UNIFESP
Comissão de Ética Médica
CREMESP
PRONTUÁRIO MÉDICO
Conceito
É um conjunto de
documentos médicos
padronizados e ordenados,
destinados ao registro dos
cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos
serviços de saúde pública
ou privado
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PRONTUÁRIO MÉDICO
Objetivos
É meio indispensável para aferir a assistência
médica prestada, e é elemento valioso para o
ensino, a pesquisa e os serviços de saúde
pública, servindo também como instrumento de
defesa legal.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PRONTUÁRIO MÉDICO
Conteúdo
•Identificação do paciente;
•História Clínica
•Evolução médica diária;
•Evoluções de enfermagem e outros
profissionais assistentes;
•Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
•Raciocínio médico;
•Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
•Conduta terapêutica;
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PRONTUÁRIO MÉDICO
•
•
•
•
•
•
•
Prescrições médicas e de enfermagem
Explicações dadas(família e paciente)
Descrições cirúrgicas, fichas anestésicas;
Resumo de alta;
Fichas de atendimento ambulatorial e/ou
atendimento de urgência;
Folhas de observação médica, boletins
médicos.
Laudos biópsia, lâminas.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PRONTUÁRIO MÉDICO
É vedado ao médico ( CEM ) :
Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico
para cada paciente.
Dicionário Aurélio : “feito com esmero; aprimorado”.
PRONTUÁRIO MÉDICO
É elaborado pelo médico,
atendendo ao artigo 69 do
Código de Ética Médica, e diz
respeito ao paciente,
pertencendo portanto, a ambos
conjuntamente:
Ao médico, que o elabora; e ao
paciente, porque esses dados lhe
dizem respeito, são seus, e
revelam sua intimidade física,
emocional, mental, além de
outras particularidades.
É protegido pelo sigilo
profissional ou segredo médico.
PRONTUÁRIO MÉDICO
Prontuário Hospitalar e
Requisições Judiciais
Resolução
CFM n° 1605/2000
PRONTUÁRIO MÉDICO
Prontuário Hospitalar e Requisições Judiciais
Resolução CFM n° 1605/2000 :
CONSIDERANDO que o “dever legal” se
restringe à ocorrência de doenças de
comunicação obrigatória, de acordo com o
disposto no art. 269 do Código Penal, ou à
ocorrência de crime de ação penal pública
incondicionada, cuja comunicação não
exponha o paciente a procedimento criminal
conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de
Contravenções Penais;
PRONTUÁRIO MÉDICO
Prontuário Hospitalar e Requisições Judiciais
RESOLVE :
Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente,
revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de
doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a
comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa
do prontuário médico do paciente.
Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico
está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a
processo criminal.
Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade
judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha
médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado
pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em
questionamento.
PRONTUÁRIO MÉDICO
RT 562/407
‘a pública potestade só forçará o desvendar de fato
sigiloso se a tanto autorizada por específica norma
de lei formal. Trata-se de atividade totalmente
regrada, prefixados os motivos pelo legislador, a
não comportar a avaliação discricionária da
autoridade administrativa ou judiciária do que
possa constituir justa causa para excepcionar o
instituto jurídico da guarda do segredo profissional.
Este tutela a liberdade individual e a relação de
confiança que deve existir entre profissional e
cliente, para a proteção de um bem respeitável,
como o é o direito à salvação adequada da vida ou
da saúde. No embate com o direito de punir, o
Estado prefere aqueles outros valores’.
PRONTUÁRIO MÉDICO
Instrução de Processos na
Esfera Cível ou CREMESP
PRONTUÁRIO MÉDICO
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo
de 20 (vinte) anos, a partir do último
registro, para a preservação dos
prontuários dos pacientes em suporte
de papel, que não foram arquivados
eletronicamente em meio óptico,
microfilmado ou digitalizado.
PRONTUÁRIO MÉDICO
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
É VEDADO AO MÉDICO
Artigo 39 – “Receitar ou atestar de forma secreta ou
ilegível, assim como assinar em branco folhas de
receituários,
laudos, atestados,ou quaisquer outros
documentos médicos.”
Artigo 70 - “Negar ao paciente acesso a seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações
necessárias
a
sua
compreensão,
salvo
quando ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros.”
Artigo 71 - “Deixar de fornecer laudo médico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferência para fins
de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado.
PRONTUÁRIO MÉDICO
Lei No. 10.241 de 17 de Março de 1999:
Artigo 2: São direitos dos usuários dos serviços de
saúde no Estado de São Paulo:
VIII - acessar, a qualquer momento, o seu
prontuário médico, nos termos do artigo 32 da Lei
Complementar n. 791, de 9 de março de 1995;
XIII - ter anotado em seu prontuário,
principalmente se inconsciente durante o
atendimento:
a) todas as medicações, com suas dosagens,
utilizadas; e
b) registro da quantidade de sangue recebida e dos
dados que permitam identificar a sua origem,
sorologias efetuadas e prazo de validade;
PRONTUÁRIO MÉDICO
Principais Fundamentos Jurídicos para
garantir o Segredo Médico
Constituição Federal: Garantia individual à inviolabilidade
da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra.
“São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a
imagem das pessoas, assegurado o direito à
indenização pelo dano material ou moral decorrente de
sua violação”.
CF Inciso X, artigo 5°
PRONTUÁRIO MÉDICO
Principais Fundamentos Jurídicos para
garantir o Segredo Médico
Inviolabilidade do Segredo
É crime
– “Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que
tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou
profissão, e cuja revelação possa produzir dano a
outrem”.
– Pena : detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou
multa.
Cod. Penal art. 154
PROCESSOS E DENÚNCIAS
CREMESP
PROCESSOS E DENÚNCIAS
CREMESP
Faixa etária e gênero, na 1a denúncia (%)
* 1995 a 2004
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIO E ÓBITO
UNIFESP
RESOLUÇÃO Nº CFM 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago. 2002.
Seção 1, p. 184-5
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo
prontuário médico cabe:
I)Ao médico assistente e aos demais profissionais que
compartilham do atendimento;
II)À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas
áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade
da prática médica ali desenvolvida;
III)À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe,
chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica
e/ou diretor técnico.
Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões
de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos
e/ou instituições de saúde onde se presta assistência
médica.
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
PANORAMA INSTITUCIONAL DA
RELAÇÃO MÉDICOxPACIENTE
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
“DESABAFOS”
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
“JUSTIFICATIVAS”
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
“JUSTIFICATIVAS”
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
“Acusações”
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
Desencontro de Informações
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
Desencontro de Informações
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
Desencontro de Informações
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
ATITUDES
ANTIÉTICAS
Desatenção no
preenchimento
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
DESRESPEITO AOS DOCUMENTOS MÉDICOS
COMISSÃO DE REVISÃO DE
PRONTUÁRIOS E ÓBITOS
DESRESPEITO AOS
DOCUMENTOS
MÉDICOS
Parada Cardio-Respiratória
Prontuário Médico
Problemas de Qualidade do
Prontuário de Papel :
• Anotações ilegíveis
• Documentos faltantes
• Desorganização da pasta
• Rasuras
• Perdas / roubos
• Uso irregular
• Falta de controle de uso
Prontuário Papel
PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO?
Prontuário Eletrônico
Sistemas Jurídicos
Norte-Americano: derivado do Direito
Inglês(Common Law), tende a espera
os fatos e a eles se adaptar
Brasileiro: derivado do Direito Europeu
Continental, tende a regular tudo
antes que os fatos ocorram
Prontuário Eletrônico
Desafio Ético e Jurídico
Adaptar a legislação existente à nova
realidade, evitando engessar a tecnologia
por excesso de regulamentação.
Prontuário Eletrônico
Novo Código Civil
Art. 225 - As reproduções fotográficas,
cinematográficas, os registros fonográficos
e, em geral quaisquer outras reproduções
mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de
coisas fazem prova plena desta, se a parte,
contra quem forem exibidas, não lhes
impugnar a exatidão.
Prontuário Eletrônico
Segurança da Informação - Princípios
• Integridade
• Confidencialidade
• Disponibilidade
• Legalidade
Prontuário Eletrônico
Aspectos Éticos e Legais
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade/privacidade
• Auditabilidade
• Assinatura eletrônica
• Guarda de Documentos
Prontuário Eletrônico
“Não há obstáculo à utilização da informática
para elaboração de prontuários médicos, desde
que seja garantido o respeito ao sigilo
profissional”
Parecer CFM 14/93
Prontuário Eletrônico
PRINCIPIOS:
Dever de Execução
Dever de Confidencialidade
Dever de Guarda
Prontuário Eletrônico
Dever de Execução:
Artigo 69 do Código de Ética
Médica: Impõe ao médico o
dever de elaborar um
prontuário médico para cada
paciente.
Prontuário Eletrônico
Dever de
Confidencialidade:
Código de Ética Médica:
Princípios Fundamentais: artigo 11
Segredo Médico (Cap. IX): artigos
102 a 109
Prontuário Eletrônico
Dever de Confidencialidade:
Código de Ética Médica
(Segredo Médico):
art.. 105: Proteção ao trabalhador.
art.. 106: Proteção contra seguradoras.
art.. 107: Dever de sigilo dos auxiliares.
art.. 108: Facilitar manuseio dos prontuários.
Prontuário Eletrônico
Dever de Guarda:
– Direito à Saúde
– Direitos de Informação
– Direitos Previdenciários
– Direitos Trabalhistas
– Direitos Sucessórios
– Direitos Sanitários
Prontuário Eletrônico
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)
Conselho Federal de Medicina reconhece a
importância do uso de sistemas informatizados
para a guarda e manuseio de prontuários de
pacientes e para a troca de informação
identificada em saúde,
de bem como a digitalização
dos prontuários em papel, como instrumento de
modernização, com conseqüente melhoria no
atendimento ao paciente. É dever do CFM
garantir ao médico amplo respaldo legal na
utilização desses sistemas, motivo pelo qual
publica esta Resolução.
Prontuário Eletrônico
Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra
versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo
e também disponível nos sites do Conselho Federal de
Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e
www.sbis.org.br.
Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos
pacientes, desde que o modo de armazenamento dos
documentos digitalizados obedeça a norma específica de
digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise
obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as
normas da Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do
arquivo.
Prontuário Médico
Direito do Paciente
É direito do paciente a disponibilidade
permanente das informações, como é do
médico e da instituição o dever de guarda
do prontuário.
O sigilo profissional, que visa preservar a
privacidade do indivíduo, deve estar
sujeito às regras estabelecidas na
legislação e no Código de Ética Médica.
Prontuário Médico
Pensar Eticamente
I
- Na proteção aos pacientes
II - No aspecto multiprofissional na assistência à saúde
III - No respeito às profissões regulamentadas
IV – Na dimensão ética da Medicina.
V – Responsabilidade Moral
> Responsabilidade Jurídica
“Mais vale uma pálida tinta do que
uma boa memória”.
Confúcio, filósofo chinês (551 a.C. - 479 a.C.)
Dr. Rodrigo Costa Aloe
Membro Especialista em Cirurgia Plástica pela SBCP
Membro da Sociedade Brasileira de Pericias Médicas
Perito Médico - IBEJ
Delegado do CREMESP/Regional Vila Mariana
Secretário da Comissão de Ética Médica HSP-UNIFESP
Médico Assistente do SAME do Hospital São Paulo
Médico Assistente do SAME do Hospital Municipal “Doutor Francisco Moran”
(Barueri)
e-mail : [email protected]
