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FICHA DE AVALIAÇÃO

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SANTA CATARINA
ACALANTO RESIDENCIAL DE IDOSOS – FLORIANÓPOLIS/ SC
ESTÁGIO SUPERVISIONADO DE FISIOTERAPIA NA SAÚDE DO IDOSO
PROF CARLIZE BORTOLI
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE PACIENTES IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
NOME: _______________________________________DATA AVALIAÇÃO:________________
IDADE:__________ SEXO: ( ) F ( ) M
DATA DE ADMISSÃO ILPI:_________________
ALUNO RESPONSÁVEL:__________________________________________________________
Apresenta dificuldades nas AVDs ou AIVDs? ( ) Sim
( ) Não
( ) calçar sapatos ( ) deitar/ levantar cama ( ) alimentar-se ( ) higiene íntima ( ) andar
Outros: _______________________________________________________________________
Sente alguma dor? Local?_________________________________________________________
O que gosta de fazer nas atividades de fisioterapia?____________________________________
Quais seus hobbies ou atividade laboral?____________________________________________
Alimentação:
( ) oral independente ( ) oral com auxílio ( ) enteral ( ) sonda horários:_______________
Função urinária: ( ) normal
( ) incontinência
Função intestinal: ( ) normal ( ) constipação
( ) fraldas
( ) diarreia ( ) bolsa de colostomia
Uso de dispositivos funcionais: ( ) óculos ( ) aparelho auditivo ( ) prótese dentária ( ) outros
CONSCIÊNCIA: ( ) lúcido-orientado
( ) desorientado
( ) lúcido com momentos de desorientação
( ) inconsciente
ESTADO EMOCIONAL: ( ) Calmo ( ) Agitado
DOENÇAS: ( ) HAS ( ) DM ( ) depressão
( ) osteoporose ( ) artrite
( ) Depressivo
( ) Alzheimer
( ) Ansioso ( ) Agressivo
( ) Parkinson
( ) cardiopatia
( ) _________________ ( ) ________________________
Medicamentos/ indicação: _______________________________________________________
CONDIÇÃO ORTOPÉDICA:
Movimentação:
( ) Voluntária
( ) Involuntária
( ) plegia
( ) paresia
Força Muscular: ( ) normal ( ) diminuída _________________________________________
Tônus: ( ) normal
( ) hipotônico
( ) hipertônico
( ) clônus
Amplitude Articular: ( ) normal ( ) diminuída _______________________________________
Postura: ( ) normal ( ) com alteração______________________________________________
Marcha:
( ) independente ( ) semi dependente ( ) bengala ( ) andador ( ) cadeira de rodas ( ) leito
Histórico de quedas no último ano?_____________________________________________
Fraturas? ( ) não ( ) sim _____________________________
Prótese? ( ) não ( ) sim _____________________________
CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA:
Padrão respiratório:
( ) diafragmático ( ) costo-diafragmático
( ) intercostal
( ) acessório
Expansibilidade torácica:
( ) diminuída
( ) assimétrica
( ) normal
( ) paradoxal
TESTES ADICIONAIS INDICADOS:
( ) Mini mental – data:__________resultado:_________________
( ) Dinamometria – data:__________resultado:_________________
( ) Mobilidade de Tinetti (Performance Oriented Mobility Acessment- POMA) - (para idosos
institucionalizados)
( ) Índice de Katz (AVDs)
( ) Escala de Barthel (AVDs)
( ) Escala de Equilíbrio de BERG (equilíbrio e risco de queda)
( ) Multiple Lunge-test (risco de queda)
( ) Timed Up and Go - TUG (risco de queda, equilíbrio)
( ) L-Test (avaliação funcional e alta hospitalar)
( ) Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR) – (mobilidade de idosos portadores de
demência)
( ) Teste do relógio (triagem para demência)
( ) Teste da fluência verbal (triagem para demência)
( ) Escala de depressão geriátrica (triagem para depressão)
OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:______________________________________
_________________________________________________________________________________
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PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:__________________________________________
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EVOLUÇÃO DAS SESSÕES:
DATA:_________________________________ALUNO:___________________________________
Sinais vitais, condição respiratória, estado geral
_________________________________________________________________________________
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