgias, para que o TP e TTP atinjam níveis satisfatórios, visando
a uma intervenção com menor risco hemorrágico possível.
Considera-se necessária a transfusão profilática de Plasma Fresco
Congelado em cirurgia eletiva quando o INR for superior a 1,8, e/ou
em TTPa prolongado, em pelo menos 1,5 vezes (>1,5).
Cirurgias simples, como extração de um único dente erupcionado,
podem ser realizadas com INR de até quatro, com plaquetometria
de 50.000 plaquetas/mm de sangue.
Cirurgias mais complexas, como a extração de dois ou mais dentes
inclusos podem ser realizadas com INR de até dois, com
plaquetometria de 80.000 plaquetas/mm de sangue.
Outros fatores hemostáticos sistêmicos, como fator VII
recombinante e concentrado de complexo protrombinico, também
podem ser utilizados profilaticamente na correção de coagulopatias.
Diversos hemostáticos locais foram relatados para a utilização em
odontologia.
O selante de fibrina, a celulose oxidada, o
cianoacrilato, o gel de plasma rico em plaquetas e bochechos de
acido tranexamico têm sido utilizados eficientemente e com
segurança, seja isoladamente ou em combinações entre si.
A celulose oxidada e o enxaguatório bucal com ácido tranexamico
a 4,8% custam menos e são mais facilmente acessíveis ao
clinico. Os protocolos de utilização do enxaguatório variaram entre
dois e sete dias, demonstrando-se eficientes.
Tratamento odontológico pós-transplante hepático
O tratamento odontológico nos pacientes pós-transplantados
tem como objetivo a manutenção e motivação de uma boa
saúde bucal, a detecção e tratamento precoce de infecções orais e
o reconhecimento e tratamento de lesões orais associadas à
imunossupressão.
Acompanhamentos periódicos para avaliação oral de rotina devem
ser estabelecidos, reforçando-se a importância da escovação oral e
uso do fio dental.
Os pacientes devem ser orientados a procurar o cirurgião-dentista,
caso apareça qualquer alteração na cavidade oral. O tratamento
odontológico do paciente transplantado pode ser dividido em três
períodos: o período do pós-transplante imediato, o período em
que o paciente transplantado permanece estável e o período
em que este apresenta rejeição.
O período pós-transplante imediato é o período de maior risco para
a rejeição do transplante. Nessa etapa, que pode durar de três a
seis meses, o paciente encontra-se em um regime de
imunossupressão máxima, ficando sujeito às infecções
oportunistas.
O tratamento odontológico eletivo não deve ser realizado
nesse período, salvo em situações de urgência, direcionadas para o
controle das infecções, dor ou hemorragias, da forma mais
conservadora possível, após interconsulta com a equipe médica.
Na fase pós-transplante estável, o enxerto está cicatrizado e o risco
de rejeição do órgão decresce. Espera-se que a função
hepática não apresente alteração e que os marcadores
bioquímicos e hematológicos tenham voltado para os limites
normais;
porém, a contagem plaquetária pode permanecer
reduzida.
Nesse período, tratamentos odontológicos eletivos podem ser
efetuados com segurança, devendo-se sempre realizar uma
interconsulta com a equipe médica para verificar a estabilidade do
paciente e solicitar exames laboratoriais para pesquisar possíveis
alterações.
Nessa fase, a manutenção da boa saúde bucal e da motivação do
paciente precisam ser enfatizadas em consultas periódicas
trimestrais. Toda infecção oral deve ser tratada de modo
agressivo, para evitar maiores complicações.
Em paciente sob terapia imunossupressora com glicocorticóide,
submetido a tratamento odontológico invasivo, deve ser
verificada a necessidade de suplementação de corticóide, em
virtude da possibilidade de supressão de eixo adrenal pelo uso
contínuo de corticosteroides.
O uso de profilaxia antibiótica, segundo o protocolo da Associação
Americana de Cardiologia, utilizado para a prevenção da
endocardite infecciosa, deve ser realizado para procedimentos
odontológicos invasivos.
Manifestações orais de pacientes transplantados podem estar
relacionadas à imunossupressão ou a reações adversas às
drogas imunossupressoras. As manifestações orais em pacientes
imunossuprimidos podem ser divididas em infecciosas e
neoplásicas.
Estima-se que de 6 a 42% desses pacientes desenvolvam
infecções fúngicas em cavidade oral; dentre essas, a candidose é a
mais comum.
Dentre as infecções virais, o Citomegalovirus (CMV) e os vírus do
Herpes Simples (HSV), da Varicela Zoster (VZV) e de Epstein-Barr
(EBV) são responsáveis por infecções prevalentes em pacientes
sob terapia imunossupressora.
Tais infecções podem gerar lesões ulcerativas dolorosas e
recidivantes, muitas vezes comprometendo a qualidade de vida do
paciente.
O EBV também pode estar relacionado à leucoplasia pilosa oral,
que
tem
sido
fortemente
associada
a
pacientes
imunocomprometidos em virtude da infecção pelo HIV; porém, a
associação entre o EBV e a leucoplasia pilosa em pacientes em
terapia imunossupressora é relatada na literatura.
O real significado da progressão dessa lesão em pacientes
transplantados não está bem estabelecido, a qual pode indicar
apenas um grau alto de imunossupressão.
A hiperplasia gengival pode ser agravada e desencadeada
pelo acúmulo de placa. Assim, o cirurgião-dentista deve enfatizar a
necessidade da higiene oral para o paciente.
Quando necessária, uma gengivectomia pode ser realizada,
devendo- se sempre enviar o material removido para exame
histopatológico, uma vez que malignidades desenvolvidas em
região de
relatadas.
hiperplasias
gengivais medicamentosas já foram
Está estabelecido que a terapia imunossupressora pode predispor o
paciente ao desenvolvimento de neoplasias malignas que até
16% dos pacientes transplantados hepáticos desenvolverá algum
tipo de câncer.
Dentre as neoplasias malignas de cavidade oral, as neoplasias
linfoproliferativas, o sarcoma de Kaposi e o carcinoma de células
escamosas são as lesões mais comuns.
As
neoplasias
linfoproliferativas
são
principalmente pelos linfomas não Hodgkin,
relacionadas com a infecção
representadas
podendo estar
As neoplasias linfoproliferativas são representadas principalmente
pelos linfomas não Hodgkin, podendo estar relacionadas com a infec
ção pelo EBV em casos de imunossupressão intensa ou desordem na
proliferação de linfócitos associada à imunossupressão prolongada.
O sarcoma de Kaposi oral tem sido historicamente relacionado
à infecção pelo HIV, entretanto, relatos dessa neoplasia em
pacientes sob terapia imunossupressora são comuns.
Em pacientes sob terapia imunossupressora, casos de carcinoma
de célilas escamosas (CEC) de cavidade oral evoluir mais
rapidamente, apresentando um comportamento mais agressivo.
Algumas dessas lesões evoluem de leucoplasias regulares, de
aparência clínica pouco agressiva.
O cirurgião-dentista desempenha um papel importante no
diagnóstico precoce dessas neoplasias para que o tratamento
adequado seja instituído o mais rápido possível.
O paciente transplantado com rejeição do órgão deve ter seu
tratamento odontológico eletivo adiado, até se encontrar
estabilizado. Durante a rejeição aguda, a saúde geral do
paciente torna-se bastante comprometida, sendo o tratamento
odontológico direcionado apenas para urgências.
Durante a fase de rejeição crônica, deve-se lembrar que sinais e
sintomas da insuficiência hepatocelular, costumam surgir e que
procedimentos invasivos podem desencadear hemorragias.
Nesses pacientes em fase de rejeição, a profilaxia antibiótica deve
ser utilizada, em procedimentos odontológicos de urgência,
pelos seguintes motivos: saúde geral comprometida, maior
susceptibilidade ao desenvolvimento de sepse após procedimentos
que causem bacteremias, risco de desenvolvimento de ascite e
peritonite bacteriana espontânea.
Farmacologia
transplantes
aplicada
às
hepatopatias
e
pós-
O paciente assintomático de hepatite viral não apresenta mudanças
significativas na farmacocinética e farmacodinâmica de drogas
utilizadas no tratamento odontológico de rotina; entretanto, devemse evitar fármacos com grande potencial hepatotóxico e prover
atenção especial aos fármacos utilizados no tratamento da
doença viral.
Quadro 1 – Drogas utilizadas no tratamento das hepatites virais
Agravo
Fármaco
Mecanismo Repercussões
de ação
Hepatite B
Interferon
convencional
Lamivudina
Inibidor
nucleosídeo da
Citocina
Perda de peso, alopecia,
retinopatia, dermatite, neuropatia
sensorial periférica, vasculite
neuropática, neuropatia
desmielinizante inflamatória
crônica, anemia, leucopenia,
trombocitopenia, distúrbios
neuropsiquiátricos (depressão e
suicídio), distúrbios imunomoduladora surgimento da
síndrome flu-like, caracterizada
por febre mialgias, mal estar
cefaleia, insônia e nervosismo.
Esse fármaco deve ser evitado
em pacientes portadores de
doenças imunologicamente
mediadas (líquen plano, pênfìgo,
penfigoide, eritema multiforme e
lúpus eritematoso sistêmico,
artrite reumatoide) uma vez que
pode exacerbar a doença.
Diarreia, lipoatrofia, náuseas,
cefaleia, insônia e fadiga.
Raros casos de neuropatia,
miopatia pancreatite e
síndrome de Panconi.
polimerase viral
Agravo
Fármaco
Tenofovir
Hepatite B
Entecavir
Adefovir
Mecanismo
de ação
Repercussões
Nefrotoxidade (tubulopatia
proximal) com elevação da
Inibidor
creatinina serica, síndrome de
nucleotídeo de Fanconi, diabetes insipidus
polimerase
nefrogênica, hipofosfatemia,
viral
hiperfosfatúria e aminoácidúria,
alteração do metabolismo
ósseo, redução de densidade
óssea (alteração nos níveis
séricos de cálcio e fosfato)
Diarreia, náuseas, cefaleia,
insônia e fadiga. Sem
Inibidor
evidencias clinicas de
nucleosídeo
da polimerase toxicidade motocondrial
(comum aos outros inibidores
viral
nucleosídeos, que causam
neuropatia, miopatia e acidose
lática).
Nefrotoxicidade com elevação
Inibidor
da creatinina sérica (lesão do
nucleosídeo
epitélio tubular) associada à
da polimerase
albwninúria, com ou sem
viral
hipofosfatemia.
Agravo
Fármaco
Mecanismo de Repercussões
ação
Perda de peso, alopecia, retìnopatia, dermatite, neuropatia sensorial
periférica, vasculite neurática, neuropatia desmielinizante iramatória
crónica, leucopenia, trombocitopenia,
Hepatite B Interferon
Citocina
distúrbios neuro),siquiátricos depressão e
(convencional imunomoduladora suicídio, distúrbios enócrinos e surgimento da
síndrome flu-like, caracterizada por febre,
e peguilhado)
mialgias, mal-estar, cefaleia,
insónia e nervosismo. Este fármaco
deve ser evitado em pacientes portadores de
doenças autoimunes (líquen plano, pênfigo,
penfigóide, eritema multiforme, lúpus eritematoso
sistêmico, artrite rematoide) urna vez que pode
exacerbar a doença.
Ribavirina
Coinfecção Interferon
VHB
+ peguilado
VHD
Vómitos, diarreia, anemia hemolítica,
Nucleosídeo
fraqueza muscular, anorexia e perda de
sintético
(ação peso, insônia, congestão nasal, tosse e
virostática)
prurido.
Perda de peso, alopecia, retínopa
tia, dermatite, neuropatia sensorial
periférica, vasculite neuropática, neuropatia
Citocina
ímunomoduladora desmielinizante
inflamatória crónica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, distúrbios
neuropsiquiátricos (depressão e
suicídio) distúrbios endócrinos e
surgimento da síndrome de Flu-like
caracterizada por febre, mialgias, mal
estar, cefaleia, insônia e nervosismo.
Este fármaco deve
ser evitado em pacientes portadores de
doenças autoimune (líquen plano,
pênfigo, penfigoide, eritema multiforme,
lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatoide) uma
vez que pode exacerbar a doença.
O fígado constitui o principal órgão metabolizador da maioria dos
fármacos existentes. Muitas drogas comumente utilizadas em
clínica médica e odontológica são metabolizadas por enzimas do
citocromo P-450 microssonal nos hepatólicos.
Assim, embora a infecção pelos vírus das hepatites não resulte em
mudanças bruscas na metabolização desses fármacos, a cirrose
hepática decorrente de uma infecção viral tem um efeito complexo
na depuração, biotransformação e farmacocinética de uma ampla
variedade de drogas.
Isso faz com que esses pacientes tenham um metabolismo hepático
imprevisível, o que pode ocasionar efeitos atípicos das drogas
prescritas em odontologia.
Dependendo da severidade da disfunção hepática, modificações na
dosagem ou no intervalo de tomada de medicações são
recomendadas. Não há regra para avaliação de modificação de
dosagem de drogas em pacientes com doença hepática; entretanto,
um guia geral de adequação foi sugerido.
Uma redução (30% a 50%) da dose de fármacos de metabolização
hepática pode ser realizada, desde que se acompanhe a resposta
clínica terapêutica e efeitos colaterais desses fármacos. Essa
adequação deverá ser realizada se um ou mais dos itens abaixo se
fizerem presentes:
- AST ou ALT elevados mais de quatro vezes acima do normal.
- Elevação de bilirrubina sérica acima do valor de referência.
- Albumina sérica abaixo do valor de referência.
- Sinais de ascite ou encefalopatia associado à falha hepática.
Adicionalmente, o cirurgião-dentista deve evitar ou reduzir o uso de
fármacos que possuem metabolismo hepático e que são prescritos
durante tratamento odontológico (Quadro 2).
Drogas utilizadas em odontologia:
Farmáco: Acetaminofeno Paracetamol
Comentário:
Seu uso deve ser evitado, devido à sua ação hepatotóxica.
Pode, entretanto, ser utilizado com cautela em pacientes
com cirrose, sem exceder a dose máxima (4g/dia),
administrada por um período inferior a duas semanas. Os
pacientes necessitam ser instruídos para evitar o consumo
de etanol durante a terapia medicamentosa.
Farmáco: Ácido Acetilsalicílico
Comentário:
Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose, pois
além de a metabolização dessa droga encontrar-se reduzida,
ocorre um decréscimo na síntese de proteínas plasmáticas
(falha hepática), o que causa aumento na fração livre
dessa droga, com aparecimento de toxicidade. O efeito
antiplaquetário desse fármaco pode predispor o portador
de cirrose ao sangramento, uma vez, que nesse paciente, já existe uma
redução na produção de diversos fatores de coagulação.
Adicionalmente, a presença de plaquetopenia, varizes esofágicas, sangramento
gástrico e úlcera péptica são comuns em pacientes com hipertensão portal (devido
a cirrose). O uso dessa droga pode potencializar o dano à
mucosa gástrica e produzir sangramento digestivo.
Farmáco: Anti-inflamatórios não esteroidais
Comentário:
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois além de a metabolização
dessa droga encontrar-se reduzida, ocorre um decréscimo da síntese de proteínas
plasmáticas (falha hepática), o que causa aumento na fração livre dessa droga, com apareci
mento de toxicidade. Adicionalmente, a presença de plaquetopenia, varizes
esofágicas, sangramento gástrico e úlcera péptica são comuns em pacientes com hipertensã
o portal (devido a cirrose). O uso dessa droga pode potencializar o dano à mucosa gástrica
e produzir sangramento digestivo.
Farmáco: Anestésicos locais do grupo amida (lidocaína, mepivacaína)
Comentário:
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose (menor dose necessária para
exercer um bom efeito clínico). A maioria dos anestésicos locais do tipo amida é metabolizada
primariamente no fígado (com exceção da articaína, da qual cerca de 90-5% são metabolizados no
plasma). Apesar de o uso de anestésicos locais (do grupo amida) ser seguro, o cirurgiãodentista deve estar ciente de que concentrações tóxicas de tais drogas são alcançadas
mais facilmente nesses pacientes.
Farmáco: Antibióticos Betalactâmicos
Comentário:
Os fármacos desse grupo podem ser utilizados de forma segura em pacientes com cirrose,
possuindo eliminação predominantemente por filtração renal e excreção tubular.
Assim, penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalexina e cefazolina são bem tolerados em
pacientes cirróticos.
Farmáco: Antibióticos do grupo das lincosaminas (clindamicina)
Comentário:
Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose. O metabolismo desse fármaco tornase muito prolongado em caso de comprometimento hepático. Adicionalmente, essa
droga é hepatotóxica e contribui para o mecanismo de lesão no hepatócito
.
Farmáco: Antibióticos do grupo dos macrolídeos (azitromicina)
Comentário:
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois essa droga possui eliminação hepá
tica e está associada (de forma rara) a necrose hepática e falha hepática.
Farmáco: Antibióticos do grupo dos macrolídeos (claritromicina)
Comentário:
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois a farmacocinética
dessa droga torna-se alterada na presença de insuficiência hepática. Entretanto,
esse fármaco parece ser seguro e não necessitar de ajuste de dose em paciente
com cirrose e função renal normal.
Farmáco: Antibióticos do grupo dos macrolídeos (eritromicina)
Comentário:
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com cirrose, pois essa droga possui
excreção hepática e sua meia_-vida aumenta na presença de insuficiência hepática.
Adicionalmente, disfunção hepática (aumento das enzimas hepáticas, hepatite
colestática e hepatite hepatocelular) tem sido associada ao uso desta droga.
Farmáco: Antibióticos metronidazol
Comentário:
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes com
cirrose, pois o metabolismo dessa droga se encontra
comprometido na insuficiência hepática. É recomendado
um aumento no intervalo de tomada dessa droga, de 6 em
6 para 12 em 12 horas, levando em consideração a dose
normal de apresentação de SOOmg.
Farmáco: Analgésicos narcóticos
Comentário:
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes com cirrose, pois drogas que
deprimem o sistema nervoso central pode agravar o quadro de encefalopatia
hepática que pode surgir no curso da cirrose. Assim, faz-se necessário
um aumento no intervalo das doses dessas drogas e seu uso crônico deve ser evitado.
Em caso de encefalopatia hepática, não utilizar tais fármacos. Adicionalmente, o
uso de analgésicos narcóticos não deve ser combinado com o uso de outros
analgésicos hepatotóxicos como o acetaminofeno, pois ambas as drogas sofrem
conjugação com o ácido glicurônico; em pacientes cirróticos, a depleção
desse sistema pode ser rápida e causar um aumento na hepatotoxicidade de fármacos
associados, como o acetaminofeno.
Farmáco: Ansiolíticos (benzodiazepínicos)
Comentário:
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes com cirrose, pois drogas que
deprimem o sistema nervoso central pode agravar o quadro de encefalopatia
hepática que pode surgir no curso da cirrose. Em caso de encefalopatia
hepática, não utilizar esse fármaco. Adicionalmente, o metabolismo dessa classe
de droga torna-se reduzido, o que leva a um acúmulo do fármaco e sedação excessiva.
É aconselhável reduzir a dose dessa droga ou aumentar seu intervalo de tomada em
pacientes com insuficiência hepática. Além disso, sempre que possível, devem-se
utilizar fármacos que não formam metabólitos com atividade farmacológica significante
(alprazolam e lorazepam).
.
Apesar de não existirem, ainda, evidências que suportem a
recomendação de profilaxia antibiótica antes de procedimentos
odontológicos de rotina em pacientes com doença hepática
avançada ou com cirrose hepática, pacientes com histórico de
peritonite bacteriana espontânea, ascite ou condições clínicas que
possam se deteriorar após procedimentos invasivos devem
realizar a profilaxia antibiótica antes de cirurgias odontológicas,
sempre evitando o uso de clindamicina.
O cirurgião-dentista deve, ainda, estar atento às possíveis
interações medicamentos e efeitos colaterais produzidos pelas
várias drogas prescritas durante tratamento odontológico com os
fármacos utilizados para o tratamento de complicações geradas a
partir da cirrose, dentre as quais se destaca o uso de:
- beta-bloqueadores não seletivos para o controle de hipertensão
portal e sangramento digestivo;
- diuréticos como espirolactona, amilorida e furosemida para
controle de ascite;
- antibióticos (vancomicina, neomicina, quinolonas, metronidazol)
para redução da população bacteriana intestinal produtora de
amônia, auxiliando assim no tratamento da encefalopatia hepática;
- vasopressores como agonistas alfa-adrenérgicos e derivados da
vasopressina para o tratamento da síndrome hepato-renal.
Por muitos anos, as drogas utilizadas como imunossupressores
foram os corticosteroides, a ciclosporina (inibidor de calcineurina) e
a azatioprina (antimetabólico).
Entretanto, na última década, outros agentes têm sido utilizados
para esse propósito, porém, com menos efeitos colaterais e
boas respostas clínicas, destacando-se os novos inibidores de
calcineurina (tacrolimo), os novos antimetabólicos (micofenolato
mofetil) e os anticorpos monoclonais e policlonais.
Drogas imunossupressoras:
Imunossupressor
Mecanismo
Implicações na Saúde Bucal
de Ação
Corticosteroides
Inibidor de
calcineurina
(ciclosporina)
Inibidor de
calcineurina
(tacrolimo)
Inibidor de
calcineurina
(taerolimo)
Antimetabólicos
(Azatioprina)
Antimetabólicos
(ciclofosfamida)
Múltiplo
Pacientes sob uso crônico de
corticoide
podem
apresentar
insuficiência adrenal e necessitar de
suplementação com corticoide antes
de procedimento cirúrgico (Avaliar
Quadro 4 e o Anexo "Esquema de
Suplementação").
Hiperplasia gengival e cefaleia. A
Inibe produção
associação
com
macrolídeos
de interleucina (eritromicina)
e
antifúngicos
2 (IL-2)
(cetoconazol e fluconazol) pode
reduzir
a
metabolização
da
ciclosporina
e aumentar sua
toxicidade. A combinação com
tegretol pode reduzir os níveis de
ciclosporina.
Cefaleia. A associação com
Inibe produção macrolídeos (eritromicina) pode
de interleucina- reduzir a metabolização do tacrolimo
e aumentar sua toxicidade.
2 (IL-2)
Inibe produção Cefaleia.
A
associação
com
de interleucina-2 macrolídeos (eritromicina)
pode
(IL-2)
reduzir a metabolização do tacrolimo
e aumentar sua toxicidade.
Inibe
biossíntese de
punnas
Inibe
biossíntese de
purinas e
pirimidinas
Náusea, vómito, anorexia, diarreia e
leucopenia.
Estomatite,
náusea,
vômito,
diarreia, cefaleia e leucopenia.
lmunossupressor
Mecanismo de Implicações na Saúde Bucal
Ação
Antimetabólicos
(metotrexato)
Inibe
biossíntese de
purinas e
pirimidinas
Antimetabólicos
(micofenolato
mofetil)
Inibe
biossíntese de
pirinas
Antimetabólicos
Inibe
biossíntese de
pirinas
(micofenolato
sódico)
Anticorpos
monoclonais
policlonais
Náusea, vômito e leucopenia. A
combinação com anti-inflamatórios
não esteroidais pode ser fatal e a
associação
com
sulfonamidas
aumenta sua toxicidade.
Náusea, vômito, cefaleia, diarreia e
prováveis interações com aciclovir.
Náusea, vômito, diarreia, dispepsia
de
cefaleia,
visão
borrada,
taquicardia e provável predisposição
a infecções virais (como por
citomegalovírus) e fúngicas.
Cefaleia,
náusea,
vômito,
trombocitopenia,
taquicardia,
e Opsonização de
dispneia e predisposição a infecções
linfócitos
virais
(herpes)
e
fúngicas
(candidose).
Inibidores da ação Inibe a ação da
Náusea, artralgia, cefaleia e vômito.
de IL-2 (sirolimo) interleucina-2
Esquemas
terapêuticos
imunossupressores,
acompanham o paciente durante toda a vida.
geralmente,
A imunossupressão é grande na fase de indução (fase póstransplante imediato) em virtude das altas doses de
imunossupressores administrados, tornando-se menor na fase
de manutenção (fase pós-transplante tardio), com a redução da
dose dos fármacos imunossupressores.
Esses regimes de tratamento reduzem a resposta imunológica
e aumentam o risco de infecção da flora normal (que normalmente é
não patogênica) e de patógenos presentes no meio ambiente.
Assim, alguns autores recomendam a avaliação da necessidade de
profilaxia antibiótica antes de procedimentos cruentos realizados
pelo cirurgião-dentista.
Outros cuidados devem ser realizados no que diz respeito à terapia
imunossupressora. Assim, o recurso a antiinflamatórios não
esteroidais (AINES) deve ser cauteloso, pois esses fármacos
podem potencializar o dano a mucosa gastrintestinal (ulcera
gástrica e refluxo ácido), o qual já é uma condição comumente
associada ao uso crônico de imunossupressores da classe dos
corticóides.
Ainda, os AINES são nefrotóxicos e podem potencializar o dano
renal provocado por fármacos imunossupressores, como
ciclosporina e tacrolimo.
Suplementação de corticóide:
Classificação de risco
Esquema de adequação
Pacientes em uso de corticoides em
dias alternados para doença não
relacionada com as adrenais (5-60mg
de prednisona ou equivalente, em dias
alternados).
Procedimento no dia da dose:
PACIENTES DE BAIXO RISCO
-Idealmente, ministrá-la no início da
manhã;
- Dobrar a dose de corticoide no 1° dia
até o máximo de 60mg de prednisona;
- Utilizar dose de manutenção no 2°
dia;
- Voltar ao esquema normal no 3° dia.
Pacientes que realizaram tratamento
com corticoide por mais de 10 dias,
utilizando
20mg
ou
mais
de
prednisona ou equivalente, tendo
interrompido o tratamento há menos
de duas semanas.
PACIENTES DE RISCO
MODERADO
Cirurgias menores
- 20-40mg de prednisona no dia da
cirurgia;
- 10-20mg no 2º dia;
- Suspender ao 3º dia.
Cirurgias maiores
- 60mg no dia da cirurgia;
- 30mg no dia seguinte;
- Suspensão ao 3° dia.
Pacientes em dose de manutenção
para doença adrenal (10-20mg
prednisona/dia).
Estresse moderado
- Dobrar a dose até o máximo de
60mg;
PACIENTES DE ALTO
RISCO
- Dose de manutenção no segundo
dia.
Estresse intenso
- Suplementar a dose diária para
60mg/ dia;
- Reduzir a dose em 50% ao dia até a
dose de manutenção.
A dose do corticoide encontra-se expressa em mg de prednisona.
Procedimentos sob anestesia geral, assim como dor pós-operatória,
aumentam a necessidade de suplementação.
Atendimento odontológico de rotina para portadores
do HIV
Uma parte importante do tratamento dos portadores do HIV e
pacientes de AIDS é o estabelecimento de um relacionamento de
confiança. Obtendo um bom histórico médico e odontológico
junto ao paciente, ouvindo-o e discutindo com ele essas
questões, o profissional estará demonstrando preocupação e
cuidado com a sua saúde integral.
Frequentemente, os sinais iniciais de imunodeficiência associados
ao HIV ocorrem na cavidade bucal. Quando o profissional
suspeitar da associação de uma manifestação bucal com a
infecção pelo HIV, deve orientar o seu paciente para a
necessidade imediata de uma avaliação médica.
O tratamento odontológico deve prosseguir conforme a necessidade
do paciente, procurando-se coordenar este tratamento com os
aspectos médicos de cada caso.
O paciente deve sempre ser informado sobre a confidencialidade da
sua situação de saúde, e que o seu caso será discutido apenas com
o médico ou com pessoa diretamente envolvida no seu tratamento.
Algumas recomendações importantes para abordar a história
do paciente, com detalhes, de forma positiva e não preconceituosa:
- Reforçar sempre que a informação é confidencial. Explique o
motivo das perguntas, da importância das mesmas para o
diagnóstico e futuro tratamento.
- Não iniciar a anamnese com perguntas relacionadas à
sexualidade ou ao uso de drogas. Estas perguntas podem ser
abordadas quando o profissional sentir (ou julgar) que a relação
de confiança com o seu paciente está suficientemente
fortalecida.
- Lembrar ao paciente que a informação correta permite um
tratamento adequado das doenças bucais sem interferir nas
condições sistêmicas. Exemplificar como doenças e medicamentos
podem afetar a saúde bucal.
- Não julgar o seu paciente pela aparência, pois esta não indica
sorologia para o HIV/AIDS. Tal atitude apenas fomenta a
discriminação.
- Respeitar a singularidade do paciente, ouvi-lo e falar com ele
utilizando uma linguagem acessível, compatível com o seu nível
cultural.
Medicamentos frequentemente utilizados no tratamento médico de
portadores do HIV e pacientes de AIDS
É importante estar familiarizado com estes medicamentos uma vez
que
eles
podem
causar
efeitos
colaterais
severos,
manifestações na cavidade bucal e ainda outras conseqüências
que irão interferir no plano de tratamento odontológico.
Além do mais, esses medicamentos podem interagir com
medicamentos
utilizados
pelo
cirurgião-dentista para
o
tratamento de doenças bucais. Efeitos colaterais vão desde
anemias e dor de cabeça até depressão severa da medula óssea,
sangramento, úlceras da mucosa bucal e degradação do estado
geral do paciente.
Algumas dessas complicações incluem trombocitopenia e
granulocitopenia. Plaquetas abaixo de 20.000/mm3 contra-indicam
procedimentos cirúrgicos odontológicos. Granulócitos abaixo de
1.000/mm3 representam necessidade de profilaxia antibiótica antes
de procedimentos cirúrgicos e invasivos.
Sendo assim, a necessidade de profilaxia antibiótica precedendo o
tratamento odontológico deve ser baseada nas condições
médicas do paciente, no estadiamento da imunodeficiência e
na recomendação do médico responsável pelo seu tratamento.
Tratamento odontológico de rotina
O tratamento odontológico de rotina do portador de HIV ou doente
de AIDS, assumindo-se que ele já possua um diagnóstico e que
esteja sendo acompanhado pelo médico, deve respeitar a
seguinte sequência de procedimentos:
Antes do tratamento do paciente:
- Perguntar como está se sentindo;
- Revisar a história médica;
- Postergar procedimentos invasivos quando houver uma queixa
médica não esclarecida;
- Fazer todas as anotações necessárias e planejar o
procedimento antecipadamente evitando qualquer manipulação do
prontuário até o final do tratamento.
Exame clínico:
- O exame extra-bucal tem o objetivo de detectar qualquer anomalia
facial (aumentos de volume, crescimentos tumorais), exame da
pele, lábios, palpação de cadeias linfáticas, músculos mastigatórios
e testes neurológicos;
- O exame intrabucal tem por objetivo a detecção de áreas
anormais ou patológicas. O exame dos tecidos moles deve ser
completo e sistemático, de tal forma que todas as paredes da boca
sejam examinadas.
Esse exame deve incluir a mucosa labial, a mucosa jugal, os
palatos duro e mole, a língua, o assoalho da boca e a orofaringe.
- Todos os achados devem ser anotados e analisados. Todas as
vezes que lesões dos tecidos moles forem detectadas, elas deverão
ser avaliadas com prioridade, a menos que haja algum problema
odontológico de emergência necessitando atenção imediata.
Pode-se utilizar técnicas diagnósticas básicas como coloração pelo
azul de toluidina, citologia exfoliativa, biópsia, cultura, testes
laboratorias e radiografias.
- Com a informação obtida, o dentista deverá desenvolver um
diagnóstico e um plano de tratamento. O paciente deverá, sempre,
receber a informação sobre os problemas bucais e as indicações de
tratamento.
Decisões sobre o tratamento deverão ser feitas de comum acordo
entre o paciente e a equipe de saúde.
- Após a resolução de lesões e condições dos tecidos moles, o
tratamento odontológico de rotina poderá ser iniciado.
Prognóstico do caso no tratamento odontológico de rotina
O plano de tratamento odontológico para indivíduos infectados com
o HIV e pacientes de AIDS deve considerar, sempre, a saúde
geral do indivíduo, o prognóstico do caso.
Quando do desenvolvimento do plano de tratamento odontológico, é
importante considerar que a atual disponibilidade de terapêutica
antirretroviral, a sofisticação das técnicas de diagnóstico e o
progresso na prevenção e no tratamento de doenças oportunistas
permitem o diagnóstico prematuro do HIV.
Desse modo, o que vai determinar o tipo de tratamento a ser
instituído será a disposição do paciente em cumpri-lo. Isto é, acudir
a consultas longas ou curtas, e cuidar-se protegendo a sua saúde
física e mental.
De modo geral, o tratamento seguirá a mesma sequência: alívio da
dor; restauração da forma e da função; e atendimento das
necessidades estéticas.
Portadores de HIV e doentes de AIDS têm demonstrado propensão
ao desenvolvimento de reações alérgicas a antibióticos, durante a
progressão da doença. Dessa forma, recomenda-se cautela no seu
uso.
Tratamento odontológico preventivo
Instituir métodos de higiene bucal para todos os pacientes:
devemos ter em mente que vários dos problemas encontrados na
cavidade bucal de portadores de HIV e pacientes de AIDS ocorrem
devido ao seu estado de imunodeficiência.
A impossibilidade de controle pode tornar os problemas bucais
crônicos. Sendo assim, a prevenção é um fator importante
para a manutenção da saúde bucal dos pacientes. A manutenção
de boa higiene bucal é importante na redução do potencial de risco
de complicações.
Diminuição da secreção salivar - secundária a alterações de
glândulas salivares – ou da utilização de medicamentos pode
aumentar o risco para cárie e doença periodontal.
Apresenta-se a seguinte sugestão de protocolo:
- Controle a cada três meses;
- Enxágues diários;
- Suplementação de flúor em aplicações tópicas, enxágues ou
creme dental, particularmente para pacientes com xerostomia e
aumento de incidência de cárie.
Tratamento odontológico periodontal
Pode ser feito da
imunocompetente.
mesma
forma
que
para
o
indivíduo
Embora raspagem, curetagem e aplainamento da raiz possam
causar bacteriemia, efeitos sistêmicos como febre e calafrios,
estes não foram observados após o tratamento periodontal de
portadores de HIV.
Enxágues com solução antibacteriana antes do tratamento e
sua manutenção por dois a três dias após o mesmo, parecem
reduzir o risco de complicações sistêmicas.
Tratamento endodôntico
Não tem sido associado ao aumento de incidência de
sintomatologia pós-operatória. Entretanto, se essa ocorrer, é suave
e pode ser controlada medicação anti-inflamatória e antibióticos,
dependendo da sua natureza.
Instrumentação meticulosa do canal radicular, respeitando os limites
do forame apical, pode reduzir ainda mais a sintomatologia pósoperatória.
Procedimentos cirúrgicos
Uma preocupação constante quando da manipulação cirúrgica
de tecidos em portadores do HIV e doentes com AIDS diz respeito à
habilidade de reparação tecidual. De acordo com vários estudos,
parece não existir diminuição da capacidade de reparação ou
aumento significativo da ocorrência de alveolite.
Procedimentos cirúrgicos devem ser realizados tentando-se
minimizar a possibilidade de contaminação dos tecidos por
agentes patogênicos. Raspagem e polimento coronário e radicular,
antes do tratamento cirúrgico, podem auxiliar nesse sentido.
Antes da realização de procedimentos cirúrgicos extensos, deve-se
avaliar o paciente quanto à presença de tendência a sangramento,
anemia e leucopenia, por meio da leitura do prontuário ou consulta
médica.
Testes laboratoriais auxiliares incluem:
- Contagem de plaquetas;
- Tempo de protrombina (PT);
- Tempo parcial de tromboplastina (PTT);
- Taxa de hemoglobina;
- Hemograma completo com contagem diferencial.
Procedimentos restauradores
Devem ser executados de acordo com as técnicas usuais. Opções
de tratamento devem ser discutidas com o paciente, incluindo
vantagens e desvantagens de cada procedimento. Todos os
procedimentos podem ser executados, incluindo:
- Restauração com amálgama de prata;
- Restauração com resina composta;
- Restauração com ionômero de vidro;
- Coroas e outros aparelhos protéticos.
Consultas de retorno
Nas consultas de retorno, a história do paciente deve ser revista. E
avaliada a utilização de medicamentos e procedimentos de higiene
oral.
Aspectos éticos e legais
Direito ao exercício da profissão ao cirurgião-dentista portador de
HIV
Tanto a Constituição Federal quanto a Lei n.º 5081 de 24 de agosto
de 1966 amparam e garantem o exercício profissional a quem for
habilitado legalmente.
Segundo a Constituição, Título II, Capítulo I (Direitos e Garantias
Fundamentais – Direitos e Deveres Individuais e Coletivos,
“Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer
natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros
residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à
igualdade, à segurança e à propriedade nos termos seguintes:”
"Inciso X – São invioláveis a intimidade, a vida privada, a
honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito, a
indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua
violação."
"Inciso XIII – É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou
profissão, atendidas as qualidades profissionais que a lei
estabelecer."
A Lei 5081/66, que regulamenta o exercício da odontologia no
Brasil, no seu Artigo 2º, diz que "O exercício da odontologia no
território nacional, só é permitido ao cirurgião-dentista habilitado por
escola ou faculdade oficial ou reconhecida, após o registro do
diploma, nos órgãos competentes e se submeter à fiscalização do
Conselho Federal de Odontologia".
O Artigo 6º, Inciso I da mesma Lei, confirma que compete ao
cirurgião-dentista praticar todos os atos pertinentes à odontologia,
decorrentes de conhecimentos adquiridos em cursos regulares ou
em cursos de pós-graduação.
Portanto, o profissional cirurgião-dentista HIV-positivo também pode
exercer a profissão, sem prejuízo da sua saúde e da do seu cliente,
desde que
reúna
condições
biopsicossociais
para
o
desenvolvimento do seu trabalho, e atenda as normas de
biossegurança e procedimentos recomendados pelo Ministério da
Saúde.
O Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, no Parecer n.º
29/95, tem como ementa o seguinte conteúdo: ”De acordo com
estudos realizados nos Estados Unidos e Europa, não há risco
definido de transmissão do HIV de profissionais de saúde para
seus pacientes, caso sejam respeitadas as normas de
biossegurança.”
Observação: o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90)
afirma, no seu Artigo 66, entre outras coisas, que omitir informação
relevante sobre a segurança de serviços, constitui crime contra o
consumidor, no caso, o paciente.
Em tese, o cirurgião-dentista não deveria omitir a informação para o
paciente. Mas o Artigo 66 da Lei 8078/90 é contradito pelo Código
de Ética Odontológica que, no seu Capítulo III, Artigo 4º, Inciso V,
assim trata dos deveres fundamentais dos cirurgiões-dentistas,
afirmando que o profissional deve promover a saúde coletiva no
desempenho de suas funções, cargos, independentemente de
exercer a profissão no setor público ou privado.
No seu Capítulo II, que trata dos direitos fundamentais do cirurgião
dentista, em seu Artigo 3º, Inciso IV, explicita que o cirurgiãodentista deve se recusar a exercer a profissão em âmbito público ou
privado, onde as condições de trabalho não sejam dignas, seguras
e salubres.
Se o cirurgião-dentista e a entidade pública ou privada
seguirem esses artigos do Código de Ética, o que, na prática,
significa o cumprimento, pelo cirurgião-dentista, das normas de
biossegurança; o
paciente
estará protegido quanto à sua
segurança.
Assim sendo, o cirurgião-dentista não estará incorrendo em infração
ao Art. 66 do Código de Defesa do Consumidor, pois não estará
pondo em risco a segurança do paciente.
Mais do que uma questão legal, o que verificamos é uma questão
de preconceito. Em todo tipo de discriminação, existe o preconceito,
quase sempre decorrente do "medo da doença", o que só se
explica pela ignorância sobre como ela se manifesta e se transmite
e como evitá-la.
A odontologia brasileira está aprendendo a se relacionar com a
AIDS. Na rotina dos consultórios odontológicos, os novos aspectos
relacionados com a biossegurança – uso sistemático de
precauções-padrão – voltam a ser objeto de atenção e
conscientização dos profissionais de saúde no trato com todos os
seus pacientes, indistintamente; ou seja, conhecendo-se ou não a
sorologia do paciente para o HIV.
A Bioética surgiu como uma resposta da ética aos novos casos e
situações originadas dos avanços da ciência no âmbito da saúde.
Em sua subdivisão Ciência da Moral, no que se refere à questão da
vida, sustenta-se a aplicação dos princípios de justiça que, em
diferentes circunstâncias, nem sempre é fácil ou conclusiva.
Não há normas únicas para resolver as diversas situações que se
apresentam, mas o interesse demonstrado na aplicação da Bioética
revela- nos a significativa atenção dispensada pelo profissional de
odontologia às formas corretas de agir.
Comunicação ao paciente da sua condição de soropositividade para
o HIV
Segundo o Código de Defesa do Consumidor, o cirurgião-dentista,
seja ele funcionário de serviço público ou privado, ou ainda
profissional autônomo, é caracterizado como fornecedor de um
serviço de saúde; e o seu paciente consumidor deste serviço ou
cliente.
O Artigo 66 do mesmo Código, por sua vez, prevê que o fornecedor
de um serviço não deve omitir informações relevantes para a
segurança do consumidor.
Se as normas de biossegurança total (Conselho Regional de
Odontologia, Art.3º e 4º) forem respeitadas, não haverá
necessidade de o profissional revelar a sua condição sorológica,
uma vez que, neste caso, não há risco de infecção para o paciente.
Observação: o Código de Ética é preciso ao determinar que sejam
respeitadas essas normas, como vestir paramento completo para os
seus procedimentos; e que a entidade pública ou privada à qual
está vinculado o profissional ofereça condições de trabalho seguras.
O cirurgião-dentista pode realizar qualquer procedimento?
A Lei 5081/66, que regulamenta o exercício da odontologia, no seu
Art. 6, Inciso I, diz que compete ao cirurgião-dentista praticar todos
os atos pertinentes à odontologia, decorrentes de conhecimentos
adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação.
Entretanto, fica a critério do profissional envolvido delegar a outros
colegas procedimentos altamente invasivos, como traumatologia,
cirurgia e periodontia; assim como readaptar-se a outros trabalhos,
como radiologia, diagnóstico e saúde coletiva, entre outros.
Esses aspectos ético-legais aplicam-se tanto para o cirurgiãodentista funcionário público ou privado, quanto para o cirurgiãodentista autônomo.
Considerações Finais
Na prática diária dos cirurgiões-dentistas, torna-se clara a
necessidade de atenção aos diferentes cenários para o
fortalecimento das ações de promoção a saúde e prevenção de
doenças.
Destacam-se como algumas das atribuições dos cirurgiõesdentistas e de toda a equipe de saúde bucal:
- Notificar, orientar e encaminhar para atendimento médico todo
indivíduo com suspeita diagnostica de hepatites virais;
- Cumprir as normas de biosseguranca nos atendimentos;
- Realizar medidas de promoção a saúde bucal por meio de
ações educativas;
- Manter a integralidade do tratamento em saúde bucal para os
portadores das hepatites virais, de modo articulado com todos os
níveis de complexidade da assistência;
- Atuar conjuntamente com a equipe multiprofissional;
- Identificar as manifestações orais relacionadas às hepatites virais;
- Atualizar-se permanentemente sobre as hepatites virais, quanto
as suas características clínicas, comportamento epidemiológico,
tratamento aspectos éticos e psicossociais.
Bibliografia
- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Manual A B C D E
das Hepatites Virais para Cirurgiões Dentistas / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
– (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)
- Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde,
Coordenação Nacional de DST e AIDS. Controle de infecções e a
prática odontológica em tempos de AIDS: manual de condutas Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
- Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST
/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.
- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais : o
Brasil está atento / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 3. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008.