Hospital do Servidor Público Municipal - BVS SMS-SP

Hospital do Servidor Público Municipal
OTITE EXTERNA NECROTIZANTE: RELATO DE CASO
E REVISÃO DA LITERATURA
RUI CARLOS ORTEGA FILHO
São Paulo
2011
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RUI CARLOS ORTEGA FILHO
OTITE EXTERNA NECROTIZANTE: RELATO DE CASO
E REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
a
Comissão
de
Residência Médica do Hospital do
Servidor Público Municipal para obter
o título de Residência Médica
Área: Otorrinolaringologia
Orientadora: Profa Dra. Patrícia Maria
Sens Marques
São Paulo
2011
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU
PARCIAL DESTE TRABALHO. POR QUALQUER MEIO
CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO. PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA. DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO
AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO
São Paulo, ____/____/____
Assinatura do Autor:
_____________________________
E-mail do autor:
[email protected]
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RESUMO
Introdução: otite externa necrotizante é uma infecção de origem
otológica com potencial comprometimento da vida do paciente. Ocorre
principalmente em pessoas idosas, diabéticos ou imunocomprometidos. O
agente causador mais comum é a Pseudomonas aeruginosa. O tratamento da
otite externa necrotizante inclui correção da imunossupressão quando possível,
associado a tratamento local do canal auditivo, bem como antibioticoterapia
prolongada e, em pacientes selecionados, cirurgia.
Relato do caso: homem, 98 anos, negro, diabético insulina-dependente
referiu quadro de otalgia em orelha esquerdo de forte intensidade havia 02
meses, acompanhada por otorréia. Tratado clinicamente, evoluiu com pólipo
em parede posterior de MAE, paralisia facial periférica, quando foi solicitada
tomografia computadorizada de ossos temporais, onde se viu velamento de
mastóide,
com
erosão
em
parede
óssea
de
MAE.
Tratado
com
antibioticoterapia venosa e realizada mastoidectomia conservadora, em que se
excluiu malignidade. Evoluiu após alta com persistência da otorréia e redução
da otalgia, sendo tratado ambulatorialmente com antibioticoterapia oral por 6
semanas com boa resposta.
Discussão: trata-se de um quadro típico de otite externa necrotizante,
com bom resultado após tratamento clínico.
PALAVRAS-CHAVE: Otite; Otite Externa; Paralisia Facial
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ABSTRACT
Introduction: Necrotizing external otitis is an infection of otological origin
with potential impairment of the patient's life. Occurs mainly in elderly, diabetic
or immunocompromised. The most common causative agent is Pseudomonas
aeruginosa. Treatment of necrotizing otitis externa includes correction of
immunosuppression when possible and local treatment of the auditory channel
as well as prolonged antibiotic therapy and, in selected patients surgery.
Case report: A man, 98 years old, black, with insulin-dependent diabetes
complaint of intense otalgia in the left ear for the last 02 months, accompanied
by otorrhea. Clinically treated, he developed polyps on the posterior wall of
external acoustic meatus and facial paralysis, when a temporal bones CT was
requested, which showed opacification of the mastoid, with erosion of bone wall
of EAM. Treated with intravenous antibiotics and performed conservative
mastoidectomy, where a diagnosis of malignancy was ruled out. He developed
then persistent otorrhea and otalgia, being outpatient treated with oral
antibiotics for 6 weeks with good response.
Discussion: this is a typical case of necrotizing external otitis, with good
results after clinical treatment.
KEYWORDS: Otitis; Otitis Externa; Facial Paralysis
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
RELATO DE CASO ........................................................................................ 6
DISCUSSÃO .................................................................................................. 7
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 8
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INTRODUÇÃO
A Otite Externa Necrotizante (OEN) também conhecida como otite
externa maligna é uma infecção grave da orelha externa e base de crânio. A
doença se inicia no conduto auditivo e progride com osteomielite do osso
temporal e base de crânio, podendo levar à paralisia de nervos cranianos,
trombose de seio sigmóide, meningite e morte. 1
A maioria dos casos ocorre em pacientes imunocomprometidos,
principalmente diabéticos (90%), geralmente idosos, insulinodependentes e mal
controlados.2 Pode ocorrer também em pacientes imunocomprometidos em uso
de quimioterapia e pacientes com AIDS. O grande número de pacientes com
HIV/AIDS aumentou a incidência da OEN, tendo como principal agente
etiológico o Pseudomonas sp e alguns casos de Aspergillus.
A taxa de mortalidade nos adultos é elevada: 20% quando não há
nenhum nervo craniano (NC) envolvido; 50% com paralisia facial periférica e
60% com outros NC envolvidos. 3
A bactéria mais encontrada é a Pseudomonas aeruginosa,4 que não é
usualmente cultivada em culturas de condutos auditivos normais. Seu
crescimento ocorre quando há um ambiente propício com alteração dos
mecanismos normais de defesa, como após mergulhos ou qualquer tipo de
exposição prolongada à água ou lesões na pele do conduto auditivo.
1
A Pseudomonas tem afinidade por vasos (angeíte necrotizante) o que
leva à trombose com isquemia distal, liberando toxinas e enzimas proteolíticas
que induzem à necrose tissular e a uma ativação em cascata do sistema
inflamatório do complemento. É resistente à maioria dos antibióticos comuns.
O Aspergillus é descrito como outro agente responsável pela
osteomielite de base de crânio de causa otológica. A apresentação clínica
desta osteomielite é diferente daquela provocada por Pseudomonas, pois ela
evolui tipicamente a partir de infecção na orelha média ou mastóide e não do
conduto auditivo. Outros agentes também descritos são: S. epidermidis, S.
aureus, Proteus sp e Salmonella sp.
A OEN normalmente ocorre após um traumatismo de pele do conduto
auditivo pouco importante, desenvolve-se celulite dolorosa, acompanhada de
otorréia (50 a 80%), edema, otalgia intensa (75%), cefaléia occipital e temporal.
Evolui com condrite e posteriormente, osteíte do conduto auditivo sem
acometimento de orelha média. Ocorre propagação da osteíte para a base do
crânio com lesão dos nervos cranianos e osteomielite da base do crânio. A
lesão dos nervos cranianos aparece aproximadamente dois meses após o
início do quadro.5
Uma das explicações para a maior incidência em diabéticos se deve a
microangiopatia do diabetes que leva à degeneração isquêmica da cartilagem e
da derme do conduto auditivo, além de comprometer a irrigação sanguínea
local e a penetração de antibióticos sistêmicos, levando à necrose tecidual com
seqüestros ósseos que são sítios propícios à disseminação bacteriana. Os
pacientes diabéticos apresentam uma resposta imune comprometida devido à
2
pobre migração celular, perda da quimiotaxia e fagocitose anômala dos
polimorfonucleares que são a primeira linha de defesa contra Pseudomonas. O
cerume produzido pelos pacientes diabéticos tem alto pH comparado ao de
pessoas normais, bem como menor concentração de lisozima, predispondo ao
crescimento bacteriano.1
Na evolução da osteomielite de base de crânio há a substituição do
tecido ósseo por tecido de granulação. A infecção progride através do tecido
ósseo compacto e não através do osso pneumatizado, como na maioria das
infecções do osso temporal. A destruição óssea é tanto osteoblástica quanto
osteoclástica, com reabsorção óssea ativa e neoformação óssea, podendo
ocorrer formação de abscessos com envolvimento do osso trabeculado
pneumatizado.
As complicações intracranianas raramente ocorrem na ausência de
paralisia de nervos cranianos. Neuropatias cranianas relacionadas ao forame
jugular devem levantar suspeita de trombose do seio sigmóideo, enquanto
neuropatias relacionadas ao V e VI par devem levantar suspeita de trombose
do seio cavernoso.
Em qualquer paciente diabético ou imunodeprimido com otite externa é
preciso suspeitar de otite externa maligna principalmente naqueles com otalgia
fora da proporção esperada para uma otite externa. Ao exame otoscópico
observa-se
tecido
de
granulação
no
assoalho
do
conduto
auditivo,
principalmente na junção ósseo-cartilaginosa, com ulceração local e inflamação
ao redor, que pode penetrar a derme e se estender ao conduto auditivo ósseo
3
e à base do crânio através das Fissuras de Santorini. Neste processo de
disseminação, a infecção pode atingir áreas adjacentes como a parótida,
tecidos moles do pescoço e base do crânio. A paralisia facial ocorre quando há
o envolvimento do forame estilomastóideo, resultando em infecção do
segmento extratemporal do NC VII. Os NC IX, X e XI podem ser acometidos
quando há envolvimento do forame jugular. Os NC V e VI são afetados se a
doença se propagar ao ápice petroso do osso temporal.
Edema do tecido celular adjacente ao conduto auditivo e linfadenopatia
regional usualmente são observados. Em casos mais graves os pacientes
podem se apresentar com trismo devido à irritação do músculo masseter ou ao
envolvimento da articulação têmporo-mandibular. Paralisia facial periférica
pode ocorrer pelo envolvimento do forame estilomastóideo ou por necrose do
VII em infecções avançadas, levando a um mau prognóstico. Os nervos mais
comumente envolvidos são o VII, X, XI.
A severidade do quadro é classificada em três estágios. O estágio I
representa a necrose limitada aos tecidos moles e cartilagem, podendo ocorrer
paralisia facial neste estágio. No estágio II há acometimento ósseo com erosão
do osso temporal e podem causar neuropatia craniana múltipla. No estágio III a
infecção atinge base de crânio e passa a ter acometimentos intracranianos
como meningite, tromboflebite, abscessos cerebrais, e empiema epidural ou
subdural.5
O diagnóstico, como na maioria das doenças, deve se basear na história
e quadro clínico do paciente. Deve-se atentar para queixas como: otalgia
4
prolongada (há mais de um mês), otorréia persistente associada a tecido de
granulação, acometimento de pares cranianos e história de diabetes mellitus ou
outra condição imunossupressora.
Os principais exames a serem pedidos são: glicemia, velocidade de
hemossedimentação (VHS), exames de imagem e biópsia para excluir
malignidade.
O VHS, embora inespecífico, costuma ter elevados níveis em vigência
da otite externa maligna e pode ser usado como um marcador da atividade da
doença no seu seguimento. Os exames de imagem são utilizados para o
diagnóstico da osteomielite de base de crânio e avaliação da progressão da
doença.
A tomografia computadorizada de ossos temporais nos dá uma análise
mais completa das estruturas ósseas como trabeculado ósseo da mastóide,
integridade do conduto auditivo externo bem como integridade da articulação
têmporo-mandibular, que também pode estar acometida nessa doença. A
extensão da doença pode ser também estimada nesse método, porém o
mesmo não serve como parâmetro de melhora ou cura, pois a remineralização
óssea pode não acontecer mesmo com a cura da infecção.
Já a ressonância nuclear magnética pode ser realizada no sentido de
complementar
a
anterior
ampliando
a
capacidade
de
avaliar
o
comprometimento de partes moles e ainda extensão e invasão de base de
crânio e sistema nervoso central.
5
Os principais métodos da imaginologia capazes de, junto com a história
clínica, dar o diagnóstico e também ser critério de cura são a cintilografia com
tecnésio 99m e a cintilografia com gálio 67, respectivamente. A primeira faz
diagnóstico precoce de osteomielite fixando-se nas zonas de atividade
osteoblástica que correspondem à destruição óssea provocada pela infecção.
Não serve como critério de cura, pois pode permanecer positiva por
aproximadamente um ano. Já a segunda tem boa especificidade e
sensibilidade sendo uma boa escolha para monitorizar a evolução clínica e
resposta à terapêutica, pois o gálio impregna os polimorfonucleares que são as
principais células envolvidas na osteomielite e, com a resolução do quadro, o
exame se torna negativo.6
Os critérios diagnósticos de OEN podem ser divididos em duas
categorias: obrigatórios e ocasionais.5 Os critérios obrigatórios são: dor,
edema, exsudato, granulações, microabscessos (quando paciente submetido à
cirurgia), cintilografia óssea positiva. Os critérios ocasionais são diabetes, o
envolvimento de nervos cranianos, radiografia positiva, imunossupressão,
idade avançada e Pseudomonas em cultura. Todos os critérios obrigatórios
devem estar presentes a fim de estabelecer o diagnóstico. Quando a
cintilografia óssea não está disponível, uma prova terapêutica de 1-3 semanas
de tratamento local é sugerida e a falha em responder a esse tratamento pode
ajudar a fazer o diagnóstico da OEN.
Entre os diagnósticos diferenciais deve se considerar afecções malignas
como
carcinoma
epidermóide,
meníngeo
e
nasofaríngeo.
Doenças
6
granulomatosas: granulomatose de Wegener, granuloma eosinofílico, doença
de Hans-Schüller-Christian, que se caracteriza por granulomas de histiócitos
nos ossos, principalmente no crânio, dado por um acúmulo de lípides no corpo.
Colesteatoma, otite externa difusa grave e glomus jugular também devem ser
consideradas. 7-10
O tratamento da OEN é eminentemente clínico, portanto deve se levar
em consideração as comorbidades normalmente associadas, idade avançada e
diabetes mellitus, pois o controle dessas variáveis é decisivo para se evitar
complicações inerentes à escolha terapêutica, por exemplo, o uso de
aminoglicosídeos e a disfunção renal. 2-3
Alguns autores recomendam o desbridamento diário do tecido de
granulação associado ao uso de antibioticoterapia tópica e sistêmica além de
desbridamento cirúrgico extenso quando a infecção ultrapassa os limites da
pele.5 Porém atualmente o tratamento com antibióticos sistêmicos é o mais
aceito reservando a cirurgia para ocasiões de exclusão de malignidade e
pacientes irresponsivos ao tratamento clínico.
Antibioticoterapia endovenosa com espectro contra Pseudomonas sp.
como:
quinolonas
pseudomonas,
de
segunda
aminoglicosídeos,
geração,
rifampicina,
cefalosporinas
penicilinas
anti-
anti-pseudomonas
(ceftazidima) deve ser instituída o quanto antes. A ciprofloxacina tem sido
escolhida, pois tem boa ação anti-pseudomonas in vitro, excelente absorção
gastrointestinal que permite a continuação do tratamento ambulatorialmente,
boa penetração nos tecidos ósseos e baixo índice de resistência. O tratamento
é prolongado devendo ser mantido de seis a nove semanas. 11-13
7
A cintilografia com gálio deve ser feita a cada 3 ou 4 semanas com
controle após um mês do fim do tratamento.13
O oxigênio hiperbárico apesar de recomendado por alguns autores não
apresenta trabalhos que corroborem a sua atuação na ajuda para debelar a
infecção.5
O conceito de cura deve se basear na associação do quadro clínico com
os achados radiológicos. Considera-se cura quando o quadro clínico, o VHS e
a cintilografia com gálio são normais e com importante regressão da imagem
na RM. O melhor critério é a evolução favorável após o fim do tratamento. A
recorrência da otite externa maligna pode ocorrer além de um ano da resolução
do quadro, assim esses pacientes precisam ser orientados e acompanhados
com frequência.7
8
RELATO DE CASO
Paciente A.J.C, 98 anos, casado, melanodérmico, procedente de São
Paulo, portador de diabetes tipo 2, anemia, cegueira bilateral e usuário de
prótese auditiva bilateral. Deu entrada no serviço de otorrinolaringologia de
hospital terciário em agosto de 2010 com otalgia severa em orelha esquerda
acompanhado de otorréia de início há 02 meses, sem demais sintomas. Ao
exame
apresentava
edema
importante
do
conduto
auditivo
externo,
impossibilitando visualização da membrana timpânica, além de otorréia
purulenta. Foi tratado com gota tópica (ciprofloxacino), cefalexina, prednisona
em dose antinflamatória e curativo oclusivo. Obteve melhora parcial da otalgia
e edema sendo então visualizado pólipo em conduto mantendo otorréia.
Trocado o antibiótico para amoxicilina-clavulanato e feita cauterizações com
ATA 50% e curativos oclusivos com creme antibióticos. Solicitado tomografia
que mostrava velamento de células mastóideas e erosão óssea de parede
posterior do conduto à esquerda. Evoluiu com paraisia facial periférica
aproximadamente 4 meses do início dos sintomas, ipsilateral à queixa, House
Brackmann grau III. Devido os achados tomográficos e a paralisia o paciente foi
submetido à cirurgia para desbridamento e biópsia afim de excluir malignidade.
Durante a cirurgia não foi visualizado acometimento de fenda timpânica, sendo
o desbridamento restrito ao conduto auditivo externo. Anatomopatológico:
processo inflamatório crônico, sem sinais de malignidade, definindo o
diagnóstico de OEN. Durante a internação o paciente foi tratado com cefepime
9
1g 12/12hs e após alta introduzido ciprofloxacino 500mg 12/12hs por oito
semanas. Paciente evoluiu após o tratamento com melhora total da otalgia,
manteve a paralisia facial periférica, melhora da otorréia, normalização do VHS
e cintilografia óssea com gálio 67 normal.
10
DISCUSSÃO
O caso demonstra a apresentação típica de paciente com otite externa
necrotizante descrita na literatura: paciente de idade avançada, diabético com
otalgia intensa associada a otorréia1-7, sem melhora apesar de administrada
medicações habituais para otite externa (90% dos casos)3.
A hipótese
diagnóstica foi definida seguindo os critérios diagnósticos obrigatórios, já que o
paciente apresentava dor, edema, exsudato, granulações. Apesar de a
cintilografia com Tecnésio não ter sido realizada a falha na prova terapêutica
por mais de 3 semanas pode substituir esse método.
Acometimento do VII par provocando paralisia facial periférica é
freqüente e normalmente se dá na saída do nervo pelo forame estilomastoideo.
Existem também relatos de acometimento de IX, X e XI pares cranianos,
eventualmente XII par e pouco frequentemente II, V e VI pares 3. A literatura é
consensual na indicação de biopsia de pólipos ou tecidos de granulação a
todos os casos duvidosos, pois, apesar de raro, deve-se distinguir a otite
externa necrotizante do carcinoma espinocelular de orelha externa, que podem
ser clinicamente semelhantes.
Dentro da classificação da OEN o paciente encontrava-se no estágio II,
já que apresentava erosões em osso temporal, mas sem acometimento de
múltiplos pares cranianos, favorecendo dessa forma o prognóstico do doente.
11
O tratamento preconizado, monoterapia com antimicrobiano antipseudomonas, possui excelentes resultados. Alguns estudos sugerem a
utilização da associação de dois ou mais antimicrobianos, sendo um destes
uma droga anti-pseudomonas3.
A cintilografia com tecnécio 99, para diagnóstico e avaliação da
extensão da doença, e com gálio 67, para controle de tratamento, são muito
importantes, pois a melhora clínica do paciente pode ser um parâmetro falho
para indicar a suspensão do antibiótico.
Nesse caso o paciente evoluiu com normalização dos níveis de VHS e
cintilografia com gálio 67 normal após 8 semanas de tratamento, quando foi
suspensa a medicação.
Embora o caso apresentado tenha tido resolução favorável, a literatura
evidencia que o prognóstico da doença é restrito, sendo a mortalidade de
aproximadamente 23%.3
12
BIBLIOGRAFIA
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