Proposta de Cartão de Débito

Debit Card Application Form
Formulário para solicitação de Cartão de Débito
Checking Account Number
Número da Conta Corrente:
Individual Account
(Conta Individual)
Joint Account
(Conta Conjunta)
Please Print Clearly (Preencher com letra de forma):
Full Name (Nome Completo):
Please inform the numbers of the documents below (Favor informar os números dos documentos abaixo):
1. CPF Number (Número do CPF):
2. Social Security Number (Número do Seguro Social Americano):
3. Country ID Number (Número do Documento de Identidade do País):
Mother's Maiden Name (Sobrenome de solteira da mãe - Informe apenas 1 sobrenome):
Phone Number 1
(Número de Telefone 1):
Work Phone Number 1
(Número de Telefone do Trabalho 1):
Phone Number 2
(Número de Telefone 2):
Work Phone Number 2
(Número de Telefone do Trabalho 2):
Date of Birth
E-mail Address:
The e-mail will be the same as per the "E-mail Agreement" Form.
(Endereço de e-mail): (O e-mail será o mesmo fornecido no Formulário "E-Mail Agreement"). (Data de Nascimento):
Month / Mês
Day / Dia
Year / Ano
Day / Dia
Year / Ano
ADDITIONAL CARDS (Only for account holders)
Cartões adicionais (somente para pessoas que fazem parte da conta)
Please Print Clearly (Preencher com letra de forma):
Full Name (Nome Completo):
Please inform the numbers of the documents below (Favor informar os números dos documentos abaixo):
1. CPF Number (Número do CPF):
2. Social Security Number (Número do Seguro Social Americano):
3. Country ID Number (Número do Documento de Identidade do País):
Mother's Maiden Name (Sobrenome de solteira da mãe - Informe apenas 1 sobrenome):
Phone Number 1
(Número de Telefone 1):
Work Phone Number 1
(Número de Telefone do Trabalho 1):
Phone Number 2
(Número de Telefone 2):
Work Phone Number 2
(Número de Telefone do Trabalho 2):
Date of Birth
E-mail Address:
The e-mail will be the same as per the "E-mail Agreement" Form.
(Endereço de e-mail): (O e-mail será o mesmo fornecido no Formulário "E-Mail Agreement"). (Data de Nascimento):
Month / Mês
I (We) acknowledge the receipt of the Visa Debit Card Terms and Conditions, the Electronic Funds Transfer Disclosures and the Fee Schedule. By signing
below, I (We) hereby acknowledge, understand and agree to the Debit Card Terms and Conditions, which include in Section 5.G., a waiver of the “parties”
right to a trial by jury in the event of a dispute arising under the Debit Card Terms and Conditions.
Eu (Nós) confirmo(amos) o recebimento dos Termos e Condições do Cartão de Débito, das informações sobre Transferências Eletrônicas de Fundos e da Tabela de
Tarifas. Assinando abaixo eu (nós), confirmo(amos) que, compreendo(emos) e concordo(amos) com os Termos e Condições do Cartão de Débito, o qual inclui na
Seção 5.G., uma dispensa pelas “partes” do direito de julgamento por juri no caso de disputa sob os Termos e Condições do Cartão de Débito.
Signature:
Date:
Assinatura:
Data:
Month / Mês
Day / Dia
Year / Ano
SHIPPING INFORMATION (Informação sobre o Envio)
For your convenience and security purposes, your Debit Card(s) and PIN(s) will be shipped separately via Fedex (Courier Service) to your current mailing
address. Please refer to our Fee Schedule for the shipping costs.
Para sua comodidade e como medida de segurança, seu(s) Cartão(ões) de Débito e Senha(s) serão enviados separadamente para seu atual endereço de
correspondência via Fedex (Serviço Courier). Favor consultar os custos de envio em nossa Tabela de Tarifas.
January 30th, 2014.