PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS. Jorge Umberto Béria. In: MEDICINA AMBULATORIAL: CONDUTAS
DE ATENÇÃO PRIMÁRIA, cap. 10, Editora Artmed, Porto Alegre, 1996, 2ª ed. pp. 54:7.
Prescrição de Medicamentos
Jorge Umberto Béria
Estudos sobre a prescrição de medicamentos apontam que ela ocorre em cerca de 80% das
consultas médicas em atenção primária à saúde. Igualmente, há evidências de que quanto maior o número de
prescrições menor é a percenta- gem de medicamentos adequados, assim como um melhor conhecimento
sobre medicamentos leva a um uso mais equi- librado.
Segundo Meville, a prescrição de medicamentos talvez seja a melhor medida direta disponível para
avaliar a qualidade do trabalho médico em atenção primária (l).
FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESCRIÇÃO
Um dos maiores problemas da prática médica atual no Brasil é a confusão existente no que já foi
denominado de selva terapêutica. Entre os fatores que contribuem para esta grave situação, podemos
salientar:
- o exagerado número de apresentações comerciais, em torno de 20 mil, correspondentes a 7.100
medicamentos que têm em sua composição 2.100 princípios ativos, números muito além dos
preconizados como essenciais pela Organização Mundial da Saúde (2);
- a propaganda intensa, parcialmente científica e fre- qúentemente distorcida, realizada pela indústria
farmacéutica (3);
- o inadequado ensino de terapêutica nas escolas médicas:
- a educação continuada deficiente ou, via de regra, inexistente e
- a ausência de mecanismos adequados de controle, em âmbito nacional, da produção,
comercialização, publicidade, prescrição e consumo de medicamentos,
Nesta “seiva”, um dos perigos da prática de um médico de atenção primária, pressionado pelo
grande número de atendimentos, pode ser a utilização da prescrição como uma forma mais simples de
encerrar uma consulta, bem como um pretenso substituto de outras atitudes mais adequadas.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
É fundamental o estudo continuado, bem como o estudo imediato no consultório sempre que
necessário. Para tanto, é importante ter à mão textos confiãveis e atualizados de farmacologia clínica. O
Dicionário de Especialidades Farmacéuticas (DEF) pode ser utilizado apenas para conferir apenas
composições e apresentações dos diversos produtos. Os preços dos medicamentos podem ser verificados por
meio de consulta ao Guia de Produtos Farmacéuticos. A lista atualizada dos medicamentos disponíveis na
farmácia pública mais próxima é essencial para a melhor utilização de produtos gratuitos quando não
disponíveis no local do atendimento. Não se pode esquecer, conforme salienta Cordeiro, que “as práticas de
consumo de medicamentos são proporcionalmente mais onerosas nos grupos sociais de menor renda, apesar
de as despesas, em termos absolutos, serem menores” (4).
RECOMENDAÇOES ESPECÍFICAS
Antes de prescrever, o médico deve questionar-se:
É realmente necessária a utilização de um fármaco para modificar o curso clínico deste problema?
Se a resposta for positiva, o uso de cada fármaco deve ser justificado para o paciente.
Que fármaco indicar? Deve-se prescrever sempre medicamentos conhecidos, não caindo no
fascínio da “última novidade terapêutica”. Sempre que possível, devem ser utilizados fármacos isolados,
pois, além de ser mais fácil o controle do esquema adequado, são mais baratos. A regra do fármaco de
escolha para cada patologia ou agente infeccioso deve sempre ser seguida. Antes de prescrever um
medicamento, os seus efeitos indesejáveis e a interação com outras drogas devem ser conhecidos pelo
médico. Mulheres em idade fértil devem ser questioriadas quanto ao tipo de anticoncepção que utilizam ou
se apresentam atraso menstrual. Caso haja suspeita de gravidez, deve-se prescrever somente medicamentos
recomendados (ver o Capítulo “Drogas na Gestação”). A escolha de medicamentos em outras situações
fisiológicas (infância, senilidade) ou patológicas (prematuridade, insuficiências cardíaca, hepática e renal,
por exemplo) deve privilegiar os fármacos que lesam menos o usuário ou os sistemas comprometidos. Se
isso for impossível, ajustes de esquemas devem ser feitos.
Como deve ser administrado o fármaco? A dose, a via de administração, o intervalo entre as
administrações e o tempo de uso devem ser prescritos corretamente. Na dúvida, consulte o apêndice deste
livro ou outras fontes. A linguagem deve ser acessível ao paciente e a letra, legível. No final da consulta, o
médico deve solicitar ao paciente a descrição de como vai utilizar os medicamentos prescritos. A prescrição
realizada deve ser anotada corretamente no prontuário.
O paciente está usando outro fármaco? Antes de prescrever, o médico deve perguntar sempre ao
paciente se e quais medicamentos está usando, atentando para eventuais inteprações nocivas.
Quais os efeitos esperados com a utilização do fármaco? O paciente deve ser esclarecido quanto
aos efeitos positivos e negativos do medicamento prescrito e recomendado a retornar à consulta se houver
qualquer manifestação diferente da esperada.
Poderá o fármaco ser utilizado para outros fins que não os da prescrição? Deve-se ter especial
cuidado com a prescrição de fármacos com os quais haja o risco de serem utilizados em tentativa de suicídio
ou para outros fins que não sejam os da prescrição. Isto pode ser feito prescrevendo-os em pequenas
quantidades a cada vez.
É necessário recomendar que todos os medicamentos sejam guardados fora do alcance das crianças
(por exemplo, aspirina, acetaminofeno, sulfato ferroso e teofilina são causas de intoxicação às vezes fatal).
Por último, é recomendável evitar a prescrição de tranqüilizantes para pessoas sadias em ocasiões
de estresse agudo, como luto ou separação. Há evidências de que o aconselhamento breve por médicos gerais
é tão efetivo quanto os benzodiazepínicos em transtornos emocionais leves (5). A dependência de
tranqüilizantes menores está tomando as proporções de uma epidemia, controlável com a prescrição
criteriosa pelo clínico.
ADESÃO AOS TRATAMENTOS
No Terceiro Mundo, os pacientes, muitas vezes, confiam mais nos medicamentos do que nos
médicos. O desperdício dos escassos recursos é grande: 40% das verbas destinadas à saúde pública no
Terceiro Mundo são gastas em medicamentos, enquanto que nos países desenvolvidos a cifra é de 8%(6). O
grau de adesão dos pacientes e o comportamento prescritivo dos médicos devem sempre ser examinados
simultaneamente e como parte das avaliações da qualidade da atenção médica, pois, segundo Blackwell(7),
frequentemente uma prescrição sinaliza o fim de uma consulta ao invés do início de uma aliança.
A adesão dos pacientes é definida como o grau de seguimento das recomendações médicas(7,8).
Segundo revisões recentes da literatura, a adesão a tratamentos medicamentosos de curta duração chega a
75% nos primeiros dias, mas menos de 25% dos pacientes ambulatoriais completarão 10 dias de antibiótico
para uma amigdalite bacteriana ou uma otite média. A adesão ao uso de medicamentos para problemas como
tuberculose, hanseníase, diabetes e hipertensão chega a apenas 50%(8,9,10). A não-adesão de um paciente a
uma terapêutica eficaz poderá frustrar os objetivos tanto do médico quanto do paciente em reduzir
sofrimento, prevenir enfermidades, melhorar o nível de funcionamento e aumentar a longevidade. Se o
médico desconhece a não-adesão do paciente, poderá atribuir, equivocadamente, o resultado insuficiente a
uma dosagem inadequada, à falha do esquema terapêutica ou a um diagnóstico incorreto. Qualquer uma
destas conclusões pode levar o médico a agir inapropriadamente. Assim, a medicação poderá ser trocada ou a
dose aumentada. Novos diagnósticos podem ser considerados, sendo o paciente submetido a testes e a
procedimentos des- necessários(8).
A adesão a recomendações sobre estilo de vida é ainda menor do que à prescrição de
medicamentos. Apenas 30% dos pacientes seguem a mais simples recomendação sobre dieta e menos de
10% dos fumantes sem maiores danos em órgãos alvo param de fumar por recomendação de seus
médicos(9).
A não-adesão a tratamentos com medicamentos pode ser classificada como erros de omissão (um
medicamento prescrito não é utilizado), erros de consumo (um medicamento não prescrito é consumido),
erros de posologia (é utilizada uma dose errada) e erros no intervalo entre as administrações (uma vez ao
invés de duas vezes ao dia, por exemplo)(8).
Prevenção da Não-Adesão
Geralmente é mais eficiente usar algumas estratégias que irão melhorar a adesão de todos os
pacientes no início do tratamento, ao invés de tentar identificar os não-aderentes mais tarde. Estratégias
preventivas mínimas para todos os pacientes devem incluir:
- desenvolvimento de vínculo e confiança na relação com o paciente,
- uso do esquema de tratamento mais simples possível e
- instruções breves, claras e explícitas, que incluam o propósito e a duração do tratamento, com
repetição subseqüente pelo paciente para testar a efetividade da comunicação.
Instruções por escrito, além da receita, devem ser utilizadas quando forem feitas mudanças no
esquema de tratamento, ou quando o esquema for complexo ou as instruções não-memorizadas totalmente.
Poderão reforçar a adesão: educação dirigida à correção de idéias errôneas e à motivação do paciente e
discussão dos possíveis efeitos adversos e o que fazer caso ocorram, do custo aproximado dos
medicamentos, de alternativas terapêuticas e de conseqüências do não-tratarnento. Transferência negativa e
reações contratransferenciais devem ser reconhecidas e trabalhadas(8).
O cuidado individualizado das necessidades do paciente desde o início poderá aumentar sua
satisfação e as chances de adesão. Para tanto, é necessário que o médico responda rotineiramente algumas
das seguintes perguntas:
- Quem é este paciente? Quais são os seus traços de personalidade? Ele necessita mais ou menos
informação e envolvimento em seu próprio cuidado?
- Quais são as explicações e crenças do paciente sobre a sua enfermidade? Qual é a sua atitude sobre a
atenção de saúde? Que barreiras para adesão existem? (ver o Capitulo de “Antropologia Médica e
Atenção Primária à Saúde’).
- De onde vem este paciente? Que fatores ambientais, como família e horário de trabalho, poderiam
influenciar sua capacidade de seguir um esquema terapêutica?
- Por que o paciente está aqui? Quais são as suas expectativas, motivações e preocupações ao procurar
atenção médica? O que desencadeou a presente consulta?
- O paciente entende e aceita a explicação e a prescrição do médico?(8)
Para as crianças, os medicamentos líquidos gelados podern tornar-se mais palatáveis(9). Para
pacientes com problemas em seguir um esquema oral fracionado e de duração prolongada, o uso de
esquemas de dose única, oral ou parenteral, quando possível, reduz a não-adesão, aumentando a efetividade
da terapia. Auxílio de familiares, lembretes, colocação do medicamento (desde que não fique ao alcance de
crianças) em locais onde o paciente vai regularmente (cabeceira da cama, pia do banheiro, sobre a geladeira)
são métodos que podem ajudar a aumentar a adesão.
Diagnóstico da Não-Adesão
A possibilidade de não-adesão deve ser considerada em todos os pacientes, devido à alta
prevalência e à inabilidade dos médicos em predizê-la intuitivamente. A auséncia de efeitos terapêuticas ou
efeitos adversos esperados deve levantar suspeita, assim como a presença de outros fatores de risco
associados com a não-adesão. O primeiro passo para o diagnóstico de não-adesão é perguntar ao paciente (de
uma forma aberta, facilitadora e sem julgamento) o que ele está fazendo para tratar seu problema. As
informações devem ser abrangentes, incluindo medicamentos que estão sendo utilizados, freqüência das
doses, esquecimentos e tipos de tratamentos não-farmacológicos que estão sendo seguidos. Deve-se
perguntar especificamente sobre a adesão no dia da consulta e no dia anterior. Quando o paciente parece
confuso ou é inábil para prover informação suficiente, solicita-se que traga todos os frascos de medicamentos
utilizados ao consultório. Além de algumas surpresas que provavelmente surgirão (usar dois medicamentos
com a mesma composição, medicamentos que foram substituídos e continuam sendo utilizados), esta técnica
permite a contagem de comprimidos para uma medida aproximada da adesão(10).
Pelo menos quatro tipos de pacientes consultam um médico e não seguem as recomendações:
- os que querem cumprir, mas não sabem como ou esqueceram de todas ou de algumas das
recomendações;
- os que sabem como, mas não se sentem suficiente- mente motivados para seguir as recomendações;
- os que não conseguem cumprir devido à pobreza, impossibilidade de conseguir medicamentos (por
exemplo, foram comprados pelas famílias 90% dos medicamentos consumidos por crianças de até 3
meses de idade, da coorte dos nascidos em Pelotas- RS em 1993(11) ou outros obstáculos externos e
- os que mudam de idéia e, por diversas razões, deci- dem não mais seguir as recomendações (efeitos
secundários, análise de custo-benefício, melhora rápida)(6).
Tratamento da Não-Adesão
Na prática individual, é importante levar em consideração, antes de realizar intervenções para
aumentar a adesão, que a terapêutica seja racional e baseada em conhecimento médico estabelecido e que os
riscos potenciais do tratamento sejam menores do que os benefcies esperados(6).
Para o tratamento da não-adesão é importante melhorar a comunicação com os pacientes. Antes
que os pacientes saiam do consultório, os médicos deveriam comprovar sistematicamente se as
recomendações foram entendidas, O uso de material escrito com clareza ajuda os pacientes a lembrar as
informações recebidas. Para os milhares de analfabetos e funcionalmente analfabetos, deveriam ser usa- dos
símbolos visuais compatíveis com a cultura local. Por exemplo, desenho de colher ou comprimido para
simbolizar o número de doses, sol e lua para dia e noite (ver figuras 1 a 3). Se o problema é de nãocompreensão das recomendações, o uso de maiores instruções verbais e escritas elou simplificação e
personalização do esquema terapêutica são indicados. Se o paciente mesmo assim não compreende, será
necessário supervisionar o uso do medicamento por um familiar ou trabalhador da saúde. Quando a nãoadesão é voluntária, a estratégia delincada para melhorá-la deve ser personalizada às necessidades
individuais. Problemas de fundo, como depressão e alcoolismo, devem ser tratados. O uso de métodos
comportamentais será frequentemente necessário, incluindo simplificação e personalização do esquema
terapêutico, uso de recipientes farmacêuticos especiais ou cartões lembretes, automonitoramento pelo
paciente, negociação e envolvimento do paciente no planejamento de seu próprio cuidado, obtenção de
compromissos verbais e contratos escritos, aumento da supervisão médica e familiar. Estratégias simultâneas
necessárias ao tratamento incluem educação delineada para motivar o paciente, correção de idéias errôneas,
introdução ou alteração de certas crenças, atitudes e valores, reforço do senso de auto-eficácia e reforço das
habilidades necessárias para a adesão. Às vezes, uma opção é o tratamento parenteral de ação prolongada.
Como a adesão tende a diminuir após o término das intervenções, as estratégias efetivas deveriam ser
mantidas por prazo indeterminado. Tentativas de simplificação ou interrupção de uma estratégia que teve
bom resultado devem ser feitas gradualmente, ao mesmo tempo em que a adesão continua a ser
monitorada(8).
ADESÃO A RETORNOS E ENCAMINHAMENTOS
Em relação à adesão a consultas de retorno, é importante:
- discutir o propósito da consulta;
- negociar um intervalo de consulta que seja mutuamente aceitável;
- personalizar o horário da consulta às necessidades do paciente;
- obter concordância verbal do paciente e;
- marcar a consulta, ao invés de deixar para o paciente a iniciativa de quando retornar. Faltar a uma
consulta agendada pode ser sinal de abandono de tratamento, portanto, as fichas desses pacientes
deveriam ser revisadas diariamente pelo médico ou pela equipe. Quando indicado e, se possível, o
paciente deve ser contatado por telefone, correio ou visita domiciliar. Quando o encaminhamento a
especialista for necessário, é importante salientar ao paciente o propósito do encaminhamento,
assegurar o entendimento e a concordância com o plano de encaminhamento e, sempre que possível,
encaminhar para um profissional especifico e não para um grupo. Auxiliar, também, para que a
consulta seja agendada dentro de um curto período.
Figura 1. Para lembrar à pessoa que não sabe ler quando ela
deve tornar o remédio, pode-se dar um impresso como este. Nos
quadrinhos em branco desenhe a quantidade de medicamento que
ela deve tomar. É preciso explicar com cuidado o que o desenho
significa. (Adaptado de Werner D)(12).
Figura 2. Desenho para o paciente analfabeto significando tomas ½
comprimido 4x/dia (Adaptado de Werner D)(12).
Figura 3. Desenho para o paciente analfabeto significando tornar 2
colheres de chá 2x/dia. (Adaptado de Werner D)(12).
BIBLIOGRAFIA
Leitura Complementar
Comité de Expertos de la OMS en Uso de Medicamentos Esenciales. Uso de Medicamentos Esenciales. Ginebra: OMS, Serie de
InformesTécnicos 796, 1990:59.
Apresenta a sexta lista de medicamentos essenciais (287 medicamentos) recomendados pelo Comité de Especialistas da
Organização Mundial da Saúde em Utilização de Medicamentos Essenciais.
Fuchs FD & Wannmacher L. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1992:69 1.
Apresenta os fundamentos farrnacológico-clínicos da terapêutica medicamentosa.
Gigante AG. O que é Remédio. São Paulo: Brasiliense, 1988:75.
Este livro esclarece, com propriedade, a diferença entre remédio e medicamento e o papel dos medicamentos entre as
prescrições da prática médica.
Referências Específicas
1.
2.
Meville A. Job satisfaction in general practice: implications for prescri- bing. Soe. Sei. Med, 1980; 14: 495-99.
Comité de Expertos de Ia OMS em uso de Medicamentos Esenciales. Uso de Medicamentos Essenciales. Ginebra: OMS, Série
de Informções Técnicas. 1990; 796:59.
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Plan. 1993; 8: 291 - 314.
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10. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Helping patients follow the treatments you prescribe. In: Sackett DL, Haynes
RB, Guyatt GH, Tugwell P, eds, Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. 2 ed. Boston: Little Brown,
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primeiro Trimestre de Vida em Centro Urbano no Sul do Brasil. Tese de Mestrado em Epidemiologia. Pelotas: Universidade
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12. Werner D. Onde não Há Médico. São Paulo: Paulinas, 1979: 63.