Formulário de Proposta de Abertura de Conta Bancária

Banking Account Opening Application/
Pedido de Abertura de Conta Bancária
IMPORTANT INFORMATION ABOUT OPENING A NEW ACCOUNT AT CITIGROUP/INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A ABERTURA DE UMA CONTA NOVA NO CITIGROUP
To help the United States Government fight terrorism and money laundering, Federal law requires us to obtain, verify, and record information that identifies each person or business that opens
an account or establishes a relationship. What this means for you: When you open an account or establish a relationship, we will ask for your name, date of birth, street address, and a
government issued identification number (for U.S. persons, you must also provide a social security number or taxpayer identification number). Federal law requires us to obtain this information.
We may also ask to see other government issued identification or other identifying documents that will allow us to identify you. We appreciate your cooperation./Para ajudar o governo dos EUA a
combater o terrorismo e a lavagem de dinheiro, a legislação federal nos obriga a obter, verificar e registrar informações que identificam cada pessoa ou empresa que abra uma conta ou estabeleça um
relacionamento conosco. O que isto significa para você: quando você abrir uma conta ou estabelecer um relacionamento, solicitaremos seu nome, data de nascimento, endereço físico e número de um
documento oficial de identidade (no caso de pessoas dos EUA, solicitaremos também o número do seguro social (SSN) ou de identificação de contribuinte (TIN)). A legislação federal dos EUA nos obriga a
obter tais informações. Podemos também solicitar a apresentação de outro documento oficial de identidade ou outros documentos que nos permitam identificá-lo. Agradecemos por sua cooperação.
Information from a credit bureau may be used to determine your account eligibility./Podem ser utilizadas informações de um departamento de crédito para determinar a
idoneidade de sua conta.
ACCOUNT APPLICATION/SOLICITAÇÃO DE CONTA
Do not use correction fluid to make corrections, as this will void your application. Please mark non-applicable fields – N/A./
Não utilize corretivo líquido para fazer correções, pois isso invalidará sua solicitação. Assinale os campos não-aplicáveis - N/A.
Citibank Branch of Preference:/Preferência de Agência Citibank:
Miami
New York
Citibank Account Relationship Package:/Pacote de Relacionamento de Conta Citibank:
Pacote da Contas Citi International Personal do International Personal Banking
Account Ownership: (please check only one)/Propriedade da conta: (assinale apenas uma)
San Francisco
Individual/Individual
Uniform Transfers to Minors Account (UTMA)/Transferências Uniformes para Contas de Menores (UTMA)
In Trust For (please include a Beneficiary form)/
Joint with Right of Survivorship (JTWROS) (signing individually)/
Negócio Fiduciário (inclua um formulário de Beneficiário)
Conjunta com Direito à meação (JTWROS)(assinatura individual)
Joint Tenants in Common (JTIC) (Indicate % of Applicant’s estate next to name of Applicant in Account Title section)/
Conta Conjunta (JTIC) (Indique a % de bens do Requerente próximo ao nome Requerente na seção Título da conta)
Add New Account Owner/Signer: Account Number(s)/
Adicione novo correntista/signatário da conta: Número(s) da conta ___________________________________________________________________________________________________________________________________
ACCOUNT TITLE: Print complete name clearly. (Max. of 20 letters for last name, 12 letters for first name and 12 letters for middle name.)/
TÍTULO DA CONTA: Imprima o nome completo claramente. (Máx. de 20 letras para sobrenome, 12 letras para nome e 12 letras para segundo nome.)
Primary Applicant Name: (Minor’s Name if UTMA account)/Nome do requerente principal: (Nome do menor no caso de Conta UTMA)
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Last/Sobrenome
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Joint Tenants in Common (JTIC)/Conta Conjunta (JTIC) _____________________________________________%
First/Nome
Middle/Segundo nome
Co-Applicant Name (A): (Custodian’s Name if UTMA account)/Nome do co-requerente (A): (Nome do custodiante no caso de Conta UTMA)
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Last/Sobrenome
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Joint Tenants in Common (JTIC)/Conta Conjunta (JTIC) _____________________________________________%
First/Nome
Middle/Segundo nome
Co-Applicant Name (B):/Nome do co-requerente (B):
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Last/Sobrenome
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Joint Tenants in Common (JTIC)/Conta Conjunta (JTIC) _____________________________________________%
First/Nome
Middle/Segundo nome
Co-Applicant Name (C):/Nome do co-requerente (C):
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Last/Sobrenome
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Joint Tenants in Common (JTIC)/Conta Conjunta (JTIC) _____________________________________________%
First/Nome
Middle/Segundo nome
Internati onal Personal Banking is a United States business that provides its clients access to a broad array of products and services available through various bank and non-bank affiliates
of Citigroup Inc./O International Personal Banking são unidades de negócios nos Esta dos Unidos que proporcionam a seus clientes o acesso a uma ampla gama de produtos e serviços por
intermédio das diversas afiliadas bancárias e não bancárias do Citigroup Inc.
Banking products and services are provided by Citibank, N.A., member FDIC./Produtos e serviços bancários são fornecidos pelo Citibank, N.A., membro da FDIC.
© 2013 Citigroup Inc.
Citi with Arc Design is a service mark of Citigroup Inc. or Citibank, N.A., used and registered throughout the world.
IPB 0514 E/P
1
PRIMARY APPLICANT INFORMATION (Minor Information if UTMA Account)/INFORMAÇÕES DO REQUERENTE PRINCIPAL (Informações do menor no caso de Conta UTMA)
Primary Applicant Name: (Minor's Name if UTMA account)/Nome do requerente principal (Nome do menor no caso de conta UTMA):
Last/Sobrenome
First/Nome
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Middle/Segundo nome
Are you an existing International Personal Banking customer?/Você já é cliente da International Personal Banking?
Yes/Sim
No/Não
Account Number(s)/
Número(s) da conta
If “Yes," please indicate if you want the balances on this account to be included (“linked”) as part of your existing relationship in order to potentially receive lower fees and higher interest rates. Please note your total
relationship balance tier will be displayed on your statement if you select this option./Se respondeu “Sim”, indique se deseja que os saldos nesta conta sejam incluídos (“vinculados”) como parte de seu relacionamento
existente para ter a possibilidade de receber tarifas menores e taxas de juros mais altas. Observe que o saldo total de seu relacionamento será exibido em seu extrato caso selecione esta opção. Yes/Sim
No/Não
Do you have an existing account with another Citibank or Citigroup affiliate?/Você possui uma conta em outra afiliada do Citibank ou Citigroup?
Yes/Sim
No/Não
If “Yes,” please indicate the account(s) number(s)/Se respondeu “Sim,” indique o(s) número(s) da(s) conta(s): __________________________________________________________________________________________________________________
ADDRESS & TELEPHONE/ENDEREÇO E TELEFONE
Residential Address: include apartment or suite number if applicable (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial: inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Previous Residential Address: (Required only if you have lived at your current address for less than 2 years.) Include apartment or suite number if applicable. (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial anterior: (Solicitado somente se você mora em seu endereço atual por menos de 2 anos.) Inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável. (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Home Phone Number: (must match residential address)/
Telefone residencial: (deve coincidir com endereço residencial)
Business Phone Number (optional):/
Telefone comercial (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Cellular Phone Number (optional): Telefone celular (opcional):
Fax Number (optional):/Número de fax (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Line Number/Número da linha
Extension/Ramal
Line Number/Número da linha
Mailing Address (if different from residential address): include apartment number if applicable (Max. 35 letters)/
Endereço para correspondência (se diferente do endereço residencial): inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras)
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Citigroup Employee:/Funcionário do Citigroup:
Yes/Sim
No/Não If “Yes,” please provide: GEID/Se respondeu “Sim,” forneça: GEID ____________________________________ Department/Departamento_______________________________
MSSB Employee?/Funcionário MSSB?
Yes/Sim
No/Não CGMI Employee?/Funcionário CGMI? Yes/Sim
No/Não Citigroup Subsidiary Employee/Funcionário de Subsidiária Citigroup:
Yes/Sim
No/Não
Reg O Officer/Funcionário Efet. Reg.:
Non-official/Não-efetivo
Official/Efetivo
CITIZENSHIP & TAX REPORTING STATUS/SITUAÇÃO DE CIDADANIA E PRESTAÇÃO DE CONTAS
Your Citizenship Status:/Sua situação de cidadania:
U.S. Citizen/Cidadão dos EUA
Resident Alien/Estrangeiro residente
Country of Citizenship:/País de cidadania:
Non-Resident Alien/Estrangeiro não residente
Country of Tax Reporting:/País de prestação de contas:
U.S. Social Security/Tax Identification Number: (if applicable)/Seguro social dos EUA/Número de identificação de imposto (se aplicável)
Date of Birth: mm/dd/yyyy/Data de nascimento: mm/dd/aaaa
SECURITY INFORMATION/INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
Name of First School Attended/Nome da primeira escola freqüentada
AND/E
Mother’s Maiden Name/Nome de solteira da mãe
IDENTIFICATION/IDENTIFICAÇÃO
Passport (preferred)/Passaporte (preferencialmente)
Other Government ID only if no passport available:/Outra identificação do governo somente se não houver passaporte:
ID Type:/Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Other Govt. Issued Identification:/
Outra Identificação emitida pelo governo: ID Type:/
Issuing Entity/
Entidade emissora
Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Other Identification:/Outra Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
IPB 0514 E/P
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Issuing Entity/
Entidade emissora
ID Type:/
Tipo da Identificação:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
2
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
CO-APPLICANT INFORMATION (A) (Minor Information if UTMA Account)/INFORMAÇÕES DO CO-REQUERENTE (A) (Informações do menor no caso de Conta UTMA)
Co-Applicant (A) Name: (Custodian’s Name if UTMA account)/Nome do co-requerente (A): (Nome do custodiante no caso de Conta UTMA)
Last/Sobrenome
First/Nome
Dr./Dr.
Mr./Sr.
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Middle/Segundo nome
Are you an existing International Personal Banking customer?/Você já é cliente da International Personal Banking?
Yes/Sim
No/Não
Account Number(s)/
Número(s) da conta
If “Yes," please indicate if you want the balances on this account to be included (“linked”) as part of your existing relationship in order to potentially receive lower fees and higher interest rates. Please note your total
relationship balance tier will be displayed on your statement if you select this option./Se respondeu “Sim”, indique se deseja que os saldos nesta conta sejam incluídos (“vinculados”) como parte de seu relacionamento
existente para ter a possibilidade de receber tarifas menores e taxas de juros mais altas. Observe que o saldo total de seu relacionamento será exibido em seu extrato caso selecione esta opção. Yes/Sim
No/Não
Do you have an existing account with another Citibank or Citigroup affiliate?/Você possui uma conta em outra afiliada do Citibank ou Citigroup?
Yes/Sim
No/Não
If “Yes,” please indicate the account(s) number(s)/Se respondeu “Sim,” indique o(s) número(s) da(s) conta(s): __________________________________________________________________________________________________________________
ADDRESS & TELEPHONE/ENDEREÇO E TELEFONE
Residential Address: include apartment or suite number if applicable (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial: inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Previous Residential Address: (Required only if you have lived at your current address for less than 2 years.) Include apartment or suite number if applicable. (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial anterior: (Solicitado somente se você mora em seu endereço atual por menos de 2 anos.) Inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável. (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Home Phone Number: (must match residential address)/
Telefone residencial: (deve coincidir com endereço residencial)
Business Phone Number (optional):/
Telefone comercial (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Cellular Phone Number (optional): Telefone celular (opcional):
Fax Number (optional):/Número de fax (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Line Number/Número da linha
Extension/Ramal
Line Number/Número da linha
Mailing Address (if different from residential address): include apartment number if applicable (Max. 35 letters)/
Endereço para correspondência (se diferente do endereço residencial): inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras)
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Citigroup Employee:/Funcionário do Citigroup:
Yes/Sim
No/Não If “Yes,” please provide: GEID/Se respondeu “Sim,” forneça: GEID ____________________________________ Department/Departamento_______________________________
MSSB Employee?/Funcionário MSSB?
Yes/Sim
No/Não CGMI Employee?/Funcionário CGMI? Yes/Sim
No/Não Citigroup Subsidiary Employee/Funcionário de Subsidiária Citigroup:
Yes/Sim
No/Não
Reg O Officer/Funcionário Efet. Reg.: Non-official/Não-efetivo
Official/Efetivo
CITIZENSHIP & TAX REPORTING STATUS/SITUAÇÃO DE CIDADANIA E PRESTAÇÃO DE CONTAS
Your Citizenship Status:/Sua situação de cidadania:
U.S. Citizen/Cidadão dos EUA
Resident Alien/Estrangeiro residente
Country of Citizenship:/País de cidadania:
Non-Resident Alien/Estrangeiro não residente
Country of Tax Reporting:/País de prestação de contas:
Date of Birth: mm/dd/yyyy/Data de nascimento: mm/dd/aaaa
U.S. Social Security/Tax Identification Number: (if applicable)/Seguro social dos EUA/Número de identificação de imposto (se aplicável)
SECURITY INFORMATION/INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
Name of First School Attended/Nome da primeira escola freqüentada
AND/E
Mother’s Maiden Name/Nome de solteira da mãe
IDENTIFICATION/IDENTIFICAÇÃO
Passport (preferred)/Passaporte (preferencialmente)
Other Government ID only if no passport available:/Outra identificação do governo somente se não houver passaporte:
ID Type:/Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Other Govt. Issued Identification:/
Outra Identificação emitida pelo governo: ID Type:/
Issuing Entity/
Entidade emissora
Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Other Identification:/Outra Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
IPB 0514 E/P
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Issuing Entity/
Entidade emissora
ID Type:/
Tipo da Identificação:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
2a
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
CO-APPLICANT INFORMATION (B)/INFORMAÇÕES DO CO-REQUERENTE (B)
Dr./Dr.
Co-Applicant (B) Name: /Nome do co-requerente (B):
Last/Sobrenome
First/Nome
Mr./Sr.
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Middle/Segundo nome
Are you an existing International Personal Banking customer?/Você já é cliente da International Personal Banking?
Yes/Sim
No/Não
Account Number(s)/
Número(s) da conta
If “Yes," please indicate if you want the balances on this account to be included (“linked”) as part of your existing relationship in order to potentially receive lower fees and higher interest rates. Please note your total
relationship balance tier will be displayed on your statement if you select this option./Se respondeu “Sim”, indique se deseja que os saldos nesta conta sejam incluídos (“vinculados”) como parte de seu relacionamento
existente para ter a possibilidade de receber tarifas menores e taxas de juros mais altas. Observe que o saldo total de seu relacionamento será exibido em seu extrato caso selecione esta opção. Yes/Sim
No/Não
Do you have an existing account with another Citibank or Citigroup affiliate?/Você possui uma conta em outra afiliada do Citibank ou Citigroup?
Yes/Sim
No/Não
If “Yes,” please indicate the account(s) number(s)/Se respondeu “Sim,” indique o(s) número(s) da(s) conta(s): __________________________________________________________________________________________________________________
ADDRESS & TELEPHONE/ENDEREÇO E TELEFONE
Residential Address: include apartment or suite number if applicable (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial: inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Previous Residential Address: (Required only if you have lived at your current address for less than 2 years.) Include apartment or suite number if applicable. (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial anterior: (Solicitado somente se você mora em seu endereço atual por menos de 2 anos.) Inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável. (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Home Phone Number: (must match residential address)/
Telefone residencial: (deve coincidir com endereço residencial)
Business Phone Number (optional):/
Telefone comercial (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Cellular Phone Number (optional): Telefone celular (opcional):
Fax Number (optional):/Número de fax (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Line Number/Número da linha
Extension/Ramal
Line Number/Número da linha
Mailing Address (if different from residential address): include apartment number if applicable (Max. 35 letters)/
Endereço para correspondência (se diferente do endereço residencial): inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras)
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Citigroup Employee:/Funcionário do Citigroup:
Yes/Sim
No/Não If “Yes,” please provide: GEID/Se respondeu “Sim,” forneça: GEID ____________________________________ Department/Departamento_______________________________
MSSB Employee?/Funcionário MSSB?
Yes/Sim
No/Não CGMI Employee?/Funcionário CGMI? Yes/Sim
No/Não Citigroup Subsidiary Employee/Funcionário de Subsidiária Citigroup:
Yes/Sim
No/Não
Reg O Officer/Funcionário Efet. Reg.: Non-official/Não-efetivo
Official/Efetivo
CITIZENSHIP & TAX REPORTING STATUS/SITUAÇÃO DE CIDADANIA E PRESTAÇÃO DE CONTAS
Your Citizenship Status:/Sua situação de cidadania:
U.S. Citizen/Cidadão dos EUA
Resident Alien/Estrangeiro residente
Country of Citizenship:/País de cidadania:
Non-Resident Alien/Estrangeiro não residente
Country of Tax Reporting:/País de prestação de contas:
Date of Birth: mm/dd/yyyy/Data de nascimento: mm/dd/aaaa
U.S. Social Security/Tax Identification Number: (if applicable)/Seguro social dos EUA/Número de identificação de imposto (se aplicável)
SECURITY INFORMATION/INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
Name of First School Attended/Nome da primeira escola freqüentada
AND/E
Mother’s Maiden Name/Nome de solteira da mãe
IDENTIFICATION/IDENTIFICAÇÃO
Passport (preferred)/Passaporte (preferencialmente)
Other Government ID only if no passport available:/Outra identificação do governo somente se não houver passaporte:
ID Type:/Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Other Govt. Issued Identification:/
Outra Identificação emitida pelo governo: ID Type:/
Issuing Entity/
Entidade emissora
Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Other Identification:/Outra Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
IPB 0514 E/P
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Issuing Entity/
Entidade emissora
ID Type:/
Tipo da Identificação:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
2b
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
CO-APPLICANT INFORMATION (C)/INFORMAÇÕES DO CO-REQUERENTE (C)
Dr./Dr.
Co-Applicant (C) Name: /Nome do co-requerente (C):
Last/Sobrenome
First/Nome
Mr./Sr.
Mrs./Sra.
Ms./Srta.
Middle/Segundo nome
Are you an existing International Personal Banking customer?/Você já é cliente da International Personal Banking?
Yes/Sim
No/Não
Account Number(s)/
Número(s) da conta
If “Yes," please indicate if you want the balances on this account to be included (“linked”) as part of your existing relationship in order to potentially receive lower fees and higher interest rates. Please note your total
relationship balance tier will be displayed on your statement if you select this option./Se respondeu “Sim”, indique se deseja que os saldos nesta conta sejam incluídos (“vinculados”) como parte de seu relacionamento
existente para ter a possibilidade de receber tarifas menores e taxas de juros mais altas. Observe que o saldo total de seu relacionamento será exibido em seu extrato caso selecione esta opção. Yes/Sim
No/Não
Do you have an existing account with another Citibank or Citigroup affiliate?/Você possui uma conta em outra afiliada do Citibank ou Citigroup?
Yes/Sim
No/Não
If “Yes,” please indicate the account(s) number(s)/Se respondeu “Sim,” indique o(s) número(s) da(s) conta(s): __________________________________________________________________________________________________________________
ADDRESS & TELEPHONE/ENDEREÇO E TELEFONE
Residential Address: include apartment or suite number if applicable (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial: inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Previous Residential Address: (Required only if you have lived at your current address for less than 2 years.) Include apartment or suite number if applicable. (Max. 35 letters) DO NOT USE A P.O. BOX/
Endereço residencial anterior: (Solicitado somente se você mora em seu endereço atual por menos de 2 anos.) Inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável. (máx. 35 letras) NÃO USE CAIXA POSTAL
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Address since: mm/yyyy/
Endereço desde: mm/aaaa
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Home Phone Number: (must match residential address)/
Telefone residencial: (deve coincidir com endereço residencial)
Business Phone Number (optional):/
Telefone comercial (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Cellular Phone Number (optional): Telefone celular (opcional):
Fax Number (optional):/Número de fax (opcional):
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Country Code/Código do país City Code/Código da cidade
Line Number/Número da linha
Line Number/Número da linha
Extension/Ramal
Line Number/Número da linha
Mailing Address (if different from residential address): include apartment number if applicable (Max. 35 letters)/
Endereço para correspondência (se diferente do endereço residencial): inclua o número do apartamento ou conjunto se aplicável (máx. 35 letras)
City and State: (Max. 32 letters)/Cidade e estado: (máx. 32 letras)
Postal Code: (if applicable)/Código Postal: (se aplicável)
Country:/País:
Citigroup Employee:/Funcionário do Citigroup:
Yes/Sim
No/Não If “Yes,” please provide: GEID/Se respondeu “Sim,” forneça: GEID ____________________________________ Department/Departamento_______________________________
MSSB Employee?/Funcionário MSSB?
Yes/Sim
No/Não CGMI Employee?/Funcionário CGMI? Yes/Sim
No/Não Citigroup Subsidiary Employee/Funcionário de Subsidiária Citigroup:
Yes/Sim
No/Não
Reg O Officer/Funcionário Efet. Reg.: Non-official/Não-efetivo
Official/Efetivo
CITIZENSHIP & TAX REPORTING STATUS/SITUAÇÃO DE CIDADANIA E PRESTAÇÃO DE CONTAS
U.S. Citizen/Cidadão dos EUA
Resident Alien/Estrangeiro residente
Your Citizenship Status:/Sua situação de cidadania:
Country of Citizenship:/País de cidadania:
Non-Resident Alien/Estrangeiro não residente
Country of Tax Reporting:/País de prestação de contas:
Date of Birth: mm/dd/yyyy/Data de nascimento: mm/dd/aaaa
U.S. Social Security/Tax Identification Number: (if applicable)/Seguro social dos EUA/Número de identificação de imposto (se aplicável)
SECURITY INFORMATION/INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
Name of First School Attended/Nome da primeira escola freqüentada
AND/E
Mother’s Maiden Name/Nome de solteira da mãe
IDENTIFICATION/IDENTIFICAÇÃO
Passport (preferred)/Passaporte (preferencialmente)
Other Government ID only if no passport available:/Outra identificação do governo somente se não houver passaporte:
ID Type:/Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Other Govt. Issued Identification:/
Outra Identificação emitida pelo governo: ID Type:/
Issuing Entity/
Entidade emissora
Tipo da Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
Other Identification:/Outra Identificação:
Issuing country:/País de emissão:
IPB 0514 E/P
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
Issuing Entity/
Entidade emissora
ID Type:/
Tipo da Identificação:
Number:/Número:
Date Issued mm/dd/yyyy:/Data da emissão mm/dd/aaaa:
2c
Expiration mm/dd/yyyy:/Expiração mm/dd/aaaa:
SELECT YOUR CHECKING ACCOUNT (Complete all that apply, indicating desired U.S. dollar amount)/
SELECIONE SUA CONTA CORRENTE (Complete todos os campos aplicáveis, indicando a quantia desejada em dólar americano)
Please select the type of checking account you wish to include in your Account Relationship Package./Selecione o tipo de conta corrente que você deseja incluir em seu Pacote de Relacionamento
da Conta.
Regular Checking/Conta corrente
Interest Checking/Conta corrente com remuneração
To link money market accounts and certificates of deposit to your account relationship package, please contact CitiPhone Banking®./ Para vincular contas do mercado monetário e certificados
de depósito ao seu pacote de relacionamento de conta, contate o serviço CitiPhone Banking®.
Checkbooks:/Talões de cheques:
Do you require a checkbook for the checking account selected above? (If this section is left blank, no checkbook will be ordered.)
Você necessita de um talão de cheques para a conta corrente selecionada acima? (Se esta seção for deixada em branco, nenhum talão de cheques será solicitado.)
Yes/Sim
No/Não
If “Yes,” indicate items to be printed on your checks:/Se respondeu “Sim”, indique os itens a serem impressos nos cheques:
Name of Primary Account Owner/Nome do correntista principal
Name of Co-Account Owner (A)/Nome do correntista conjunto (A)
Name of Co-Account Owner (B)/Nome do correntista conjunto (B)
Name of Co-Account Owner (C)/Nome do correntista conjunto (C)
Print mailing address/Imprimir endereço para correspondência
Blank, do not print anything/Em branco, não imprimir nenhuma informação
CITIBANK® BANKING CARD
Citibank® Banking Card: All new Applicants receive Citibank ® Banking Cards with the debit card feature. For existing Account Owners, the new account will automatically be linked to their
existing Citibank® Banking Card for more convenient access. If you prefer not to receive a Citibank® Banking Card or not to have this account linked to your existing Citibank® Banking Card, please
indicate this below./Cartão Citibank® Banking: Todos os novos solicitantes recebem o cartão Citibank ® Banking Card com o recurso de cartão de débito. Para titulares existentes de contas, a nova
conta será automaticamente vinculada ao respectivo Citibank ® Banking Card existente para proporcionar acesso mais conveniente. Se preferir não receber um cartão Citibank® Banking Card ou não ter
esta conta vinculada ao seu cartão Citibank ® Banking Card existente, indique abaixo.
Primary Account Owner/Titular principal da conta:
Co-Account Owner (A)/Co-titular da conta (A):
Co-Account Owner (B)/Co-titular da conta (B):
Co-Account Owner (C)/Co-titular da conta (C):
Existing Customer/Cliente existente:
Do not link to my existing card/Não vincular ao meu cartão existente
Do not link to my existing card/Não vincular ao meu cartão existente
Do not link to my existing card/Não vincular ao meu cartão existente
Do not link to my existing card/Não vincular ao meu cartão existente
New Customer/Novo cliente:
No, do not send a card/Não enviar um cartão
No, do not send a card/Não enviar um cartão
No, do not send a card/Não enviar um cartão
No, do not send a card/Não enviar um cartão
To link money market accounts and certificates of deposit to your account relationship package, please contact CitiPhone Banking® ./Para vincular contas de mercado monetário e certificados
de depósito ao seu pacote de relacionamento de conta, entre em contato com o CitiPhone Banking®.
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Note: Your Welcome Package will be sent via courier to the Mailing Address of the Primary Account Owner. If your Mailing Address is a P.O. Box, your Welcome Package will be sent to the Primary
Account Owner’s Residential/Permanent Address. (A P.O. Box is not acceptable for courier deliveries.)/Observação: Seu Pacote de Boas-Vindas será enviado por serviço de entrega expressa ao endereço
para correspondência do correntista principal. Se o seu endereço para correspondência for uma Caixa Postal, seu Pacote de Boas-Vindas será enviado ao endereço residencial/permanente do
correntista principal. (Uma Caixa Postal não é aceitável para entregas por serviço de entrega expressa.)
Alternatively, you may provide a different address where you would like to receive your Welcome Package below:/Como alternativa, você pode fornecer abaixo um endereço diferente no qual
deseja receber seu Pacote de Boas-Vindas:
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PORTUGUESE LANGUAGE PREFERENCE/PREFERÊNCIA DO IDIOMA PORTUGUÊS
By selecting this preference you authorize us to communicate with you as much as possible in Portuguese. We may not be able to accommodate this preference in all of our communications.
English is the controlling language governing your banking relationship with us. You can contact us to obtain an English version of communications we send you in Portuguese./Ao selecionar
esta preferência, você autoriza o Citibank a se comunicar o máximo possível em português com você. Pode ser que não consigamos acomodar esta preferência em todas as nossas comunicações.
O inglês é o idioma principal que rege o seu relacionamento bancário com o Citibank. Você pode nos contatar e solicitar a versão em inglês das comunicações que forem enviadas em português..
EMAIL COMMUNICATION INFORMATION/INFORMAÇÕES SOBRE COMUNICAÇÕES POR E-MAIL
By providing an email address below, you agree that we may contact you via email to expedite your account opening process. You also agree that we may use the email address you provided for
account servicing and maintenance requests/messages once your account is opened. You understand that you will not be able to “reply” to these system-generated emails. To protect your
privacy, we will not request or send confidential account information through this channel. The email preference you select upon enrollment in Citibank® Online will govern future electronic
communications we may send you./Ao nos fornecer abaixo um endereço de e-mail, você concorda que poderemos contatá-lo por essa via para agilizar o processo de abertura de conta. Você concorda
também que, uma vez que a conta esteja aberta, poderemos usar o endereço eletrônico fornecido por você para fins de solicitações/mensagens relativas a atendimento e manutenção da conta. Você
entende que não será possível “responder” a tais e-mails gerados pelo sistema. Para proteger sua privacidade, não solicitaremos nem enviaremos informações confidenciais por intermédio desse canal.
As comunicações eletrônicas futuras com você serão regidas pelas preferências de e-mail que você selecionar ao registrar-se no Citibank® Online.
E-mail:
Note: The email will only be used for account servicing and maintenance requests/messages. If you want to update this email, please log onto Citibank® Online./Observação: O e-mail será utilizado
exclusivamente para solicitações/mensagens relativas ao atendimento e manutenção da conta. Entre no Citibank® Online para atualizá-lo.
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ACCOUNT AGREEMENT/ACORDO DA CONTA
DEFINITION OF TERMS/DEFINIÇÃO DOS TERMOS:
In this agreement, “I”, “we”, “my”, “me”, “us” and ”our” refer to the Applicant(s) signing below and “you”, and “your” refer to International Personal Banking (“IPB”) business at Citibank, N.A.,
as applicable./As palavras “eu”, "nós" “me”, “mim”, “meu” e "nosso", com suas variantes morfológicas, se referem ao(s) Requente(s) abaixo assinado(s) e as palavras “você” e “seu” se referem
às unidades de negócios International Personal Banking (“IPB”) ou do Citibank, N.A., conforme aplicável
By signing this application and the signature cards, I/we certify and/or acknowledge that:/
Ao assinar esta proposta e os cartões de autógrafo, eu/nós declaro/declaramos e reconheço/reconhecemos que:
• The information above is accurate to the best of my/our knowledge, information and belief. I/We agree to inform you of any changes to the information provided during my/our account
opening process./ No melhor de meu/nosso conhecimento, informação e convicção, as informações acima são verídicas. Eu/Nós concordo/concordamos informar os senhores quaisquer alterações nas
informações fornecidas durante o processo de abertura de minha/nossa conta.
• I/We hereby expressly authorize the disclosure of my/our account or other relevant information to any Citigroup businesses, Legal or Compliance Personnel in order to conduct the necessary
account opening and approval process(es). My/Our signature(s) below indicate(s) my/our waiver of any rights I/we may have underapplicable local laws or other laws including, but not limited to, Privacy
or Secrecy Laws prohibiting such disclosure./Pela presente, autorizo/autorizamos expressamente a divulgação de minha/nossa conta ou outras informações relevantes para qualquer empresa do Citigroup
ou seus Departamentos Jurídicos e de Conformidade (compliance) para a condução do(s) processo(s)necessário(s) para aprovação e abertura de conta. Minha/Nossa assinatura(s) abaixo indica(m) minha/nossa
renúncia a qualquer direito que possa/possamos ter segundo a legislação local ou outra legislação pertinente, inclusive, entre outros, Leis de Privacidade ou Sigilo que proíbam tal divulgação.
• I/We have received a copy of the Citibank Client Manual - Consumer Accounts, the Citibank, N.A. Marketplace Addendum for International Personal Banking clients and the Consumer Deposit
Solutions – Annual Percentage Yields (APY) rate sheet, collectively referred to as “Account Disclosures”, which outlines all the terms and conditions associated with my/our account(s) at Citibank, N.A.
I/We have read and understand all the material outlined in the Account Disclosures and agree to be bound by the same./Recebi/recebemos uma cópia do Manual do Cliente Citibank - Contas de Pessoa
Física, do Adendo de Mercado do Citibank, N.A., para clientes do Internacional Personal Banking e da tabela de taxas de Soluções de Depósitos para Pessoas Físicas – Rendimentos Efetivos Anuais (“APY”),
coletivamente referidos como “Informações de Conta”, que descrevem todos os termos e condições associados a minha(s)/nossa(s) conta(s) no Citibank, N.A. Li/Lemos e entendi/entendemos todo o material
descrito nas Informações de Conta e concordamos em seguir as mesmas.
• I/We agree to the Account Disclosures for the account(s) or service(s) mentioned herein, and that the same Account Disclosures and signature requirements will apply to any additional Citibank
accounts I/we may subsequently apply for and establish with Citibank and its subsidiaries and affiliates. I/We agree that Citibank may make changes to these Account Disclosures at any time
without prior notice to me/us unless otherwise required by law./Concordo/Concordamos com as Informações de Conta relativas à(s) conta(s) ou serviço(s) mencionados neste documento e que os requisitos
de assinatura aplicar-se-ão a quaisquer contas adicionais no Citibank que vier(mos) posteriormente a propor e abrir com o Citibank e suas subsidiárias e afiliadas. Concordo/Concordamos que o Citibank
poderá, a qualquer tempo, fazer alterações a essas Informações de Conta sem aviso prévio, salvo determinação legal em contrário.
• Written communications and notices, including but not limited to confirmations and statements of account will be sent to the mailing address provided on this application, or at such other address
as I/we may hereafter provide you in writing. All communications so sent, whether by mail, telegraph, messenger or otherwise, shall be deemed given to me/us personally, whether actually received
or not. I/We are responsible for being aware of all information contained in the statements and notices received at the mailing address relevant to my/our account(s) with Citibank, N.A. opened
through IPB.You may, at your discretion, mail certain correspondence, such as certifications, legal notices, account term amendments, certain confirmations, and other special documentation,
to my/our domicile address of record in your files, directly, without sending it to the mailing address designated on the Application. I/We assume all risks associated with the use of the this
mailing address per my/our instructions and I/we agree that, Citibank, N.A., Citigroup, and their branches, affiliates, subsidiaries, officers, directors, employees or agents are not liable for, and
will be held harmless by me/us, from any claims, suits or damages resulting from the mailing of written communications and notices to the mailing address indicated in your account
records, including losses or damages resulting from your failure to receive such statements and notices./As comunicações e notificações escritas, inclusive, entre outras, as confirmações e extratos de conta,
serão enviados para o endereço de correspondência informado nesta proposta ou a outro endereço que vier(mos) a informar posteriormente por escrito. Todas as comunicações assim enviadas, seja por
correio, telegrama, mensageiro ou por qualquer outra forma, serão consideradas como entregues pessoalmente a mim/nós, tenham ou não sido efetivamente recebidas. Sou/Somos responsáveis por
estar cientes de todas as informações contidas nos extratos e notificações recebidas no endereço de correspondência de minha(s)/nossa(s) conta(s) no Citibank, N.A,. abertas por intermédio do IPB.
Os senhores poderão, a seu exclusivo critério, enviar determinadas correspondências, como declarações, notificações legais, alterações nas condições da conta, determinadas confirmações e outros
documentos especiais diretamente para meu/nosso endereço residencial constante em seus arquivos, sem enviá-los para o endereço de correspondência informado nesta Proposta. Assumo/Assumimos todos
os riscos associados ao uso deste endereço de correspondência informado e concordo/concordamos que o Citibank, N.A., o Citigroup Inc. e suas agências, afiliadas, subsidiárias, executivos, diretores,
funcionários ou representantes não são responsáveis, e serão mantidos indenes por mim/nós, por quaisquer reclamações, processos judiciais ou indenizações resultantes do envio de comunicações e
notificações por escrito para o endereço de correspondência constante dos registros de minha/nossa conta, inclusive perdas ou danos resultantes do não recebimento de tais extratos e notificações.
• Products and services offered by Citi and its affiliates are subject to the applicable local laws and regulations of the jurisdiction where they are booked and offered. Products and services through
Citibank, N.A. are governed by U.S. Federal law and regulations. To the extent that such laws and regulations do not apply, these products and services shall be governed by and be construed in
accordance with the laws of the U.S. State of the Citibank Branch in which my/our account(s) is/are located./Os produtos e serviços oferecidos pelo Citi e suas afiliadas estão sujeitos às leis e
regulamentos locais pertinentes da jurisdição onde forem contabilizados e oferecidos. Os produtos e serviços do Citibank, N.A. são regidos pelas leis e regulamentos federais dos EUA. Na extensão em
que tais leis e regulamentos não forem aplicáveis, tais serviços e produtos serão regidos e interpretados de acordo com a legislação do Estado dos EUA da Agência do Citibank onde minha(s)/nossa(s)
contas estiver(em) localizada(s).
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By signing this application and the signature cards, I/we also certify and/or acknowledge that:
I/We have received this application and other account opening documentation at my/our request and that any and all prior communications with
you pertaining to account opening and product offering were solicited by me/us (initiated by me/us) or on my/our behalf. I/we am/are expressly
inquiring and requesting information about the following types of products and services, to the extent permitted by all applicable laws: banking
deposit and lending products and services, Citibank® Banking Cards and Citibank online services./Ao assinar este formulário e os cartões de
assinatura, eu/nós também declaro(amos) e/ou confirmo(amos) que: ter recebido esta proposta e outros documentos de abertura de conta por
minha/nossa solicitação e que todas as comunicações anteriores com os senhores relativas à abertura de conta e oferta de produtos foram
solicitadas por mim/nós (iniciadas por mim/nós) ou em meu/nosso nome. Na extensão permitida por toda a legislação pertinente, estou/estamos
expressamente consultando e solicitando informações sobre os seguintes tipos de produtos e serviços: depósito bancário e produtos e serviços de
empréstimos, Citibank® Banking Cards e serviços on-line do Citibank.
My/Our country of citizenship, domicile or residence may have laws, rules and regulations, I/we am/are solely responsible for, that govern or affect
my/our application for and use of your accounts, products and services, including laws, rules and regulations regarding taxes, exchange and/or
capital controls. I/We acknowledge and certify that neither Citibank nor any other Citibank’s Affiliated Organization has any responsibility for,
my/our compliance with any laws, regulations or rules applicable to my/our use of the products and services provided by Citibank under this
Agreement including, but not limited to, any laws, regulations or rules, in my/our or any other jurisdiction, relating to tax, foreign exchange and
capital control, and for reporting or filing requirements that may apply as a result of my/our country of citizenship, domicile, residence or
taxpaying status./Meu/Nosso país de cidadania, domicílio ou residência pode ter leis, regras e regulamentos. Eu/Nós sou/somos o(s) único(s)
responsável(eis) pelas leis que regem ou afetam a minha/nossa solicitação e uso de suas contas, produtos e serviços, inclusive as leis, regras e
regulamentos referentes aos impostos, controles de câmbio e/ou capital. E/Nós reconheço/reconhecemos e confirmo/confirmamos que nem o
Citibank nem nenhuma outra organização afiliada do Citibank tem a responsabilidade pelo meu/nosso cumprimento de qualquer lei, regulamento ou
regras aplicável ao meu/nosso uso dos produtos e serviços prestados pelo Citibank sob este Contrato, inclusive, mas não se limitando a quaisquer
leis, regulamentos ou regras em minha/nossa ou qualquer outra jurisdião, referente aos impostos, câmbio e controle de capital e por declarar ou
protocolar requerimentos que possam ser aplicáveis em resultado do meu/nosso país de cidadania, domicílio, residência ou status de contribuinte.
I/We understand that transactions may be executed outside of my country and without any participation from any Citigroup or Citibank subsidiary,
branch or affiliate in my country. Some products may not be registered with the Financial Regulatory body of my country governing such financial
products, nor may they be governed or protected by the laws and regulations of my country./Eu/Nós entendemos que as transações podem ser
executadas fora do meu/nosso país sem nenhuma participação de nenhuma subsidiária do Citigroup ou do Citibank, agência ou afiliada em
meu/nosso país. Alguns produtos não podem ser registrados junto ao órgão regulamentar de finanças do meu/nosso país que controla estes
produtos financeiros nem estes produtos podem ser controlados ou protegidos pelas leis e regulamentos do meu/nosso país.
I/We understand that the translation of this application from English to another language are provided to you for convenience only, and I/we
understand and agree that the English language version of this application will control and be conclusive in the event of any difference in meaning
between the translation and the English language version./Eu/Nós entendo/entendemos que a tradução deste formulário do inglês para outro
idioma é fornecida exclusivamente para fins de conveniência e eu/nós entendo/entendemos e concordo/concordamos que a versão em inglês
deste formulário prevalecerá e será definitiva na eventualidade de qualquer divergência de significado entre a tradução e a versão original em inglês.
SIGNATURES/ASSINATURAS
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Primary Applicant Signature/Assinatura do requerente principal
Date: mm/dd/yyyy/Data: mm/dd/aaaa
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Co-Applicant (A) Signature/Assinatura do co-requerente (A)
Date: mm/dd/yyyy/Data: mm/dd/aaaa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Co-Applicant (B) Signature/Assinatura do co-requerente (B)
Date: mm/dd/yyyy/Data: mm/dd/aaaa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Co-Applicant (C) Signature/Assinatura do co-requerente (C)
Date: mm/dd/yyyy/Data: mm/dd/aaaa
This document has been translated by an independent translation service from its original English version. While we believe the translation
to Spanish or Portuguese to be reliable, it may vary somewhat from the English version, which shall be controlling. Citigroup and its affiliates
do not warrant the accuracy or completeness and accept no liability for errors. We suggest you refer to the English version in case you have
any concerns. / Este documento foi traduzido de sua versão original em inglês por um serviço de tradução independente. Embora acreditemos
que a tradução para o espanhol ou português seja confiável, ela pode ser ligeiramente diferente da versão em inglês, que continua a prevalecer.
O Citigroup e suas afiliadas não garantem que a tradução esteja exata ou completa e não aceita responsabilidade por eventuais erros. Sugerimos
que, em caso de dúvida, seja consultada a versão em inglês.
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FOR INTERNAL USE ONLY
Financial Professional Name:______________________________________________________________________________
Financial Professional Code: ________________________________ Source Code:__________________________________
AAM No.:__________________________________________________ Prospect Number:_____________________________
Account Opening Channel
(How customer initially requested account to be opened):
m Mail
m Branch (walk-in)
m Back office (In-country referral)
“Address since” verified with client(s)
Primary Applicant: m Yes m No
m Yes m No
Co-Applicant (C): m Yes m No
Primary Applicant: m Yes m No
Co-Applicant (A): m Yes m No
Co-Applicant (B):
“Previous” verified with client(s)
Co-Applicant (A): m Yes m No
Co-Applicant (B):
m Yes m No
Co-Applicant (C): m Yes m No
Signature of individual signer(s)
are verified by: (Financial Professional) ___________________________________________ Date:______________________
Printed full name and GEID
Signature
mm/dd/yyyy
Reviewed by:*__________________________________________________________________ Date:______________________
Printed full name and GEID
Signature
mm/dd/yyyy
Application accepted by: ________________________________________________________ Date:______________________
Printed full name and GEID
Signature
* Help desk, Fincon, Buco, etc. For more information on authorized parties, please contact your manager.
IPB 0514
mm/dd/yyyy
ACCOUNT SIGNATURE CARD
DATE:
BRANCH:
FIMP:
Miami
New York
San Francisco
Individual
Joint (signing individually)
Other
Account Title:
Check appropriate box:
Account Number(s):
TERMS
By signing this card, I: (1) authorize Citibank (“you”) to accept instructions from me to open/close accounts, apply for credit and request services, without my further
original signature. You may accept my oral or electronic instructions with the same effect as if I had signed them. (2)agree to follow your security procedures and to
provide my signature upon request. You may at any time refuse to accept such instructions. (3) authorize you to record and monitor my telephone calls as evidence of my
instructions and for service quality purposes. (4) authorize you to obtain a consumer report in connection with the application, update or renewal of any loan or deposit
account I apply for and I understand that you may obtain such reports. I also authorize you to use these consumer reports to consider me for other programs with Citibank.
Upon request, you will inform me if a consumer report has been obtained and will give me the name and address of the agency furnishing the report. (5) agree to be bound
by any agreement governing any account opened in the title indicated on this card, and (6) understand and acknowledge that such account agreement provides that either
Citibank or I can require that any disputes between us concerning the Citibank account I have opened or concerning my other Cit ibank deposit will be resolved by binding
arbitration.
Signer 1 Signature
Signer 2 Signature
Signer 3 Signature
Signer 4 Signature
ACCOUNT SIGNATURE CARD
DATE:
FIMP:
Account Title:
Account Number(s):
PRINT SIGNER NAME 1
DATE:
Signature
DATE:
Signature
Signature
PRINT SIGNER NAME 3
PRINT SIGNER NAME 2
DATE:
PRINT SIGNER NAME 4
Signature
Forward to signature certification unit
DATE: