Atuação do nutricionista em unidade de terapia intensiva

A
Artigo Original
Atuação do nutricionista em unidade de terapia intensiva
Atuação do nutricionista em unidade de terapia
intensiva
Role of the nutritionist in the intensive care unit
Jerusa Márcia Toloi1
Elis Sizanoski Teixeira2
Lucas Bassolli3
Mariana Tiyome Chen3
Camila Marcato Belli4
Andressa Orlandeli Ferreira4
Patricia Stanich5
Unitermos:
Terapia Intensiva. Terapia Nutricional. Nutrição Enteral.
Pacientes.
Keywords:
Intensive Care. Nutritional Therapy. Enteral Nutrition.
Patient.
Endereço para correspondência:
Jerusa Márcia Toloi
Rua Adelermo Lorencini, 391 – Jardim Maria
Imaculada II – Brodowski, SP, Brasil – CEP: 14340-000
E-mail: [email protected]
Submissão:
8 de julho de 2013
Aceito para publicação:
20 de dezembro de 2013
1.
2.
3.
4.
5.
RESUMO
Objetivo: Relatar a experiência de assistência nutricional a pacientes internados em uma
unidade de terapia intensiva (UTI). Métodos: Tratou-se de um estudo observacional, descritivo
de delineamento transversal. A população foi constituída por pacientes internados na UTI
de um hospital universitário, no período de março a outubro de 2012. Foram excluídos os
pacientes que apresentaram tempo de internação inferior a 72 horas, que permaneceram
em jejum ou cujos dados de registro estavam incompletos. Foram analisados dados referentes à identificação do paciente, motivo da internação e dados relacionados com a terapia
nutricional (TN) e as possíveis intercorrências. Resultados: Dos 97 pacientes analisados,
62% apresentavam alguma comorbidade, sendo a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes
mellitus os mais prevalentes. A principal via de TN foi sondagem enteral (67%), seguida por
alimentação via oral (23,7%). Apenas 4,1% receberam terapia nutricional parenteral total.
Não houve diferença para o início da TN precoce em relação ao motivo da internação. As
intercorrências gastrointestinais mais frequentes foram alto resíduo gástrico (55,4%) e diarreia
(32,3%) para TN enteral, e vômito (17,4%) para os pacientes em TN oral. Conclusões: Este
trabalho demonstrou a importância da terapia nutricional em UTI. Ela faz parte do tratamento médico nessa unidade hospitalar, sendo indispensável atenção multiprofissional neste
aspecto. Os achados também reforçam a importância da definição e adoção de protocolos
específicos para TN.
ABSTRACT
Objective: To report the experience of nutritional care to patients admitted to an intensive care
unit (ICU). Methods: This was an observational, descriptive cross-sectional study. The study
population consisted of patients admitted to the ICU of a university hospital in the period from
March to October 2012. Patients who had time below 72 hours, fasted or whose hospitalization
registry data were incomplete were excluded. Data regarding patient identification, reason
for hospitalization and related nutritional therapy (NT) and possible complications data were
analyzed. Results: Of the 97 patients analyzed, 62 % had a comorbidity, with hypertension
and diabetes mellitus the most prevalent. The major route of NT was enteral survey (67%),
followed by oral feeding (23.7%). Only 4.1 % received total parenteral nutrition therapy. There
was no difference for the early starting of NT in relation to the reason for hospitalization. The
most common gastrointestinal complications were high gastric residue (55.4%) and diarrhea
(32.3%) for enteral NT, and vomiting ( 17.4% ) for patients on oral NT . Conclusions: This
study showed the importance of nutrition therapy in the ICU. She is part of medical treatment
in this hospital, being essential multidisciplinary attention on this aspect. The findings also
reinforce the importance of the definition and adoption of specific protocols for NT.
Residência Multiprofissional em Saúde, Programa Cuidados Intensivos do Adulto - Nutrição, Hospital São Paulo (HSP), Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
Residência Multiprofissional em Saúde, Programa Neurologia e Neurocirurgia - Nutrição, HSP - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
Residência Multiprofissional em Saúde, Programa Cardiologia - Nutrição, HSP - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
Residência Multiprofissional em Saúde, Programa Oncologia - Nutrição, HSP - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
Doutora em Neurociências pela UNIFESP / Escola Paulista de Medicina - EPM. Central de Nutrição e Dietética. HSP - UNIFESP, São Paulo, SP,
Brasil.
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Toloi JM et al.
INTRODUÇÃO
Mediante as considerações supracitadas, este projeto
partiu da ideia de criação e implantação de instrumentos de
acompanhamento nutricional para as UTIs, com a intenção
de se estabelecer protocolos de assistência que norteiem a
atenção e o cuidado nutricional.
O termo “paciente grave” tem sido utilizado para
designar um grupo heterogêneo de doentes cujas afecções
geram respostas metabólicas inesperadas. Consiste em
indivíduos que necessitam de cuidados contínuos e integrais
de forma individualizada. Os benefícios do trabalho em
equipe multiprofissional no cuidado desses doentes já vêm
sendo descritos na literatura1,2.
Objetivo
Descrever a assistência nutricional prestada a pacientes
internados em uma Unidade de Terapia Intensiva. Observar
tempo de início, via de administração e intercorrências na
terapia nutricional.
O trabalho em equipe é fruto da cooperação de diversos
indivíduos com diferentes saberes e garante maior interação
entre os conhecimentos técnicos e específicos. Por meio
dessa relação, resultam discussões, soluções e propostas
de intervenção, as quais não seriam produzidas de forma
isolada com a mesma qualidade. A vivência multiprofissional nos serviços de saúde é um desafio aos profissionais,
pois requer que os conflitos sejam explícitos e enfrentados
com diálogos constantes no cotidiano3.
MÉTODO
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, de
delineamento transversal. Foi realizada amostra por conveniência dos dados coletados de uma ficha de avaliação e
seguimento de terapia nutricional dos pacientes internados
na UTI de um hospital universitário, durante o período de
março a outubro de 2012. O projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa desta instituição, sob o parecer
nº 275.271
A terapia nutricional em pacientes graves é de fundamental importância, visto que esses sofrem grande perda de
nutrientes devido ao estado catabólico no qual se encontram, causados principalmente pelas situações de estresse
desencadeadas por doenças, trauma, entre outros2,4.
Para levantamento dos dados, foram tabuladas as
seguintes variáveis: nome, idade, gênero, registro hospitalar
(RH), data de internação, motivo da internação (clínico ou
cirúrgico), presença de comorbidades, tempo de início e
via de administração da terapia nutricional, permanência
em jejum e intercorrências como: vômito, distensão abdominal, resíduo gástrico e diarreia. Foi considerado diarreia
a presença de três ou mais episódios de evacuação líquida
por 24 horas. Resíduo gástrico como volume drenado ≥
200 mL durante os intervalos da dieta. Considerou-se como
TN precoce o início da nutrição em até 48 horas após a
admissão na UTI. Foram excluídas as fichas cujos dados
de registro estavam incompletos, com tempo de internação
inferior a 72 horas, e que permaneceram em jejum no
período de internação ou cujos dados de registro estavam
incompletos.
De acordo com os Guidelines, a terapia nutricional
enteral (TNE) precoce, de 24 a 48 horas após a admissão,
deve ser iniciada após a estabilidade hemodinâmica, desde
que o trato gastrointestinal esteja funcionante. Estudos
demonstram que o início precoce da terapia nutricional
está associado à melhor integridade da barreira gastrointestinal, menor ativação e liberação de citocinas inflamatórias, redução de infecções, da mortalidade e do tempo de
internação hospitalar. Sabe-se que o início tardio da terapia
nutricional expõe o paciente a um déficit calórico-proteico
que dificilmente será compensado durante sua permanência
na UTI. Em relação à terapia nutricional parenteral (TNP),
a precocidade no início é questionável4-9.
Conquanto sua utilização seja amplamente defendida
na literatura, algumas intercorrências podem prejudicar a
TN, sejam elas associadas à doença de base ou eventos
secundários, como piora do quadro clínico, presença de
infecção e necessidade de procedimentos cirúrgicos. Parâmetros de avaliação nutricional são bastante questionados
em terapia intensiva por não apresentarem confiabilidade,
dificultando o diagnóstico conciso para adequação das
necessidades nutricionais2,10.
Os dados foram tabulados e registrados no Microsoft
Office Excel 2007® e analisados no software SPSS Statistics
17.0®. Os resultados foram apresentados em valores absolutos e relativos segundo o tipo de variável.
RESULTADOS
Diante dessas limitações, o monitoramento da TN se
faz necessário para atender à demanda da melhor forma
possível, visto que a terapia adequada às necessidades
pode reduzir o risco de morbimortalidade em UTI, principalmente por estar associada ao menor risco de complicações
infecciosas, redução no tempo de ventilação mecânica e
internação hospitalar, sendo, dessa forma, um indicador de
qualidade no atendimento em UTI1,2.
Dos 456 pacientes internados na UTI, apenas 107
(23,5%) foram registrados na ficha de avaliação e seguimento de terapia nutricional; excluíram-se dez pacientes
(9,0%) por não apresentarem os dados completos, totalizando 97 indivíduos.
Dos 97 pacientes, 55 (56,7%) eram do gênero masculino. A faixa etária variou de 15 a 90 anos, com média
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geral de 59,5 anos ± 19,0, sendo 60,2 ± 17,8 anos para
os homens e 58,7 ± 20,6 anos para as mulheres. Apenas
3% da população apresentaram idade inferior a 19 anos,
o que já era esperado por se tratar de uma UTI de adultos.
Quanto à presença de antecedentes pessoais, observouse que 60 (62,0%) pacientes apresentavam alguma
comorbidade, sendo o diagnóstico de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) os mais prevalentes
(42,4% e 42%, respectivamente) dentre as pesquisadas.
Cinquenta e sete (58,8%) indivíduos foram internados por
condições clínicas, sendo os demais (41,2%) por razões
cirúrgicas (eletiva ou urgência).
Figura 1 – Distribuição segundo motivo de internação, início da TN e via de
administração de pacientes internados na UTI do HSP- UNIFESP, entre março
e outubro de 2012.
Na população estudada, a principal via de TN foi
sondagem enteral (67%), seguida por alimentação via oral
(23,7%), e apenas 4,1% dos doentes receberam terapia
nutricional parenteral total.
Na análise de precocidade da TN, perdeu-se a informação de 30 pacientes, totalizando 67 para a apresentação
deste resultado. Excluíram-se, também, os pacientes que
recebiam NPT.
Quanto ao início da TN, encontrou-se média de 2,19
dias ± 2,36 (Min - 0 / Máx - 12 dias), independente da
via de nutrição (Tabela 1). O motivo da admissão na UTI
pareceu não exercer influência sobre a precocidade do
início da TNE, visto que pacientes considerados clínicos
apresentaram frequência discretamente maior de início
precoce quando comparados aos pacientes cirúrgicos
(72,4% vs. 68,4%, respectivamente), o que não ocorreu
com a via oral, na qual a diferença entre pacientes clínicos
e cirúrgicos foi evidente, tanto no início precoce quanto no
tardio (Figura 1).
Figura 2 – Prevalência de intercorrências em relação à via de administração
de TN em pacientes internados na UTI do HSP – UNIFESP, entre março e
outubro de 2012.
DISCUSSÃO
É inquestionável a importância da terapia nutricional
como coadjuvante no processo de recuperação de doentes
internados em unidades de terapia intensiva. No entanto, com
os avanços científicos observados nos últimos anos, nota-se
uma mudança no seu objetivo, que inicialmente priorizava
suprir as necessidades nutricionais do indivíduo, reduzindo,
dessa forma, a perda de massa corporal e suas complicações metabólicas. Atualmente, esse conceito tornou-se
mais amplo, mostrando a importância do aporte nutricional
apropriado na tentativa de reduzir os danos do estresse
metabólico e auxiliar a resposta inflamatória por meio da
imunomodulação. Neste contexto, diretrizes nacionais e
internacionais auxiliam na adequação da TN, procurando,
inclusive, priorizar as peculiaridades das injúrias que exigem
tratamento intensivo5-7.
Observam-se, na Figura 2, as intercorrências gastrointestinais mais frequentes. Dentre elas, notou-se que os
pacientes em TNE apresentaram maior frequência de diarreia (32,2%), enquanto os pacientes que se alimentavam
por via oral apresentaram mais vômito (17,4%). Mais da
metade (55,4%) do pacientes em TNE apresentaram alto
resíduo gástrico.
Tabela 1 – Distribuição segundo o motivo de internação e início da TN de pacientes internados na UTI do HSP – UNIFESP, entre Março e Outubro de 2012.
Início da TN Início precoce
Início tardio
TOTAL
Motivo de admissão
n
%
n
%
Cirúrgico
25
57
11
57,9
36
Clínico
19
43,1
8
42,1
27
TOTAL
44
100
19
100
63
Quando comparadas as características demográficas,
constatou-se que neste estudo a maioria da população
foi composta por homens, o que condiz com a literatura,
que aponta que isto é esperado sob a justificativa de que
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eles recebem um suporte intensivo mais agressivo que as
mulheres. O aparecimento de antecedentes é comum principalmente na população idosa, reforçando a ideia que
esta não é uma UTI pediátrica, sendo, portanto, comum a
presença de idosos com essas comorbidades11.
infecção gastrointestinal e intolerância à dieta administrada.
Em nosso estudo, não houve registro de diarreia associada à
utilização de laxantes, prática bastante comum nesta unidade
como tentativa de melhorar o padrão evacuatório e manter
o funcionamento do trato gastrointestinal.
Vários estudos sugerem a importância do início precoce
da terapia nutricional enteral. Nesta análise, observou-se que
a maioria dos indivíduos iniciou a terapia em menos de 48
horas, conforme recomendado. No entanto, dos indivíduos
em terapia nutricional enteral exclusiva, cerca de 31,4%
a iniciaram tardiamente. Quando comparados pacientes
clínicos e cirúrgicos, notou-se pequena diferença em relação
ao início da TNE, o que corrobora com os achados recentes
na literatura, onde uma discreta maioria de pacientes com
início tardio da TNE é cirúrgica. Já os resultados encontrados
com relação à alimentação via oral são contraditórios, visto
que pacientes clínicos também costumam iniciar a alimentação por essa via mais precocemente. A instabilidade hemodinâmica, o sítio cirúrgico e os procedimentos que exigem
tempo de jejum pós-operatório são possíveis justificativas
para esses achados2,4,8.
Os dados encontrados na literatura relacionados com a
presença de resíduo gástrico também mostraram variação
importante, enquanto que na unidade estudada esta foi a
complicação mais frequente, atingindo 55,4% dos pacientes.
O treinamento dos profissionais envolvidos na administração
das dietas, uso de pró-cinéticos, diminuição da velocidade
de administração e alteração no posicionamento (de gástrico
para pós-pilórico) são algumas opções para contornar essa
situação4,6,12,13.
CONCLUSÕES
Este trabalho demonstrou a importância da terapia nutricional em UTI. Ela faz parte do tratamento médico nessa
unidade hospitalar, sendo indispensável atenção multiprofissional nesse aspecto.
Em relação à via preferencial de terapia nutricional, as
diretrizes estudadas reforçam a utilização da via enteral como
preferencial quando a alimentação VO não é possível. A
TNE apresenta vantagens em relação à terapia nutricional
parenteral por ser mais fisiológica, evitando distúrbios
hidroeletrolíticos, redução do risco de infecção, entre outros,
além de apresentar menor custo. Na população estudada,
menos de 5% dos indivíduos utilizaram a via parenteral para
nutrição, sendo esta de início tardio em relação à nutrição
enteral. Embora algumas diretrizes reforcem o risco de um
suporte parenteral precoce, ainda existem controvérsias na
literatura a respeito do tempo de início da TNP. Independente
da via utilizada, o suporte nutricional deve iniciar-se assim
que possível, visto que este está relacionado com o tempo
de internação, tempo de ventilação mecânica e piora da
condição clínica2,5,6,9.
Encontrou-se precocidade no início da TN em vias onde
o trato gastrointestinal foi utilizado em conformidade com as
diretrizes utilizadas. Entretanto, também foram encontradas
intercorrências gastrointestinais em boa parte dos pacientes,
situação que poderia ser minimizada com a definição e
adoção de protocolos multiprofissionais específicos de TN
para pacientes em UTI.
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Em razão da gravidade dos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva, algumas intercorrências
relacionadas à nutrição enteral podem ser observadas, tais
como diarreia, vômitos, distensão abdominal e volume residual gástrico aumentado, além de complicações mecânicas
(deslocamento e obstrução da sonda). Estas são algumas
justificativas que evidenciam a diferença entre o volume de
dieta prescrito e o infundido, gerando um déficit calórico e
proteico. Neste estudo, cerca de 55,4% dos indivíduos apresentaram volume residual gástrico elevado durante algum
momento da internação e cerca de 32,3% apresentaram
diarreia. Castrao et al.12 afirmam, em artigo de revisão, que
a prevalência de diarreia em unidades de terapia intensiva
pode variar entre 2 a 63%. Entre as possíveis causas, encontram-se a o método e o tempo de infusão da dieta enteral,
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Local de realização do trabalho: Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
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