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O EFEITO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) NO PACIENTE COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
THE EFFECTS EFFICACY OF NONINVASIVE VENTILATORY SUPPORT IN
PATIENTS WITH HEART FAILURE – BIBLIOGRAFIC REVISION
Rafael Alves Magalhães 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva
1
2
Formado em Fisioterapia nas Faculdades Integradas do Planalto Central – FACIPLAC-DF,
pós graduando da IV turma de especialização em Cardiorrespiratória Centro de Estudos
Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pós-Graduação - Goiânia/GO.
2
Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo - Uberlândia/MG,
especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes São
Paulo/SP e especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação na
Universidade Federal de São Paulo. Participou do programa de Capacitação em Serviço no
Laboratório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor HC-FMUSP) - São Paulo/SP.
...............................................................................................................................
Correspondência: Quadra 25 casa 82 Setor Leste, Gama-DF.
2
RESUMO
Introdução: A insuficiência cardíaca pode apresentar disfunção assintomática,
com limitações e diminuição da capacidade produtiva. A pressão positiva gera
benefícios
como,
aumentar
saturação
arterial,
causam
alterações
hemodinâmicas, diminui o trabalho respiratório e melhorando a oxigenação
arterial. Objetivo: Analisar estudos sobre o benéfico da aplicação de pressão
positiva em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Método: Foi realizada uma revisão de literatura sobre a pressão positiva em
paciente portadores de ICC, tendo como referências publicações contidas nas
bases de dados MedLine, SciELO e LILACS. Conclusão: O uso da pressão
positiva em pacientes com ICC gerou aumento na fração de ejeção do
ventrículo esquerdo e aumento da tolerância ao tempo de exercício, diminuiu o
consumo de oxigênio.
Palavras-Chaves: Pressão positiva; Ventilação mecânica não invasiva;
Insuficiência cardíaca congestiva e Insuficiência cardíaca.
ABSTRACT
Introduction: Heart failure can present asymptomatic dysfunction, with
limitations and reduction of production capacity. Positive pressure generates
benefits such as increase blood saturation, causing hemodynamic changes,
decreases the work of breathing and improving arterial oxygenation. Objective:
To assess the beneficial studies on the application of positive pressure in
patients with congestive heart failure. Method: Literature review on the positive
pressure was performed in patient carriers of congenital heart failure CHF,
having as reference publications included in the MedLine , SciELO and LILACS.
Conclusion: The use of positive pressure in patients with CHF generated an
increase in the ejection fraction of the left ventricle and increased exercise
tolerance time, decreased oxygen consumption.
Keywords
Positive pressure; noninvasive mechanical ventilation; congestive heart failure
and heart failure
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INTRODUÇÃO
Atualmente cerca de 23 milhões de pessoas no mundo possuem
insuficiência cardíaca (IC), e anualmente dois milhões de novos casos são
diagnosticados, gerando custos elevados para países cuja população idosa
está em ascensão, tornando atualmente um importante problema de saúde
pública. Porém os avanços terapêuticos levam ao aumento da expectativa de
vida no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), hipertensão arterial
(HAS) e mesmo da IC (1,2,3).
No Brasil há cerca de dois milhões pacientes com IC, e a cada ano por
volta de 240 mil novos casos são diagnosticados, segundo DATASUS.
Futuramente o Brasil terá 15% da população total idosa (cerca de 30 milhões)
(4)
, consequentemente os números de novos casos poderão multiplicar
(5)
.
A IC tem como definição, uma síndrome que leva a falência do coração,
gerando assim a incapacidade deste de propiciar aporte adequado ao sangue
sendo insuficiente para atender às necessidades metabólicas dos tecidos.
(6)
.
Pode gerar também o aumento na água extravascular pulmonar, ocasionando
assim a redução do volume e da complacência pulmonar, e levando ao
aumento da resistência pulmonar, gerando o aumento do trabalho respiratório e
consumo elevado de oxigênio (7,8).
Esses efeitos provocam necessidade de geração de pressões
intratorácicas negativas para que não ocorra desarranjo na ventilação. Devido
a este trabalho respiratório aumentado e redução da pressão pleural, ocorre o
aumento da pós e da pré-carga e consumo de oxigênio, sobrecarregando o
sistema circulatório do paciente cardiopata (9).
A ventilação não invasiva (VNI) é uma modalidade de ventilação
mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo
utilizado com mecanismo de conexão entre o ventilador e o paciente a máscara
(10,11)
.
Tem como objetivos, melhorar a ventilação alveolar, melhorar troca
gasosa, aumentar os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório,
diminuir o tempo de ventilação mecânica, propiciar benefícios hemodinâmicos
como a diminuição da pré-carga por diminuição do retorno venoso e a
diminuição da pós-carga de ventrículo esquerdo devido redução de sua
4
pressão transmural, gerando melhora do desempenho cardíaco, levando o
aumento do débito cardíaco (12,13).
A redução da pós-carga é decorrente do efeito de vasodilatação
sistêmica como consequência à elevação intratorácica. Decorrente disto e
observado a diminuição da frequência cardíaca (FC), pressão arterial média
(PAM), pressão arterial sistólica (PAS), reduzindo ao risco de um IAM, devido à
proteção da oxigenação (14).
O objetivo do presente estudo é analisar os benefícios que a utilização
da pressão positiva em pacientes com ICC podem gerar no sistema
cardiorrespiratório e outras variáveis relacionadas.
MÉTODO
Foi realizada uma revisão na literatura sobre a pressão positiva em
paciente portadores de IC, tendo como referências publicações contidas nas
bases de dados MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System
Online) , SciELO (Scientific Electronic Library Online)
LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed e
Google
Acadêmico. Foram selecionados estudos originais que abordassem os efeitos
gerados através da aplicação da pressão positiva entre os anos de 2006 a
2016. Foram encontrados 17 trabalhos relacionados com tema. O critério de
exclusão foi à correlação entre o sucesso e o fracasso da utilização da pressão
positiva em pacientes com IC, sendo selecionados 12 artigos.
RESULTADOS
Na tabela 1 a seguir encontram-se estudos relevantes abordando o tema
sobre a eficácia da utilização de pressão positiva em pacientes portadores de
insuficiência cardíaca.
Tabela 1
Autor
Objetivo
Grupo estudado
Conclusão
Barros et al,
2007.
Observar na prática como
a pressão positiva não
invasiva com dois níveis
14 pacientes com IC
Idade
±
62,85.
Protocolo: EPAP de 5
A ventilação mecânica
não invasiva com dois
níveis
de
pressão
5
de pressão, aplicada com
variação, pode interferir
variáveis hemodinâmicas
(PAS, PAD, PAM, FC) e
respiratórias (FC, SatO2),
em pacientes com IC.
Azevedo et al,
2010
Analisar os efeitos da
CPAP (10 cmH2O), por 30
dias, em paciente com
ICC.
Costa et al,
2010
Analisar uma paciente,
realizando um programa
de reabilitação cardíaca
associado
à
pressão
positiva contínua nas vias
aéreas.
Thofehrn et al,
2013
Reis et al,
2014
Quintão et al,
2014
Carvalho et al,
Avaliar os efeitos da
utilização
da
EPAP
durante o esforço em
indivíduos portadores de
IC classe funcional II e III
(NYHA).
Avaliar a eficiência da
CPAP sobre a tolerância
ao exercício físico e a
VFC de pacientes com IC
crônica.
Determinar os efeitos
agudos da VNI com
CPAP sobre a PP em
pacientes ambulatoriais
com ICC.
Avaliar a eficácia da VNI
cmH2O, 10 cmH2O, 15
cmH2O, 10 cmH2O e 5
cmH2O
mantendo
uma
variação
de
pressão de 5 cmH2O
IPAP e o EPAP.
10 pacientes, Diversas
etiologias,
Idade
média 54 ± 14 anos.
6 sexo masculino
IMC de 21 ± 0,04
kg/m2.
A terapia foi ofertada
por 60 min., 5 vezes
por semana, durante 1
mês,
no
período
diurno.
Estudo de caso, sendo
recrutada
uma
paciente
do
sexo
feminino, de 51 anos
de idade, com IC de
origem chagásica.
28 pacientes com
FEVE < 40%. Foram
avaliados os efeitos da
utilização da EPAP
durante o esforço em
indivíduos portadores
de IC classe funcional
II e III (NYHA).
7 pacientes,
sexo
masculino.
Idade
média 62±8 FEVE
41±8%.
Exercícios
físicos
de
carga
constante
até
a
tolerância
máxima
com e sem CPAP (5
cmH2O)nas condições:
i) 50% da carga pico
do TI. ii) 75% da carga
pico do TI.
Estudo randomizado,
duplo-cego.
23
pacientes com ICC
17 homens. Idade
média 60±11 anos,
IMC 29 ± 5 Classe
funcional II e III da
NYHA.
Foram
incluídos
beneficia os pacientes
com ICC por meio da
melhora da oxigenação
e
diminuição
do
trabalho respiratório.
A CPAP provocou
aumento na fração de
ejeção do ventrículo
esquerdo e no tempo
de exercício, diminuiu
o consumo de oxigênio
e a produção de
dióxido de carbono no
repouso.
A associação do CPAP
à reabilitação cardíaca
mostrou-se de grande
valia para melhora do
desempenho
físico,
função cardíaca e
qualidade de vida da
paciente.
O uso da máscara de
EPAP
aumenta
a
percepção de esforço
e
o
trabalho
ventilatório,
porém,
não
aumentou
a
distância percorrida no
TC6,
sendo
sua
aplicabilidade
questionável
em
programas
de
reabilitação
cardiovascular.
A CPAP com 5 cmH2O
mostrou-se um útil na
melhora da capacidade
funcional
dos
pacientes estudados
com pouco impacto
sobre a VFC.
A VNI com CPAP
diminuiu a pressão de
pulso em pacientes
com ICC estável.
Devido
à
baixa
6
2015
na melhora da tolerância
ao
exercício
em
indivíduos com IC.
estudos
que qualidade
comparassem a VNI metodológica
dos
com um nível de artigos inclusos, não
pressão ou com dois há evidência suficiente
níveis de pressão a sobre a eficácia da VNI
grupos
sem no
incremento
da
intervenção, a outras tolerância ao exercício.
modalidades
fisioterapêuticas sem
pressão positiva ou a
um grupo controle.
PAS Pressão arterial sistema, PAD pressão arterial diastólica, PAM pressão arterial media, FC
frequência cardíaca, SatO2 saturação periférica de oxigênio , EPAP pressão positiva ao final da
expiração. IPAP pressão positiva inspiratória. VNI ventilação mecânica não invasiva, NYHA
New York Heart Association, IMC índice de massa corpórea, CPAP pressão positiva continua,
PP pressão de pulso, VFC variabilidade da frequência cardíaca, ICC insuficiência cardíaca
congestiva, FEVE fração de ejeção de ventrículo de esquerdo, TC6 teste de caminhada de seis
minutos,
DISCUSSÃO
O uso da pressão positiva em pacientes com IC atualmente tornou-se
terapia útil para melhorar o desempenho cardíaco, a diminuição da pré e póscarga, o aumento da pressão transmural, devido aos efeitos positivos que a
utilização da ventilação mecânica não invasiva por gerar a este grupo de
pacientes, podendo ter benefícios no desempenho cinético funcional, como,
aumento a tolerância ao exercício físico.
Efeitos cardiovasculares
Estudos indicam que o uso do CPAP pode melhorar a função cardíaca e
pulmonar, e diminuem os sintomas em pacientes com ICC sendo utilizada
como terapia secundaria neste tipo de paciente
(15, 16, 17)
. O emprego do CPAP
como terapia, exerce efeito direto função cardíaca aumentando a pressão
intratorácica e reduzindo a pré-carga e a pós-carga, a diminuição da
regurgitação mitral, melhorando FEVE gerando a diminuição do trabalho e do
esforço respiratório. Além da diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo.
(18)
. Em um estudo randomizado e controlado, foi realizado treinamento físico
em pacientes portadores de IC por 6 meses, foi constatado o aumento de 30
para 35% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo no grupo de
treinamento(19).
7
Efeitos pulmonares
Os benefícios gerados na mecânica respiratória, a oxigenação e o
sistema circulatório ocasionam na melhora no balanço entre a oferta e o
consumo de oxigênio em pacientes com IC. Estes efeitos somados geram a
redução da necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que se
submeteram ao tratamento com pressão positiva contínua
exercício
(20)
. Durante o
as respostas hemodinâmicas geradas podem determinar
o
prognóstico dos pacientes com IC determinando o risco (alto, médio ou baixo
risco cardiovascular) e sua capacidade funcional
(21)
.
Utilizando a alteração de níveis de pressão positiva em paciente com
ICC, gera o aumento do fluxo inspiratório ocasionando à elevação significativa
do volume e da complacência pulmonar, que redistribui o líquido nos alvéolos
por meio do recrutamento alveolar, melhorando a troca gasosa e a ventilação
alveolar, diminuindo shunt pulmonar, esta aplicação em pacientes que
apresentam IC, melhorando a saturação periférica de oxigênio devido ao
aumento do volume e da complacência pulmonar, acarretando a redistribuição
do líquido alveolar, melhora troca gasosa e aumento da reserva de oxigênio
arterial
(22)
.
Os pacientes submetidos à aplicação da pressão positiva também gera,
o aumento pressão intratorácica e o débito cardíaco diminui, devido à
compressão da artéria pulmonar, o fluxo pulmonar reduz, aumentando a
resistência vascular periférica, causando diminuição do retorno venoso
sistêmico, ocasionando assim, a diminuição do enchimento ventricular devido à
diminuição importante do debito cardíaco para o átrio esquerdo. Tais benefícios
foram constatados não somente pela avaliação dos dados analisados (PAS,
PAD, PAM, FC, FR, SatO2) como também pela aceitação e colaboração dos
pacientes, além do relato de melhora da dispneia. (23).
Efeitos no treinamento
O tempo de exercício também e outra variável a ser analisada, estando
relacionadas diretamente as alterações funcionais. A avaliação desta variável é
importante, pois a análise do tempo de caminhada serve para monitorar a
mortalidade de pacientes com ICC. (24).
8
Neste grupo de pacientes o uso da CPAP provoca aumento na distância
percorrida, mesmo em situações de efeito agudo (30 minutos) e com baixas
pressões de PEEP (3,4 a 6 cmH2O). Outra variável e a medida do consumo de
oxigênio no pico do esforço (VO2 pico) é a variável mais importante de
avaliação funcional e de estratificação do prognóstico na IC. Valores de VO2 de
pico inferiores a 10 ou superiores a 18 ml.kg -1.min-1 geram um mau
prognóstico, sendo indicação de cirurgia de transplante de coração. (25).
A aceitação e conforto do paciente esta ligado diretamente ao sucesso
da VNI, sendo que este é um método de ventilação seguro e viável, de fácil
aplicação ambulatorial
(26)
.
9
CONCLUSÃO
A aplicação de pressão positiva utilizando de 5 a 10 cmH2O em paciente
com IC gerou aumento na fração de ejeção de ventrículo esquerdo, diminuiu o
VO2 e o VCO2 de repouso, e concomitantemente um aumento no tempo de
exercício, melhorando a tolerância a ele, podendo tornar-se importante terapia
de pacientes com ICC, tratados ambulatorialmente.
10
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