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PROCEDIMENTO INFORMADO: ORTODONTIA CORRETIVA
Nome:
Idade:_________________ Tel.:_________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Responsável:__________________________________________________________________
Identidade nº:______________________________SSP:________________________________
DECLARO que a Dr(a)
CRO nº :
IE:
Informou- me de:
O consentimento informado baseia-se no direito do paciente de considerar os riscos
conhecidos e as complicações inerentes ao tratamento. Isso torna o paciente capaz de tomar
uma decisão consciente e voluntária quanto à realização do tratamento ou de eleger outra
opção.
Queixa principal do paciente: orientação profissional
Diagnóstico:
(
) 1º opção: Não tratar
( x ) 2ª opção:
Meta Terapêutica:
- Aparelho ortodôntico fixo superior e inferior
- Contenção superior e inferior
Prognóstico: Duvidoso devido ao padrão tipo III e dependerá da cooperação do (a) paciente quanto ao
uso dos aparelhos, manutenção da higiene bucal, comparecimento às consultas marcadas e controle
periodontal trimestral.
Previsão de tratamento: Aproximadamente 2 a 3 anos ou o tempo que se fizer necessário, de acordo
com a resposta biológica do(a) paciente.
RUBRICAS: __________________________
Ortodontista
____________________________
Paciente
As deformidades da face e dos dentes são influenciadas por fatores genéticos e ambientais; quanto maior
a contribuição genética na origem de uma irregularidade dentofacial, menor a possibilidade de previní-la e
pior o prognóstico do tratamento ortodôntico-ortopédico. As más oclusões são desvios na forma das
arcadas dentárias, entretanto, as limitações são expressas pelo padrão genético de cada indivíduo 1.
O tratamento será executado de acordo com um planejamento, baseado em informações clínicas como o
exame da cavidade bucal, análise facial e outras advindas de documentação radiográfica, modelos dos
arcos dentários e fotografias.
O paciente, neste ato, declara estar ciente do seu diagnóstico e prognóstico e, após analisar o
plano de tratamento deverá assiná-lo, coparticipando da opção de tratamento juntamente com o
profissional.
(rubrica:
)
O plano de tratamento inicial está sujeito a mudanças, caso o paciente não utilize um dos aparelhos ou
dispositivos propostos ou ainda não se obtiver resposta biológica adequada. Essas mudanças podem
envolver alteração do tipo de aparelho, extrações de dentes permanentes ou cirurgia dos ossos da face.
Quando o tratamento for reavaliado, o paciente ou responsável será informado de qualquer alteração no
plano de tratamento original.
(rubrica:
)
Crescimento craniofacial desfavorável, diversidades nas respostas biológicas, demora na vinda
dos dentes, faltas freqüentes, danos ao aparelho e pouca colaboração com o uso dos aparelhos
removíveis ou acessórios; aparelhos ortopédicos, extrabucais, elásticos, podem prolongar o
tempo de tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final.
(rubrica:
)
As reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico são influenciadas pela forma da raiz dentária e
da crista óssea alveolar. Porém, existem fatores não determinados que podem provocar a reabsorção e
esses são desconhecidos. Tomadas de radiografias para controle da resposta biológica frente ao
movimento dentário serão solicitadas periodicamente. Exames radiográficos de tipos diferentes;
panorâmica, telerradiografia, oclusal, fotos e modelos poderão ser solicitados em outras ocasiões, de
acordo com a necessidade e com o procedimento que estiver sendo realizado. A reabsorção ortodôntica é
assintomática, sendo portanto, controlada através de radiografias.2,3
A oclusão dentária não pode ser considerada fator primário na origem da disfunção temporomandibularDTM. Alguns fatores de relacionamento dentário são citados como predisponentes das DTM, entretanto, a
correção desses fatores em indivíduos sintomáticos tem pouca eficácia no controle da DTM. 40% a 75%
da população apresentam ao menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um
sintoma, como dor na face ou ATM.4
Problemas gerais de saúde; diabetes, anemia, alterações hormonais, problemas psiquiátricos ou
psicológicos, entre outros, podem interferir no tratamento. Nesses casos, comunique seu ortodontista.
Na presença de doença periodontal ativa, ou seja, com inflamação, perdas ósseas podem ocorrer durante
o movimento ortodôntico. Por isso, é imprescindível a higienização e o controle periodontal durante todo o
tratamento ortodôntico. A perda localizada do osso alveolar não compromete o sucesso do tratamento,
porém, dependendo da extensão do problema, limitações de movimentos podem ocorrer e os objetivos
oclusais deverão ser compatíveis com a situação apresentada5,6
(rubrica:
)
É importante a disciplina alimentar ou alteração de alguns itens da dieta. As orientações referentes à
restrição alimentar, à higienização e ao correto manejo dos aparelhos devem ser cuidadosamente
seguidas. O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado um paciente de risco moderado
para doenças cárie e periodontal, pois há maior possibilidade de retenção de placa bacteriana. 7
(rubrica:
)
O paciente sob tratamento ortodôntico deve consultar seu dentista clínico ou periodontista, regularmente,
principalmente os adultos. O intervalo entre um controle periodontal e outro varia de 3 a 6 meses, a ser
definido pelo profissional. O paciente adulto com comprometimento periodontal, após tratamento
ortodôntico, deve manter controle periodontal a cada 4 ou 6 meses indefinidamente . 5
(rubrica:
)
RUBRICAS : ___________________________________
Ortodontista
________________________________
Paciente
Cada falta ,não justificada , acarreta, em média, um mês de atraso no tempo previsto para o tratamento.
Cada quebra de bráquete ou banda atrasa o tratamento ortodôntico, aproximadamente em duas
semanas, adiando a conclusão do mesmo.8
(rubrica:
)
Após a retirada do aparelho ortodôntico será solicitada, novamente, toda a documentação
ortodôntica para avaliação dos resultados obtidos .
Finalizado o tratamento ortodôntico é muito importante que o paciente use os aparelhos de contenção, a
fim de manter os dentes em suas novas posições, diminuindo a possibilidade de recidiva. A recidiva
geralmente é moderada e pode ser parcialmente controlada pelos aparelhos de contenção, com exceção
da região dos caninos e incisivos inferiores. Com o tempo, podem ocorrer alterações por outros fatores
fora do controle do ortodontista, como alterações induzidas por crescimento ou resultado da maturação e
envelhecimento da face, alterações funcionais como respiração bucal, hábitos bucais e, hipoteticamente,
até a erupção dos terceiros molares (dente siso). 1
(rubrica:
)
Após a remoção dos aparelhos fixos e a colocação dos aparelhos de contenção, previamente planejados,
o paciente se compromete a retornar à clínica por, no mínimo, 05 (cinco) vezes, sendo a primeira com 6
meses e as demais, a princípio, dentro dos seguintes períodos: a segunda com um ano, a terceira, quarta
e quinta, anualmente, durante 03 anos ininterruptos ou conforme determinar a prudente orientação do
profissional para avaliação do tratamento realizado.1
(rubrica:
)
Em caso de não retorno do paciente nos períodos fixados, o ortodontista ficará isento de toda e qualquer
responsabilidade decorrente do controle pós-tratamento.
Por questões de biossegurança, a presença dos pais ou responsáveis na sala clínica é necessária
apenas no dia da consulta inicial. Durante o período de tratamento o acompanhante pode aguardar na
recepção, enquanto o paciente é atendido.
Quando necessário os pais ou responsáveis serão chamados para os devidos esclarecimentos quanto ao
curso do tratamento.Bem como a Ortodontista estará à disposição do paciente ou responsável
para prestar-lhe quaisquer esclarecimentos adicionais sobre o tratamento e ou sua evolução,
bastando marcar um horário com antecedência, independente do comparecimento do paciente
ao consultório.
Por gentileza, solicitamos que não seja usado o telefone celular, jogos ou objetos eletrônicos
na sala clínica.
Mostre que você é consciente e não falte às consultas agendadas.
Quando você falta a uma consulta odontológica e não avisa, com antecedência, você tira de
outro paciente a oportunidade de ser atendido.
Não falte às consultas, mas se realmente for preciso, não esqueça de avisar.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as
dúvidas que ocorreram. Entendi que reserva-me o direito de revogar, a qualquer momento e sem a
necessidade de dar nenhuma explicação, o meu consentimento, antes que o procedimento se realize.
Assim, declaro que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo os alcances e os
riscos do tratamento.
(rubrica:
)
RUBRICAS : ___________________________________
Ortodontista
________________________________
Paciente
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO
Que se realize o tratamento proposto.
Brasília,___/___/___.
Ortodontista
Paciente ou responsável
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Testemunha
1. CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia. 1ª ed. Maringá, Dental Press,2004
2.CONSOLARO,A.Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2ª ed. Maringá.Pr,Dental
Press,2005.
3.ALMEIDA,R.R,PINZAN,A,ALMEIDA,R.R.,PINZAN C.R.M. Reabsorção Radicular Idiopática: Relato de
um Caso Clínico. Dental Press J. Orthod.1999 Set/Out; 4(5):35-40.
4. CONTI,PCR,Carrara,SV,Barbosa,JS. Termo do 1º Consenso de Disfunção Temporomandibular e Dor
Orofacial. Dental Press J. Orthod.2010 Jun; 15(3):114-20.
5.JANSON,M.Ortodontia em Adultos e Tratamento Interdisciplinar. 2ª ed. Maringá, Dental Press,2010.
6.ZACHRISSON,U.B.Orthodontic Treatment in a Group of Ederly Adults. World J Orthod 2000;1:55-70.
7.BEZERRA, A C.B. Quais os conceitos mais atuais sobre cárie e o que são as lesões de mancha branca
ou cavitações que podem aparecer durante o tratamento ortodôntico? Rev. Clín. Ortodon. Dental Press,
Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006.
8.BECKWITH, F et al. An evaluation of factors affecting duration of orthodontic treatment. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, V. 115, Issue 4, p. 439-447.