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THIEME Miscellaneous | Artigo de Atualização Otite externa necrotizante: uma doença pouco conhecida entre os neurocirurgiões Necrotizing Otitis Externa: A Disease Barely Known to Neurosurgeons Sérgio Augusto Vieira Cançado1 José Maurício Siqueira3 Lucídio Duarte de Souza2 1 Residente em Neurocirurgia, Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil 2 Neurocirurgião formado pela Clínica Neurológica e Neurocirúrgica do Hospital Felício Rocho, Fundação Felice Rosso, Belo Horizonte, MG, Brasil 3 Neurocirurgião da Clínica Neurológica e Neurocirúrgica do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Rodrigo Moreira Faleiro3 Address for correspondence Sérgio Augusto Vieira Cançado, MSc, Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brazil (e-mail: [email protected]). Arq Bras Neurocir Resumo Palavras-Chave ► ► ► ► ► otite externa otite maligna otite necrotizante diagnóstico osteomielite da base do crânio ► tratamento ► diagnóstico received July 25, 2016 accepted October 19, 2016 Otite externa necrotizante (OEN), também conhecida como otite externa maligna (OEM), é uma doença infecciosa grave do conduto auditivo externo. Sem o tratamento adequado pode progredir com acometimento da base do crânio. A bactéria Pseudomonas aeruginosa é o agente etiológico mais comum (cerca de 90%) e afeta pacientes imunocomprometidos, principalmente diabéticos. Otalgia crônica severa, otorreia e déficit em nervos cranianos são as apresentações clínicas mais comuns. Pacientes com OEN frequentemente são encaminhados ao neurocirurgião devido ao déficit neurológico e comprometimento da base do crânio. O diagnóstico é complexo, exige alto índice de suspeição. Diversos exames laboratoriais, de imagem e exclusão por histologia de neoplasia podem ser necessários. O tratamento precoce e agressivo reduz a morbimortalidade. Apresentamos quatro casos de OEN para ilustrar o espectro de apresentação clínica e exames complementares. De acordo com a literatura, é necessário mais empenho para diagnóstico e tratamento precoce, e o neurocirurgião tem importante papel nessas tarefas. DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0036-1596052. ISSN 0103-5355. Copyright © by Thieme Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil Otite externa necrotizante Abstract Keyword ► ► ► ► ► otitis externa malignant otitis necrotizing otitis diagnóstico cranial base osteomyelitis ► treatment ► diagnosis Cançado et al. Necrotizing otitis externa (NOE), also known as malignant otitis externa (MOE) is a severe and rare infective disease of the external auditory canal. Without treatment It may progress to skull base involvement. The bacteria Pseudomonas aeruginosa is the most common causative agent (approx. 90%) and affects immunocompromised subjects, particularly diabetic. Severe chronic otalgia, otorrhoea and cranial nerve palsy are the most common clinical presentations. Patients with NOE are frequently referred to neurosurgery because of neurological impairment and skull base compromise. Definitive diagnosis is frequently elusive, requiring a high index of suspicion. Various laboratory, imaging modalities, and histologic exclusion of malignancy may be required. Early diagnosis and aggressive treatment reduce morbidity and mortality. We present four NOE cases to illustrate the spectrum of clinical presentation and complementary exams. According to literature, more effort to early diagnosis and treatment is necessary and neurosurgeons play an important role in this task. Introdução A otite externa necrotizante (OEN) ou maligna (OEM) é uma infecção de partes moles do conduto auditivo externo que penetra no crânio podendo acometer o osso temporal e os demais componentes da base do crânio. Sua descrição como entidade clínica data de 1959.1 Na década de 1990, estudos elucidaram fatores relacionados à patogênese e formas distintas de evolução como a mastoidite e osteomielite da base do crânio.2,3 A fisiopatologia da OEN envolve uma infecção invasiva que se inicia no conduto auditivo externo (CAE) e penetra no crânio pela fissura de Santorini, sendo a Pseudomonas aeruginosa o agente etiológico de até 98% dos casos.3 Comorbidades que alteram a imunidade (HIV, imunossupressão farmacológica, diabetes melito etc.), irrigação otológica para limpeza do CAE e alterações locais (microangiopatia do canal auditivo externo e alteração no pH do cerume em diabéticos) são os principais fatores de risco.2,3 A história natural da doença sem tratamento é o acometimento, por contiguidade, dos ossos da base em padrões variados, acarretando lesões dos nervos cranianos. A progressão para osteomielite da base do crânio (OBC), com acometimento do osso temporal, occipital e demais ossos, embora rara, acarreta grande morbimortalidade.4 A OBC também pode ser desencadeada por acometimento odontogênico ou dos seios paranasais, porém de forma menos frequente se comparada à OBC secundária à otite externa necrotizante.5 Metodologia São descritos quatro casos de OEN avaliados e tratados no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Felício Rocho. É proposto um fluxograma para abordagem e tratamento dessa patologia. Caso 1 Sexo masculino, 58 anos, otalgia severa há 30 dias associada à cervicalgia e cefaleia temporal direita. História pregressa de Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia diabetes melito insulinodependente. Otite há 11 meses com paresia facial à direita secundária, tratada na atenção básica com uso de corticoide tópico e amoxicilina oral por 2 semanas. Exame Físico Paresia facial periférica à direita (House-Brackmann IV). Otoscopia com perfuração da membrana timpânica à direita. Exames Complementares Hemograma com leucocitose discreta sem desvio para esquerda. Tomografia computadorizada (TC) de crânio evidencia espessamento e realce da dura-máter na parede lateral do seio cavernoso direito, erosão do osso petroso à direita e clivo. Ressonância magnética (RM) de encéfalo evidenciando a mesma alteração de dura-máter e extenso comprometimento das partes moles da base do crânio. Evolução Devido à gravidade do quadro e impossibilidade de excluir acometimento neoplásico associado, foi feita a coleta de material para cultura e biópsia por timpanostomia. O procedimento foi realizado pela equipe da otorrinolaringologia. Exame anatomopatológico evidenciou infiltrado inflamatório inespecífico, e culturas não apresentaram crescimento de microrganismos. Baseado nos dados obtidos clinicamente, foi feito o diagnóstico de osteomielite da base do crânio secundária à OEN. Iniciada a terapia antibiótica com ciprofloxacino e clindamicina endovenosa por 10 dias, com melhora das queixas álgicas, sendo modificada para ciprofloxacino oral até completar 8 semanas de tratamento. Melhora parcial da paresia facial (House-Brackmann III) após 6 semanas de antibioticoterapia. Paciente perdeu o seguimento posteriormente. Caso 2 Sexo masculino, 80 anos, admitido com queixa de otalgia, otorreia e paresia facial direita com início há mais de 40 dias. Disfagia associada. Diabetes melito insulinodependente como antecedente mórbido. Otite externa necrotizante Exame Físico Paralisia facial periférica (House-Brackmann VI) à direita, paresia dos nervos cranianos IX, X, XI e XII, também à direita. Otoscopia com secreção purulenta e perfuração da membrana timpânica. Cançado et al. mento, a coleta de líquido cefalorraquidiano evidenciou aumento de células mononucleares, sendo administrado metotrexate intratecal. Devido à piora nos sintomas, foi encaminhado para avalição no serviço de neurocirurgia com suspeita inicial de linfoma da base do crânio. Exames Complementares Realizada biópsia através de timpanostomia e coletada secreção para cultura. Resultados sem sinais de neoplasia e crescimento de P. aeruginosa na cultura da secreção. Exame Físico Disfunção dos nervos cranianos VIII, IX, X, XI e XII à direita. Evolução Evolução Caso conduzido pela equipe de otorrinolaringologia em outro serviço, sendo administrados piperacilina þ tazobactam via endovenosa (EV) por 12 semanas e modificados para ciprofloxacino oral por 8 semanas. Melhora significativa da paralisia facial (House-Brackmann II) e disfagia. Após 12 meses retornou com otalgia à esquerda, cefaleia, vertigem e hipoacusia neurossensorial também à esquerda. Ao exame, persistia com paresia facial periférica (House-Brackmann III) à direita. Exames laboratoriais apresentaram aumento da atividade inflamatória; e TC de crânio, destruição óssea significativa ao redor do forame jugular à direita, com velamento das células mastóideas. A RM de crânio apresentava realce no terço médio do conduto auditivo externo com acometimento ósseo e de partes moles se estendendo até os forames carótico e jugular à direita. Solicitada uma cintilografia com gálio 67 que evidenciou acúmulo do radiofármaco na mastoide direita, com extensão para base do crânio e mastoide contralateral (acometimento contralateral não evidenciado nos exames de imagem anatômicos). Feito o diagnóstico de recidiva de OEN bilateral com osteomielite da base do crânio. Opção por implante de cateter de longa permanência com tratamento domiciliar com piperacilina þ tazobactam 4,5 g de 8 em 8 horas. Paciente evoluiu com melhora da cefaleia, otalgia e vertigem e após 16 semanas apresentou normalização das provas de atividade inflamatória, com suspensão da antibioticoterapia e retirada do cateter. Realizada revisão dos exames complementares e história clínica, sendo aventada a hipótese de OEN com evolução para osteomielite da base do crânio. Iniciado tratamento com ciprofloxacino 400 mg (EV) de 12 em 12 horas por 6 semanas, e modificado para 500 mg (oral) de 12 em 12 horas por 8 semanas. Apresentou melhora progressiva dos déficits neurológicos, sendo que 12 meses após o tratamento apresentava audição subnormal e disfonia discreta, sem outros déficits significativos. Mantido seguimento por 6 anos sem sinais de recidiva. Caso 4 Sexo feminino, 58 anos, cursando com otalgia bilateral de início há 40 dias e piora progressiva da intensidade. Otorreia serosa intermitente nos 12 meses anteriores. Tratada inicialmente com amoxicilina þ clavulanato por 14 dias, sem melhora, e ciprofloxacino 500mg (oral) de 12 em 12 horas por 10 dias, com resposta parcial. Antecedentes mórbidos de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito insulinodependente, amenorreia aos 35 anos e dosagem de prolactina de 2.000 ng/ml em exame anterior sem investigação adicional. Exame Físico Hipoacusia neurossensorial bilateral (teste de Rinne positivo e encurtado bilateral com Weber centralizado), sem outros déficits neurológicos focais. Otoscopia com secreção serosa bilateral, membrana timpânica direita com perfuração no quadrante anteroinferior. Caso 3 Sexo masculino, 74 anos, relato de otalgia e cefaleia temporal à direita há 8 meses. Inicialmente, fez seguimento com otorrinolaringologista em outro serviço, onde, devido ao diagnóstico de otomastoidite crônica, foi submetido à biópsia da mastoide, que evidenciou presença de infiltrado inflamatório crônico e questionáveis células neoplásicas. Na ocasião, cultura positiva para P. aeruginosa. Inicialmente, tratado com corticoide sistêmico, havendo melhora parcial da dor. Sem história de diabetes melito. Dois meses após o tratamento inicial, progrediu com rouquidão e hipoacusia ipsilateral aos sintomas álgicos. Biópsia repetida em mais 3 oportunidades com imunohistoquímica inconclusiva e nova RM evidenciando progressão do processo infiltrativo. Encaminhado ao oncologista que devido à suspeita de linfoma optou pela realização de quimioterapia com ciclofosfamida, vincristina e dexametasona. Durante o trata- Exames Complementares TC de mastoides evidenciando velamento bilateral das células, erosão da ponta do rochedo, parede do seio esfenoidal, clivo e canal carótico à esquerda (►Fig. 1). RM de crânio com sinal da sela vazia, volumosa lesão centrada no seio cavernoso esquerdo envolvendo a artéria carótida interna esquerda, com extensão para o seio esfenoidal com 2,4 2,1 2,5 cm, tangenciando a margem inferior da hipófise sem limites bem definidos entre ambas (►Fig. 2 e 3). Proteína C reativa: 63,50 mg/Dl (VR < 10). Prolactina > 2.000,00 ng/ml (exame acima do valor máximo detectável pelo teste mesmo após diluição de 1:10). Rastreamento endocrinológico sem outras alterações significativas. Secreção do ouvido esquerdo sem bactérias coráveis ao Gram ou crescimento em culturas. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Otite externa necrotizante Cançado et al. Fig. 1 TC de crânio, corte axial acima e sagital abaixo, caso quatro. Velamento bilateral das células mastóideas (setas brancas), erosão da ponta do rochedo, parede do seio esfenoidal, clivo e canal carótico à esquerda (setas pretas). Lesão expansiva com densidade de partes moles no seio esfenoidal (seta pontilhada). Fig. 2 RM de crânio ponderada em T1 após administração de gadolínio, corte axial, caso quatro. Volumosa lesão centrada no seio cavernoso esquerdo (seta preta) envolvendo a artéria carótida interna esquerda (seta pontilhada), com extensão para o seio esfenoidal, medindo 2,4 2,1 2,5 cm. Obliteração completa e bilateral das células mastóideas (setas brancas). Evolução Após admissão hospitalar e discussão do caso com a clínica médica e a otorrinolaringologia, foi feita a hipótese diagnóstica de OEN complicada com osteomielite da base do crânio associada a macroadenoma hipofisário secretor de prolactina. Iniciados piperacilina þ tazobactam 4,5 g (EV) de 6 em 6 horas e cabergolina. Após 7 dias, evoluiu com paresia facial periférica (House-Brackmann V) à esquerda, sendo escolhida a mastoidectomia para desbridamento, coleta de material para biópsia e culturas. Procedimento realizado pela equipe da otorrino (►Fig. 4). Anatomopatológico com tecido ósseo necrótico, com reação inflamatória inespecífica, sem fungos ou bactérias identificáveis. Cultura de secreção e pesquisa de fungos obtidas no intraoperatório sem crescimento ou agentes infecciosos identificáveis. Devido à piora no quadro em vigência da antibioticoterapia e ausência de agente etiológico identificado, substituídos piperacilina þ tazobactam por meropenem 2 g de 8 em 8 horas por 16 semanas. Paciente apresentou melhora parcial da paresia facial periférica (House-Brackmann IV), persistência do déficit auditivo e quadro de diarreia secundária à antibioticoterapia prolongada. O nível de prolactina voltou à normalidade após 3 meses do início da cabergolina. Realizada single-photon Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Fig. 3 RM de crânio ponderada em T1 após administração de gadolínio, corte sagital na linha média, caso quatro. Sinal da sela vazia (seta branca), volumosa lesão ocupando o seio esfenoidal (seta preta), com realce homogêneo pós-contraste. Otite externa necrotizante Cançado et al. Fig. 4 Fotografias intraoperatórias de mastoidectomia à esquerda. Incisão cirúrgica retroauricular (A). Visão do nervo facial sob microscopia com magnificação 2 x (seta branca) após o desbridamento cirúrgico (B). emission computed tomography (SPECT) com gálio 67 no término do período de antibioticoterapia venosa, que evidenciou concentração discreta do isótopo nas mastoides (►Fig. 5). Devido a normalização das provas de atividade inflamatória e efeitos colaterais da antibioticoterapia, o otorrino optou por interromper o uso do meropenem. Seguimento ambulatorial sem sinais clínicos de recidiva nos 6 meses subsequentes ao tratamento. Discussão Apresentação Clínica Cefaleia persistente, otalgia, otorreia e déficits de nervos cranianos (casos avançados) são as alterações mais comuns. Essa diversidade de sinais e sintomas faz com que os pacientes procurem atendimento de diversas especialidades, inclusive o neurocirurgião. Além disso, dificulta o diagnóstico, que ocorre em média 70 dias após o início dos sintomas. O relato de otorreia crônica não responsiva a agentes tópicos e otalgia de difícil tratamento com irradiação para a articulação temporomandibular são os achados mais característicos. Ao exame, a presença de tecido de granulação na junção osteocartilaginosa do conduto auditivo externo e membrana timpânica íntegra são típicos. Sinais sistêmicos de infecção, como febre e leucocitose, não estão presentes na maioria dos casos. A progressão para OBC acomete em ordem de frequência o nervo facial, glossofaríngeo, vago, raiz espinal do acessório e hipoglosso. Não há registro de acometimento do nervo óptico.4,6 A nossa série de casos apresentou sintomas clínicos compatíveis com a literatura. Em relação ao exame físico, chamou a atenção a presença de perfuração timpânica em três dos quatro pacientes. Tal achado, não descrito como característico previamente, pode ser justificado pelo estágio avançado quando do diagnóstico. Propedêutica Complementar As culturas de secreção do CAE ou o material obtido através de exploração cirúrgica isolam, em sua maioria absoluta, a P. Fig. 5 SPECT com gálio 67, cortes coronais, antes da antibioticoterapia (A) e após antibioticoterapia venosa (B), caso quatro. (A), acúmulo do radiofármaco na região mastóidea à esquerda (seta preta) e na topografia do seio esfenoidal e maxilar à esquerda (seta pontilhada). (B), redução significativa do acúmulo do radiofármaco em relação ao exame prévio (A), persistência de mínimo acúmulo na mastoide esquerda (seta preta). Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Otite externa necrotizante Cançado et al. aeruginosa, porém estudos recentes evidenciam uma taxa de culturas negativas de até 70%. Idealmente, a coleta deve ser realizada antes do início da terapia antibiótica.4,7 A positividade de 50% nos casos descritos pode ter sido, portanto, influenciada pelo uso prévio de antibióticos com inibição, in vitro, do crescimento bacteriano. A velocidade de hemossedimentação (VHS) é marcadamente aumentada e pode ser utilizada como marcador de resposta ao tratamento, como observado nas demais osteomielites.6,8,9 Não há estudos de sensibilidade e especificidade comparando os diferentes exames de imagem no diagnóstico e controle de tratamento da OEN, portanto sua utilização é guiada pelas vantagens e deficiências técnicas de cada método. A cintilografia óssea com metilenodifosfonato ligado ao tecnécio (MDP – Tc 99 m) é o método mais sensível, sendo o acúmulo do radiofármaco relacionado à atividade osteoblástica. Por permanecer alterada de forma indefinida e em casos de otite externa não complicada, essa metodologia não é uma boa opção para diagnóstico diferencial e controle de cura. A cintilografia com uso do gálio 67, que é incorporado a granulócitos e bactérias, apresenta maior especificidade se comparada à óssea com MDP – Tc 99 m. Alguns autores advogam que esta cintilografia pode ser utilizada como controle de cura e para seguimento evolutivo, entretanto há registro de recorrência de OEN com cintilografia por Ga 67 normal.10 Alterações na cintilografia/SPECT com Ga 67 podem preceder, em semanas, a erosão óssea evidenciada na tomografia computadorizada (TC).11 Exames anatômicos, como TC e RM, permitem topografar com precisão a área de acometimento. Na tomografia, há erosão óssea e alterações nas partes moles e dura-máter adjacentes (borramento da gordura, alteração da densidade do osso trabecular e realce pelo contraste). Mesmo após o tratamento satisfatório, não há alteração nas áreas de erosão, o que limita o uso da TC para controle de tratamento. A RM é mais sensível que a TC para a identificação das alterações de partes moles (hipersinal T2 e realce pós-contraste), além de identificar alterações no conteúdo lipídico da medula óssea nos casos de OEN.4,11,12 Nos casos apresentados, o uso de métodos de medicina nuclear com intuito diagnóstico foi dispensável, visto que, em todos, a TC já apresentava erosão óssea, sugerindo o diagnóstico de OEN. No paciente de número quatro, a cintilografia com Ga 67 foi útil para controle de tratamento após a troca da antibioticoterapia. A biópsia cirúrgica é a única forma de diagnóstico diferencial entre o carcinoma de células escamosas e a OEN em casos sem elevação do VHS e de culturas negativas, visto que os achados de imagem podem ser semelhantes. Apesar de rara, há descrição da coexistência das duas doenças em um mesmo paciente.13,14 É importante ressaltar que no caso três, em que a biópsia se mostrou duvidosa para células neoplásicas, a cultura foi positiva para P. aeruginosa. Em nossa opinião, tal fato justifica um tratamento de prova com antibióticos, visto que apresenta menor risco que a quimioterapia à qual o paciente foi submetido. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Diagnóstico Não há consenso quanto aos critérios diagnósticos para OEN, sendo necessária a presença das alterações nos exames complementares associada à história da otalgia, otorreia crônica e/ou demais sintomas, em paciente com fator de risco. A casuística demonstrada ilustra bem essa variabilidade de apresentações, sendo notável que o caso três não apresentava nenhum fator de risco para OEN, apesar do quadro clínico típico. A boa resposta ao tratamento clínico pode ser utilizada para confirmação diagnóstica, visto que a taxa de cura na OEN é superior à 75%.4 Tratamento O uso de agentes antimicrobianos com espectro antipseudomonas é a primeira escolha. Ciprofloxacino 750 mg por via oral de 12 em 12 horas apresenta boa penetração óssea e eficácia elevada no tratamento dos casos de OEN quando utilizado por no mínimo 6 semanas. Apesar de estudos isolados utilizarem medicamentos por um período menor que 4 semanas, não há evidência científica suficiente para justificar essa redução.4,5 A utilização de terapêutica endovenosa (EV), como ceftazidima 2 g de 8 em 8 horas, é recomendada em casos com resposta parcial ao tratamento oral ou progressão para osteomielite da base do crânio. Não há resposta com o uso de medicações tópicas, sendo que essa terapia ainda dificulta o isolamento do agente na cultura de secreção do CAE.4,5 Não documentamos agentes resistentes à antibioticoterapia convencional; porém, devido à resposta clínica insatisfatória, no caso quatro, optou-se pelo uso de antibiótico para P. aeruginosa multirresistente (meropenem). Não há consenso sobre os critérios de cura que determinem interrupção da terapia antimicrobiana, sendo a taxa de recorrência muito similar entre os diversos regimes terapêuticos em casos não complicados. A última revisão realizada encontrou uma taxa de recorrência média de 9,7% nas diversas séries avaliadas.4 Nos casos raros em que há etiologia fúngica (Aspergillus é a principal), recomenda-se tratamento prolongado (superior a 12 meses) com anfotericina-B. Com a antibioticoterapia, o tratamento cirúrgico ficou mais restrito, sendo indicado para obtenção de material para cultura ou biópsia. Raramente são necessários desbridamento nos casos de acometimento dos nervos cranianos ou tratamento para abscessos secundários. Como a lesão neural ocorre por efeito citotóxico da resposta inflamatória, a descompressão isolada de nervos cranianos sem desbridamento não é indicada.4–6,15,16 Em todos os casos apresentados, foram realizadas biópsias cirúrgicas, sendo que apenas no último foi necessário o desbridamento cirúrgico, devido ao novo déficit de nervo craniano em vigência da antibioticoterapia. Conforme ilustrado previamente, não há um critério patognomônico para o diagnóstico de OEN ou de suas complicações, como a osteomielite da base do crânio.4,17,18 O curso insidioso associado à dificuldade diagnóstica acarreta atraso no tratamento, o que pode originar complicações e, inclusive, levar ao óbito.4,5,8,9 Em função disso, propomos um fluxograma que é Otite externa necrotizante Cançado et al. Fig. 6 Fluxograma de diagnóstico e tratamento da OEN. Abreviações: ATB, antibioticoterapia; CAE, conduto auditivo externo; MDP, metilenodifosfonato; SPECT, single-photon emission computed tomography; TC, tomografia computadorizada; VHS, velocidade de hemossedimentação. adotado atualmente em nossa instituição e se baseia na literatura científica utilizada na confecção deste artigo (►Fig. 6). tenha conhecimento dessa entidade nosológica para um tratamento precoce e adequado, além de evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários. Conclusão A OEN é bem documentada na literatura otorrinolaringológica, mas pouco descrita em publicações neurocirúrgicas. É uma doença com elevada morbidez, porém tratável. Um alto índice de suspeição, conhecimento dos métodos diagnósticos complementares e tratamento precoce reduzem o tempo até o diagnóstico e evitam complicações. O diagnóstico diferencial com tumores da base do crânio e o eventual acometimento das estruturas neurais exigem que o neurocirurgião Referências 1 Meltzer P, Kelemen G. 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