doenças auto imunes

Doenças auto-imunes
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS
AUTO-IMUNES

sistêmicas: LES, artrite reumatoide

órgão-específicas: tireoidite de Hashimoto,
hepatite autoimune, Doença de Graves
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

doença inflamatória que acomete vários
órgãos e sistemas caracterizada por
exacerbações e remissões

afeta predominantemente as mulheres
(10-12 mulheres: 1 homem)
variedade de autoanticorpos circulantes
 grande
Lúpus eritematoso sistêmico
Autoanticorpos no
LES

Não é
para
decorar!!!
Lúpus na infância

Associado a auto – anticorpos maternos que passam para o
recém nascido.

Manifestações cutâneas, hematológicas e cardíacas

Mortalidade em 20-30% dos casos
Patogenia do LES

O LES é uma doença multifatorial
Fatores genéticos: redução de CR1 e
deficiência de C1q, C1r ou C2.
 Infecções: associação do LES com
infecção pelo EBV
 Radiação ultravioleta
 Fatores hormonais (aumento da relação
estrógeno/andrógeno).

Complemento na solubilização dos IC
Deposição de imunocomplexos

A deficiência de componentes do
complemento dificulta a solubilização e
remoção de imunocomplexos

Pacientes com LES têm vários auto
anticorpos
Imunocomplexos depositam em locais
de grande turbulência (rins, vasos e
articulações)
Algumas manifestações clínicas
do LES



manifestações sistêmicas: fadiga, mal estar,
febre, perda de peso, náusea
musculoesqueléticas: artrite, artralgia,
mialgia,
- erosão óssea é rara
cutâneas: erupção maculopapular em áreas
expostas à luz, eritema “em asa de borboleta”,
alopecia, fotossensibilidade).
fotossensibilidade
Lesões cutâneas no LES
Eritema discoide
Eritema em
asa de borboleta
Alopecia (queda
de cabelo)
Manifestações clínicas do LES

renais: glomerulonefrite

associadas à deposição de IC
(hipersensibilidade do tipo III)

neurológicas: psicose, depressão

Síndrome de Sjogren: afeta até 30% dos
pacientes com LES
Síndrome de Sjögren
Manifestações clínicas do LES

vasculares:


trombose em vasos de vários calibres,
geralmente associadas a Ac anti-fosfolipídio
sangramento  associado à presença de Ac
anti fator VIII da coagulação
Diagnóstico do lúpus
eritematoso sistêmico

É feito pela combinação de sinais,
sintomas e achados laboratoriais

Devem estar presentes pelo menos 4 de
11 critérios em qualquer momento
durante a evolução da doença
DIAGNÓSTICO
DE LES
(ASSOCIAÇÃO
AMERICANA
DE
REUMATISMO)
Achados laboratoriais em
pacientes com LES
Anemia normocrômica, normocítica
(associada a mielossupressão),
leucopenia, trombocitopenia
 Anemia hemolítica
 Exame de urina: hematúria, proteinúria,
presença de cilindros renais
  dos testes de atividade inflamatória
(velocidade de hemossedimentação e
PCR)

Achados laboratoriais

Anticorpos antinucleares (ANA, FAN):
 feito por RIFI (e mais recentemente em
microscópio comum)
 substrato: linhagem de células humanas
(HEp2)
 Podem estar presentes em pacientes acima
de 60 anos e em baixos títulos na
mononucleose infecciosa e hepatite
autoimune
Padrões de anticorpos antinucleares (ANA,
FAN) obtidos por imunofluorescência

Nessa reação, podem ser
padrões de reação dos
heterogêneo, pontilhado

Podem estar
autoimunes
presentes
detectados vários
Ac: homogêneo,
em
outras
doenças
Padrões encontrados na RIFI para
pesquisa de Ac antinucleares
Tratamento do LES

depende do tipo de acometimento:

artrite é o principal sintoma: aspirina em altas
doses ou outro anti-inflamatório não esteroide

pele: antimaláricos (hidroxicloroquina ou
cloroquina) e corticosteroides tópicos

doença sistêmica: antimaláricos

doença grave: corticosteroides sistêmicos
Artrite reumatoide

doença inflamatória que afeta
principalmente as articulações periféricas

frequentemente verifica-se deformidade

manifestações extra articulares: vasculite,
nódulos subcutâneos, atrofia da pele e
músculos

afeta predominantemente as mulheres
(3:1), mais frequentemente entre 40-60
anos
No Brasil...

Prevalência até 1% da população adulta

Estimativa de 1.300.00 pessoas
acometidas
Patogenia imunológica
Acometimento da membrana sinovial
sinovite
Patogenia imunológica

doença resulta de resposta a um evento
ambiental (infecção??) em indivíduo
susceptível

agentes infecciosos: EBV??

susceptibilidade relacionada à presença de
alelos do HLA de classe II

grande número de linfócitos T na
membrana sinovial
Patogenia imunológica

envolvimento de macrófagos  TNF-a e
IL-1  metaloproteases  destruição da
cartilagem

células B ativadas na sinóvia  produção
de fatores reumatoides
 IC
(FR – IgG)  amplificação do processo
inflamatório

neutrófilos na sinóvia  prostaglandinas,
EROs, proteases
Manifestações


idade: 40-60 anos de idade
manifestações articulares: rigidez e dor
articular que se agravam pela manhã (rigidez
matinal)
 fase inicial: acometimento de pequenas
articulações das mãos e pés, de forma
simétrica
 estágios mais avançados: acometimento de
grandes articulações, a coluna cervical pode
estar afetada
 presença de deformidades articulares
Manifestações articulares
Não é para decorar!!!!!!!!!!
Algumas manifestações extraarticulares

nódulos reumatoides: 20-25% dos pacientes

Vasculite

Síndrome de Sjogren
Achados laboratoriais

anemia normocitica normocrômica, trombocitose,
VHS elevado (doença ativa), elevação de proteínas
de fase aguda: PCR, a2- macroglobulinas

Aumento dos níveis do fator reumatoide sérico
(80% dos pacientes)

pode estar presente em várias outras doenças: LES,
síndrome de Sjögren, hepatite C

frequentemente está ausente nas fases iniciais da doença
Achados laboratoriais
presença de anticorpos antinucleares
 presença de anticorpos anti-CCP (peptídeo
citrulinado cítrico):





maior especificidade que o FR
útil no diagnóstico de AR em pacientes com FR
negativo
presente em 70% dos pacientes com AR nas
fases iniciais da doença
prediz evolução mais agressiva da doença
Diagnóstico
da artrite
reumatoide
Critério American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism - ACR/EULAR - 2010
Para diagnóstico de AR, é necessária uma pontuação ≥ 6

É importante o diagnóstico nos primeiros
12 meses de sintoma ⇨ janela de
oportunidade terapêutica

Nenhum teste isolado (laboratorial, de
imagem ou histopatológico) confirma o
diagnóstico
Tratamento da AR

Medicação analgésica: inchaço e dor articular



Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais:
diclofenaco (Voltaren)
Glicocorticoides em baixas doses
Medicações modificadoras do curso da
doença (DMCD): previnem destruição articular,
são indicadas no início do tratamento


Metotrexato: mais usado, melhor tolerado, fármaco
padrão na AR
Outras DMCD: hidroxicloroquina, azatioprina
Tratamento da artrite reumatóide

Corticosteroides:


Uso crônico associado a diabetes, hipertensão, osteoporose,
catarata, necrose avascular.
Agentes biológicos: anticorpos anti-TNF ou antireceptor de TNF ou anti-IL-1
HUMIRA: Ac monoclonal
anti-TNF-alfa
usado em pacientes com AR de moderada
a grave
 efeitos colaterais:



infecções graves: tuberculose, infecções por
bactérias e fungos
câncer: linfoma
Esclerose Múltipla
Esclerose Múltipla

Doença auto imune em que ocorre
destruição da bainha de mielina que
envolve os neurônios e dos
oligodendrócitos (produtores de bainha de
mielina)

pico de início: 20-40 anos de idade,
mulheres mais afetadas que homens;
mais comum em caucasianos
Bainha de mielina
Transmissão do impulso nervoso
Remielinização
Epidemiologia

Fatores genéticos:


associação positiva entre EM e HLA – DR2
etnia
EPIDEMIOLOGIA

Fatores ambientais:
Geográficos: gradiente norte-sul de distribuição, maior
prevalência nas regiões mais distantes da linha do Equador

Belo Horizonte: 18 casos/100.000 habitantes
Fatores ambientais



Clima: umidade e baixas temperaturas favorecem
desenvolvimento de infecções respiratórias por
vírus e bactérias
 agentes possivelmente envolvidos na EM:
EBV, HTLV, vírus do sarampo, vírus da
caxumba
Condições socioeconômicas: mais frequente em
indivíduos com boas condições
Gestação: recidivas frequentes nos primeiros 6
meses pós-parto
Quadro clínico

caracterizado por surtos e remissões:
surto: alterações neurológicas subjetivas ou
evidências destas ao exame neurológico, com
duração mínima de 24 h, na ausência de febre ou
aumento de temperatura corporal
remissão: resolução total ou parcial das
alterações neurológicas causadas pelo surto, com
duração mínima de 1 mês
Sintomas iniciais da EM

entorpecimento facial ou dos membros,
desequilíbrio, perda visual unilateral ou
bilateral (neurite óptica ou retrobulbar),
visão dupla, fadiga e fraqueza
 podem ocorrer sintomas de disfunção urinária
e intestinal, bem como comprometimento sexual
Formas clínicas

remitente-recorrente: surtos e remissões com
recuperação integral inicialmente, forma mais
frequente
Formas clínicas

secundariamente progressiva: inicialmente
remitente-recorrente, algum tempo depois (510 anos) evolui de forma progressiva
Formas clínicas

primariamente progressiva: forma menos
frequente, mais comum quando a EM inicia ao
redor dos 40 anos de idade, desde o início
evolui lenta e progressivamente, com surtos
leves e melhoras fugazes
Formas clínicas

forma benigna: caracterizada por surto inicial
e possivelmente apenas um surto adicional, que
pode demorar 20 anos, recuperação total entre
os episódios
Diagnóstico

estudo de potenciais evocados auditivos e visuais
Diagnóstico

exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR):

altos níveis de IgG, pleiocitose leve, presença de 2 ou
mais bandas de IgG oligoclonal na eletroforese
Diagnóstico

ressonância magnética: presença de lesões
(placas) na substância branca em 95% dos
pacientes
Tratamento

Sintomático: alívio dos sintomas

De surto: reduzir o tempo e gravidade dos
surtos, evitando danos aos axônios


corticosteroides: metilprednisolona
Preventivo: drogas imunomoduladoras: redução
do número de surtos, retardo na progressão da
doença

interferon beta 1a , interferon beta 1b , acetamato de
glatirâmer
Prognóstico

Fatores que contribuem para um bom
prognóstico: início em adulto jovem, surto
inicial mono-sintomático, baixo índice de surtos
nos primeiros 2 anos, intervalo longo entre os
surtos, poucas alterações motoras, poucas
alterações residuais após os surtos
Onde estudar




Imunologia Básica e Clínica – PEAKMAN E
VERGANI, 2ª edição, 2011.
Imunologia Clínica na Prática Médica –
VOLTARELLI, DONADI, CARVALHO, ARRUDA,
LOUZADA JR, SARTI, 1ª edição, 2008.
Diagnóstico e Tratamento das Doenças
Imunológicas – GELLER & SCHEINBERG, 1ª
edição, 2005. (ver esclerose múltipla)
Imunologia Médica - PARSLOW, 10a edição, 2004.
(ver esclerose múltipla)