Artigos de Reviso para Abril 2006, Neuroatual

NeuroAtual
Volume 4, número 3, 2008
NEUROLOGIA GERAL
Dr. Osvaldo M. Takayanagui
Eclampsia: a neurological perspective. Shah AK et al. J Neurol Sci 271: 158, 2008.
A eclampsia é uma doença pouco conhecida, caracterizada por crises convulsivas e
coma na hipertensão gestacional. Na realidade, pré-eclampsia e eclampsia não são
doenças distintas; a diferenciação é puramente artificial, pois são partes de um processo
contínuo a partir da hipertensão gestacional.
O sistema nervoso pode ser afetado tanto na hipertensão gestacional como na préeclampsia. Os critérios atuais de definição de pré-eclampsia incluem: 1- hipertensão e
proteinúria detectadas após 20 semanas de gestação; 2- hipertensão definida como PA
sistólica ≥ 140 mm Hg ou PA diastólica ≥ 90 mm Hg; 3- proteinúria definida como ≥
300 mg/24 horas ou ≥ 30 mg/mmol numa amostra isolada ou ≥ 1+ na fita. Na maioria
das vezes a ocorrência de crises é pré-requisito para o diagnóstico de eclampsia. Alguns
estudos de eclampsia incluem, no entanto, casos que evoluem para coma na ausência de
crises.
As manifestações neurológicas são variadas e representam importante causa de
morbidade e mortalidade. As complicações mais freqüentes são crises convulsivas
relacionadas à definição arbitrária de eclampsia. Outros quadros comuns são: cefaléia,
cegueira cortical, borramento da visão, afasia, psicose, paralisia do nervo facial,
hemorragia cerebral, cegueira retiniana, edema de retina, edema cerebral, hemiparesia e
outros déficits focais. Entretanto, estes quadros podem estar presentes na pré-eclampsia
grave. O objetivo do estudo foi a avaliação das manifestações neurológicas da
eclampsia.
Este estudo prospectivo envolveu 40 gestantes que apresentaram crises ou coma na
condição de hipertensão gestacional e acompanhadas por 4 anos. A idade variou de 15 a
40 anos, média de 24 anos; a idade gestacional média foi de 35 semanas; 17 tiveram
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parto cesariano e o restante por via vaginal. Das 40 mulheres, apenas 1 não apresentou
crises. Estas ocorreram antes do trabalho de parto em 41%, intra-parto em 5% e no pósparto em 54%. As crises foram únicas em 62% e múltiplas em 38%; uma paciente
evoluiu para estado de mal.
A segunda manifestação mais freqüente foi cefaléia, presente em 78%. Os sintomas
associados a cefaléia foram: náusea 43%, vômitos 18%, fotofobia 18% e sonofobia 5%.
As manifestações visuais consistiram de borramento visual em 33%, escotoma 5% e
cegueira cortical transitória em 18%.
O exame neurológico foi anormal em 58%. A única paciente com eclampsia sem crises
convulsivas apresentou confusão, desorientação e agressividade antes de se tornar
letárgica. Nas demais pacientes, o déficit mais comum foi o da memória. Tipicamente,
não se recordavam das crises e muitas apresentavam amnésia retrógrada e anterógrada
por várias horas ou mesmo dias. O déficit de memória foi observado em 33% dos casos.
A exacerbação do reflexos tendíneos esteve presente em 23%, com normalização em 2
ou 3 dias.
Das 40 mulheres, 32 foram submetidas a pelo menos um exame de neuroimagem (TC
ou RM). A TC foi realizada em 24 delas na fase aguda, em geral dentro de 24 horas, e
revelou anormalidades em 63%. Os achados mais comuns foram hiperdensidade na
região occipital, unilateral ou bilateral, em 11 mulheres. Destas, 3 apresentaram
anormalidades adicionais afetando lesões da substância branca frontal, parietal ou na
substância branca profunda sob a forma de hipodensidade nas cápsulas interna e
externa. Nenhuma paciente apresentou hemorragia cerebral. Na paciente que evoluiu
para coma, a TC mostrou edema difuso e lesões hipodensas na substância branca em
várias porções de ambos os hemisférios cerebrais. Das 7 pacientes que desenvolveram
cegueira, 4 foram submetidas a TC; 2 apresentaram áreas hipodensas na região occipital
bilateralmente e, outras 2, lesões afetando um dos lobos occipitais. Assim, a síndrome
clínica de cegueira cortical prediz o achado de lesões nos lobos occipitais. Entretanto, o
inverso não é verdadeiro, pois apenas uma minoria das mulheres (4 em 11) com
anormalidades na neuroimagem desenvolveram quadro clínico de cegueira cortical. A
TC revelou presença de hemorragia subaracnoide em 2 pacientes, de pequena
magnitude, sobre uma pequena área do lobo frontal, sem extensão para as cisternas da
base.
A RM foi realizada em 22 pacientes e a freqüência de anormalidades foi de 73%,
principalmente em T2 e FLAIR e nos lobos parietais e occipitais. Foram também
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observadas anormalidades nos lobos temporal e frontal, tronco encefálico e cerebelo. As
áreas anormais envolveram principalmente a substância branca.
O exame de urina revelou proteinúria em 81% dos casos.
O LCR foi realizado em 4 pacientes e havia aumento da pressão inicial em 2 delas. A
única anormalidade na análise do LCR foi hiperproteinorraquia em um caso, justamente
na paciente que evoluiu para coma. Foi tratada com manitol, corticosteróides,
furosemida e sulfato de magnésio, com boa recuperação.
Todas as pacientes foram tratadas com sulfato de magnésio com boa evolução clínica e
receberam alta hospitalar sem qualquer déficit neurológico significativo.
O seguimento foi concretizado em 12 pacientes por meio de telefonemas ou de
consultas, aos 3 e/ou 6 meses após a alta. Quatro delas tinham desenvolvido cefaléia do
tipo enxaqueca recorrente; outra tinha apresentado também crises repetidas nos
primeiros meses, mas estava controlada com fenitoína.
Diagnosis and management of alcohol use disorders. Parker AJR et al. BMJ, 336:
496, 2008.
O etilismo é responsável por 1,8 milhões de mortes/ano no mundo, além de significativo
ônus econômico à sociedade, principalmente por queda na produtividade e crimes
relacionados ao álcool.
Na parte inicial deste artigo, os autores abordam a classificação dos graus de etilismo,
os critérios para caracterização da dependência ao álcool, intervenções breves (requer
treinamento mínimo e pode ser aplicado por profissionais da saúde – clínicos gerais e
enfermeiras - tanto no atendimento primário como em unidades de atendimento de
emergências) e manejo medicamentoso para a retirada assistida do álcool na
dependência leve, moderada e acentuada.
Tratamento medicamentoso para retirada assistida do álcool
Dependência Leve
Sem medicamentos ou pequenas doses de clordiazepóxido
Dependência moderada
O tratamento medicamentoso pode ser efetuado no domicílio, com clordiazepóxido:
Dia 1- 20 mg, 4x/dia
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Dia 2- 15 mg, 4x/dia
Dia 3- 10 mg, 4x/dia
Dia 4- 5 mg, 4x/dia
Dia 5- 5 mg, 2x/dia
Dependência acentuada
Requer doses maiores de clordiazepóxido em regime de internação. Monitoramento
intensivo diário nos primeiros 2 ou 3 dias, com ajuste de drogas. Deve-se tomar cuidado
com benzodiazepínicos se o paciente estiver altamente intoxicado. A dosagem
respiratória da concentração de álcool a cada hora é útil; se estiver muito elevada, os
benzodiazepínicos não devem ser administrados até que haja uma queda dos níveis ou
surjam sinais e sintomas de abstinência. O regime de redução em 5 dias é geralmente
adequado, utilizando uma dose máxima diária de 250mg de clordiazepóxido. Entretanto,
indivíduos com alto risco de crises epilépticas ou delirium tremens podem necessitar
uma continuidade por no máximo 2 semanas.
Características indicando alto risco de retirada problemática (necessita
hospitalização)
Dependência acentuada
Delirium tremens prévio
Crises em episódios prévios de retirada do álcool
Insucesso em tentativa(s) prévia(s) de desintoxicação
Apoio familiar inadequado
Comprometimento cognitivo
Características indicando risco detectado no exame e disponibilidade de apoio
comunitário
Doença física aguda ou crônica (p. ex. doenças hepáticas, cardiovasculares ou
respiratórias)
Distúrbios agudos ou crônicos de saúde mental (p. ex. risco de suicídio, depressão,
ansiedade, psicose, ou stress agudo)
Desnutrição
Negligência
Idade avançada
Encefalopatia de Wernicke
É uma complicação neuropsiquiátrica causada por deficiência de tiamina que ocorre
com certa freqüência nos indivíduos com dependência crônica ao álcool. A
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encefalopatia pode ser prevenida e tratada pela administração parenteral de tiamina. É
necessário alto nível de suspeição pois a tríade clássica de confusão, ataxia e
oftalmoplegia está presente em apenas 10% dos casos e os dados necroscópicos
sugerem que 80% não haviam sido diagnosticados. Inicialmente, a encefalopatia de
Wernicke é reversível, mas se não tratada pode causar dano cerebral definitivo (psicose
de Korsakoff) que é caracterizado por comprometimento acentuado da memória recente
e incapacidade funcional, necessitando atendimento institucional permanente.
Prevenção e tratamento da Encefalopatia de Wernicke
Na comunidade
Pela baixa absorção de tiamina oral nos etilistas dependentes, para aqueles submetidos
ao processo de desintoxicação na comunidade, deve ser considerada a possibilidade da
administração parenteral de complexo B como tratamento profilático. Entretanto, pelo
risco de anafilaxia, devem estar disponíveis os recursos para manobras de ressuscitação
no momento da administração. O risco de anafilaxia é menor se for dado por via
intramuscular. Se o indivíduo for sadio e bem nutrido e a dependência não for
complicada, uma alternativa seria é tiamina por via oral, na dose mínima de 300 mg/dia
durante a desintoxicação.
Paciente internado
Duas ampolas de complexo vitamínico B, de acordo com o esquema abaixo (essas
ampolas contêm 250 mg de tiamina)
Tratamento Profilático
Duas ampolas por via intramuscular ou endovenosa 1x/dia por 3 a 5 dias
Tratamento em caso de suspeita de Encefalopatia de Wernicke
A encefalopatia de Wernicke deve ser suspeitada e tratada com medicamentos nos
indivíduos em processo de desintoxicação apresentando algum dos seguintes sintomas:
Ataxia
Hipotermia e hipotensão
Confusão
Oftalmoplegia ou nistagmo
Distúrbios da memória
Vômitos
Coma ou comprometimento da consciência
Os pacientes com delirium tremens podem também ter encefalopatia de Wernicke e
devem ser tratados de ambas as condições, simultaneamente.
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Se houver suspeita de Wernicke, devem ser administradas 2 ampolas de complexo B
(500 mg de tiamina) por via endovenosa 3x/dia.
Se não houver resposta, o tratamento deve ser interrompido.
Se houver resposta, continuar a administrar 2 ampolas de complexo B 1x/dia por 5 dias
ou prolongar enquanto estiver melhorando.
Intervenções psicossociais
Após a desintoxicação, a maioria dos indivíduos dependentes necessita intervenção
psico-social por profissionais especializados, para reduzir o risco de recidiva.
Grupos de auto-ajuda de mútua
Os Alcoólicos Anônimos (AA) formam uma ampla rede de grupos de auto-ajuda mútua,
com mais de 100.000 grupos espalhados pelo mundo. Embora não haja ensaios
randomizados e controlados, os dados observacionais a longo prazo comprovam uma
associação consistente entre o envolvimento no AA e abstinência duradoura.
Medicamentos que previnem a recidiva
Há 3 medicamentos que são comumente utilizados para prevenir a recaída ao etilismo:
disulfiram, acamprosate e naltrexone. Esses medicamentos devem ser considerados
adjuvantes aos programas psicossociais e aos grupos de auto-ajuda mútua para reforçar
a efetividade do tratamento.
Management of depression in adults. Timonen M et al. BMJ, 336: 435, 2008.
A prevalência anual global é estimada 3,2% na população geral de 60 países estudados.
Nos pacientes com diferentes enfermidades, a prevalência da depressão supera as cifras
da população geral, com 5-10% naqueles recebendo atendimento primário e 10-14% nos
internados em hospital geral.
Por que a depressão é difícil de ser diagnosticada?
Cerca de 50-70% dos pacientes com depressão recebendo atendimento primário não são
diagnosticados, sendo a somatização um dos mais importantes quadros não
identificados. Levando em consideração que 2/3 dos pacientes com depressão
manifestam sintomas de somatização, é essencial que o médico desenvolva habilidades
para sua detecção. Durante a consulta, verificar a saúde mental, efetuando perguntas
abertas sobre o que o paciente pensa ser a causa dos sintomas físicos. Aos pacientes
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com risco de ter depressão tanto no atendimento primário como no hospitalar (p. ex.
aqueles com doença crônica, síndrome dolorosa crônica, sintomas físicos inexplicáveis)
devem ser formuladas 2 perguntas sobre humor e interesse (screening para depressão):
1- Durante o último mês tem se sentido deprimido ou sem esperança?
2- Durante o último mês tem tido pouco interesse ou prazer nas coisas que faz?
Se a resposta for afirmativa a alguma delas, a especificidade deste screening pode
ser aprimorada perguntando-lhe se deseja ajuda para esses problemas.
Embora alguns medicamentos e enfermidades (hipotiroidismo, hipertiroidismo,
Cushing, Addison) não representem problemas de saúde pública como fator causal de
depressão, a conduta deve ser dirigida para a doença, quando apropriada, mais do que
para a depressão. Mais comumente, diversas doenças orgânicas surgem pela depressão;
nessa situação, o tratamento deve ser dirigido tanto para a depressão como para a
doença. A depressão requer tratamento prioritário se for o diagnóstico primário.
Dicas para não especialistas
O diagnóstico de depressão deve ser firmado dentro de 1-2 semanas do atendimento
inicial
Excluir doença bipolar, questionando se apresentou previamente mania ou hipomania
Além de idéias suicidas, questionar diretamente sobre alucinações e ilusões
Familializar-se com a eficácia de alguns antidepressivos de primeira e de segunda linha,
sobre seus efeitos colaterais e interações
Algum membro do grupo de atendimento primário deve conhecer alguma das escalas de
depressão para poder avaliar a resposta ao tratamento
O paciente deve ser atendido semanal ou quinzenalmente durante a fase aguda e mensal
ou bimensalmente durante a fase de manutenção
O que deve ser levado em consideração no planejamento terapêutico?
Os guias de conduta na depressão enfatizam a importância de uma efetiva relação
médico-paciente. Os fatores que devem ser considerados são preferência do paciente,
doenças psiquiátricas ou orgânicas concomitantes, resposta aos tratamentos prévios,
gravidade dos sintomas e subtipos de depressão, risco de suicídio e opções terapêuticas.
Local de atendimento
Mais de 80% dos pacientes com depressão são tratados nos serviços de atendimento
primário. O tratamento no nível secundário é apropriado para os casos mais graves de
depressão. O tratamento com especialistas está indicado para aqueles apresentando
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características de psicose ou risco de suicídio. Ainda, os especialistas devem ser
envolvidos quando houver resistência ao tratamento ou depressão recorrente.
Qual a conduta na fase aguda da depressão?
O objetivo primário é a remissão dos sintomas, pois esta é associada a melhor
prognóstico do que a melhora da depressão sem remissão.
Tratamentos psicológicos
Na depressão leve, recomenda-se a instituição de intervenções psicológicas breves (6-8
semanas), não havendo necessidade de antidepressivos.
Na depressão moderada e acentuada, recomenda-se a adoção de várias intervenções
psicológicas estruturadas (16-20 sessões). A terapia interpessoal de grupo é também
eficaz.
Tratamento medicamentoso
Há evidências sólidas mostrando que os antidepressivos tricíclicos, os inibidores
seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores seletivos de recaptação de
serotonina e norepinefrina são mais eficazes que placebo no tratamento de depressão
maior. Entretanto, a maioria destes estudos foi financiada pela indústria farmacêutica.
Uma revisão Cochrane e meta-análise de 194 ensaios randomizados e controlados
revelaram que a amitriptilina pode ser considerada ainda pelo menos tão eficaz que os
demais antidepressivos tricíclicos ou os ISRS, embora não seja tão bem tolerada quanto
estes últimos. Alguns ensaios randomizados e controlados executados em países de
renda baixa e média mostraram que um modelo multifacetado de conduta, incluindo
amitriptilina, imipramina ou fluoxetina para os pacientes com depressão grave ou
persistente é eficaz. Em geral, há fortes evidências de que os ISRS são melhor tolerados
que os antidepressivos tricíclicos e o Instituto Nacional da Inglaterra recomenda os
ISRS como drogas de primeira escolha.
Combinação de tratamentos farmacológicos e psicológicos
Há fortes evidências de que a combinação de ambos é mais eficaz que o medicamentoso
isolado na depressão moderada a grave e na crônica. Por sua vez, um estudo
randomizado e controlado mostrou que a terapia de grupo combinada com
antidepressivos é mais eficaz que o tratamento psicológico isolado.
Como deve ser avaliada a eficácia do tratamento?
A eficácia do tratamento deve ser avaliada 2-4 semanas após o início, empregando as
escalas de auto-avaliação e de avaliação pelo observador:
- sem resposta – 25% ou menos de declínio dos sintomas
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- resposta parcial – 26 a 49% de declínio dos sintomas
- resposta – declínio de 50% ou mais dos sintomas
- remissão – ausência de sintomas definidos por escalas (p. ex. escore ≤ 7 na escala de
depressão de Hamilton)
O que deve ser feito se o paciente não responder ao tratamento na fase aguda?
Se a resposta aos antidepressivos for insuficiente após 2 a 4 semanas, pode-se aumentar
a dose para os limites superiores da faixa recomendada.
Se a resposta não for boa após 4 semanas de tratamento farmacológico ou após 4-8
semanas de psicoterapia, considerar com o paciente mudança do tipo e freqüência de
psicoterapia, troca de medicamentos ou combinação de farmacoterapia com
psicoterapia. O consenso é de modificar o tratamento medicamentoso; uma revisão
sistemática de 8 ensaios randomizados e controlados revelou a legitimidade da troca de
antidepressivos após o uso inicial de ISRS.
Como continuar o tratamento antidepressivo?
Os antidepressivos devem ser mantidos por cerca de 6 meses após a remissão, pois
reduzem o risco de recidiva. Se isto não ocorrer, pode-se retirar gradualmente o
medicamento num período de 4 semanas.
Cerca de 30-40% dos pacientes com depressão no atendimento primário apresentam
recidiva, requerendo a manutenção mais prolongada de antidepressivos.
Neurologic complications of hepatitis C. Acharya JN et al. The Neurologist, 14: 151,
2008.
O vírus da hepatite C (HCV) é causa de aproximadamente 90% dos casos de hepatite
não-A e não-B nos Estados Unidos. Estima-se que a prevalência mundial da infecção
pelo HCV seja de 2,2%, representando 130 milhões de indivíduos. O risco de contrair
HCV aumenta com a promiscuidade sexual, transfusão, uso de drogas endovenosas e
baixo nível sócio-econômico.
É a causa mais freqüente de doença hepática crônica e de cirrose e há evidências
demonstrando sua associação com carcinoma hepatocelular. Apenas 20%-30% dos
pacientes com infecção aguda pelo HCV desenvolvem sintomas clínicos, geralmente
entre 3 a 12 semanas após a exposição. Cerca de 75% a 85% dos pacientes desenvolvem
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hepatite crônica. As complicações extra-hepáticas são numerosas; estima-se que de 40%
a 74% dos pacientes infectados pelo HCV desenvolvam algum comprometimento:
renal, dermatológico, hematológico, reumatológico ou neurológico. A manifestação
extra- hepática pode representar a primeira indicação da infecção pelo HCV.
As complicações neurológicas podem ser tanto do sistema nervoso periférico como do
SNC. Embora os mecanismos fisiopatológicos não estejam claros, há forte relação entre
a infecção pelo HCV e crioglobulinas, em especial a crioglobulinemia mista (CM). Esta
é associada a vasculite sistêmica, caracterizada pelo depósito de imunocomplexos
circulantes nos vasos sanguíneos. A CM é tida como o fator causal maior de neuropatia
periférica e de acidente vascular cerebral (AVC). O comprometimento neurológico pode
também ocorrer na ausência de CM, fato que propicia a proposta de mecanismos
fisiopatológicos alternativos.
Manifestações do Sistema Nervoso Periférico
A neuropatia periférica é a complicação neurológica mais freqüente. A prevalência
deste tipo de manifestação em pacientes com HCV varia de 8% a 10,6%.
Clinicamente, a neuropatia surge sob a forma de polineuropatia sensitivo-motora distal
simétrica, mononeuropatia múltipla ou mononeuropatia. O modo de instalação é mais
comumente subagudo. Os sintomas sensitivos surgem freqüentemente de forma
assimétrica, tais como parestesias que se tornam posteriormente simétricas. O quadro
motor surge mais tardiamente envolvendo mais os membros inferiores que os
superiores. As manifestações do SNC podem estar associadas à neuropatia. Os exames
eletrofisiológicos revelam habitualmente polineuropatia axonal sensitiva pura ou
sensitivo-motora. Não há no momento qualquer recomendação terapêutica específica.
Em geral, os corticosteróides e/ou a combinação de interferon-alfa e ribavirina são
considerados como tratamento de escolha nos casos de neuropatia leve a moderada. A
imunoglubulina endovenosa e a plasmaferese podem ser considerados nos casos
refratários. Nas neuropatias progressivas com envolvimento de múltiplos órgãos por
vasculite, tem sido empregada a combinação de corticosteróides e ciclofosfamida.
Estudos não controlados com o uso de anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) têm
mostrado resultados promissores, mas há relato de aumento da replicação viral. Há
necessidade de novas pesquisas para identificar melhores opções terapêuticas.
Manifestações do Sistema Nervoso Central
Há várias descrições de AVC em associação com hepatite C, principalmente sob a
forma de relato de casos isolados ou de séries pequenas de pacientes. O AVC pode ser a
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manifestação extra-hepática inaugural da infecção pelo HCV. Têm sido descritos tanto
AVC isquêmico como hemorrágico. Os casos relatados são relativamente jovens e não
apresentavam hipertensão ou outro fator de risco para AVC. A topografia é tipicamente
subcortical, envolvendo a substância branca. O quadro de AVC relacionado à infecção
pelo HCV é habitualmente associado à presença de crioglobulinas e vasculite. Há
descrição de evolução favorável com corticosteróides, ciclofosfamida e, em alguns
casos, com interferon-alfa.
Mielopatia Transversa
Cinco estudos recentes têm sugerido a associação entre infecção pelo HCV e mielopatia
transversa. Todos são relatos de casos isolados, exceto uma série de 7 pacientes. Pelo
número escasso de casos, é difícil de obter conclusões definitivas, mas os pacientes
apresentam algumas características em comum. Mais comumente são encontrados
quadros de mielopatia recorrente, simétrica, ou levemente assimétrica, com
comprometimento motor, sensitivo e esfinctérico e, na Ressonância Magnética, o
envolvimento extenso e multisegmentar. O LCR revela leve elevação da proteinorraquia
e pleocitose. A associação com HCV tem sido baseada na presença de anticorpos contra
HCV e/ou RNA no soro e no LCR. Todos os pacientes responderam bem a
corticosteróides (principalmente doses elevadas de metilprednisona). Alguns receberam
também interferon-alfa e imunoglobulina endovenosa.
Manifestações Neuropsiquiátricas
Fadiga e depressão são queixas freqüentes entre os pacientes infectados pelo HCV, mas
são também sintomas freqüentes na população em geral e, nos pacientes infectados, são
provavelmente devidos a causas múltiplas e concomitantes. Não está ainda clara a
contribuição de um efeito biológico do HCV na função cerebral.
O comprometimento cognitivo tem sido também relacionado à infecção, com pior
desempenho nos testes neuropsicológicos em relação à população controle após
exclusão de outras causas potenciais como abuso de drogas, depressão, medicação,
cirrose hepática, distúrbios metabólicos e doenças neurológicas. Entretanto, não está
ainda bem estabelecido o elo entre o comprometimento cognitivo e a infecção pelo
HCV.
Encefalomielite
Bolay et al. descreveram um paciente com encefalomielite progressiva e rigidez, de
evolução fatal. O HCV foi constatado no plasma e no tecido cerebral pós-mortem.
Sacconi et al. descreveram um caso de encefalomielite aguda disseminada que surgiu 50
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dias após a contaminação com HCV por transfusão de sangue. O paciente respondeu
bem a corticoterapia.
A randomized placebo-controlled trial of gingko bilola for the prevention of
cognitive decline. Dodge HH et al. Neurology 70: 2291, 2008.
O extrato de gingko biloba é um medicamento largamente utilizado pela população
idosa e alguns estudos prévios indicaram um efeito benéfico nos pacientes com doença
de Alzheimer estabelecida.
O objetivo do estudo foi a avaliação da segurança e eficácia do extrato de gingko biloba,
um produto disponível e de custo relativamente barato, no retardo da progressão do
comprometimento cognitivo em indivíduos normais com idade superior a 85 anos.
O estudo piloto randomizado, controlado com placebo, duplo cego, envolveu 118
indivíduos cognitivamente intactos, distribuídos ao acaso para gingko biloba (80mg 3
x/dia) ou placebo. Os participantes foram submetidos a entrevistas semestrais sobre as
condições de saúde, Minimental State Examination (MMSE), sintomas depressivos,
atividades da vida diária e contagem do número de comprimidos. As avaliações anuais
envolveram a realização de uma bateria extensa de testes cognitivos nos domínios
maiores da cognição e exames laboratoriais. O tempo de seguimento foi de até 42 meses
(3,5 anos). Foram estabelecidos 3 desfechos: 1- declínio cognitivo leve, definido como
progressão de Clinical Dementia Rating (CDR) de 0 a 0,5; 2- declínio da memória e 3eventos adversos.
Os resultados indicaram não haver risco reduzido de progressão de CDR=0 para
CDR=0,5 no grupo tratado com gingko biloba. Também não houve qualquer redução da
memória neste grupo. Entretanto, numa análise secundária, em que os autores
controlaram o nível de aderência ao medicamento, houve menor risco de progressão de
CDR=0 para CDR=0,5 e um menor declínio nos escores de memória.
Na avaliação global, o extrato de gingko biloba não alterou o risco de progressão de
normal para CDR=0,5, nem protegeu contra o declínio da memória. A análise
secundária, levando em consideração a aderência ao tratamento, mostrou um efeito
protetor do medicamento na progressão para CDR=0,5 e no declínio da memória.
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Os autores consideram que seria necessária uma amostragem bem maior de
participantes (acima de 2.800 indivíduos) para uma conclusão mais sólida sobre o
possível efeito benéfico de gingko biloba na progressão do declínio cognitivo.
Dementia. A word to be forgotten. Tranchtenberg DI et al. Arch Neurol, 65: 593,
2008.
O termo demência é uma palavra empregada por muitos médicos abarcando um amplo
espectro de sintomas comuns a uma diversidade de doenças cerebrais. Infelizmente, o
diagnóstico carreia consigo uma conotação extremamente cruel na linguagem leiga e
com um potencial caráter destrutivo.
O dicionário Merriam-Webster Online de 2004 define demência primariamente como
sendo uma deterioração mental de origem orgânica ou funcional. Entretanto, quase
todos os dicionários empregam o derivativo do latim, significando loucura. O Webster
aponta 3 sinônimos: insanidade, lunático e loucura. As línguas não inglesas chegam a
ter significados ainda mais devastadores como idiotia, imbecilidade e deficiência mental
e o público geral conhece mais estas definições.
Quando suficientemente provocados na nossa infância, chamar alguém de demente era
um dos nossos piores epítetos de vulgaridade. E as coisas não mudaram tanto. Imagine,
então, ser informado por um médico que você tem demência. Isto pode ter enorme
impacto aos olhos de outros e, mais importante, de si próprio. O termo pode
estigmatizar e isolar, tornando os outros relutantes ou mesmo temerosos de lidar com o
paciente.
Assim como nossa sociedade parou há muito tempo de empregar os termos louco e
insano para descrever doenças psiquiátricas, chegou também o momento para
adotarmos a mesma sensibilidade para a memória e doenças cognitivas.
Esta mudança não é questão de ciência pura. Está relacionada mais aos aspectos de
moralidade e de humanidade. Muitos termos médicos comuns como mongolóide e
idiotia deixaram de ser empregados há pouco tempo; desapareceram não por qualquer
revelação científica mas precipuamente por melhor conscientização, educação e luta de
vários grupos de advocacia. Estes apontaram quão inaceitável era o emprego de tais
termos
pejorativos
e
degradantes.
Os
indivíduos
com
doenças
cognitivas
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frequentemente não podem advogar em causa própria; assim recai sobre nós a tarefa de
de assegurar o respeito que eles merecem.
Andrew Kertesz, do Canadá, recomenda que seu staff evite o termo “demência” quando
está conversando com o paciente e seus familiares; ele simplesmente denomina cada
entidade neurodegenerativa como uma doença específica (p. ex. doença corticobasal ou
doença frontotemporal), uma solução lógica e eficaz para o problema.
A palavra demência deve ser abolida da lexicografia de doenças neurológicas e
psiquiátricas. Os autores recomendam que a expressão Demência Frontotemporal seja
substituída por Doença Frontotemporal.
Neurological complications of Schistosoma infection. Carod-Artal FJ. Trans R Soc Trop
Med Hyg 102: 107-, 2008.
A esquistossomose afeta mais de 200 milhões de indivíduos no mundo e cerca de 600
milhões, de 79 países endêmicos, estão sob risco de infecção. No Brasil, 6 a 10 milhões de
indivíduos estão infectados pelo S. mansoni. Algumas regiões de Minas Gerais e Bahia
apresentam prevalência de infecção > 15%.
A doença continua a se disseminar para novas áreas geográficas. Os fatores para tal
incluem crescimento de viagens internacionais, migração populacional e a exploração de
novos recursos hídricos.
As manifestações neurológicas resultam da resposta inflamatória do hospedeiro aos ovos
depositados no cérebro e na medula espinhal. A oviposiçao na media espinhal varia, entre
os diferentes estudos, de 0,3% a 13%. Entretanto, muitos pacientes com infecção crônica
permanecem neurologicamente assintomáticos.
A rota de disseminação dos ovos de S. mansoni para o SNC não está claro. A
neuroesquistossomose pode ocorrer por parasita extópico ou disseminação de ovos por via
hematogênica por fluxo venoso retrógrado no plexo epidural vertebral de Batson.
Esquistossomose medular
A mielopatia aguda é a complicação mais freqüente da infecção pelo S. mansoni. Tende a
surgir precocemente após a infecção e é mais provavelmente sintomática que o
16
envolvimento cerebral. As principais manifestações são: 1- paraplegia flácida e arrefléxica
de instalação aguda com nível sensitivo torácico e distúrbio esfinctérico (mielite
transversa); 2- mielorradiculoparia progressiva com fraqueza dos membros inferiores, dor e
formigamento nos dermátomos lombosacrais; e 3- disfunção sexual, intestinal e vesical. Os
sintomas iniciais mais freqüentes são dor lombar e parestesias nos membros inferiores.
Tipicamente, a dor lombar antecede outros sintomas por horas ou até 3 semanas. A
segunda queixa mais freqüente é retenção urinária. Os sintomas mielorradiculares atingem
um máximo em 2 semanas após o início do quadro.
Podem
surgir,
menos
freqüentemente,
outros
quadros:
radiculopatia
dolorosa,
mielorradiculopatia assimétrica, paraparesia progressiva mimetizando neoplasia medular,
esquistossomose da medula cervical causando tetraparesia aguda e infarto da medula por
oclusão da artéria espinal anterior.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser difícil pelo fato das manifestações neurológicas não serem
específicas e as alterações laboratoriais (eosinofilia ou constatação de ovos de Schistosoma
nas fezes) nem sempre presentes. Os pacientes com neuroesquistossomose raramente
apresentam evidências de esquistossomose sistêmica. A análise de Kato no exame direto
do parasitológico de fezes é freqüentemente negativo para ovos de Schistosoma na
neuroesquistossomose
Esquistossomose e HIV
Pode haver interação entre a esquistossomose e aids; a redução da contagem de CD4 pela
infecção pelo HIV pode aumentar a susceptibilidade à infecção pelo S. mansoni e influir na
exceção de ovos. A infecção pelo S. mansoni pode afetar a progressão para tuberculose
ativa nos indivíduos infectados pelo HIV.
A síndrome de reconstituição imunológica pode envolver o surgimento ou deterioração de
infecções oportunistas no processo de recuperação da condição imunológica ao tratamento
antiretroviral. Embora tenham sido descritos vários casos de esquistossomose associada à
síndrome de reconstituição imunológica, não há relatos de casos relacionados a
neuroesquistossomose. A biopsia da mucosa retal e o exame de fezes revelam ovos de
Schistosoma em 42% a 57% dos casos de mielopatia esquistossomótica, respectivamente.
Nas áreas endêmicas, a presença de ovos de Schistosoma nas fezes ou positividade das
17
provas sorológicas não assegura necessariamente o diagnóstico etiológico de mielopatia
esquistossomótica. Um texto sorológico positivo representa evidência de exposição, pois
os anticorpos podem persistir por toda a vida, apesar do tratamento. Uma dificuldade
adicional é a variabilidade dos níveis de sensibilidade e de especificidade nos testes de
ELISA, imunofluorescência indireta e hemaglutinação.
O LCR pode revelar pleocitose linfomononuclear, eosinofilorraquia, hiperproteinorraquia e
aumento do índice de IgG.
A RM medular pode revelar alargamento da medular torácica média e baixa na fase aguda,
áreas hiperintensas em T2, áreas de reforço heterogêneo intramedular em T1 com contraste
e edema do cone medular com reforço irregular. Tardiamente, a RM pode revelar atrofia
medular.
Tratamento
Não há consenso sobre tratamento da neuroesquistossomose. Na forma medular, deve-se
administrar inicialmente corticosteróides para reverter o quadro agudo, por exemplo, com
metilprednisolona endovenosa (15-20 mg⁄kg; dose máxima 1g) por 5 a 7 dias, seguida de
prednisona oral por 2 a 6 semanas. Outros recomendam prednisona oral (1- 1,5 mg⁄kg⁄d por
3 semanas), com redução progressiva e gradual da dose. O praziquantel mata o parasita
adulto do gênero feminino, resultando em cura parasitológica de 70-90% dos casos. Tem
sido preconizada a administração de 50 mg⁄kg⁄d por 5 dias.
A recuperação completa é observada em apenas 30% dos casos, com pior prognóstico nos
casos apresentando mielite transversa.
Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. Jankovic J. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 79: 368, 2008.
A doença de Parkinson é uma moléstia progressiva, caracterizada por uma
variedade de manifestações motoras e não motoras, com diferentes graus de
comprometimento funcional. Esta revisão descreve as características clínicas da doença
de Parkinson com ênfase nos detalhes que diferenciam a doença de outras afecções
parkinsonianas.
18
A busca foi realizada no MEDLINE, identificando estudos que analisaram as
características clínicas da doença de Parkinson.
Pelo fato de não haver um teste definitivo para o diagnóstico, a doença deve ser
identificada de acordo com critérios clínicos. Os sinais cardinais da doença de
Parkinson são tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e perda dos reflexos posturais. A
presença e a apresentação específica dessas características são usadas na diferenciação
entre Parkinson e outras doenças parkinsonianas. Outras características clínicas incluem
quadros motores secundários (p. ex. hipomimia, disartria, disfagia, sialorréia,
micrografia, festinação, congelamento, distonia, reflexo glabelar), sinais não motores (p.
ex. disfunção autonômica, anormalidades cognitivas/neurocomportamentais, distúrbios
do sono) e alterações sensitivas como anosmia, parestesias e dor. A ausência do tremor
de repouso, a ocorrência precoce de dificuldades na marcha, instabilidade postural,
demência, alucinações e a presença de disautonomia, oftalmoparesia, ataxia e outras
detalhes atípicos, aliados a uma resposta pobre ou mesmo ausente à levodopa sugerem
diagnósticos outros que a doença de Parkinson.
O diagnóstico correto da doença de Parkinson requer a compreensão do amplo
espectro de manifestações clínicas. As mutações genéticas ou variantes, as
anormalidades de neuroimagem e de outros exames são potenciais biomarcadores que
podem auxiliar no diagnóstico.
Antiretroviral therapy and the central nervous system HIV-1 infection. Price RW et
al. J Infect Dis, 197 (suppl 3): S294, 2008.
A infecção do SNC pelo HIV-1 começa durante a viremia primária e continua por todo
curso da infecção sistêmica não tratada. Embora ocorra um processo inflamatório
detectável no LCR, a infecção do SNC pelo HIV-1 é, com freqüência, clinicamente
inaparente. Na minoria dos casos, a infecção neurológica desencadeia encefalite durante os
estádios tardios da infecção sistêmica que compromete a função cerebral e se manifesta
clinicamente como complexo aids-demência. O tratamento antiretroviral combinado
promovou maior impacto em todos os aspectos da infecção do SNC. Naqueles com
19
infecção assintomática, o coquetel suprime efetivamente o HIV-1 do LCR e reduz de
forma significativa a incidência de da forma sintomática de complexo aids-demência.
Naqueles já apresentando o comprometimento neurológico, o esquema terapêutico previne
a progressão do quadro e pode propiciar uma expressiva recuperação. Similarmente, o
tratamento reduz as infecções oportunistas. Como melhor controle de afecções mais
graves, a atenção tem sido dirigida para possíveis conseqüências da infecção crônica
silenciosa e para o questionamento da necessidade de uma intervenção terapêutica mais
precoce se houver uma agressão cerebral leve e indolente.
Stroke. Donnan GA et al. Lancet 371: 1612, 2008.
O Acidente Vascular Cerebral é a segunda causa de morte e a principal fator de
incapacidade no mundo. Por causa do processo de envelhecimento da população mundial,
nos próximos 20 anos deve haver significativo aumento do impacto, principalmente nos
países em desenvolvimento Na última década houve importantes avanços na prevenção e
no tratamento do AVC, como o rTPA nas primeiras 3 horas e cirurgia descompressiva para
infartos hemisféricos supratentoriais malignos. As estratégias de prevenção secundária
incluem warfarina para pacientes com fibrilação atrial, endarterectomia para estenose
carotídea sintomática, agentes antiplaquetários e redução de colesterol. A intervenção mais
importante foi a implantação do manejo de pacientes em unidades de atendimento
especializado de AVC que redundou em redução da mortalidade e em melhor evolução
clínica.
MRI in multiple sclerosis: current status and future prospects. Bakshi R et al. Lancet
Neurol 7: 615, 2008.
Têm surgido, recentemente, abordagens muito promissoras da RM nas pesquisas e no
manejo clínico de esclerose múltipla. O desenvolvimento e refinamento dos métodos de
RM precisam ser avaliados para determinar se permitem diagnóstico mais precoce e
melhor identificação de fenótipos. O aprimoramento do pós-processamento deve permitir
20
obtenção de informações mais completas a partir das imagens. A espectroscopia deve
melhorar na sensibilidade e especificidade na detecção do espectro de metabolitos. A
imagem por difusão está mais próxima do objetivo de definição da conectividade
estrutural, determinando o significado funcional das lesões nas diversas localizações.
Foram desenvolvidos novos contrastes, compostos de partículas de ferro ou ultra-diminutas
partículas de óxido de ferro, entre outros, que permitem avaliar imagens célulasespecíficas. A imagem da fração aquosa da mielina trás a esperança de fornecer medidas
específicas do conteúdo da mielina. A RM de alto campo, a de 3.0 T, ou a de campo ultraalto, a de ≥ 7.0 T, aumenta a sensibilidade mas representa também novos desafios
tecnológicos. Os avanços na RM devem aprimorar nossa capacidade de diagnosticar,
monitorar e compreender a fisiopatologia da esclerose múltipla.
21
NEUROIMUNOLOGIA
Dr. Marcos Moreira
Dr. Tarso Adoni
Dra. Yara Fragoso
Multiple sclerosis risk after optic neuritis. Final Optic Neuritis Treatment Trial
Follow-up. The Optic Neuritis Study Group. Arch Neurol 65:727, 2008.
Neurite óptica, um distúrbio inflamatório do nervo óptico, tipicamente cursa
com perda visual monocular súbita e dor ocular em jovens, mais comumente em
mulheres. É uma manifestação inicial comum da esclerose múltipla (EM). A imagem
por ressonância magnética (IRM) em um quadro inicial de neurite óptica pode
demonstrar anormalidades de sinal na imagem ponderada em T2 na substância branca
consistentes com desmielinização.
O Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) foi um estudo randomizado que
avaliou o uso de corticosteróides no tratamento da neurite óptica. O ONTT demonstrou
que um curso de três dias de metilprednisolona administrada na dose de 250mg a cada
seis horas seguida de duas semanas de prednisona oral na dose de 1mg/Kg/dia acelerou
a recuperação visual mas não melhorou o desfecho visual esperado. Tratamento com
prednisona oral isolada na dose de 1mg/Kg/dia por duas semanas também não melhorou
o desfecho visual e foi associada com um aumento da taxa de recorrências de neurite
óptica.
Um achado inesperado foi verificado nos pacientes que receberam
corticosteróide intravenoso seguido do curso oral. Estes pacientes tiveram o risco de
desenvolvimento de um segundo evento desmielinizante consistente com EM
temporariamente reduzido durante os primeiros dois anos comparados com os pacientes
que receberam corticóide oral isolado ou placebo.
Este artigo descreve os resultados da última avaliação clínica, incluindo o risco
de desenvolvimento de EM após o episódio de neurite óptica e fatores preditivos de alto
e baixo risco. Foram selecionados 358 pacientes com neurite óptica unilateral aguda
entre primeiro de julho de 1988 e 30 de junho de 1991 sendo acompanhados
22
prospectivamente por 15 anos (último exame em 2006). Todos pacientes foram
submetidos a exames neurológicos e oftalmológicos em 13 centros clínicos. Para análise
do desenvolvimento de EM, os dados foram considerados completos em 300 pacientes
(77%). Entre os 89 pacientes restantes, a média do tempo de seguimento foi 5,2 anos.
Doze pacientes morreram de causas não relacionadas à EM. Quatro pacientes receberam
drogas imunomoduladoras apesar de não preencheram critérios de diagnóstico do estudo
para EM.
A probabilidade cumulativa de desenvolvimento de EM em 15 anos após o
início da neurite óptica foi 50% (IC 95%, 44-56%) sendo fortemente relacionada à
presença de lesões na IRM basal. 25% dos pacientes que não apresentaram lesões na
IRM basal desenvolveram EM durante o seguimento comparado com 72% dos
pacientes com uma ou mais lesões. Após 10 anos, o risco de desenvolvimento de EM
foi muito baixo para pacientes sem lesões na IRM basal mas permaneceu substancial
para os pacientes que apresentavam lesões. Entre os pacientes com lesões na IRM,
alguns fatores basais foram associados com um risco substancialmente menor de
desenvolvimento para EM. Estes fatores foram: sexo masculino, edema do disco óptico
e achados atípicos da neurite óptica como hemorragias peripapilares ou discais,
exsudato macular retiniano, ausência de dor ou quando a visão foi reduzida para não
percepção luminosa.
Os autores concluem ressaltando que a presença de anormalidades na IRM na
avaliação inicial da neurite óptica é um forte preditor de risco para EM em 15 anos.
Pacientes do sexo masculino, com edema de disco óptico, com achados atípicos de
neurite óptica e ausência de lesões detectáveis na IRM, apresentam menor probabilidade
de desenvolvimento de EM.
As informações derivadas deste estudo de história natural são importantes
quando consideramos tratamento profilático para EM no primeiro evento agudo de
neurite óptica. Apesar do estudo não definir que pacientes podem se beneficiar do
tratamento imunomudulador, os resultados certamente justificam uma conduta
expectante em pacientes com um primeiro episódio típico de neurite óptica
monossintomática aguda e uma IRM normal, visto que a maioria nunca evoluirá para
esclerose múltipla. Para pacientes com uma IRM anormal durante um primeiro ataque
de neurite óptica deve-se avaliar o tratamento considerando o risco de desenvolvimento
de EM e os potenciais efeitos adversos e elevado custo dos imunomoduladores. O
23
tratamento pode ser apropriado, mas a decisão deve ser individualmente baseada para
cada paciente considerando os resultados de exames complementares como a IRM.
Aquaporin-4 Autoantibodies in a Paraneoplastic Context. Pittock SJ and Lennon
VA. Arch Neurol 65:629, 2008.
Neuromielite óptica-IgG (NMO-IgG) é um marcador biológico sensível e
específico para o grupo de afecções chamado de “espectro NMO”, que inclui a NMO, a
neurite óptica recorrente e a mielite transversa longitudinalmente extensa. Até
recentemente, a presença do NMO-IgG havia sido detectada somente em pacientes com
evidência clínica do espectro NMO.
Os autores deste artigo já publicaram a detecção do NMO-IgG em paciente
portador de carcinoma de timo. A partir do achado fortuito da presença do NMO-IgG
na pesquisa de auto-anticorpos para síndromes paraneoplásicas, realizada na Mayo
Clinic, os autores sugerem a existência de um subgrupo de pacientes que manifestam
sua síndrome paraneoplásica por NMO.
São relatadas associações clínico-oncológicas em 28 de 31 pacientes em que o
NMO-IgG foi acidentalmente detectado durante avaliação imunológica para síndrome
paraneoplásica. A apresentação neurológica foi consistente com o espectro NMO em
93% dos casos, reforçando a elevada especificidade do NMO-IgG para as desordens
inflamatórias do sistema nervoso central (SNC). A freqüência de câncer foi de 31% nos
pacientes pesquisados acidentalmente para síndromes paraneoplásicas, contra somente
5% de câncer nos pacientes que foram encaminhados para o auxílio diagnóstico do
espectro NMO. Ainda mais digno de nota, foi o achado que 7% dos pacientes que
apresentaram o achado fortuito de positividade para o NMO-IgG, porém sem
apresentação clínica do espectro NMO, receberam o diagnóstico de câncer.
Entre 1998 e 2007, os autores pesquisaram a presença do NMO-IgG em dois
grupos de pacientes: 1) grupo 1, que incluiu 180 000 pacientes avaliados por suspeita de
síndrome paraneoplásica e que detectou a positividade do NMO-IgG em 31 desses
pacientes (88% de mulheres); 2) grupo 2, que incluiu 141 pacientes que realizaram a
pesquisa do NMO-IgG por suspeita clínica de espectro NMO.
24
No grupo 1, informações clínicas estavam disponíveis em 28 dos 31 pacientes
soropositivos e 93% desses pacientes apresentaram manifestações do espectro NMO: 8
com NMO, 6 com mielite transversal longitudinalmente extensa recorrente, 9 com
episódio monofásico de mielite transversal longitudinalmente extensa e 3 com neurite
óptica recorrente. Em sete desses 26 pacientes (27%) uma neoplasia foi detectada: em 5
casos, após o diagnóstico de câncer (mediana:14; range:3 a 18 anos); em 2 casos, antes
do diagnóstico ser realizado (três e cinco meses antes). As neoplasias detectadas foram
cinco carcinomas (dois de mama, um de pulmão, um de timo e um de cérvix uterino),
um linfoma de células B e uma gamopatia monoclonal.
No grupo 2, neoplasias foram encontradas em sete pacientes positivos para o
NMO-IgG (5%) que se apresentaram com o espectro NMO típico, sendo três
carcinomas de mama, um de células de Hürthle da tireóide, um carcinóide, um
somatotropinoma de hipófise e um lifoma de células B.
Os dois pacientes soropositivos do grupo 1 (7%) que não se apresentaram
clinicamente por espectro NMO, receberam o diagnóstico de metástase cerebral de
carcinomas de mama e pulmão.
Os autores reiteram a elevada especificidade do NMO-IgG em portadores do
espectro NMO. Eles ainda discutem a antigenicidade da aquaporina-4 (AQP4) e sua
vasta distribuição no SNC e fora dele, na membrana do músculo esquelético, no epitélio
glandular salivar e mamário, nos pulmões (epitélio traqueal e brônquico), nos rins
(membranas dorsolaterais dos túbulos coletores distais), estômago (células parietais) e
cólon (epitélio). Concluem que o anticorpo IgG específico contra a AQP4, o NMO-IgG,
pode, em alguns casos, refletir uma resposta imune paraneoplásica. Assim, uma
investigação prospectiva da utilidade de detecção do NMO-IgG como um marcador
biológico de câncer está justificada.
The positive effects of a physical activity program for multiple sclerosis patients
with fatigue. Fragoso YD et al. NeuroRehabilitation 23:153, 2008.
Fadiga é um sintoma freqüente em esclerose múltipla (EM), considerado por
muitos pacientes como a manifestação mais incomodativa da doença. A fadiga parece
ser determinada por mecanismos centrais, mostrando alguma relação com depressão e
25
distúrbios do sono associados em um mesmo paciente. O manejo farmacológico da
fadiga costuma ser de pouco resultado e medidas não-farmacológicas têm sido adotadas
em vários serviços especializados, embora não haja uniformidade destas propostas.
Uma das abordagens visa poupar energia, propondo que o paciente faça o
mínimo de atividades, ajustando suas prioridades. Tal medida pode ser pouco realista
para indivíduos jovens, com atividades familiares, pessoais e profissionais que
demandem
atenção
diária.
Outra
abordagem,
completamente
oposta,
é
o
condicionamento físico através de um programa de atividade física adequada e adaptada
a cada paciente.
O presente trabalho avalia o benefício de um programa de atividade física
adaptado e progressivo ao longo de vinte semanas, iniciado com alongamento,
progredindo para resistência e força muscular e condicionamento. Ao final do período
avaliado, os pacientes apresentaram significativa melhora da fadiga pela escala de
Chalder, melhora do condicionamento de acordo com todos os parâmetros de freqüência
cardíaca e pressão arterial antes e após atividade física, sem alteração da composição
corporal. A melhora foi observada em todos os pacientes, independentemente do grau
de incapacidade, medicações em uso e tempo de doença. É possível, portanto, que a
melhora da fadiga possa ser obtida, pelo menos em parte, por melhora do
condicionamento cárdio-respiratório e que a própria inatividade possa ser um dos
motivos da fadiga de pacientes com EM.
26
NEUROLOGIA COGNITIVA E DO ENVELHECIMENTO
Dr. Rogério Gomes Beato
Dr. Paulo Caramelli
Curso clínico de longo prazo e efetividade da terapia combinada na doença de
Alzheimer. [Long-term course and effectiveness of combination therapy in
Alzheimer disease. ]
Alireza A, Shaughnessy LW, Locascio JJ, Growdon JH. Alzheimer Dis Assoc Disord
2008.
Os inibidores da colinesterase (IChE) e a memantina são as drogas utilizadas
atualmente para o tratamento da doença de Alzheimer (DA). Elas possuem efeitos
modestos e não são curativas. Em geral, o uso isolado de IChE ou de memantina ou a
terapia de combinação dessas drogas mostra efeitos clínicos individuais bastante
variáveis. Os ensaios clínicos demonstraram eficácia clínica dessas drogas em relação
ao placebo em estudos de curta duração. Até o presente não existem estudos
comparando os efeitos dos IChE e da terapia de combinação IChE-memantina por
período superior a um ano.
O objetivo do trabalho foi avaliar a eficácia do tratamento de combinação, isto é,
da utilização simultânea de um IChE e da memantina em comparação com o uso de
IChE usado isoladamente.
Foram avaliados 382 indivíduos que eram acompanhados na Unidade de
Transtornos de Memória (UTM) do Hospital Geral de Massachusetts de 1990 a 2005.
Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: 1) Diagnóstico
clínico de DA provável; 2) Realização, durante o acompanhamento, de pelo menos três
consultas na UTM com avaliações completas do desempenho cognitivo e funcional. Os
indivíduos pertenciam a três grupos: pacientes que não receberam nenhum tratamento
(avaliados de 1990 a 1995; n = 144), pacientes que receberam apenas IChE (avaliados
de 1998 a 2002; n = 122) e pacientes que receberam concomitantemente IChE e
memantina (avaliados de 2002 a 2004; n = 116). Os IChE utilizados foram donepezil,
galantamina e rivastigmina. O tempo médio no estudo de todos os participantes foi 30
27
meses e para o tratamento com IChE ou para o tratamento de combinação foi 22,5
meses. A duração dos sintomas na avaliação inicial do grupo sem tratamento foi 3,2
anos, no grupo de IChE foi 2,7 anos e no grupo da terapia combinada foi 2,9 anos. Para
a avaliação dos pacientes foram empregadas as escalas de Atividades de Vida Diária
(ADL) e a sub-escala de Atenção-Memória-Concentração de Blessed (BDS). A eficácia
do tratamento foi verificada pela comparação da mudança longitudinal nos escores das
escalas de Blessed e da ADL.
Houve redução significativa na progressão do comprometimento cognitivo do
grupo que recebeu tratamento combinado em relação ao grupo que recebeu IChE e deste
em relação ao grupo que não recebeu nenhum tratamento. Em relação às atividades de
vida diária, observou-se que o grupo que recebeu terapia combinada apresentou também
menor declínio do que os outros dois grupos, nos quais não foi observada diferença. A
terapia de combinação mostrou-se eficaz por dois anos.
Os pacientes que usaram IChE apresentaram redução média de um erro por ano
na BDS, enquanto os pacientes com terapia combinada apresentaram redução média de
dois erros por ano (p < 0,001). Esse mesmo efeito foi observado em relação às
atividades de vida diária, com favorecimento da terapia combinada, não tendo sido
observadas diferenças em relação aos outros dois grupos (p < 0,001).
Como pontos fortes do estudo devem ser salientados o número de participantes
com diagnóstico bem caracterizado de DA que foram seguidos prospectivamente e
examinados pela mesma equipe, no mesmo serviço, por vários anos. Entretanto, o
estudo apresenta algumas limitações. O grupo que não recebeu tratamento foi
acompanhado durante um período em que não havia tratamento disponível e o
diagnóstico pode ter sido realizado tardiamente em relação aos outros grupos. Além
disso, os cuidados fornecidos aos idosos com demência melhoraram nos últimos anos
(exercício físico, cuidados com dieta, nível de glicemia, de lípides séricos, uso de
estatinas e aspirina), o que também pode ter contribuído para a evolução mais favorável
nos grupos que receberam algum tipo de tratamento.
Em conclusão, a terapia combinada parece favorecer os pacientes em relação à
cognição e às atividades de vida diária quando comparada com o tratamento isolado
com IChE ou com o não tratamento em indivíduos com diagnóstico de DA provável.
28
Prevalência de demência após os 90 anos. Resultados do Estudo 90+. [Prevalence
of dementia after age 90. Results from The 90+ Study.]
Corrada MM, Brookmeyer R, Berlau D, Paganini-Hill A, Kawas CH. Neurology 2008.
A prevalência de demência aumenta com a idade nos indivíduos de 65 a 85 anos.
Entretanto, existem dúvidas se a prevalência de demência continua a aumentar após os
90 anos.
O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de demência em indivíduos muito
idosos da comunidade.
Os participantes do estudo, em sua maioria, residiam no Condado de Orange, na
Califórnia, tinham 90 ou mais anos e faziam parte de um estudo longitudinal de base
populacional. Para se estabelecer o diagnóstico de demência, os participantes foram
submetidos a exame neurológico ou avaliados por questionários respondidos por
telefone
(CASI
–
Instrumento
de
Rastreio
de
Habilidades
Cognitivas).
Alternativamente, em alguns casos apenas os acompanhantes foram entrevistados. Os
métodos utilizados foram diferentes porque alguns idosos se recusaram a se submeter à
avaliação neurológica.
Os participantes que compareceram à avaliação foram submetidos ao Mini-Exame
do Estado Mental (MEEM) e a outros testes cognitivos. Os outros instrumentos
utilizados foram o ADL - Atividades de Vida Diária, a FAQ – Questionário de
Atividades Funcionais, a DSRS – Escala de Avaliação de Intensidade da Demência e o
DQ – Questionário de Demência. O diagnóstico de demência foi realizado de acordo
com os critérios do DSM-IV.
Dos 941 participantes do projeto a determinação do estado cognitivo foi possível
em 911. A amostra foi formada principalmente por mulheres (77%), de origem
caucasiana (99%), com idade média de 94 anos. A maior parte de participantes residia
no próprio domicílio (56%). Na avaliação inicial, 375 indivíduos apresentavam
demência, o que corresponde a uma prevalência de 41,2%. A prevalência total foi
inferior nos homens (27,6%; IC 95% = 21,7-34,2) em comparação com as mulheres
(45,2%; IC 95% = 41,5-49,0). A maior prevalência de demência nas mulheres foi
observada na maior parte dos grupos etários examinados. O risco de demência dobrou
a cada cinco anos para mulheres (OR = 2,05; p < 0,001), mas não para os homens (OR =
1,19; p = 0,58). Quando se compara a prevalência geral entre os sexos, as mulheres
apresentaram risco duas vezes maior de desenvolver demência em comparação aos
29
homens (OR = 1,97; p < 0,001). Os indivíduos que não foram submetidos ao exame
neurológico apresentaram diferenças em relação aos que foram, como maior prevalência
de demência em ambos os sexos, idade mais avançada, eram do sexo feminino em sua
maioria, possuíam menor nível de escolaridade, menor probabilidade de viver de
maneira independente, tendência a quedas e necessitavam de algum tipo de auxílio para
a marcha.
Esses achados sugerem que a prevalência de demência após os 90 anos aumenta
no sexo feminino, enquanto permanece estável no sexo masculino. A prevalência nas
mulheres variou de 27% no grupo de 90-91 anos a 71% no grupo de 98-99 anos,
enquanto nos homens a variação foi de 21% nos grupos etários mais jovens a 33%
naqueles com idade superior a 100 anos. Em relação ao nível educacional, as mulheres
com nível de escolaridade mais elevado tenderam a desenvolver menos demência do
que mulheres com nível educacional mais baixo.
A diferença na prevalência de demência entre os gêneros pode ter algumas
explicações. As mulheres podem apresentar fatores de risco para demência associados
ao gênero que aumentam com a idade ou os fatores de risco para demência podem ter
maior efeito em mulheres acima de 90 anos do que nos homens, levando a uma
incidência aumentada de demência. Outra hipótese é que a estabilização da prevalência
de demência em homens ocorra devido à estabilização da incidência de demência. Os
homens que chegam aos 90 anos podem ter menos fatores de risco para o
desenvolvimento de demência, sugerindo que a incidência de demência não aumenta
(ou pode até reduzir) para homens com idade acima de 90 anos. Outra possibilidade é
que a estabilização da prevalência de demência ocorra devido à duração mais curta de
demência em homens. Homens e mulheres podem ter incidência de demência similar,
mas as mulheres podem sobreviver mais tempo com demência do que os homens, o que
pode resultar em uma prevalência maior de demência nas mulheres.
Os autores salientam algumas das limitações do estudo, como a utilização de
métodos diferentes para se diagnosticar demência, as características da população
estudada, formada essencialmente por indivíduos de raça branca, com bom nível de
escolaridade e nível social elevado, o que limita a generalização dos resultados.
Entretanto, este é um dos poucos artigos a estudar a prevalência de demência em
indivíduos muito idosos com número suficiente de participantes que permite uma
análise por idade e sexo. Como os resultados sugerem aumento dos casos de demência
30
em mulheres mesmo após os 90 anos, e como a população desta faixa etária tende a
aumentar, a demência pode se tornar um problema de saúde pública no futuro.
31
CEFALÉIA
Drª. Célia Aparecida de Paula Roesler
Migraine in pregnancy. Goadsby PJ et al. BMJ 336: 1502, 2008.
Este artigo seleciona as dúvidas mais freqüentes relacionadas a migrânea durante a
gravidez: como ela afeta a mesma, se há alterações presentes e como devem ser feitos o
tratamento e prevenção.
A migrânea é definida pela Sociedade Internacional de Dor de Cabeça como uma
enfermidade que envolve dor de cabeça com certas particularidades- normalmente é
unilateral e pulsante, associada com náusea, sensibilidade à luz, a sons e ao movimento
da cabeça. Mudanças fisiológicas desencadeiam os sintomas acima descritos e
provocam os ataques típicos.
Uma observação importante é que não foi provado que a migrânea afeta a fertilidade ou
o curso da gravidez, mas a gravidez altera substancialmente a migrânea. Ainda faltam
estudos que esclareçam a associação de complicações na gravidez com migrânea.
A gravidez normalmente reduzirá a freqüência e severidade dos ataques de migrânea,
especialmente nas pacientes que apresentam migrânea com aura. Deve ser ressaltado
entretanto que a gravidez pode altear a migrânea com aura e pode servir de gatilho para
ataques de aura sem dor de cabeça. Isso geralmente leva o médico a uma procura por
doenças intracraniais e apesar de isquemia cerebral não ser descartada, ela raramente é a
causa.
As duas áreas de maior preocupação são as de tratar uma crise aguda e prevenir os
ataques. Agentes preventivos não são recomendados durante a gravidez e seu uso deve
ser interrompido, quando então um plano deve ser feito para o tratamento de uma
possível crise.
Quanto aos tratamentos: ergotamina é especialmente contra-indicado na gravidez;
sumatriptano não parece mostrar riscos ao feto nem à mãe (estudos ainda em
andamento); opióides e antieméticos têm sido uma boa opção de tratamento (somente
durante a gravidez) e procloperazina oral ou na forma de supositório são seguros
quando usados para náusea e dor de cabeça.
32
Já durante o período pós-parto, sumatriptano intravenoso tem sido o mais indicado
quando não há contra-indicações específicas relacionadas à doenças cerebrovasculares
ou coronarianas.
Rational Combination Therapy in Refractory Migraine. Peterlin BL et al. Headache
48: 805, 2008
Enquanto a migrânea por si só já confere incômodos pessoais e sociais, a migrânea
refratária (MR) pode aumentar em muito essas reclamações. A definição é baseada na
falta de resposta a tratamentos agudos, preventivos e não-farmacológicos, a MR é
freqüentemente tratada com uma combinação de tratamentos. Apesar da existência de
poucos estudos randomizados sobre o assunto, a experiência clínica sugere que uma
combinação de tratamentos pode ser efetiva quando a monoterapia falha.
O objetivo do artigo em questão é discutir quando a terapia combinada deve ser
considerada, quando é racional seu uso como terapia preventiva e qual a duração
apropriada da mesma. Deve ser lembrado que os estudos nesse tipo de tratamento estão
somente começando e serão analisadas algumas terapias combinadas que podem ser
usadas para a prevenção da migrânea.
Fatores de risco concomitantes e/ou comorbidades freqüentemente nos levam a adotar
uma terapia preventiva e podem justificar o uso de terapias combinadas. Muitas doenças
psiquiátricas (como depressão e ansiedade) e outras doenças em geral (AVC, epilepsia,
asma, etc.) podem ser comórbidas à migrânea e apesar da monoterapia ser sempre
preferível como preventiva, nem sempre ela é atingível.
Um estudo clínico em pacientes com dor de cabeça descobriu que 69% dos pacientes
estavam tomando 1 ou mais medicamentos que não eram indicados como preventivos
para tal. Muitas dessas prescrições não eram para dor de cabeça mas impactavam a
terapia preventiva, como hormônios, antidepressivos e anti-histamínicos. E este é um
ótimo exemplo para enfatizar a importância de ser feita uma boa história médica do
paciente.
Não existem “guias” para terapias combinadas usadas em migrânea, contudo, a lógica
sugere algumas benéficas combinações para o tratamento da MR. A seguir estão listadas
33
algumas combinações comuns, baseadas em dados clínicos e, quando possível, em
estudos de larga escala. Deve ser ressaltado que os eventos adversos e as contraindicações devem ser sempre levadas em consideração antes de serem prescritas tais
combinações. Seguem alguns exemplos:
- ß-bloqueadores: usados quando os pacientes não respondem adequadamente à
monoterapia. Há evidências de que a associação com ácido valpróico ou topiramato é
eficaz contra MR.
- Bloqueadores de canais de cálcio: podem ser usados com antiepilépticos ou
antidepressivos. Possuem papel significativo em pacientes com migrânea hemiplégica.
Podem ser associados à aspirina de baixa dosagem para o tratamento de migrânea
hemiplégica ou MR com aura. Sua administração com magnésio é útil em migrânea
menstrual e migrânea com aura.
- Antidepressivos: Antidepressivos tricíclicos (ATCs) e Inibidores de ação dual
(noradenalina e serotonina) mostram eficácia em migrânea, enquanto que ISRSs são
eficazes somente em dores de cabeça associadas a TPM. ATCs devem ser levados em
consideração em pacientes que também sofrem de fibromialgia., onde a associação com
gabapentina pode ser benéfica para ambas as doenças.
- Anticonvulsivantes: mostram eficácia quando combinados com antidepressivos para o
tratamento da MR.
- Contraceptivos hormonais: devem ser considerados em mulheres com migrânea
relacionada à menstruação. Quando usados com anticonvulsivantes, atentar para as
interações, já que os mesmos podem interferir na eficácia do contraceptivo.
- Terapia hormonal: usada em mulheres em perimenopausa ou em menopausa com MR
que
apresentam
significantes
sintomas
vasomotores.
- Botox: bloqueio do Nervo Occipital Maior pode ser uma alternativa para pacientes
com MR que não querem adicionar outra medicação via oral, além de reduzir o risco de
interações medicamentosas.
Para estas e outras terapias combinadas, o autor sugere que o tratamento dure pelo
menos 1 ano, dado que a recomendação de 3 a 6 meses encontrada em algumas
publicações se mostrou inadequada para muitos pacientes na prática.
34
DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ELA
Dr. Mário Emílio Dourado Jr
ELA – proteinopatia.
Os avanços da ciência médica e da tecnologia obrigam ao neurologista, ademais
de estar capacitado com a neurologia clássica (Exame neurológico, metodologia clínicoanatômica), atualizar-se continuamente com novos e/ou velhos conceitos da biologia,
imunologia e genética.
Ao estudar a etiopatogenia da Esclerose Lateral Amiotrófica, continuamente
somos apresentados a novas ou velhas (com outro olhar) teorias para explicar a doença
(por exemplo, Xiao X, McLean J and Robertson J. Neuronal intermediate filaments and
ALS: A new look at an old question. Biochimica et Biophysica Acta. 2006; 1762:10011012).
O acúmulo de agregados protéicos no pericário, nos dendritos e nos axônios
ocorre em diversas doenças neurodegenerativas. Por exemplo, na Demência de
Alzheimer há placas senis com depósito de substância amilóide e microtubulos com
proteína Tau; já na Doença de Parkinson existe corpos de Lewy compostos de alfasinucleina .
Na ELA, desde 1968, Carpenter descreveu acúmulos de neurofilamentos nos
axônios dos neurônios motores da ponta anterior de medula.
O citoesqueleto do neurônio é composto de três estruturas: microfilamentos,
microtubulos e neurofilamentos. Os neurofilamentos são os principais filamentos
intermediários dos neurônios; eles se acumulam após completar o crescimento axonal e
fazem sinapses estáveis, constituindo o polímero mais abundante do citoesqueleto do
axônio mielinizado. Eles proporcionam suporte mecânico, regulam o calibre do axônio
e determinam de maneira indireta a velocidade de condução nervosa. É chamado de
intermediário porque seu diâmetro (10 a 12 nm) é intermediário entre os dos
microtubulos (23 a 25 nm) e dos microfilamentos (5 a 8 nm).
A ubiquitina é uma proteína que desempenha uma função importante na
regulação de proteínas. Ela marca proteínas indesejadas (por exemplo, proteínas maldobradas) para que sejam degradadas por organelas chamadas proteassomas. A
35
degradação protéica é feita em uma série de etapas que resultam na ubiquitinação da
proteína a ser destruída, esse processo permite que a célula elimine proteínas de modo
bastante específico e é esta regulação que exige energia. sinalização por ubiquitina e
suas cadeias tem um papel não proteolítico no transporte pela membrana, na estrutura e
transcrição da cromatina e na reparação de DNA e diversas outras vias sinalizadoras.
TPP-43: a novel neurodegenerative proteinopathy. Forman SM et al Curr Opin
Neurobiol 17:548, 2007.
Trata-se de artigo de revisão sobre o papel da TDP-43 na patogênese da
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e da Demência Fronto-Temporal (DFT) sob a
responsabilidade de Virgínia Lee, do departamento de patologia da Universidade de
Pensilvânia, Filadélfia.
A característica principal da ELA é a degeneração do primeiro e do segundo
neurônio motor e a presença de filamentos ubiquitinados não amiloidogênicos nos
neurônios motores sobreviventes.
A DFT é a segunda causa de demência pré-senil. Caracteriza-se por degeneração
dos lobos frontal e temporal provocando alteração da personalidade, comportamentos
bizarros, impulsividade, alterações das condutas social e sexual. Na fase inicial não
ocorre alteração da memória, mas alteração da linguajem ocorre de forma variável.
Entre 30 a 50% a DFT é familiar. A DFT se subdivide, patologicamente, em dois
grupos: com inclusões de tau (taupatias) e com inclusões de ubiquitinina (DFT-U).
Sabemos que alguns pacientes com ELA apresentam alterações do
comportamento e cognitivas compatíveis com DFT e pacientes com DFT podem
apresentar doença do neurônio motor.
Em 2006, os pesquisadores da Universidade de Pensilvânica, demonstraram,
através de anticorpos específicos, que a inclusão de filamentos ubiquitinados não
amiloidogênico vistos na DFT e ELA são agregados de uma proteína específica
36
chamada de TDP-43 (transactive response DNA-binding proein with
a molecular
weight of 43 KDa) Science 2006;314:130-133. A TDP-43 patológica estava
anormalmente fosforilada, ubiquitinada e truncada no N-terminal. As inclusões, na
ELA, foram detectadas não somente nas áreas motoras, mas também em regiões
cerebrais envolvidas com a cognição e funções execultivas. Essa proteína é composta de
414 aminoácidos e codificada pelo gene TARDBP, no cromossomo 1p36.22. Sua função
não é completamente caracterizada, provavelmente participa na regulação da síntese
protéica ao se ligar ao RNM mensageiro e ao DNA; entre outras funções ela é
repressora da transcripção.
A TDP-43 é encontrada nas inclusões citoplasmáticas neuronais e na glia no
cérebro de pacientes com ELA sem e com demência. Os pacientes portadores da
Síndrome ELA e ou Complexo Demência-Parkinson da ilha de Guam apresentam
também inclusões de TPD-43, tornando cada vez menos provável a teoria da
neurotoxicidade pela ingestão de Cycas micronesica (Steele JC and McGeer PL. The
ALS/PDC syndrome of Guam and the cycad hypothesis Neurology 2008;70:1984–
1990).
Na ELA familiar associada a SOD1 não se encontra a agregação patológica da
TDP-43, segerindo que a ELA apresenta diferentes patogenias.
Mutações no gene TARDBP em indivíduos com ELA esporádica e familiar
foram reportados (Nat Genet 2008;40(5):572-574; Ann Neurolog 2008; 63(4):538-542;
Science 2008; 319(5870):1668-1672; Lancet Neurol 2008; 7:409-416) o que
correlaciona a predisposição genética para a doença e a presença de agregados
intracelular de TPD-43 nos indivíduos com ELA. Essas mutações estavam ausentes em
controles.
Será que o acúmulo anormal de TDP-43 nos indivíduos com ELA é apenas um
espectador inocente ou um participante ativo? Como a inclusão de TDP-43 contribui
para a degeneração neuronal? Segundo os autores, a inclusão de TDP-43 patológica nos
neurônios e nas células da glia provoca desregulação da transcrição e entrançamento
aberrante do RNA levando a formação de agregados de neurofilamentos. Também altera
da distribuição da proteína survival motor neuron (SMN), provoca atividades biológicas
37
aberrantes (“toxic gain of function”) e a sua fosforilização pode alterar padrões de sinais
ou afetar o tráfico da própria TDP-43.
Para os autores a ELA e a variante DFT-U representam os extremos de um
espectro clinico patológico das proteinopatias TDP-43. Portanto, faz-se necessário uma
nova classificação das doenças neurodegenerativas (figura 1).
É fundamental o desenvolvimento de modelos animais para melhor compreender
a participação da proteína TDP-43. A descoberta das inclusões anormais de TDP-43 na
ELA e na variante da DFT-U colocaram essas duas enfermidades na classe das doenças
neurodegenerativas onde acontece agregação anormal de proteínas. Outro grande
avanço é a identificação desse marcador molecular para diagnóstico (por exemplo,
desenvolvimento de testes para detectar a TDP-43 patológica no líquor) e para alvo de
novas terapias.
38
Figura 1: Proposta de classificação das proteinopatias TPD-43. A DFT-U (FTLD-U) é subclassificada por
distintos parâmetros morfológicos, genéticos e clínicos enquanto a demência é relatada num subgrupo de
pacientes com ELA (ALS).. ALS, amyotrophic lateral sclerosis; DN, dystrophic neurites; fALS, familial
amyotrophic lateral sclerosis; FTLD, frontotemporal lobar degeneration; FTLD-U, frontotemporal lobar
degeneration with ubiquitin inclusions; GCI, glial cytoplasmic inclusions; NCI, neuronal cytoplasmic
inclusions; NII, neuronal intranuclear inclusions; MND, motor neuron disease; PGRN, progranulin;
SOD1, Cu/Zn superoxide dismutase; VCP, valosin-containing protein.
39
MOLÉSTIAS NEUROMUSCULARES
Dra. Márcia Waddington Cruz
Both Type 1 and Type 2 a Muscle Fibers can respond to Enzyme Therapy in
Pompe Disease. M.R. Drost, et al. Muscle & Nerve 37: 251, 2008.
A Doença de Pompe é uma doença por depósito lisossomal causada pela deficiência na
enzima alfa glucosidase ácida (glicogenose tipo II). O depósito de glicogênio lisossomal
se acumula nos músculos: esqueléticos e cardíaco de crianças causando fraqueza e
falência respiratória, com risco de vida potencial e precoce pp naquelas com ausência
total da atividade enzimática. A rápida intervenção com terapia de substituição
enzimática (ERT), melhora a função cardíaca e prolonga a sobrevida. Já a fraqueza
muscular tem resposta variável segundo os diferentes estudos.
Num modelo animal de doença de Pompe, as fibras musculares tipo 2 mostraram-se
mais resistentes à terapia de reposição do que as fibras oxidativas tipo 1.
Este estudo foi conduzido para saber se a melhora da função motora observada em
algumas crianças se deve somente à resposta das fibras oxidativas..
Para tal realizaram biópsias musculares pré e pós-tratamento de reposição enzimática
(ERT) numa criança que iniciou o tratamento aos 3 meses de idade e respondeu bem aos
5 anos de tratamento. Foram medidas a as dimensões lisossomais e o crescimento dos
diferentes tipos de fibras musculares.
A ERT foi capaz de reverter em parte os danos observados pré - tratamento tanto nas
fibras tipo 1 quanto nas tipo 2 a.Houve um aumento de 2,5 a 3 vezes do tamanho de
ambos os tipos de fibras . Houve redução do tamanho do depósito em 75 % para as
fibras tipo 2 a e de 95 % para as fibras tipo 1. O paciente melhorou sua função
muscular.
Embora as fibras tenham respondido de forma diferente ao tratamento, houve resposta
nas fibras tipo 2 a. Talvez o início precoce do tratamento tenha contribuído para o
sucesso da resposta. Estudos recentes mostraram que as fibras tipo 2 a são mais sujeitas
à autofagia e desta forma talvez o tratamento tardio não seja tão eficaz para este tipo de
fibra.
40
Concluem que as fibras tipo 2 a não são altamente resistentes ao tratamento como
suposto pelo modelo animal mas ainda assim existe uma variação na resposta
dependendo do tipo de fibra, o que é intrigante e certamente responsável pela
dificuldade no alcance da recuperação total da função muscular.
41
DOPPLER TRANSCRANIANO
Dra. Adriana Fontoura
Dra. Viviane F. Zétola
Monitorização de sinal microembólico por Doppler transcraniano é útil para o
diagnóstico e tratamento da dissecção da artéria carótida: relato de dois casos. Roy
J et al. J Neuroimaging 17:350, 2007.
Dissecção da artéria carótida pode ocorrer espontaneamente em vasos saudáveis;
em vasos afetados por doença arterial primária ou, mais comumente, após trauma local.
É a etiologia associada a aproximadamente 2,5% de todos AVEI e responde pela
segunda causa de AVEI em pacientes abaixo de 45 anos. Há controvérsias acerca da
abordagem terapêutica da dissecção: anticoagulantes e antiagregantes plaquetários têm
sido usados sem que tenha sido definido qual é o melhor. Atualmente, os médicos
majoritariamente têm preferido a terapêutica com heparina, seguida de warfarina, desde
que não exista contra-indicação, porque a maioria dos eventos isquêmicos é,
provavelmente, de origem embólica.
O exame de Doppler transcraniano (DTC) é capaz de detectar os chamados High
Intensity Transients Signals (HITS), que se referem a sinais microembólicos e
representam êmbolos atravessando os vasos intracranianos de maior calibre. Tais sinais
são caracterizados como preditores independentes de isquemia recorrente, quando se
associa sua etiologia a processo aterosclerótico, com estenose de vasos como as artérias
carótida e cerebral média. Os sinais microembólicos também podem ser detectados em
situações de dissecção e conseqüentemente ser usado para monitorar a adequação da
terapêutica anticoagulante.
O presente resumo apresenta dois casos de dissecção de carótida nos quais o
exame de DTC foi usado para detecção de sinais microembólicos e auxiliou na
definição do diagnóstico e da eficácia de anticoagulação.
Caso 1: paciente do sexo masculino, 58 anos, com história de fibrilação atrial,
em uso de warfarina, compareceu ao pronto-socorro com queixa de súbita redução da
força muscular em membro superior esquerdo, além de fraqueza da hemiface esquerda e
dificuldade para articular as palavras, que começou a melhorar no caminho para o
42
hospital. Exame físico com pulso irregular, FC = 88 bpm, leve déficit motor em
hemiface esquerda, disartria e pronação do membro superior esquerdo. NIHSS = 3, RNI
= 5,3 (contra indicação para trombólise). Mecanismo presumido? fibrilação atrial. A
Ressonância Magnética (RM) demonstrou alteração a difusão na corona radiata e a
região anterior do lobo temporal, ambos do lado direito. A monitorização dos sinais
microembólicos realizada por meio do DTC por meio da insonação da artéria cerebral
média (ACM) bilateral que evidenciou 10 sinais microembólicos em 01 h a despeito da
anticoagulação plena. Realizado Angiotomografia dos vasos do pescoço que revelou
defeito de enchimento linear de 1 cm, localizado a 4 cm da bifurcação da carótida
direita. O paciente passou a utilizar AAS 325 mg/dia e permaneceu estável. Nova
monitorização com DTC após 3 dias depois mostrou completo desaparecimento dos
sinais microembólicos e o paciente obteve alta, após 1 semana, em uso de warfarina e
AAS. Angioressonância (ARM) realizada 6 meses depois mostrou mínimo segmento
residual fenestrado, envolvendo a porção distal da artéria carótida interna. A dose do
AAS foi reduzida para 81 mg/dia e o paciente permaneceu assintomático até um ano
depois.
Caso 2: paciente do sexo masculino, 46 anos, compareceu ao pronto-socorro
dentro das duas primeiras horas do início de hemiparesia direita, associada a
hemianopsia e afasia de Broca. Havia relato de cefaléia desde manhã, localizada
principalmente em olho esquerdo. NIHSS = 10. TC de crânio revelou hiperdensidade
em território de ACM. Iniciado rt-PA. A RM e ARM do pescoço mostraram infarto
agudo em território ACM esquerda e oclusão da artéria carótida interna (ACI) cervical
esquerda, estendendo-se até o segmento cavernoso. Angiografia convencional
confirmou dissecção da ACI esquerda. Iniciado infusão de heparina, mantido PTT entre
55 e 85 segundos. O exame de DTC realizado, a seguir, revelou 30 sinais
microembólicos em ACME, a despeito da heparinização plena, sendo associado AAS
81 mg/dia (1ª dose: 325 mg). Nova monitorização com DTC após 4 dias, por 1 hora,
não evidenciou sinais microembólicos. Foi considerada como fonte emboligênica o
achado de dissecção. Após 01 semana o NIHSS = 1. Alta em uso de warfarina e AAS
81 mg/dia. Nova ARM em 6 m mostrou completa recanalização da ACI esquerda.
Relatos prévios revelam achados de microembolias em 56-66% das dissecções
artérias cervicais, enfatizando a embolização como principal mecanismo de lesão nas
dissecção de carótida. Embora a anticoagulação seja a terapêutica convencional para
43
dissecção arterial, não há estudos randomizados e controlados comparando
anticoagulantes com antiagregantes plaquetários. Estudos não-randomizados não
demonstraram diferença os dois tipos de tratamento. Nesses dois casos relatados a
anticoagulação isoladamente não foi efetiva para prevenir a ocorrência dos sinais
microembólicos à monitorização com DTC. A associação com antiagregantes foi
efetiva, embora seja também possível que os sinais microembólicos desapareçam
espontaneamente ao longo do tempo, mesmo sem a ação do AAS. Assim justifica-se a
necessidade de novos estudos sobre essa questão. O auxílio do DTC no desenho do
estudo pode somar-se ao entendimento fisiopatológico dessa entidade.
Comunicação direita-esquerda não aumenta a quantidade de alterações de
substância branca em pacientes com migrânea com aura. Adami et al. Neurology
71:101, 2008.
Os autores realizaram um estudo prospectivo, multicêntrico e observacional de
pacientes com migrânea com aura (McA) e avaliaram a quantidade de alterações de
substância branca (WBA) associada a presença de comunicação direita-esquerda (CDE)
pelo Doppler transcraniano (DTC). Tal exame possibilita a detecção de microembolias
induzidas por solução contrastante (solução salina agitada) sem riscos para o paciente,
de forma não-invasiva e de baixo custo. É possível com o resultado ´quantificar´ a
passagem, bem como definir se a passagem é detectada em repouso ou somente sob
sensibilização (manobra de Valsalva).
Foram estudados 185 pacientes com diagnóstico de McA pelos critérios da Sociedade
Internacional de Cefaléias com idade entre 15 e 55 anos. Para a análise das WBA foram
utilizados critérios restritos (escalas de Fazekas para periventriculares e de Scheltens
para profundas).
WBA periventriculares (WBAperi) foram observadas em 19% dos pacientes e WBA
profundas (WBA prof) em 47%, sendo que 11% tinham coexistência de WBAperi e
WBAprof. Ao analisarmos a presença de CDE, durante TCD em repouso 54% dos
pacientes não apresentaram CDE e após teste sensibilizado reduziu para 34%. Ao
correlacionarmos os achados de WBA e CDE, entre os pacientes com WBAperi não
44
houve quantificação maior entre os com ou sem CDE. A WBAprof foi em menor
quantidade nos pacientes com CDE, porém após regressão logística, somente a idade
teve relação com WBA.
Os autores concluem que não existe relação entre a presença de CDE e a quantificação
de WBA em pacientes com McA.