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Artigo Original
Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG
Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um
hospital público do município de Ituiutaba, Minas Gerais
Nutritional profile of patients hospitalized in a public hospital in Ituiutaba, Minas Gerais
Juliana Borges Franco1
Regina H. C. Morsoletto2
Unitermos:
Desnutrição. Hospitalização. Antropometria. Pesos e
medidas corporais. Terapia nutricional.
Key words:
Malnutrition. Hospitalization. Anthropometry. Body
weights and measures. Nutrition therapy.
Endereço para correspondência:
Regina H. C. Morsoletto
Avenida Nicomedes Alves dos Santos, 4545 - Uberlândia, Minas Gerais, MG, Brasil - CEP: 38411-106
E-mail: [email protected]
Submissão
5 de março de 2011
Aceito para publicação
18 de outubro de 2011
1.
2.
RESUMO
A desnutrição é uma realidade no mundo atual, mas é especificamente mais grave quando
se trata de desnutrição hospitalar. O interesse na avaliação do estado nutricional do paciente
hospitalizado tem aumentado com a constatação de grande incidência de desnutrição entre os
pacientes internados e sua associação com a evolução clínica. Este trabalho teve como objetivo
avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em um Hospital Público (Ituiutaba-MG) por
meio de medidas antropométricas. Verificou-se uma porcentagem significativa de desnutrição
em pacientes idosos do sexo feminino e, à medida que ocorre perda da reserva de gordura
subcutânea, há também perda de massa magra.
ABSTRACT
Malnutrition is a reality in nowadays in world, but is specially serious when it is hospital malnutrition. The interest in assessing the nutritional status of hospitalized patients has increased
with the high incidence of malnutrition among hospitalized patients and its association with
clinical outcome. This study aimed to evaluate the nutritional status of patients admitted to a
public hospital in Ituiutaba-MG by anthropometric measures. There was a significant percentage of malnutrition in elderly women and that as the reserve there is loss of subcutaneous
fat is also loss of lean body mass.
Aluna do Curso de Especialização em Nutrição Clínica / Departamento de Nutrição / UNITRI/ Centro Universitário do Triângulo e Nutricionista
do Hospital São José de Ituiutaba, Ituiutaba, MG, Brasil.
Nutricionista Mestre, coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), Uberlândia, MG, Brasil.
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Franco JB & Morsoletto RHC
Introdução
O estado nutricional expressa o grau no qual as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas,
para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade
de nutrientes. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a
desnutrição predispõe a uma série de complicações graves,
incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização
de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção
de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular
e da produção de suco gástrico1.
De maneira prospectiva, pacientes internados como casos
de emergências apresentaram aumento gradual de mortalidade
em relação ao grau de desnutrição, sendo de 18% nos pacientes
eutróficos para 44% nos desnutridos. A morte do paciente
pode ser devida não propriamente à doença de base, mas sim
à desnutrição que, muitas vezes, não aparece no diagnóstico
médico, e à hospitalização prolongada, que pode culminar em
infecções hospitalares de repetição e outras intercorrências2.
Vários estudos3-5 realizados ao longo dos anos têm
evidenciado a elevada ocorrência de desnutrição hospitalar.
Essa estimativa é reforçada através do Inquérito Brasileiro
de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), que revelou
48,1% de desnutrição em pacientes internados e uma
progressão durante a internação, chegando a 61,0% quando
a permanência no hospital foi maior que 15 dias4,6.
A avaliação nutricional visa identificar os distúrbios nutricionais permitindo a intervenção adequada e favorecendo a
recuperação do paciente2. O estado nutricional de pacientes
hospitalizados pode ser avaliado por vários métodos, cabe
ressaltar, no entanto, que todos apresentam limitações,
sendo mais importante o fato de serem influenciados por
fatores independentes do estado nutricional7. Neste estudo,
foram utilizados os métodos antropométricos que são de
grande importância para avaliação do estado nutricional
dos pacientes. A avaliação da composição corporal pela
antropome­tria apresenta algumas vantagens, como facilidade
de exe­cução, baixo custo, não-invasibilidade, obtenção
rápida de resultados, exequibilidade à beira do leito e de
resultados fi­dedignos, desde que executados por profissionais ca­pacitados. Como desvantagem é incapaz de detectar
distúrbios recentes no estado nutricional e identificar deficiências nutricionais especificas8. Medidas antropométricas geralmente mais usadas para avaliação da desnutrição incluem:
índice massa corporal (IMC), espessura de dobras cutâneas,
cir­cunferência do braço (CB), circunferência muscular do
braço (CMB), peso corporal (PC) e estatura (E).
O presente estudo teve como objetivo avaliar o estado
nutricional dos pacientes internados em um Hospital Público
de Ituiutaba-MG, utilizando métodos antropométricos clássicos, como IMC, prega cutânea triciptal (PCT), CB e CMB.
MÉTODO
A presente pesquisa foi realizada na clínica médica de um
Hospital Público do município de Ituiutaba-MG, durante o mês de
dezembro de 2010, e que assinaram o termo de consentimento
esclarecido. Participaram desta pesquisa pacientes hospitalizados,
de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos. Não fizeram
parte desse estudo pacientes gestantes, pacientes em uso de
aparelho gessado, submetidos a amputação de membros, sem
condições clínicas para verificação de dados antropométricos.
A amostra constituiu-se de 23 pacientes, sendo 16 (69,57%) do
sexo masculino e sete (30,43%), do sexo feminino.
Inicialmente foi realizada uma investigação do prontuário
médico para identificação e diagnóstico clínico dos pacientes
e tempo de hospitalização.
A altura foi obtida estando o paciente de pé na balança
antropométrica, encostado na haste vertical inextensível,
nuca, nádegas e calcanhares tocando essa haste, com o
indivíduo descalço no centro do equipamento. O peso foi
aferido em uma balança Filizola do tipo Plataforma, com
peso mínimo de 100 g e máximo de 200 kg. Os pacientes
foram pesados descalços e com o mínimo de vestimentas,
permanecendo de pé na balança, imóveis, eretos, com os
pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Em
seguida, o IMC foi calculado como IMC (kg/m²) = peso
corporal em kg e altura2 em metros.
Já os dados antropométricos como a PCT foi medida
com um adipômetro tipo Lange, tomada na face posterior
do braço não dominante. A medida foi mensurada com o
braço solto e relaxado, utilizando uma fita métrica medindo
o comprimento entre o processo acrominal da escápula e
o olecrano, encontrando assim o ponto médio do braço,
marcado com lápis dermatológico ou com caneta de feltro.
Em seguida, pinçou-se a pele sobre o tríceps, aproximadamente 2 cm acima desse ponto, com o polegar e o indicador,
foi puxada a pele ligeiramente, afastando-a do músculo
sendo que as pontas do adipômetro são encostadas imediatamente abaixo dos dedos que seguram a prega. A leitura
foi feita após se estabilizar a agulha indicadora da escala
circular do adipômetro.
A CB foi obtida no ponto médio do braço dominante,
estando este estendido e no mesmo local onde foi obtida a
PT. Neste caso, como os pacientes estavam hospitalizados,
utilizou-se o braço que foi possível medir. A CMB foi calculada
a partir da PT e CB, pela fórmula estabelecida por Frisancho9:
CMB (mm) = CB (mm) - 3,14 x PT (mm) onde, CMB
= Circunferência muscular em cm; CB = Circunferência
braquial em cm; PT = Prega tricipital em cm.
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Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG
Resultados e Discussão
Nesta pesquisa, foram analisados 23 pacientes hospitalizados em um hospital público na cidade de Ituiutaba-MG,
com idade média de 50 anos e 8 meses para homens e 71
anos e 8 meses para mulheres, com o objetivo de verificar
o estado nutricional dos mesmos.
A grande incidência de desnutrição em pacientes hospitalizados justifica a necessidade de avaliações nutricionais,
bem como introdução de terapias nutricionais, uma vez
que a evolução do estado nutricional tem importante papel
no tratamento e na recuperação do paciente10. Contudo,
inúmeros fatores, sejam eles fisiológicos, patológicos,
etários ou psicológicos, interferem no estado nutricional de
pacientes hospitalizados. O tipo de doença exerce influência
sobre o grau de estresse do paciente, o que pode contribuir
para o agravamento de seu estado nutricional. Fatores
que causam essa situação podem estar relacionados com
a própria doença, como comprometimento da digestão,
alteração do anabolismo e catabolismo; ou mesmo com
causas circunstanciais, como dor, ambiente hospitalar,
tipo de alimentação e ação de medicamentos, que podem
colaborar com o agravo do quadro11. Portanto, a equipe
de nutricionistas deve levar em consideração todos esses
fatores quando se avalia um paciente antes da determinação
da terapia nutricional a ser adotada.
Na presente pesquisa, conforme demonstrado pela Tabela
1, observa-se maior incidência de pacientes hospitalizados
com diabetes tipo 2, fratura, pneumonia, hemorragia digestiva, hipertensão e insuficiência respiratória. Nesse contexto,
deve-se considerar que as doenças relacionadas ao trato
gastrointestinal, como câncer de garganta, abscesso de
parede abdominal e apendicite aguda, representam maior
risco nutricional, já que comprometem parcial ou totalmente
a ingestão alimentar pela via oral exclusiva.
Neste trabalho, existe clara relação entre a idade dos
pacientes e seu estado nutricional. Esses pacientes apresentaram-se subnutridos e com todos os índices antropométricos
abaixo do esperado. Vale ressaltar que a desnutrição é uma
das maiores causadoras do aumento de morbidade e mortalidade entre idosos hospitalizados, ocorrendo em até 65%
desses pacientes12. Pacientes com idade igual ou superior a
80 anos têm cinco vezes mais chances de apresentar desnutrição do que os pacientes abaixo de 5013.
Neste estudo, apesar da amostra de pacientes idosos
ter sido pequena (Tabela 2), os dados obtidos foram corroborados por trabalhos citados acima. Vale ressaltar, ainda,
que 50% das internações do grupo feminino, predominantemente com faixa etária maior, ocorreu devido a pneumonia.
Este dado também está de acordo com o trabalho de
Azevedo et al.14, em que os serviços de oncologia, doenças
respiratórias e neurologia foram consideradas áreas de alto
risco nutricional.
Tabela 1 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, com relação ao diagnóstico de internação, de acordo com gênero e resultados totais.
Diagnóstico de internação
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Abscesso de parede abdominal
1
6,25
0
0
1
4,35
Apendicite aguda
1
6,25
0
0
1
4,35
Câncer na garganta
1
6,25
0
0
1
4,35
Doença cardiovascular
1
6,25
0
0
1
4,35
Diabetes tipo 2
2
12,5
0
0
2
8,7
Epinefrite aguda lateral
1
6,25
0
0
1
4,35
Ferimento com arma branca
1
6,25
0
0
1
4,35
Fratura
4
25
0
0
4
17,38
Hemorragia digestiva
0
0
1
16,67
1
4,35
Hipertensão
0
0
1
16,67
1
4,35
Insuficiência renal
1
6,25
0
0
1
4,35
Insuficiência respiratória
0
0
1
16,67
1
4,35
Pneumonia
2
12,5
4
50
6
26,08
Pós-operatório de colecistectomia
1
6,25
0
0
1
4,35
Total
16
100
7
100
23
100
Tabela 2 – Valores mínimos, valores máximos, médias e desvios padrão relativos às idades dos pacientes, de acordo com o gênero
e resultados totais.
Grupos/Idade
V. Mínimos
V. Máximos
Médias
Desvio Padrão
Masculino
18 anos
87 anos
50 anos e 8 meses
21 anos e 10 meses
Feminino
61 anos
88 anos
71 anos e 8 meses
9 anos e 6 meses
Total
18 anos
88 anos
56 anos e 10 meses
21 anos e 1 mês
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Franco JB & Morsoletto RHC
O período de internação é outro fator importante a ser
analisado, pois pacientes hospitalizados por longos períodos
tendem a maiores complicações. A Tabela 3 demonstra que
34,78% dos pacientes permaneceram internados por um
período de quatro dias e 52,17% das avaliações foram feitas
no segundo dia de internação, correspondendo, em média,
à metade do período de internação. Sabe-se que, quanto
maior o tempo de hospitalização, maior a possibilidade do
paciente se tornar desnutrido, e a desnutrição resultará em
período de internação mais prolongado15.
No entanto, a terapia pode ser eficaz para a recuperação
dos mesmos, impedindo até mesmo a hospitalização e rápida
convalescência, pois o uso dessa terapia em hospitais reduz
a mortalidade, diminui a taxa de complicações e diminui o
tempo de permanência hospitalar16. Percebe-se, portanto,
que o trabalho do profissional nutricionista é indispensável
em uma equipe multidisciplinar de um hospital, visando a
evolução satisfatória dos pacientes. A primeira tarefa desse
profissional consiste na avaliação nutricional do paciente
que chega ao hospital.
Embora 52,17% das avaliações tenham sido feitas no
segundo dia de internação hospitalar, esses resultados podem
amparar novas tomadas de decisões dentro do serviço de
alimentação, no sentido de se antecipar cada vez mais a
abordagem nutricional, contribuindo para a redução do
quadro de desnutrição hospitalar.
Efetuar a avaliação nutricional nas primeiras horas de
internação é fundamental para acompanhar a evolução do
paciente durante a internação hospitalar. Essa avaliação é
de suma importância, pois é o primeiro passo para detectar
desnutrição e se iniciar terapia nutricional adequada, fornecendo todos os nutrientes necessários para reduzir a perda
da função muscular, como também estimular a função
imunocelular e evitar a toxicidade por hiperalimentação
e, dessa forma, proporcionar melhor qualidade de vida
ao paciente17.
O IMC é uma variável bastante comum e conhecida,
expressa pela relação entre a massa corporal em kg e estatura
em m2, sendo amplamente utilizado como indicador do estado
nutricional, por sua boa correlação com a massa corporal
(r»0,80) e baixa correlação com a estatura. No entanto, pode
ter algumas restrições quanto à sua utilização.
Em pacientes críticos e idosos, o peso pode estar significativamente modificado devido à de­pleção de volume ou
de sua sobrecarga, como resul­tado de grandes alterações
do balanço hídrico. Dessa forma, o IMC desses pacientes
estará superestimado18.
Neste trabalho, observou-se que a desnutrição prevaleceu em maior proporção na população feminina, com
28,57% (Tabela 4), e na maioria idosas (Tabela 2). O
IMC não é um parâmetro que deve ser utilizado de forma
isolada, pois, como descrito acima, pode sofrer alterações
que não retratam a realidade nutricional do paciente.
Deve-se lembrar também que a perda de peso apresentada
pelo paciente, que é um fator importante na avaliação
nutricional, pode não ser demonstrada pelo cálculo do
IMC, principalmente se o paciente antes da perda de peso
apresentasse excesso de peso ou obesidade. Sendo assim, o
IMC deve ser avaliado em conjunto com outros parâmetros
para a avaliação nutricional.
Outro parâmetro utilizado em uma avaliação nutricional
são as circunferências e dobras, pois constituem o meio
mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa
corpórea de gordura19.
Nas Tabelas 5, 6 e 7, observa-se que os menores índices
antropométricos foram da CMB, CB e PCT encontrados
no gênero feminino, demonstrando, mais uma vez, que a
desnutrição prevalece entre as mulheres.
Percebe-se que os pacientes hospitalizados sofrem uma
queda de seus níveis antropométricos e podem ainda estar em
um estado de desnutrição em função da hospitalização e/ou
doenças. Deve-se sim dar atenção nutricional especial a esses
pacientes, para que possam ter uma boa evolução terapêutica.
Análise estatística
Com o objetivo de verificar a existência ou não de
correlações estatisticamente significantes entre os percentis
obtidos pelos pacientes nas variáveis PCT, CB, CMB e os
dias de internação, foi aplicado o Coeficiente de Correlação
por Postos de Spearman20, às series de dados, comparadas
duas a duas.
O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em
um teste bilateral.
Os resultados estão demonstrados na Tabela 8.
De acordo com os resultados demonstrados na Tabela
8, foram encontradas correlações positivas estatisticamente
significantes entre os percentis de PCT, quando comparados
com os percentis de CB e de CMB.
Foi encontrada, também, correlação positiva, estatisticamente significante entre os percentis de CB e de CBM. Isto
indica que, à medida que os valores de uma das variáveis
aumentam, os da outra aumentam também; à medida em
que os valores de uma das variáveis diminuem, os da outra
diminuem. Com isso, percebe-se que ocorreu nos pacientes
a perda da reserva de gordura subcutânea evidenciada
pelos resultados de PCT acompanhada pelas perdas de
CB e CMB. O estudo não evidenciou correlação entre os
dias de internação e as medidas PCT, CB e CMB, talvez
porque a maioria dos pacientes (34,78%) ficou 4 dias no
ambiente hospitalar, o que pode ainda assim contribuir para
a instalação da desnutrição.
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Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG
Tabela 3 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, com relação ao tempo de internação, de acordo com o gênero e resultados totais.
Tempo de Internação (dias)
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Dois
1
6,25
0
0
1
4,35
Três
2
12,5
0
0
2
8,7
Quatro
3
18,75
5
71,44
8
34,78
Cinco
1
6,25
0
0
1
4,35
Seis
4
25
0
0
4
17,39
Sete
1
6,25
1
14,28
2
8,7
Dez
1
6,25
0
0
1
4,35
Doze
0
0
1
14,28
1
4,35
Quinze
1
6,25
0
0
1
4,35
Desessete
1
6,25
0
0
1
4,35
Dezenove
1
6,25
0
0
1
4,35
Total
16
100
7
100
23
100
Tabela 4 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os classificação obtida no IMC, de acordo com o gênero e resultados totais.
Classificação do IMC
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Baixo peso
0
0
2
28,57
2
8,7
Normal
11
68,75
1
14,28
12
52,17
Sobrepeso
5
31,25
2
28,57
7
30,43
Obesidade I
0
0
1
14,28
1
4,35
Obesidade II
0
0
1
14,28
1
4,34
Total
16
100
7
100
23
100
Tabela 5 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no PCT, de acordo com o gênero e resultados totais.
Percentis
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
<5
1
6,25
2
28,57
3
13,04
5
3
18,75
1
14,28
4
17,39
Entre 10 e 25
3
18,75
0
0
3
13,04
25
2
12,5
1
14,28
3
13,04
Entre 25 e 50
4
25
1
14,28
5
21,71
50
1
6,25
0
0
1
4,35
75
0
0
2
28,57
2
8,7
> 95
2
12,5
0
0
2
8,7
Total
16
100
7
100
23
100
Tabela 6 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CB, de acordo com o gênero e resultados totais.
Percentis
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
<5
2
12,5
2
28,57
4
17,39
5
1
6,25
0
0
1
4,35
10
2
12,5
1
14,28
3
13,04
Entre 10 e 25
1
6,25
0
0
1
4,35
25
4
25
0
0
4
17,39
Entre 25 e 50
1
6,25
0
0
1
4,35
50
1
6,25
0
0
1
4,35
Entre 50 e 75
0
0
2
28,57
2
8,7
Entre 75 e 90
2
12,5
0
0
2
8,7
90
1
6,25
2
28,57
3
13,04
95
1
6,25
0
0
1
4,35
Total
16
100
7
100
23
100
Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 187-92
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Franco JB & Morsoletto RHC
Tabela 7 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CMB, de acordo com o gênero e resultados totais.
Percentis
Masc
Masc
Fem
Fem
Total
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
<5
0
0
2
28,57
2
8,7
5
2
12,5
0
0
2
8,7
10
1
6,25
0
0
1
4,35
Entre 10 e 25
3
18,75
0
0
3
13,04
25
2
12,5
0
0
2
8,7
Entre 25 e 50
2
12,5
0
0
2
8,7
50
2
12,5
1
14,28
3
13,04
Entre 50 e 75
1
6,25
1
14,28
2
8,7
Entre 75 e 90
1
6,25
2
28,57
3
13,04
90
1
6,25
1
14,28
2
8,7
95
1
6,25
0
0
1
4,35
Total
16
100
7
100
23
100
Tabela 8 – Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando
da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman aos percentis obtidos pelos pacientes no PCT, CB, CMB e os dias de internação.
Variáveis Analisadas
Valores de rs
Probabilidades
PCT x CB
0,777
0,000 *
PCT x CMB
0,604
0,000 *
CB x CMB
0,774
0,000 *
Dias de internação x PCT
0,018
0,935
Dias de internação x CB
0,029
0,895
Dias de internação x CMB
0,139
0,528
(*) p < 0,05
Conclusão
Nesta pesquisa, ficou clara a importância da avaliação nutricional de pacientes hospitalizados, pois 28,57% dos pacientes
do sexo feminino estavam com baixo peso. Ficou demonstrado
também que, à medida que ocorre perda da reserva de gordura
subcutânea, há também perda de massa magra.
A atuação da equipe de saúde precisa convergir seus
esforços no sentido de diminuir os riscos nutricionais durante
a permanência do paciente no ambiente hospitalar e o
nutricionista deve buscar sempre novas formas de implantar
a avaliação nutricional o mais precoce possível.
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Local de realização do trabalho: Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), Uberlândia, MG, Brasil.
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