2. Atuação do Psicólogo na Unidade de Terapia Intensiva
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Sumário 1. Introdução ............................................................................................................... 1 1.1. O que é um Serviço de Terapia Intensiva? ....................................................... 2 1.2. Os Aspectos Psicológicos e Psiquiátricos evidenciados na U.T.I. .................... 3 2. Atuação do Psicólogo na Unidade de Terapia Intensiva ......................................... 6 2.1. Condições que favorecem a sua presença e quais os benefícios ..................... 6 2.2. Condições estressantes observadas na UTI de Impacto Emocional Evidente .. 6 2.3. Possíveis intervenções: Tentando reverter o quadro ........................................ 8 2.4. Psicoterapia Breve e sua Aplicabilidade na Unidade de Terapia Intensiva ....... 8 2.5. Técnicas de Psicoterapia Breve Dinâmica utilizadas na UTI ............................. 9 3. Objetivos a serem alcançados na UTI pelo psicólogo da Saúde........................... 11 Referências bibliográficas ......................................................................................... 12 1 A ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – ADULTOS Therezina Maria Di Biaggi1 1. INTRODUÇÃO A Unidade de Terapia Intensiva é um recurso hospitalar destinado ao tratamento de graves enfermidades. O paciente crítico – o cliente desta Unidade – é especial pelas suas condições, e por toda a demanda de cuidados que lhe são propostos ou “impostos” - os cuidados intensivos. O intensivismo é uma especialidade voltada completamente a este paciente, que não está internado somente por um comprometimento específico, mas um comprometimento sistêmico, em todo o seu organismo. O que inicialmente se observa é que, através desta especialidade – tão comprometida com a vida – o contraponto desta proposta de reversibilidade, das óbvias condições de possível morte do paciente às condições de recuperação e total reabilitação, é o quanto este tratamento é doloroso e confuso (não raro ambíguo) para o paciente e sua família. Sue, D.Y. e Bongard, F.S. (1996) afirmam que o cuidado ao paciente crítico é único entre as especialidades da medicina. Enquanto outras especialidades estreitam o foco de conhecimento e interesse para um particular tipo de terapia, ou um particular grupo de idades, a medicina intensiva é dirigida à pacientes com ampla variedade de patologias, cujo denominador comum é a extrema severidade da patologia ou o potencial para o desenvolvimento de severas complicações da doença. Isto envolve o risco de vida. Estes pacientes são, desta maneira, improváveis para terem reservas normais de funcionamento e seus problemas orgânicos podem levá-los a falências sistêmicas (renal, pulmonar, cardíaca, sistema nervoso central). A Unidade de Terapia Intensiva tem, então este propósito, conter as complicações em pacientes críticos através de um tratamento de cuidados intensivos. 1 Therezina Di Biagi: Psicóloga supervisora do Serviço de Psicologia Hospitalar-Hospital Brigadeiro São Paulo, e supervisora do Serviço de psicologia do Hospital do Servidor Público Municipal de S. Paulo. Mestre em Psicologia Clínica – PUC /SP Professora do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar – Nêmeton CEPPS. Professora do Curso de Especialização em Medicina Psicossomática – Associação Brasileira de Medicina Psicossomática – Reg. S. Paulo 2 1.1. O que é um Serviço de Terapia Intensiva? Seguindo os regulamentos que regem a estrutura administrativa dos hospitais que possuem U.T.I. ou S.T.I., este concentra os recursos humanos e materiais necessários ao adequado atendimento aos pacientes, cujo estado clínico exige cuidados médicos e de enfermagem – constantes, especializados e ininterruptos. Seu objetivo principal é restabelecer, nestes doentes considerados graves, o funcionamento de um ou vários sistemas orgânicos, gravemente alterados, até que a patologia que motivou a internação seja adequadamente compensada ou até que os parâmetros fisiológicos atinjam níveis aceitáveis. Existem critérios para a admissão de pacientes no C.T.I., U.T.I., ou S.T.I. e são assim especificados, por esta ordem abaixo estabelecida: Pacientes para os quais a probabilidade de sobrevida sem U.T.I. é pequena, porém com U.T.I. é grande; Pacientes para os quais a probabilidade de sobrevida sem U.T.I. é pequena, porém com U.T.I. pode ser grande; Pacientes que não estão gravemente enfermos, mas que possuem um alto risco de se tornarem. A necessidade de cuidados intensivos se justifica para prevenir graves complicações ou tratá-las; Pacientes com pequena probabilidade de sobrevida apesar dos recursos disponíveis na U.T.I. No início do intensivismo, os pacientes obituavam em 24 horas. Daí a U.T.I. ter como metáfora à relação direta com a morte, dor e desespero. Hoje, a U.T.I. pode manter o paciente com chances de recuperação por um tempo médio de 10 dias até um tempo indeterminado, para que se possa restabelecer o equilíbrio orgânico – dando a continuidade ao tratamento possível. Porém, a U.T.I. tem uma rotina de 24 horas contínuas, e atendimento praticamente individualizado, mas permeado de constantes situações de emergência. Os procedimentos para com os pacientes, indubitavelmente, com raríssimas exceções, são invasivos. Ao mesmo tempo em que favorece as possibilidades de recuperação orgânica, traz toda uma gama de situações, que atuam como desestabilizantes para o equilíbrio psicológico, incluindo alterações psicológicas e psiquiátricas – também desencadeadas por situações ambientais. 3 1.2. Os Aspectos Psicológicos e Psiquiátricos evidenciados na U.T.I. Sampaio, A. (1988) considera a possível ruptura entre a normalidade psíquica anterior e a provável alteração pós-internação em U.T.I. Afirma que quando uma pessoa adoece gravemente, algo em seu sentimento de inviolabilidade se rompe, constituindo um estreitamento de horizonte pessoal, uma ruptura em muitas das suas ligações com o seu meio, sua vida real e uma ruptura em muitas das suas ligações com o seu meio, sua vida real e uma distorção do seu relacionamento com os demais, frente a esta nova condição. Corpo Físico e referenciais emocionais estão frágeis. Perceber que, por causa da doença grave se pode ou se está provavelmente incapaz para os projetos de futuro, constitui um sério golpe. A internação em uma Unidade de Cuidados Intensivos, invariavelmente se associa a uma situação de grande risco. Em termos psíquicos e emocionais mobiliza-se sentimentos extremos como o medo insuportável, manifestações ansiógenas como a agitação psicomotora, ou a grave depressão. O clima da Unidade, por características bastante específicas, acentua sensações e sentimentos de desvinculação, ressentimento, desamparo. Halm e Alpen (1994) consideram que a contínua evolução da superespecialização na medicina e a maneira tecnológica de providenciar o cuidado na Unidade de Terapia Intensiva têm, potencialmente, efeitos perigosos no estado físico e psicológico de pacientes e familiares. O ambiente da Unidade possui características indesejáveis que predispõem os pacientes e seus familiares a seqüelas emocionais. O impacto da “Bedside Technology”- ou a tecnologia de cabeceira, está associada a um grande número de seqüelas psicológicas adquiridas no “setting” da Unidade. O estranho maquinário, as constantes privações, interrupções e privação de sono, a superestimulação sensorial, sede, dores, abstinência de alimentos comuns, a alimentação endovenosa ou naso-enteral, a respiração por ventiladores, a monitorização cardíaca e as sua sinalização, os catéteres, procedimentos invasivos, a imobilização do paciente e ainda a superlotação de equipamentos no local, é equivalente de desencadeantes para situações que propiciam alterações psicopatológicas para o paciente, sua família e para a equipe de saúde. Eisendrath (1994) considera que muitos pacientes, na tentativa de manejar o estresse de sua estadia, com mecanismos primitivos de enfrentamento, favorecem a regressão, manifesta como uma dependência extrema. Os pacientes experienciam estressores como o medo real da morte, a forçada dependência, as potenciais e permanentes perdas de função. A separação da família e a perda de autonomia, freqüentemente, encabeçam e promovem a regressão psicológica. Outros pacientes podem tentar enfrentar ou lidar com os estressores por supressão de seus sentimentos, com prejuízos graves para suas condições emocionais. Outros podem desencadear outras reações, mas insatisfatórias para a equipe como a agitação, desespero, choro convulsivo, agressões à enfermagem, manobras enfim, que atuam como poderosos estressores também para o ”staff”, visto estes pacientes estarem conscientes e emocionalmente frágeis. 4 Ainda aponta que os dois sentimentos, de ansiedade e medo são sensações muito ruins e associadas a uma não compreensão do estímulo interno além da proporção dos estímulos ambientais da U.T.I., apreendidos como uma ameaça, estes aspectos são de difícil distinção, e devem ser discutidos com a equipe para se obter melhores referenciais. Este autor considera que o medo é extremamente percebido quando o paciente é admitido na U.T.I., com a consciência do substancial tratamento que irá fazer, e que, a continuação de sua existência resulta desta admissão. Neste sentido o paciente pode reagir existencialmente, com sentimentos reais de desamparo, ao se ver “abandonado” pela família, exatamente neste momento delicado, pois não há uma compreensão pelo paciente da gravidade do seu próprio estado, e nem um esclarecimento a ele, no momento da admissão, sendo esta normalmente abrupta. Podem superficializar sentimentos de revolta por pressupor que foram omitidos dados reais pelo seu estado ter piorado tanto, ou a real natureza do seu problema orgânico. Neste sentido, o medo e a ansiedade são sensações de importante significado, pois podem produzir mudanças fisiológicas, piorando o quadro do paciente. O autor refere que os níveis de catecolaminas e corticosteróides podem variar de forma impressionante durante os altos níveis de ansiedade e pânico, alterando inclusive programações no tratamento (aumento de pressão, aumento da glicemia, aumento dos batimentos cardíacos). Boucher e Clifton (1996) também apontam a dor e sua conseqüente reação, a extrema ansiedade, como condições insuportáveis pelos pacientes no contexto da U.T.I. Como consequência direta dos traumas ocasionados por acidentes (ou condições abruptas), os procedimentos cirúrgicos, os procedimentos invasivos, os grandes e custosos curativos e a longa permanência em U.T.I., a dor que acompanha estes momentos é uma instância a ser especialmente considerada. Em casos extremos, a dor, as dificuldades do tratamento, as alterações de sono, mais o acúmulo destas sensações incontroláveis, podem evoluir para a Síndrome de U.T.I. – alteração psiquiátrica que pode levar à psicose. Neste sentido é imperativo pensar ações adequadas para a diminuição da dor, o manejo da ansiedade e o rápido conforto dos pacientes, como prevenção de sua Saúde Mental. Drubach e Peralta (1996) referem que a administração dos traumas em pacientes críticos é uma exigente tarefa. A adição de comportamentos alterados (psiquiátricos ou emocionais exacerbados) significam problema grave. Referem-se às anomalias na função psicológica, incluindo perturbações no comportamento, no humor, no afeto, na percepção e no pensamento. Consideram que severos fatores afetam o paciente, aumentando a incidência de fatores para os sintomas tornaremse proeminentes. Primeiro, a premorbidade para sintomas são considerados na população admitida em uma Unidade Cuidados Intensivos, principalmente em uma unidade de trauma. Em segundo momento, a “irritação cerebral” (cerebral injury) causada pelo trauma, são causas freqüentes para as alterações psiquiátricas. Terceiro, as reações psicológicas são inerentes às severíssimas condições médicas que causaram a hospitalização e também o meio ambiente da U.T.I. Os sintomas psiquiátricos também podem ser fonte importante de distresse para a equipe e a família. Sintomas como agitação, psicose e a depressão podem complicar seriamente o curso da hospitalização e a compreensão do evento que ameaça a vida, gerando seqüelas de longa permanência. 5 Os autores também sugerem que os médicos na Unidade saibam reconhecer as complicações psiquiátricas de seus pacientes para providenciar benefícios para estas condições. Referem que os sintomas psiquiátricos também podem estar associados a complicações orgânicas (encefalopatias) decorrentes de disfunções renais, hepáticas, metabólicas, cerebrais. Mas com certa freqüência são reativos, estão associados às excessivas respostas psicológicas e são potencialmente desorganizadores. Alguns sintomas como ansiedade exacerbada, agitação psicomotora, ilusão, alucinação, até a depressão acentuada são reações emocionais do paciente à doença, e que dependem da severidade da patologia, do impacto também do tratamento e da hospitalização, e na qualidade do “Estar na U.T.I.”, daí a importância do caráter realmente humanizador da tarefa. 6 2. ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 2.1. Condições que favorecem a sua presença e quais os benefícios Fatores que mobilizam sentimentos e sensações perturbadoras são referidos pelos nossos pacientes, seus familiares e pela equipe de saúde constantemente. São sentimentos angustiantes permanentemente presentes, mas podem ser compreendidos e neutralizados pela pronta intervenção. Amenizar o impacto da “bedside technology” ou tecnologia de cabeceira, é premente e importante para a sobrevivência do paciente crítico. Estratégias fundamentadas na detecção de distúrbios emocionais pelo psicólogo e/ou pela equipe de saúde são uma primeira condição. Quando somos capazes de detectar adequadamente a presença de possíveis transtornos, estes podem em princípio receber a devida atenção e controle. Apesar desta detecção ser em função de indivíduos com evidentes quadros de depressão, ansiedade, abstinência pelo uso de álcool ou drogas, ou problemas psiquiátricos mais graves, na Unidade de Terapia Intensiva a recomendação preventiva é oportuna, onde todos os seus profissionais estão atentos ao paciente 24 horas, e podem detectar componentes psicopatológicos na observação dos seus pacientes. Isto torna então a atmosfera facilitadora e fator de integração com a equipe, e onde a atuação do psicólogo pode ser de pronta intervenção, pela sua presença constante e sua formação voltada para a investigação e análise de quadros comportamentais e situações de risco. É importante que se ressalte que, a inserção do psicólogo junto à equipe intensivista, visa justamente somar com seu saber e fazer, aos demais cuidados para que se possa promover um amplo suporte à vida do paciente numa dimensão biopsicosocial. 2.2. Condições estressantes observadas na UTI de Impacto Emocional Evidente Foram detectadas e observadas em U.T.I.s, pela presença constante do psicólogo no processo de tratamento dos pacientes internados, as condições estressantes, que podem desencadear agravos à saúde globais do paciente e o agravamento de condições emocionais, inclusive de cunho catártico, tanto para este, quanto para seus familiares e até a equipe de saúde, onde o suporte psicológico deve ser imediato: Pacientes transplantados e seus familiares; Pacientes (e seus familiares) vítimas de violência (armas de fogo, armas brancas), acidentes graves, tentativas de suicídio (queda de metrô/ trem, queda de pontes/edifícios, intoxicação exógena, ingestão de substância corrosiva; Vítimas de grandes catástrofes, politraumatizados, que vão para a U.T.I. 7 Pacientes com intubação oro-traqueal, conscientes e com psicomotora e, posteriormente, na presença dos seus familiares; Pacientes que necessitam de intubação oro-traqueal de emergência e estavam conscientes até este momento (síndrome da angústia respiratória); Extubação acidental de paciente consciente, com perda de controle do paciente e do profissional de saúde (perda da traqueostomia), com a iminência de possível morte do paciente; Extubação de paciente consciente por agitação psicomotora e conseqüente imobilização no leito (pulsos amarrados à cama), posteriormente ao evento; Paciente consciente, que agudiza e é submetido às manobras ressuscitadoras ou reanimação, por parada cárdio-respiratória (vivência de quase-morte); com massagem cardíaca externa e cardioversão (carga elétrica/choque); Óbito de paciente durante a visita de familiares e óbito de paciente imediatamente após a visita e o Boletim Médico; Familiares de pacientes em coma reversível, extremamente frágeis pelas condições incompreensíveis do quadro do paciente; Familiares de pacientes em coma irreversível; Familiares de pacientes em morte encefálica e o enfrentamento do processo de finitude; A doação de órgãos e suas vicissitudes; Pacientes com patologias oncológicas e/ou AIDS e com agudização das patologias oportunistas, conscientes inicialmente e posteriormente com perda da consciência, a presença de seus familiares; Crianças e adolescentes, com risco de vida, internados em U.T.I. de Adultos, com estranhamento ambiental e necessidade da família permanentemente e as dificuldades com a equipe de saúde; Pacientes em leito próximo a um óbito Paciente em leito próximo a óbito iminente ou de paciente em estado muito grave e com muito sofrimento; Paciente homem ao lado de paciente mulher e conscientes. agitação As reações emocionais destas pessoas, envolvidas em todos estes processos, são sem dúvida especiais, onde se deve considerar o risco de ruptura egóica, psicológica e da qualidade de vida. 8 2.3. Possíveis intervenções: Tentando reverter o quadro Nichols (1993) considera a necessidade de desenvolver um esquema de cuidados psicológicos. O cuidado psicológico está ligado à eficácia do tratamento físico e deve ter prioridade. Isso não deve ser exclusivo de elites, mas um básico componente do tratamento, o qual todos devem ter acesso. O cuidado psicológico deve ser designado para minimizar o altíssimo estresse e o impacto das doenças e seu tratamento. Isto deve ser entendido como cuidado psicológico também preventivo ao estresse do médico/enfermagem. O cuidado psicológico tem a necessidade de ser preventivo, com ênfase e de acordo com os pacientes, seus familiares e não somente como “pronto socorro”, fazendo parte de um processo, diante da internação do paciente, principalmente em uma U.T.I. Defrontar-se com eventos nocivos e aversivos, tendo o risco e o medo, como emoções dominantes, sem que se possa encontrar “saídas”- é responder com transtornos de humor e afeto – ansiedade, angústia e depressão. A partir destes quadros psíquicos, pode instalar-se “o desamparo”, condição emocional que é a base para a reação depressiva – um dos quadros mais perigosos. É um estado psicológico que destrói a motivação, retardando a capacidade de apreender o ambiente para a consciência e o enfrentamento, em que as respostas de sentir-se desamparado são generalizadas, sem que o organismo psíquico discrimine as situações em que se está ou não em perigo. Os pacientes referem muito sobre as experiências de U.T.I., sua auto-significação ou o sentimento de menos-valia. Esta emoção é crucial e deve dirigir nossas intervenções. Seligman (1977) refere que o desamparo é fenômeno real, em que existem os indícios comportamentais, os estados de espírito e os indícios fisiológicos. Desamparo refere-se à falta de amparo subjetivo, falta de recursos internos para agir ou enfrentar. Está associado aos distúrbios motivacionais, cognitivos e emocionais. É resultado de eventos incontroláveis. A incontrolabilidade estaria ligada à perda do controle ativo sobre as próprias ações. É o “Trauma do Inescapável” que tem o medo como emoção predominante. Uma vez que o trauma esteja sob controle, o medo é de pouca utilidade e declina. Para isto, precisamos compreender melhor o paciente e qual será seu aproveitamento do cuidado psicológico. 2.4. Psicoterapia Breve e sua Aplicabilidade na Unidade de Terapia Intensiva Em resposta a esta demanda, o papel preventivo da Psicoterapia Breve vem sendo cada vez mais reconhecido. Observou-se que as respostas às experiências traumáticas são de importância fundamental na prática da saúde psicológica. Amplia-se a hipótese que intervenções preventivas aumentam a contribuição para além da dinâmica intrapsíquica, principalmente em situações de crise. A Psicoterapia Breve é extremamente eficiente em situações de crise ou de emergência. Small (1971) refere que crises e tensões comuns à vida da maioria dos seres humanos produzem uma demanda urgente e de intervenção rápidas. 9 Uma intervenção rápida é eficaz e sempre solicitada em acontecimentos catastróficos. A Psicoterapia Breve é eficaz para um ambiente como a Unidade de terapia Intensiva, onde: As personalidades bem estruturadas estão transitoriamente fora de equilíbrio; Indivíduos menos integrados e com alterações maiores, de longa duração devem ser reestruturados de modo mais eficaz: A Psicoterapia de Emergência é identificada com um método de tratamento para sintomas ou desajustamentos que exigem o alívio mais rápido possível, por causa da capacidade que estes sintomas psíquicos têm de levar a ameaça de vida. Então, objetiva o alívio da sintomatologia. Wolberg (1971) acentua a necessidade do alívio dos sintomas, a restauração do nível de funcionamento que existia anteriormente ao processo catastrófico. O tratamento de emergência procura modificar a psicopatologia incapacitante específica, sem necessidade de alterar estruturas psíquicas básicas. Neste caso, visa elevar a eficiência operacional do paciente por meio de uma readaptação na mais ampla escala possível, possibilitando assim a melhora dos mecanismos de adaptação e enfrentamento. Apresenta-se como uma técnica que não reformula o indivíduo, mas o ampara de fora para dentro. O sentido da terapia breve é solução de problemas, em que o fundamental é a motivação e a utilização de técnicas de aprendizagem, para fortalecimento da auto-estima e uma maior tolerância do paciente. 2.5. Técnicas de Psicoterapia Breve Dinâmica utilizadas na UTI Psicodiagnóstico – composto de Avaliação Psicológica e Exame Psíquico, em que o psicólogo utiliza o estado emocional do paciente, fatos sobre seus sintomas, dados sobre sua história e declarações para estabelecer diagnóstico dinâmico sobre seus conflitos mais importantes, nível de pressão de forças externas, qualidade da rigidez, elasticidade e acessibilidade do paciente às questões mais incompreensíveis e que exijam adaptação emergente. Este diagnóstico permite ao psicólogo predizer a probabilidade de reação do paciente às várias medidas (procedimentos) e sua provável tolerância e adaptabilidade. É o desenvolvimento de um processo de compreensão psicodinâmica. Uma esquematização flexível estabelece um relacionamento com o paciente (vínculo) que envolva atenção, comunicação, mesmo não verbal, compreensão dos problemas que o cercam com empatia e confiança, para a devida tranqüilização do paciente e em que ele pode ser ajudado. - Desenvolvimento junto ao paciente de um entendimento de sua dinâmica na U.T.I. e referências de suas dificuldades. - Focalização de uma área de conflitos, encorajando a conscientização e promovendo o enfrentamento de situações . 10 - Reconhecimento de fatores destrutivos no meio ambiente que possam afetar o paciente e o seu controle ou minimização. - Rápido combate de sintomas-alvos tais como: ansiedade extrema, episódios depressivos, depressão reativa, medo incontrolável e tensão. - Orientação ao paciente quanto ao uso da sua compreensão interna como uma força capaz de melhorar e modificar seu entorno, e as situações problemáticas, tornando-o consciente dos mecanismos que estão impedindo seu desenvolvimento diante de dificuldades controláveis. - Participação ativa no processo em que terapeuta e paciente desenvolvam um plano de ação pelo qual possam usar seus recursos, a fim de suportar as instâncias do tratamento e cuidado intensivo. - Este modelo, segundo Small (1971), se fundamenta em hipóteses básicas na comunicação, compreensão e elaboração. É um processo que estimula o “espírito de luta” do paciente. Este tipo de atuação é fundamentado na Psicoterapia de Intervenção na Crise. A anamnese explora os fatores que permeiam a internação no hospital, e posteriormente, a internação na U.T.I., assim como o relato de episódios de história de vida, anteriores. Uma abordagem de apoio é lançada, em que o estado emocional do paciente é enfatizado, especificando-se seu desconforto, seu caos psicológico, frente a demandas insuportáveis. A adaptação deste modelo está em incluir a família neste atendimento, ao mesmo em tempo que o terapeuta procura reduzir a ansiedade deste. Basicamente, a Terapia Breve em Situações de Emergência deve contemplar : Desenvolvimento de transferência positiva; Elevação da auto-estima do paciente; Restauração de sua confiança; Oferecer apoio através da disponibilidade expressa do terapeuta em qualquer momento; Orientação, particularmente em casos de perigo; Estabelecimento de comunicação efetiva e colaboradora; Mobilização de atividades intencionais; Aumento da competência do paciente; Repressão de impulsos destrutivos e estimulação de outros impulsos; Reconhecimento do presente temporal e espacial (ênfase na realidade); Liberação de hostilidade sob controle (e a ser compreendida pela equipe); 11 3. OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS NA UTI PELO PSICÓLOGO DA SAÚDE Trabalhar terapeuticamente a relação emocional do paciente com a sua doença e/ou momento de crise – pela necessidade de permanência na U.T.I. para o tratamento; Orientar o paciente durante o processo de internação, avaliando o quadro psíquico e intercorrências emocionais; Favorecer a expressão não verbal do paciente intubado ou sem possibilidade de comunicação, através de técnicas adaptativas à situação, aliviando o estresse, sempre com caráter preventivo em saúde mental; Favorecer a expressão de sentimentos e emoções dos pacientes, sobre seu tratamento e sobre sua experiência e vivência na U.T.I., ambiente psicopatológico por excelência e mobilizador de conflitos; Ampliar através de técnicas psicológicas, a consciência adaptativa do doente frente ao ambiente estressor, levando em conta o caráter deste paciente e seus recursos internos de enfrentamento; Estimular a equipe a perceber suas dificuldades em lidar com situações críticas, atuando em momentos paralisantes ou de grande angústia, com suporte psicológico, visando o fortalecimento do profissional; Acompanhar e preparar psicologicamente os familiares de pacientes em situações críticas como pré-óbitos ou morte súbita, morte encefálica, comas, e impacto de eventos traumáticos; Estimular pacientes comatosos com ações especiais, visando ampliar as possibilidades humanizadoras, frente às condições inóspitas vividas por estes pacientes, até a superficialização de consciência, o que se traduz em cuidado intensivo e afetivo aos momentaneamente incapacitados de reações observáveis; Prevenir a saúde mental de familiares que apresentam reações neurovegetativa (DNVs) na U.T.I., próprias do ambiente crítico, tais como: desmaios, perdas de equilíbrio, sudoreses, quedas de pressão, surtos psicóticos, reações histéricas, frente à emoção de ver seu familiar internado na U.T.I., através de entrevistas e atendimentos anteriores à entrada na U.T.I.; Realizar acompanhamento psicológico de familiares, oferecendo condições para expressão de dúvidas, fantasias, falsos conceitos em relação à doença e à necessidade de permanência do paciente na U.T.I.; Desenvolver atividades de estudo e pesquisa em Bioética, principalmente, na Unidade de Terapia Intensiva; Promover a humanização da tarefa do intensivismo, melhorando a qualidade de vida do paciente; da família e equipe de saúde; Avaliar o grau de comprometimento ambiental da Unidade de Terapia Intensiva, determinando condutas positivas em Saúde para o desenvolvimento de capacidades e funções benéficas ao paciente; Desenvolver atividades didáticas com os estagiários em Psicologia da Saúde na U.T.I. – graduandos e formados; com internos e residentes médicos e outros profissionais de saúde, atuando de forma integrada, colaborando para uma visão global do paciente e contribuir para um maior entendimento por parte da equipe de saúde, de forma transdisciplinar, dos comportamentos e situações de alto grau de estresse para o paciente, familiares e equipe de saúde. 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOUCHER, B.A; CLIFTON, G.D. 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