dicas de aplicação

DICAS DE APLICAÇÃO
Segurança
A ressonância magnética evoluiu muito nos últimos anos e por isso tem sido cada vez mais
utilizada como método diagnóstico de escolha por diversas especialidades médicas, portanto cada
vez mais equipamentos tem sido instalados e procedimentos realizados, levando a investimentos
maiores e uma consequente evolução, fechando a espiral positiva.
Contudo, os incidentes e acidentes relacionados a este tipo de método tem aumentado a uma
taxa ainda maior. Isto se deve em parte ao aumento do número de canais das bobinas, o que eleva a
quantidade de corrente que passa pelos cabos, e também ao aumento de potência dos campos
magnéticos e das bobinas de gradiente.
Pensando na segurança dos pacientes, acompanhantes, profissionais envolvidos e dos
equipamentos a Philips Heathcare produziu e está distribuindo vasto material que auxilia no reforço
dos conceitos de segurança.
Tipos de acidentes
Efeito Projétil
Grande parte dos acidentes ocorridos com equipamentos de ressonância magnética está
relacionada ao chamado “Efeito Projétil”, ou seja, à atração exercida pelo magneto sobre materiais
ferrosos.
O campo magnético produzido por um equipamento de ressonância magnética é cerca de
30.000 vezes maior do que o da Terra (isto é válido para magnetos de 1,5 Tesla). Este campo
magnético atrai objetos ferromagnéticos com uma força diretamente proporcional à sua massa, ou
seja, quando maior o objeto, maior a força de atração.
Muito embora a força de atração exercida pelo magneto seja muito grande, este campo é
restrito às proximidades do equipamento. Uma potência de campo considerada segura para
marcapassos, desfibriladores, clipes de aneurisma e outros dispositivos implantáveis é de 5 gauss (1
Tesla = 10.000 gauss), portanto, é de extrema importância que você saiba a que distância do
magneto encontra-se a “linha de 5 gauss” do seu equipamento. O esquema a seguir exemplifica
como se comportam as linhas de atração e mostra o posição da linha de 5 gaus de um magneto
típico de 1,5 Tesla.
É importante observar que esta linha pode variar de posição de uma instalação para outra,
mesmo para magnetos de mesma potência e do mesmo fabricante. Consulte o projeto de instalação
para conhecer melhor o seu equipamento.
Os cuidados com a força de atração do campo magnético devem ser os seguintes:
•
Trocar a roupa de todos os pacientes por vestimenta privativa (calça e camisa);
•
Retirar todos os acessórios metálicos (brincos, pulseiras, relógios, piercings, etc.) do
paciente/acompanhante;
•
Não permitir que macas ou cadeiras de roda não compatíveis com ressonância permaneçam
no setor. Caso não seja possível, identificar de modo bem visível os itens que não forem
compatíveis;
•
Não permitir tesouras, bisturis ou outros objetos perfurocortantes de metal no setor, mesmo
fora da sala de exames;
•
Os extintores de incêndio, mesmo que fiquem fora da sala de exames, devem ser
compatíveis com ressonância;
•
Os laringoscópios e outros materiais de entubação e/ou emergência também devem ser
compatíveis com ressonância;
•
Deve ser elaborado um cheklist para ser efetuado com todos os pacientes e acompanhantes
imediatamente antes de entrarem na sala de exames;
•
Toda equipe que trabalha no setor (enfermagem, manutenção, limpeza, CIPA, bombeiros e
médicos) deve ser treinada e mantida atualizada;
•
O acesso ao setor de ressonância magnética deve ser sempre controlado e supervisionado;
•
A sinalização deve ser sempre mantida em lugar visível;
•
Caso aconteça um acidente com material de grande massa (maca, torpedo, enceradeira,
etc.), não tente retirar o objeto. Entre em contato com a Philips;
•
A responsabilidade por permitir ou não o acesso à sala de exames é do operador, portanto,
este deve assegurar-se de que todos os procedimentos de segurança foram seguidos;
Queimaduras por acúmulo de energia (SAR)/Temperatura
O SAR (Specific Absorption Rate) é definido como sendo a potência de radiofrequência
absorvida por unidade de massa por um objeto (ou corpo) e é medido em Watts por quilograma
(W/kg).
O SAR pode ser entendido como o potencial de aquecimento de um tecido por deposição de
radio frequência (RF). A falta de homogeneidade do campo de RF leva a uma deposição também
não homogênea do SAR, o que faz com que diferentes valores máximos permitidos sejam definidos
para cada parte do corpo. Os níveis permitidos pelo FDA são divididos em três modos de operação
conforme a intensidade e diversos subgrupos baseados na região anatômica:
Modo de operação
Limites de SAR
Nível 0 (normal)
• SAR do corpo inteiro menor ou igual a • Monitorização de rotina do
2W/kg.
Medidas de segurança
paciente.
• SAR da cabeça menor ou igual a
3,2W/kg.
• SAR do torso local menor ou igual a
10W/kg.
• SAR dos membros menor ou igual a
20W/kg.
Nível I (primeiro • SAR do corpo inteiro maior ou igual a • Monitorização de rotina do
nível controlado)
2W/kg.
paciente.
• SAR da cabeça maior ou igual a • Cuidado
3,2W/kg.
especial
com
pacientes de risco.
• SAR do torso local maior ou igual a
10W/kg.
• SAR dos membros maior ou igual a
20W/kg.
Nível II (segundo • SAR do corpo inteiro maior que 2W/kg.
nível controlado)
• SAR da cabeça maior que 3,2W/kg.
• O sistema não permite que
este nível seja atingido.
• SAR do torso local maior que 10W/kg.
•
SAR dos membros maior que 20W/kg.
O depósito exagerado de SAR em um determinado tecido pode levar até a queimaduras
graves.
A fim de evitar estes efeitos, os equipamentos de ressonância magnética possuem alguns
recursos automatizados que impedem que os limites máximos sejam ultrapassados, porém, em
algumas condições especiais, mesmo estes limites já são demasiadamente elevados (ex: pacientes
com febre ou anestesiados; obesos; mau funcionamento do sistema de ar condicionado; etc.). Sob
estas condições devemos utilizar outros recursos que serão discutidos a seguir:
O preparo do paciente.
Antes de alterarmos parâmetros técnicos nas sequências que serão utilizadas, convém
tomarmos os seguintes cuidados durante preparo do exame:
•
Manter a temperatura da sala entre 20 ºC e 24 ºC e a umidade entre 40% e 60%;
•
Fornecer ao paciente vestimenta leve e que previna o contato pele/pele;
•
Não utilizar cobertores ou aquecedores;
•
Deixar o sistema de ventilação do gantry sempre ligado;
•
Tomar cuidado especial com pacientes obesos, inconscientes, com febre ou com
algum tipo de implante metálico;
•
Manter sempre contato com o paciente através da campainha e do sistema de som;
•
Ao registrar os dados do paciente no sistema, informar corretamente o peso, pois é
com base neste valor que o sistema calcula a quantidade máxima de rádiofrequência
que pode ser emitida.
Parâmetros técnicos.
Durante o manuseio dos parâmetros técnicos de uma sequência, é possível, através de
diversos recursos, controlar o nível de SAR.
Os parâmetros que influenciam no SAR são:
TEMPO DE REPETIÇÃO.
Conforme já vimos o SAR é o valor que representa a quantidade de radiofrequência que um
corpo absorve, e que esta energia transforma-se em calor, portanto se este corpo tiver mais tempo
entre cada um dos pulsos de RF para dissipar esta energia, teremos uma menor quantidade de calor
acumulado. Isto se consegue com um incremento nos valores de tempo de repetição.
NÚMERO DE CORTES.
Se um menor número de cortes for feito, menos pulsos de radiofrequência serão aplicados,
portanto será menor também o SAR.
FLIP ANGLE.
Este é o ângulo que é aplicado ao vetor de magnetização pelo pulso de RF durante a
excitação dos prótons, e para valores maiores de flip, maior a necessidade de energia para vencer o
alinhamento ao campo principal.
O valor usualmente utilizado nas sequências SE e TSE é 90 º, porém em algumas
circunstâncias especiais este valor pode ser alterado. Porém, estas mudanças levam a alterações no
contraste das imagens e na relação entre sinal e ruído (SNR).
FATOR TURBO.
Nas sequências TSE (Turbo Spin Echo) além do pulso de excitação de 90 º são aplicados n
pulsos de 180 º (sendo n = fator de turbo). Para levarmos os spins para um alinhamento
antiparalelo, a quantidade de energia que deve ser aplicada é muito maior do que a necessária para
levá-los a uma posição de 90º, portanto, através da redução do número de “pulsos de turbo”
também se reduz o SAR.
REFOCUSING CONTROL.
O refocusing control controla o ângulo dos pulsos de refocalização através da variação da
amplitude de B1.
Se ajustado para “no” o primeiro eco de refocalização será de 180º e os seguintes de 160º
Se ajustado para “Yes” o primeiro pulso continuará sendo de 180º, porém, os valores dos
ângulos dos pulsos seguintes irão decaindo até alcançar a grandeza determinada.
Uma redução de 20% no refocusing control promove uma diminuição de 36% no valor de
SAR.
Com a utilização do refocusing control é possível reduzir, além do SAR, o efeito MTC,
porém, há uma pequena perda na relação sinal/ruído, uma diminuição no contraste das imagens e
um aumento de artefatos de fluxo (flow void) que se torna especialmente importante em exames de
coluna cervical e dorsal.
AMPLITUDE DE B1.
Nos equipamento de ressonância magnética não é possível alterar a potência do campo
magnético principal (B0) entre uma sequência e outra, porém a amplitude do campo de gradientes
(B1) pode ser ajustada.
Um valor alto de amplitude de B1 resulta em maior potência de gradientes e, portanto, em
valores maiores de SAR.
Em geral, o valor ideal de amplitude não é necessariamente o maior possível. Acompanhe a
tabela a seguir:
ALTA AMPLITUDE
Vantagens
Possibilidade
de
BAIXA AMPLITUDE
Desvantagens
utilizar
Vantagens
Valores maiores de tempo
Valores
valores menores de tempo
de
repetição (TR) mais curtos
eco
de eco (TE) e/ou uma
espaçamento entre os ecos
devido
maiores e uma possível
melhor relação sinal/ruído
(echo
deposição de RF.
(SNR).
devido
repetição
(TR)
spacing)
a
uma
ou
maiores
maior
de
Desvantagens
a
tempo
uma
de
menor
Os valores de tempo de
(TE)
redução
mínimos
na
são
relação
sinal/ruído (SNR).
deposição de RF.
Uma amplitude baixa resulta em uma banda (bandwidth) mais estreita levando a uma
diminuição na resolução espacial das imagens. A seguir temos um exemplo de duas imagens
adquiridas com os mesmos parâmetros, porém, com valores de B1 diferentes, nas quais podemos
notar uma diferença no detalhamento dos contornos.
9,5 µT
13,5 µT
Uma diminuição de 10% no valor de amplitude resultará em uma redução de 10% no valor
de SAR.
SAR mode
Máxima amplitude de B1
Determinado pelo máximo valor de B1 permitido pela bobina.
High
•
Tipicamente 25 µT para 1,5 Tesla.
•
Tipicamente 20 µ para a bobina T/R de 3,0 Tesla.
•
Tipicamente 13,5 µT para as outras bobinas em 3,0 Tesla.
Moderate
Usualmente 20,25 µT, porém, nunca superior aos valores de High.
Low
13,5 µT.
BANDA DE SATURAÇÂO.
Qualquer pulso adicional em uma sequência aumenta a quantidade de energia transmitida
ao paciente, aumentando o nível de SAR. O mesmo se passa com a utilização de bandas de
saturação (REST), especialmente em equipamentos de 3,0 Tesla.
Nestes sistemas o sinal intrínseco é bastante elevado e para anulá-lo é necessário um pulso
de intensidade maior.
Portanto, somente devemos utilizar bandas de saturação quando estas forem absolutamente
necessárias.
Queimaduras por contato.
Este é o tipo de acidente que mais tem acontecido nos serviços de ressonância magnética.
Isso se deve ao significativo aumento de potência dos gradientes e o consequente aumento da
corrente que passa pelos cabos.
Qualquer material condutivo (cabos das bobinas ou mesmo a pele do paciente) pode gerar
corrente elétrica quando a bobina de gradientes (campo de b1) começa a trabalhar. O princípio de
funcionamento é o mesmo do alternador de um carro: um campo magnético que se move ao redor
de condutores elétricos gera uma corrente elétrica e, no caso do corpo humano, esta corrente gera
calor ao encontrar a resistividade da pele.
O SAR não tem relação direta com este tipo de queimadura, portanto, de nada adianta
reduzir os níveis de rádiofrequência de um exame se o paciente estiver posicionado de modo
errado. Os seguintes cuidados devem SEMPRE ser seguidos:
- O paciente não deve nunca manter contato direto com os cabos das bobinas, do VCG, ou
qualquer outro;
- O paciente deve ser posicionado de modo que não mantenha contato pele/pele;
- Não permita que os cabos fiquem encostados na bobina de corpo (QBody);
- Os cabos nunca podem formar um arco (loop);
- A pele do paciente não deve entrar em contato direto com a bobina (especialmente a
QBody), para este fim existem diversos tipos de espumas e separadores;
- Nunca utilize nenhum equipamento cujo cabo ou seu isolamento estejam danificados.
- Nunca utilize combinações de bobinas que não estejam previstas no manual do
equipamento.
Acidentes com gás hélio.
O gás hélio é inerte e não tóxico, porém, está armazenado a uma temperatura muito baixa
dentro do magneto e pode causar queimaduras graves caso entre em contato direto com a pele. Por
este motivo, nunca tente bloquear a saída do gás hélio no caso de um quench.
Um magneto contém cerca de 1650 litros de hélio líquido sob pressão em seu interior.
Quando a válvula de alívio é liberada este líquido evapora e cada litro passa a ocupar cerca de 0.76
metros cúbicos (760 litros), substituindo desta forma parte do ar da sala e podendo asfixiar
paciente, acompanhantes ou operadores. Para que isso não ocorra o sistema é dotado de uma bomba
que suga o ar de dentro da sala de exames e o leva até o ambiente externo. O software checa o
funcionamento desta bomba a cada instante e bloqueia o sistema caso não exista pressão de sucção
suficiente no cano que leva os gases (quench pipe) para fora do prédio. Neste caso a seguinte
mensagem aparecerá na área de notificação: “insuficient airflow in the magnet” e o pessoal de
manutenção do ar-condicionado deverá ser acionado.
Ruído acústico.
Os equipamentos de ressonância magnética produzem um ruído acústico bastante forte
devido ao chaveamento das bobinas de gradiente. Quanto maior a potência, maior será o ruído.
O FDA estipula 140 dB como limite máximo permitido, desde que as pessoas envolvidas
estejam utilizando protetores específicos para este fim.
As crianças e os pacientes sedados são os mais susceptíveis a danos causados por ruídos
elevados, portanto, os cuidados devem ser dobrados com este tipo de pacientes.
Existe um recurso de software (Soft Tone) que permite uma redução nos níveis de ruído
acústico, porém, não pode ser utilizado com o gradiente em modo “Maximum”.
Conclusão.
A segurança é um processo contínuo que exige o
envolvimento de todos.