Doença Inflamatória Intestinal

Doenças
Inflamatórias
Intestinais
Luiz Augusto de Moraes Pinheiro Filho
2014
Aspectos Históricos
•
São Doenças antigas com primeiros relatos datando de IV a.C por
Hipócrates para a RCUI e 170 a.C por Soranus de Éfeso para a Doença
de Crohn;
• Habershon, em 1862, descreveu em seu livro Doenças do Abdome os
clássicos pseudopólipos da RCUI:
“Essas ulcerações intestinais gradualmente tendem à coalescência até haver a
destruição de toda a superfície da mucosa, com exceção de isoladas porções aqui e
ali, que se tornam intensamente congestas e assemelham-se a crescimento
polipoide.”
• Mas, apenas, em 1961, Lockhart-Mummery e Morson confirmaram que
DC e RCUI eram entidades clínicas distintas através de minuciosa
descrição dos achados das duas doenças;
Aspectos Históricos
• A Doença de Crohn motivou diversos cirurgiões, patologistas e clínicos
a publicar sobre a doença entre 1913 e 1932, no entanto, apesar de essas
publicações terem levado ao reconhecimento da DC como uma nova
entidade, não tiveram tanto impacto no meio científico da época;
• Apenas com um grande estudo intitulado Regional Ileitis – A Pathologic
and Clinical Entity feito em 1932 por Burril B. Crohn, Leon Ginzburg e
Gordon D. Oppenheimer, médicos do Hospital Monte Sinai, a doença
passou a receber atenção;
• Apesar da doença ter sido caracterizada pelos três médicos em seus
diversos níveis, as revistas científicas da época acabaram por chama-la
de Doença de Crohn, tanto devido ao prestígio de Crohn junto às
revistas, como também pela ordem alfabética utilizada na autoria da
publicação.
Aspectos Históricos
Oppenheimer, Crohn e Ginzburg em congresso da AGA em 1969
Fonte: Acervo do Hospital Monte Sinai
Epidemiologia
• As DII estão presentes em todo o mundo, mas com distribuição bastante
heterogênea, enquanto em alguns países a doença é bastante rara, em
outros é um problema de saúde pública;
• Tradicionalmente as DII são mais comuns em caucasianos que vivem em
zonas urbanas e industrializadas, sendo por esse motivo mais prevalentes
na Europa e América do Norte em comparação com África e América da
Sul;
• No entanto, a incidência de tais doenças vem aumentando mesmo em
países em desenvolvimento. Sugere-se que isso se deva às melhores
condições de saneamento, vacinação, diminuição da incidência de
parasitoses. Essa teoria é chamada de Teoria da Higiene;
Epidemiologia
• No Brasil, não há tantos dados relacionados às DII, no entanto, com os
números atuais, sabe-se que a região Norte é a com menor número de
internações relacionadas às DII (1,16/100.000 hab/ano) e Centro-Oeste a
com maior número (3,32/100.000 hab/ano);
• No entanto, acredita-se que haja uma subestimação do número de casos
nas regiões Sul e Sudeste, uma vez que maior proporção da população é
atendida apenas pelo sistema privado de saúde;
• Além disso, importante ressaltar que nos últimos anos o crescimento das
DII no Brasil vem seguindo o mesmo padrão dos países desenvolvidos,
daí a importância das equipes de saúde estarem informadas quanto ao
encaminhamento da doença e de se fornecer mais informações a público
leigo.
Epidemiologia
Etiopatogênese
• Desde a descoberta das DII que muito se especula em relação à sua etiologia, no
entanto, até hoje não está muito estabelecida, sendo sugerido que as DII tem
como causa uma união complexa de fatores ambientais, genéticos, microbianos e
imunológicos;
• Quanto aos fatores ambientais, como já dito, são mais comuns em regiões de
maior desenvolvimento socioeconômico. Além disso, o prognóstico também é
diferente em diferentes regiões – enquanto na América e na Europa há com
frequência graves complicações, na Ásia onde a doença vem passando por um
crescimento os quadros em geral são bem mais brandos;
• Em relação aos fatores de risco, o cigarro é o único com comprovada
interferência na atividade das doenças, sendo fator de risco para DC e fator
protetor para RCUI
• Atualmente, os estudos em relação aos fatores genéticos relacionados à DII são
os que mais crescem com a descoberta de 70 mutações relacionadas à DC e 50
à RCUI, mostrando a complexidade de ambas;
Etiopatogênese
• Ainda em relação aos fatores genéticos, sabe-se que mutações no NOD2 estão
estritamente relacionadas à Doença de Crohn, e mutações na IL-23 produzem
efeitos tanto na Doença Crohn, como também na Retocolite Ulcerativa;
• A microbiota também parece ter papel importante na DII, sendo em diversos
momentos pesquisadas bactérias como causadoras principais de todo o quadro
como a Mycobacterim avium;
• Além disso, defende-se bastante que desregulações imunológicas podem causar
um ataque indevido à microbiota normal, causando a doença;
• Fatores imunológicos por muito tempo foram os únicos realmente pesquisados,
sendo comprovado que têm papel central na doença;
• Sabe-se hoje que a inflamação Doença de Crohn é predominantemente mediada
pela via Th1, enquanto a da RCUI é mediada por resposta Th2.
DC x RCUI
• Apesar da visíveis diferenças epidemiológicas, genéticas e imunológicas entre as
doenças inflamatórias intestinais, nem sempre é possível diferenciá-las
claramente, uma vez que podem ter manifestações clínicas bastante parecidas e
muitas vezes até ocorrerem juntas em um mesmo paciente;
• No entanto, em muitos casos há diferenças morfológicas e até de sintomas que
permitem ao médico diferenciá-las, como mostram as figuras abaixo:
DC x RCUI
Classificação das DII
• Quanto à extensão do acometimento a RCUI pode ser classificada em proctite,
quando afeta apenas o reto; colite esquerda quando atinge a flexura esplênica e
pancolite, quando chega a acometer do cólon transverso até todo cólon;
• Já a DC pode ser classificada tanto quanto à sua localização, como também
quanto ao seu comportamento clínico, como é mostrado na tabela:
Manifestações Clínicas
• Um dos maiores desafios no manejo do paciente com DII é o grande número de
comorbidades que se associam à doença;
• Quanto às manifestações comuns às duas doenças estão a dor abdominal,
diarreia, hematoquesia e massas abdominais;
• Na Doença de Crohn a queixa de dor abdominal ocorre sobretudo no QID sendo
proeminente, a diarreia é sintoma frequente (podendo estar ausente em
crianças), a hematoquesia ocorre em 20 a 30% dos pacientes e pode haver
massa abdominal palpável no QID por inflamação do íleo terminal;
• Ainda na DC há ocasional insônia, frequente desnutrição e anemia, além de
distensão abdominal e sintomas obstrutivos;
• Na RCUI, a dor, em geral, é em cólica, principalmente no QIE (no mesmo local
podem ser palpadas massas decorrentes de sigmoidite), com diarreias
frequentes, que podem alternar com constipação;
• Na RCUI, anemia ocorre apenas na doença grave e desnutrição não é um
achado tão frequente;
Manifestações Clínicas da RCUI
• Ainda na retocolite ulcerativa distal, é comum apresentação de fezes mucosanguinolentas, urgência evacuatória, alteração na frequência das evacuações
(aumentada) e tenesmo;
• Já na forma extensa, pode haver também febre, anorexia, perda de peso e
astenia;
• Na forma fulminante, a mais grave da doença, pode haver um comprometimento
não só da mucosa e submucosa, mas também da camada muscular levando a
uma dilatação do colon, o megacolon tóxico;
• Comumente também pode haver acometimento de outros órgãos, como fígado
(hepatite) e articulações (artralgia/artrite).
Manifestações Clínicas da DC
• Os achados na DC também variam de acordo com a extensão do
comprometimento. Na forma ileocolônica, há perda de peso, dor em QSD com ou
sem diarreia e sem sangramentos. Pode haver também febre e envolvimento do
ureter direito levando a queixas urinárias. Também pode haver deficiência da
absorção de B12, levando a uma anemia megaloblástica;
• Na forma que acomete diversas partes do intestino delgado pode haver
borborigmos aumentados, dor epigástrica do tipo cólica, anemia e esteatorreia;
• Na forma colônica possui sintomas parecidos com os já descritos da RCUI;
• Comumente a DC atinge o ânus e o reto formando fístulas, abscessos e
estenoses;
Manifestações Dermatológicas
• Diversos são os achados dermatológicos que podem ser encontrados nas DII,
conforme nas figuras abaixo:
Eritema Nodoso
Psoríase
Necrobiose Lipoídica
Outras Manifestações Extraintestinais
• Além dos sintomas já demonstrados, diversos outros sistemas podem ser
acometido na Doença Inflamatória Intestinal;
• A anemia está constantemente presente e pode decorrer tanto do sangramento
crônico levando a uma anemia ferropriva, como também aos defeitos absortivos,
que podem levar a uma carência de B12 e mesmo de folato. Além disso, também
existe uma relação entre as DII e autoimunidade, portanto, anemia hemolíticas
também podem ser causa;
• Queixas reumatológicas também são bastante comuns com envolvimento
assimétrico e migratório de grandes articulações;
• Comuns também são as manifestações oftalmológicas, que são divididas em
primárias, secundárias e coincidentes;
Episclerite
Complicações
• A RCUI possui entre suas principais complicações o alta relação com câncer
colorretal, perfurações, megacolon tóxico, enterorragia grave e colite refratária
ao uso de corticoesteroides (CGRCE);
• Em geral, o tratamento para a maioria dessas complicações é a ressecção parcial
ou total do cólon. Em relação à CGRCE, o tratamento nem sempre é ressecção,
podendo consistir no uso de imunossupressores;
• Já na Doença de Crohn, as principais complicações são as fístulas, estenoses,
abscessos peritoniais, obstrução intestinal e perfuração em peritônio livre;
Complicações
• A RCUI possui entre suas principais complicações o alta relação com câncer
colorretal, perfurações, megacolon tóxico, enterorragia grave e colite refratária
ao uso de corticoesteroides (CGRCE);
• Em geral, o tratamento para a maioria dessas complicações é a ressecção parcial
ou total do cólon. Em relação à CGRCE, o tratamento nem sempre é ressecção,
podendo consistir no uso de imunossupressores;
• Já na Doença de Crohn, as principais complicações são as fístulas, estenoses,
abscessos peritoniais, obstrução intestinal e perfuração em peritônio livre;
Diagnóstico Endoscópico
• O diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais deve ser dado a partir da
união de dados clínicos, endoscópicos, radiológicos e histopatlógicos. Apesar de
todos esses meios para diagnosticar 10 a 20% dos pacientes não fecham o
diagnóstico para DC ou RCUI, apresentando características de ambas;
• Em relação aos achados colonoscópicos da RCUI, temos o padrão de lesões,
contínuas e difusas, enantema, edema da mucosa, em casos cronificados, a
presença de pseudopólipos. Também é notável o gradiente de acometimento,
com segmentos proximais menos lesados com o reto acometido em 95% dos
casos;
• Na Doença de Crohn, as lesões são salteadas com úlceras lineares e aspecto de
“pedra em calçamento”. Além disso, o acomentimento do reto menos comum
(10%)
Diagnóstico Endoscópico
• Aspectos encontrados na RCUI:
Diagnóstico Endoscópico
• Aspectos encontrados na DC:
ATENÇÃO: CONTRAINDICAÇÃO NO MEGACOLON TÓXICO E EM CASO
DE SUSPEITA DE PERFURAÇÃO!
Diagnóstico Radiológico
• Nas DII os principais achados de imagem são ulceras aftosas, espessamento de
mucosa, perda de haustrações (RCUI), estenoses (Crohn), fístulas e padrão
“cobblestone”;
Perda de haustrações
Abscesso com gás e dreno
Estenose
Diagnóstico Endoscópico
• Presença de úlceras aftosas na DC:
Diagnóstico Histopatológico
• Na retocolite ulcerativa poderão ser vistos ao exame histopatológico
pseudopólipos (causados pelos abscessos em criptas), comprometimento da
mucosa e submucosa com preservação da camada muscular, como podemos ver
abaixo:
Diagnóstico Histopatológico
• Na Doença de Crohn, em 60% dos casos podem ser encontrados granulomas
não caseosos, conforme figura abaixo:
Tratamento das DII
• O tratamento na DII é altamente dependente da extensão da doença, por isso,
esta deve ser avaliada antes de se iniciar qualquer terapêutica;
• Certos fármacos, como antidiarreica e anticolinérgicos devem ser evitados e
usados com cautela, pois podem causar megacolon tóxico;
• Compostos com 5-ASA são úteis na fase manutenção, agindo através da inibição
da produção leucotrienos e de anticorpos;
• Os corticoesteroides são o tratamento de escolha em casos moderados a graves,
apresentando remissão de sintomas em até 70% dos pacientes com RCUI;
• Na doença de Crohn, em um estudo clínico, o uso prednisona trouxe remissão
dos sintomas em 92% dos pacientes em 7 semanas;
• Imunomoduladores também têm se mostrado eficazes e ensaios clínicos
sugerem ser benéfica a utilização de azatioprina na fase de manutenção da
doença quando SSZ e 5-ASA não são eficazes;
• Na doença de Crohn, por sua modulação Th1, o anti-TNF-alfa é uma das terapias
de maior sucesso, melhorando bastante o prognóstico dos pacientes;
• A utilização de probióticos para eliminação de cepas mais patogênicas do
intestino vem se mostrando promissora em ambas DIIs;
Referências Bibliográficas
• SOBRADO, Carlos Walter; CARDOZO, Wilton schimdt. Doença Inflamatória
Intestinal. 1ª edição. Rio de Janeiro: Manole, 2012, 486 páginas.
• Kumar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran: Patologia - Bases
Patológicas das Doenças. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Obrigado!