obstetrícia - Sistema de Controle de Matrículas
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VOLUME 2 OBSTETRÍCIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA Autor Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. ÍNDICE Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal......................................................... 19 Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação .............. 49 1. Introdução ................................................................... 19 1. Descolamento prematuro da placenta ........................ 49 2. Crescimento fetal normal ............................................ 19 2. Placenta prévia ............................................................ 52 3. Curvas de crescimento fetal ....................................... 20 3. Rotura uterina ............................................................. 54 4. Definição de restrição do crescimento fetal ............... 20 4. Rotura de Vasa Prévia (VP) .......................................... 54 5. Incidência ................................................................... 20 5. Resumo ........................................................................ 55 6. Morbidade e mortalidade ........................................... 20 7. Classificação ................................................................ 20 8. Etiologia ....................................................................... 21 9. Diagnóstico ................................................................. 23 10. Conduta assistencial .................................................. 24 11. Assistência ao parto .................................................. 25 12. Resumo ...................................................................... 25 Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação .................................................. 27 1. Introdução ................................................................... 27 Capítulo 5 - Diabetes e gestação .............. 57 1. Introdução ................................................................... 57 2. Diabetes gestacional.................................................... 57 3. Rastreamento .............................................................. 58 4. Diagnóstico .................................................................. 59 5. Conduta clínica ............................................................ 60 6. Conduta obstétrica ...................................................... 61 7. Complicações perinatais .............................................. 61 8. Complicações maternas .............................................. 62 9. Resumo ........................................................................ 63 2. Formas clínicas ............................................................ 27 3. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia .................................. 28 4. Tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia .................... 29 5. Terapêutica farmacológica anti-hipertensiva na gestação ...................................................................... 31 Capítulo 6 - Amniorrexis prematura ......... 65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Incidência ................................................................... 65 6. Tratamento obstétrico das síndromes hipertensivas na gestação ................................................................ 32 3. Etiologia ....................................................................... 65 7. Síndrome HELLP........................................................... 33 5. Complicações............................................................... 67 8. Resumo ........................................................................ 33 6. Conduta ....................................................................... 67 4. Diagnóstico .................................................................. 66 7. Aspectos controversos................................................. 68 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação .............. 35 8. Resumo ........................................................................ 68 1. Aborto ......................................................................... 35 2. Gestação ectópica ....................................................... 41 Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação .................................................. 71 3. Doença trofoblástica gestacional................................. 45 1. Introdução ................................................................... 71 4. Resumo ........................................................................ 48 2. Clamídia ...................................................................... 71 3. Linfogranuloma venéreo.............................................. 72 5. Diagnóstico clínico da infecção materna.................... 100 4. Gonorreia..................................................................... 72 6. Diagnóstico laboratorial da infecção materna............ 100 5. Estreptococo do grupo B.............................................. 73 7. Disseminação hematogênica transplacentária........... 100 6. Cancro mole................................................................. 74 8. Diagnóstico pré-natal da infecção fetal...................... 101 7. Donovanose.................................................................. 74 9. Tratamento................................................................. 102 8. Infecção urinária na gravidez........................................ 75 10. Resumo..................................................................... 102 9. Resumo......................................................................... 76 Capítulo 11 - Rubéola e gestação............ 103 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação................................ 77 1. Introdução.................................................................. 103 1. Introdução.................................................................... 77 3. Aspectos epidemiológicos.......................................... 103 2. Etiologia........................................................................ 77 4. Transmissão horizontal............................................... 103 3. Mecanismo de infecção e replicação viral.................... 77 5. Transmissão vertical .................................................. 104 4. Fisiopatologia............................................................... 78 6. Manifestações clínicas da rubéola adquirida............. 104 5. Transmissão do HIV-1................................................... 78 7. Efeitos da rubéola sobre o feto e o recém-nascido.... 104 6. Diagnóstico da infecção materna................................. 79 8. Diagnóstico da infecção aguda da rubéola ................ 105 7. Identificação de gestantes infectadas........................... 83 9. Diagnóstico da reinfecção.......................................... 106 8. Influências da gestação sobre a infecção pelo HIV-1.... 83 10. Diagnóstico pré-natal da infecção............................ 106 9. Prognóstico da gestação............................................... 84 11. Profilaxia passiva...................................................... 106 10. Assistência pré-natal.................................................. 84 12. Profilaxia ativa.......................................................... 106 11. Assistência obstétrica................................................. 90 13. Resumo..................................................................... 107 2. Agente etiológico........................................................ 103 12. Assistência puerperal................................................. 91 13. Resumo....................................................................... 91 Capítulo 12 - Infecção puerperal............. 109 1. Introdução.................................................................. 109 Capítulo 9 - Sífilis e gestação..................... 93 2. Incidência................................................................... 109 1. Introdução.................................................................... 93 3. Fatores predisponentes.............................................. 109 2. Etiologia........................................................................ 93 4. Etiologia...................................................................... 109 3. Transmissão da sífilis.................................................... 93 5. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 110 4. Evolução clínica............................................................ 94 6. Propedêutica subsidiária............................................ 110 5. Diagnóstico clínico........................................................ 94 7. Diagnóstico diferencial .............................................. 110 6. Diagnóstico laboratorial............................................... 95 8. Tratamento................................................................. 111 7. Efeitos da sífilis no produto conceptual e no recémnascido......................................................................... 96 9. Resumo....................................................................... 111 8. Tratamento................................................................... 97 Capítulo 13 - Isoimunização Rh............... 113 9. Resumo......................................................................... 98 1. Introdução.................................................................. 113 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação..... 99 2. Fisiopatologia............................................................. 113 3. Etiologia...................................................................... 114 1. Introdução.................................................................... 99 4. Diagnóstico e investigação da aloimunização............. 114 2. Ciclo biológico.............................................................. 99 5. Terapêutica fetal ........................................................ 118 3. Fisiopatologia............................................................... 99 6. Prevenção da isoimunização Rh................................. 118 4. Frequência.................................................................. 100 7. Resumo....................................................................... 119 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez........ 121 1. Introdução.................................................................. 121 2. Incidência e etiologia das cardiopatias na gestação... 121 3. Modificações fisiológicas cardiovasculares e do sistema respiratório na gravidez............................................. 122 4. Repercussões das cardiopatias maternas sobre o ciclo gravídico-puerperal.................................................... 123 7. Contracepção e LES.................................................... 142 8. Síndrome do lúpus neonatal...................................... 142 9. Resumo....................................................................... 142 Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério............................................... 143 1. Blues puerperal.......................................................... 143 5. Repercussões do ciclo gravídico-puerperal sobre as cardiopatias............................................................... 123 2. Depressão puerperal.................................................. 143 6. Planejamento da gravidez em mulheres portadoras de cardiopatia................................................................. 125 4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do pânico................................................... 144 7. Prognóstico materno.................................................. 125 5. Resumo....................................................................... 145 8. Evolução e fisiopatologia das cardiopatias mais frequentes no ciclo gravídico-puerperal.................... 126 Casos clínicos ......................................... 147 3. Psicose puerperal....................................................... 144 9. Miocardiopatia periparto........................................... 128 10. Assistência pré-natal................................................ 129 11. Abortamento terapêutico......................................... 130 12. Indicação de cirurgia cardíaca na gestação.............. 130 13. Assistência ao parto da cardiopata........................... 130 14. Assistência ao puerpério da cardiopata................... 131 15. Anticoncepção.......................................................... 131 16. Resumo..................................................................... 131 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação...... 133 QUESTÕES Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 159 Capítulo 2 - Síndromes hiperten­sivas na gestação......... 160 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação......................................... 172 1. Introdução.................................................................. 133 Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação......................................... 186 2. Trombofilias hereditárias ........................................... 133 Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 194 3. Trombofilias adquiridas.............................................. 134 Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 200 4. Acompanhamento pré-natal...................................... 135 Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 205 5. Conduta no parto e no puerpério............................... 136 6. Profilaxia antitrombótica ........................................... 136 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação...................................................... 209 7. Resumo....................................................................... 137 Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 214 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 217 Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.............................................. 139 1. Introdução.................................................................. 139 2. Etiopatogenia............................................................. 139 Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 219 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 219 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 221 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 225 3. Classificação ............................................................... 139 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 228 4. Diagnóstico ................................................................ 139 Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 229 5. Gestante lúpica .......................................................... 140 Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 230 6. Seguimento pré-natal da gestante lúpica .................. 141 Outros temas.................................................................. 231 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 237 Capítulo 2 - Síndromes hiperten­sivas na gestação......... 238 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação......................................... 246 Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação......................................... 257 Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 262 Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 266 Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 270 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação...................................................... 273 Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 277 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 278 Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 280 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 280 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 282 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 285 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 287 Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 288 Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 289 Outros temas.................................................................. 290 Referências bibliográficas....................... 293 CAPÍTULO 7 Infecções bacterianas na gestação 1. Introdução Doenças bacterianas são uma importante causa de morbidade obstétrica, especialmente prematuridade, e devem ser rapidamente investigadas, diagnosticadas e tratadas. Nas situações de doenças sexualmente transmissíveis, os parceiros também devem ser tratados. 2. Clamídia A Chlamydia trachomatis (clamídia) é considerada uma das causas mais comuns de doença sexualmente transmissível. Trata-se de uma bactéria intracelular obrigatória, Gram negativa, sempre patogênica e que apresenta vários sorotipos: A, B, C (responsáveis pelo tracoma endêmico), D a K (causadores de infecções genitais e oculares) e L1, L2, L3, associados ao linfogranuloma venéreo. Figura 1 - Chlamydia trachomatis. Preparação de Papanicolaou A incidência de clamídia em culturas de material obtido do colo do útero de gestantes varia de acordo com as características da população. Assim, essa incidência não ultrapassa 2% em pacientes de mais alto nível socioeconômico, porém pode atingir até 25% em alguns grupos de grávidas Fábio Roberto Cabar jovens, solteiras e com múltiplos parceiros sexuais, atendidas em serviços públicos. A infecção materna pode manifestar-se sob a forma de uretrite não gonocócica, cervicite mucopurulenta, salpingite aguda ou conjuntivite, apesar de tratar-se de infecção assintomática na maioria dos casos. A transmissão para o feto acontece por contato direto, após a rotura das membranas. Dos recém-nascidos de mães com infecção cervical, 1/3 desenvolve conjuntivite de inclusão e 10% apresentam pneumonia nos 3 primeiros meses de vida. Nas gestantes infectadas, porém assintomáticas, a presença dessa bactéria no colo uterino acarreta maior taxa de parto prematuro, de rotura prematura de membranas e de mortalidade perinatal. Da mesma forma, a infecção recente, diagnosticada pela presença de anticorpos do tipo IgM, aumenta o risco de parto prematuro e de rotura prematura de membranas. Não há evidências de que a infecção por clamídia esteja relacionada a maior incidência de corioamnionite ou endometrite puerperal. O diagnóstico da infecção, essencialmente laboratorial, consiste na identificação da bactéria ou de elementos que indiquem sua presença em material coletado da endocérvice ou da uretra da gestante. O exame laboratorial mais sensível e específico para o diagnóstico é a imunofluorescência direta (alta sensibilidade e especificidade). Outros métodos diagnósticos que podem ser empregados são a citologia com coloração pelo Giemsa, sorologia e cultura. A realização da cultura é limitada pela necessidade de utilizar meios especiais, com custo muito elevado. O tratamento deve ser feito com eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 7 a 10 dias; o uso de tetraciclinas e de seus derivados está formalmente contraindicado durante a gestação. 71 OB S TETRÍCI A 3. Linfogranuloma venéreo Esta doença sexualmente transmissível é provocada por clamídias dos sorotipos L1, L2 e L3. Apesar de infrequente, a doença pode complicar a gestação e o parto. A infecção genital primária é assintomática ou oligossintomática. Pode-se suspeitar de infecção quando há o acometimento dos linfonodos inguinais, às vezes com supuração local. Além do processo inflamatório, pode haver comprometimento do sistema linfático do trato genital inferior e de tecidos vizinhos. Fibrose do canal de parto, estenose do reto e elefantíase vulvar podem resultar de tal comprometimento. Nesses casos, pelo elevado risco de roturas perineais, o parto por via vaginal é contraindicado. Figura 2 - Adenopatia inguinal intensa em fase inicial de supuração A confirmação do diagnóstico pode ser alcançada por meio de reação imunológica específica ou por biópsia das áreas atingidas. O tratamento, durante a gestação, deverá ser feito com sulfas ou eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 21 dias. 4. Gonorreia A gonorreia é uma doença infecciosa aguda, transmitida pelo contato sexual, causada por um diplococo Gram negativo intracelular, a Neisseria gonorrhoeae. A literatura relata 0,5 a 7% de ocorrência da infecção durante a gestação, com diferentes prevalências em gestantes de acordo com a população estudada. Figura 3 - Neisseria gonorrhoeae intracelular (flecha) e extracelular (seta) A gravidez parece alterar, significativamente, a evolução da infecção gonocócica; nesse período, a doença apresenta-se com uma variedade de sintomas clínicos que vão desde um quadro assintomático ou oligossintomático até curso com formas graves. Na maioria das vezes, a infecção atinge o colo do útero, a uretra e as glândulas vestibulares e parauretrais. Os sintomas, iguais aos da doença na mulher não grávida, incluem corrimento vaginal (mucopurulento, amarelado e fétido), disúria e polaciúria, que aparecem dentro de 1 semana após a infecção. Quando a infecção acontece antes da obliteração da cavidade uterina pela fusão coriodecidual (por volta da 18ª semana), pode ocorrer disseminação ascendente, envolvendo a cavidade uterina e tubas, levando à salpingite aguda e, invariavelmente, a abortamento espontâneo infectado. Além de doença pélvica mais grave, a gestante também está mais sujeita a apresentar formas disseminadas da doença, caracterizadas por hipertermia, poliartralgia migratória, artrite séptica, tenossinovite e dermatite pustulosa. Excepcionalmente, ocorrem endocardite e meningite. O diagnóstico é obtido pela visualização dos diplococos Gram negativos intracelulares em esfregaços dos locais suspeitos. Infelizmente, a sensibilidade do método é alta apenas nos quadros de uretrite em homens. Para as mulheres, para a confirmação diagnóstica, além do esfregaço, sempre deve ser realizada cultura em meio de Thayer-Martin. As opções de tratamento da gonorreia estão descritas na Tabela 1. Tabela 1 - Tratamento das cervicites na gestação Agente Clamídia Gonococo 72 Opção Medicamento Dose Via Intervalo Duração 1ª Azitromicina 1g VO 1x Dose única 2ª Eritromicina 500mg VO A cada 6 horas 7 dias A cada 12 horas 14 dias 3ª Amoxicilina 500mg VO A cada 8 horas 7 dias 1ª Ceftriaxona 250mg IM 1x Dose única 2ª Azitromicina 2g VO 1x Dose única Cefotaxima 500mg IM 1x Dose única 3ª Cefoxitina 2g IM 1x Dose única 4ª Ampicilina 2 a 3g VO 1x Dose única Para alérgicas Espectinomicina 2g IM 1x Dose única CAPÍTULO 8 1. Introdução Este capítulo está de acordo com as “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes – 2010” do Ministério da Saúde do Brasil. Maiores informações no site: www.aids.gov.br. A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi reconhecida como entidade clínica distinta em 1981, apresentando correlação com a homossexualidade masculina e o uso de drogas por via IV. A Organização Mundial de Saúde, em razão da crescente prevalência da AIDS nos últimos anos, classifica essa doença como a principal pandemia dos tempos modernos. Observou-se, nos últimos anos, aumento significativo no número de mulheres contaminadas. Como consequência, houve também um aumento no número de gestantes contaminadas e dos casos de AIDS pediátrica. Esses aspectos demandam atenção especial de profissionais da área científico-assistencial para o seu equacionamento. 2. Etiologia O agente etiológico da AIDS, denominado vírus da imunodeficiência humana (HIV), é um retrovírus da subfamília lentivírus e foi isolado na França em 1983. Apresenta características comuns aos retrovírus, destacando o envelope lipídico bilaminar originado da célula hospedeira. Esse envelope contém glicoproteínas (GP) próprias do vírus, denominadas gp120 e gp41, que estão na sua superfície. A gp120 promove a interação do vírus com o receptor do linfócito CD4+, e a gp41 apresenta influência na fusão do vírus com a membrana celular da célula hospedeira. Abaixo do envelope está o capsídeo viral, onde estão as proteínas. O core viral está dentro do capsídeo, onde pode ser isolada a p24. No interior do core, observam-se o material genético Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação Fábio Roberto Cabar do vírus (RNA), as proteínas e a enzima viral transcriptase reversa. Já foram descritos 2 tipos do HIV: o HIV-1 e o HIV-2, que apresentam diferenças estruturais, epidemiológicas e fisiopatológicas. Em nosso meio, o tipo mais frequente é o HIV-1. Figura 1 - Vírus da AIDS 3. Mecanismo de infecção e replicação viral O HIV-1 apresenta tropismo pelos linfócitos T auxiliares, nos quais existem receptores específicos para o vírus, denominados CD4. Os receptores CD4 também estão em outras células do organismo (macrófagos, células do intestino delgado e do sistema nervoso), entretanto a fisiopatologia da síndrome se baseia na diminuição do número de linfócitos T CD4+, elementos básicos do sistema imunológico humano. A penetração do vírus na célula é feita por endocitose mediada por receptores e/ou por fusão direta entre a membrana celular e o envelope viral. 77 OBSTETRÍCI A Após a penetração do capsídeo, ocorre a liberação do RNA viral no citoplasma da célula hospedeira. Na sequência, o HIV-1 libera a enzima transcriptase reversa, responsável pela tradução do código genético na direção oposta da usual em todos os seres vivos. O RNA viral origina o DNA pró-viral, que se incorpora ao DNA de célula infectada, criando condições para a replicação de seu próprio código genético. Esse pró-vírus pode ficar em latência, até que, por motivos desconhecidos, sofre reativação, e a célula hospedeira passa a reproduzir proteínas do genoma viral. As partículas virais, ao serem liberadas por intermédio da membrana citoplasmática, adquirem os componentes para formar seu envelope. 4. Fisiopatologia O HIV-1 age levando a uma diminuição progressiva das células responsáveis pela defesa do organismo, prejudicando seu potencial de resposta imunológica. Não é ainda completamente conhecido o mecanismo pelo qual o HIV-1 provoca a morte do linfócito. Após a entrada do HIV-1 no organismo, ocorre o seu reconhecimento pelo sistema imunológico, gerando resposta humoral. A replicação viral, acometendo e destruindo novos linfócitos, compromete a defesa imunológica da pessoa infectada. Esse acometimento gradativo faz a infecção apresentar distintas fases clínicas e laboratoriais: - Fase I: infecção aguda; - Fase II: infecção assintomática, com sorologia positiva; - Fase III: linfadenopatia persistente; - Fase IV: manifestação clínica da doença, com presença de infecções oportunistas. O reconhecimento dessas fases é importante para os obstetras e pediatras, pois os prognósticos materno e fetal são diferentes entre elas. 5. Transmissão do HIV-1 São várias as formas de transmissão do HIV-1, divididas em 3 grandes grupos. O 1º grupo compreende a transmissão por contato sexual (homossexual, heterossexual e bissexual), o 2º grupo, pela exposição parenteral ou de mucosas a sangue e seus derivados, instrumentos e tecidos contaminados pelo vírus, e o 3º grupo, representado pela transmissão do vírus da mãe para o feto, também chamada de transmissão vertical, que pode acontecer na gestação por via transplacentária, durante o parto ou a amamentação. A - Transmissão sexual Inicialmente, a AIDS parecia ser uma doença ligada à homossexualidade masculina. No Brasil, de 1980 a 1989, 90,9% dos casos de AIDS em adultos notificados ao Ministério da Saúde do Brasil ocorreram em homens. Entretanto, 78 nos últimos anos, verifica-se um notável aumento na incidência de transmissão heterossexual entre as mulheres. A presença de outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) pode indicar, indiretamente, a via sexual como responsável pela infecção HIV-1, constituindo um importante marcador de risco tanto na população geral como em gestantes. B - Transmissão por sangue, tecidos ou instrumentos contaminados A exposição a sangue ou hemoderivados contaminados pelo HIV-1 apresenta elevada eficiência para a transmissão desse vírus. Essa forma de transmissão diminuiu consideravelmente a partir da implantação de políticas de saúde que exigiram melhor controle de qualidade aos bancos de sangue e tornaram obrigatórios os testes para a pesquisa de anticorpos anti-HIV-1 nos doadores. Apesar de serem bem menos frequentes, são de extrema relevância as transmissões por instrumentos contaminados, técnicas de reprodução assistida (inseminação artificial), transplante de órgãos e ocupacionais. Na atualidade, essa categoria de transmissão tem como principal “vilão” o uso comunitário de drogas ilícitas por via IV. Em cerca de 7 a 15% dos casos positivos para o HIV-1, não é possível identificar corretamente a categoria de exposição. O medo de se revelar usuária de drogas ilegais, os relacionamentos sexuais sem proteção e o desconhecimento dos hábitos do parceiro parecem ser as principais causas do número elevado de mulheres que estão na categoria de exposição de causa desconhecida (indeterminada). C - Transmissão vertical A Transmissão Vertical (TV) parece ser a principal forma de disseminação do HIV-1 em crianças, resultado direto do aumento exponencial dessa infecção em mulheres na idade reprodutiva. A TV pode ocorrer por 3 mecanismos: transplacentário, exposição de mucosa fetal a secreções e/ ou sangue materno no momento do parto e amamentação natural. Apesar das irrefutáveis provas que apoiam os 3 mecanismos citados para a TV do HIV-1, o papel exato de cada um não está totalmente estabelecido. a) Transplacentária A detecção do HIV-1 no líquido amniótico e no timo, no baço, no pulmão e no cérebro de fetos de mães HIV positivo abortados eletivamente sustentam a hipótese da transmissão placentária do vírus. Acredita-se que a TV do HIV nos meses iniciais da gravidez é baixo, fato que orienta uma concentração das medidas profiláticas desse tipo de transmissão mais para o final da gravidez, incluindo o momento do parto. A contaminação fetal pelo HIV-1 pode ocorrer tanto pela passagem do vírus por meio da placenta, veiculado pelo linfócito materno (sem infectá-la), como secundariamente a uma infecção da placenta (placentite) pelo vírus. Por outro OBSTETRÍCIA CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS 1. a) Qual(is) é(são) a(s) ou a(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s) para a paciente? Justifique, citando 3 características descritas na história e/ou exame clínico obstétrico desta paciente. b) Cite 2 diagnósticos diferenciais de relevância perinatal. ção abdominal: feto em apresentação cefálica, dorso à esquerda. Ao exame especular: presença de leucorreia grumosa em pequena quantidade, sem odor. Não se visualiza saída de líquido pelo orifício externo do colo. Ao toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio. Membros inferiores: sem edemas. O restante do exame clínico é normal. Traz relatório do exame ultrassonográfico realizado no dia anterior: feto único, vivo, em apresentação cefálica, com movimentação ativa, tônus normal e peso estimado de 1.940g (±10%). A placenta é de inserção anterior alta, grau II e o Índice de Líquido Amniótico (ILA) é de 6,9cm. Valores de referência para estimativa ultrassonográfica do peso fetal entre 24 e 40 semanas de gestação (Hadlock et al., 1984): Idade gestacional (semanas) Peso fetal estimado (gramas) Percentil 5 Percentil 50 Percentil 95 24 551 740 929 25 593 790 987 26 648 870 1.092 27 733 980 1.227 28 824 1.120 1.416 29 979 1.300 1.621 30 1.128 1.490 1.852 31 1.289 1.700 2.111 32 1.459 1.920 2.382 33 1.630 2.140 2.650 34 1.792 2.355 2.918 35 1.957 2.570 3.183 36 2.130 2.780 3.430 37 2.291 2.970 3.649 38 2.432 3.135 3.838 39 2.564 3.280 3.996 40 2.693 3.400 4.107 Foi optado por encaminhá-la à maternidade de referência. a) Qual(is) é(são) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) obstétrica(s) para esta primigesta adolescente? 2011 - FMUSP Uma primigesta de 14 anos, sem antecedentes pessoais patológicos relevantes, está em acompanhamento pré-natal em UBS. Hoje, veio à consulta de retorno de pré-natal e não tem queixas. Não sabe a data da última menstruação e o 1º exame ultrassonográfico foi realizado há 16 semanas. Nessa ocasião, a idade gestacional estimada era de 24 semanas e o peso fetal era de 710g. Exame clínico: PA = 120x80mmHg, altura uterina = 31cm, dinâmica uterina ausente, movimentação corpórea fetal presente, batimentos cardíacos fetais rítmicos = 150bpm. Palpa- 2. b) Qual deve ser a conduta obstétrica a ser adotada na maternidade? 149 CASOS CLÍNICOS 2011 - FMUSP Uma gestante de 37 anos, hipertensa em uso de metildopa, G3P2 (cesarianas) AO, na 38ª semana da gestação, hoje procura o pronto atendimento com queixa de dor abdominal de início súbito associada à diminuição da movimentação fetal. Exame clínico: aumento do tônus uterino, pequena quantidade de sangue coletado em fundo vaginal e não foram auscultados os batimentos cardíacos fetais. Não há outras alterações de exame clínico geral. A paciente foi encaminhada ao centro obstétrico para cesariana de urgência. O recém-nascido do sexo masculino apresentou Apgar 3/8 e peso de 2.850g. OB S TETRÍCI A RESPOSTAS Caso 1 a) O caso é típico de descolamento prematuro de placenta. Isso pode ser constatado a partir dos sinais e sintomas apresentados: hipertensão materna, dor abdominal de início súbito acompanhada de sangramento vaginal e hipertonia uterina. Outros sinais que também poderiam auxiliar no diagnóstico são: diminuição da movimentação fetal e dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O DPP frequentemente leva a quadro de sofrimento fetal agudo; a intensidade do sofrimento é diretamente proporcional à área de descolamento da placenta. b) Outras causas de sangramento genital da 2ª metade da gestação poderiam ser citados: placenta prévia, rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia. Caso 2 a) Trata-se de gestante primigesta jovem com 40 semanas de gestação: há 16 semanas foi realizada uma ultrassonografia obstétrica e a idade gestacional neste momento era de 24 semanas. Portanto, 24 + 16 = 40 semanas. Além disso, deve-se destacar a presença de restrição do crescimento fetal (peso estimado fetal de 1.940g, de acordo com Tabela fornecida, encontra-se abaixo do percentil 10 para idade gestacional de 40 semanas) e diminuição de líquido amniótico: ILA de 6,9 (não é oligoâmnio). b) Por tratar-se de gestação de termo com restrição de crescimento fetal, a principal conduta é a indicação de resolução da gestação. A via de parto será definida de acordo com a vitalidade fetal: se o feto estiver bem, pode-se preparar o colo e induzir o trabalho de parto. Por outro lado, se o perfil biofísico fetal mostrar sinais sugestivos de sofrimento fetal, indica-se cesárea. Caso 3 a) A principal hipótese diagnóstica é o descolamento prematuro de placenta. Essa hipótese diagnóstica não explica o fato da paciente estar desorientada, agitada, agressiva, com edema de pálpebras e em MMII, pupilas dilatadas, além de a pressão estar 160x100mmHg. Estes dados são, na verdade, sugestivos de quadro pós-ictal (eclâmpsia?). b) Pelo fato do feto estar vivo, ser viável (altura uterina 36cm) e ter hipótese de DPP, a conduta obstétrica consiste em parto pela via mais rápida, nesse caso, cesárea. Caso se considere a hipótese de eclâmpsia, deve-se utilizar sulfato de magnésio e hidralazina (por via intravascular). c) O médico deve responder que tal resposta é segredo médico, portanto só a paciente tem o poder de decidir o que contar ou não sobre sua saúde para visitantes. Caso a paciente liberasse o médico do segredo, ou ela própria 154 perguntasse, ele deveria informar que a laqueadura não foi realizada, pois se tratava de caso de emergência e que a paciente não possuía a documentação necessária autorizando o procedimento intraparto. Caso 4 a) A principal hipótese diagnóstica é moléstia trofoblástica gestacional (mola hidatiforme): atraso menstrual + sangramento vaginal + beta-hCG positivo + útero aumentado (maior que idade gestacional) + hiperêmese gravídica (ou náuseas e vômitos exacerbados, mesmo que não seja hiperêmese). Podiam, ainda, estar presentes sinais e sintomas de DHEG (hipertensão, proteinúria, edema generalizado) ou hipertireoidismo, também frequentes nos casos de moléstia trofoblástica gestacional. b) Beta-hCG sérico quantitativo e ultrassonografia pélvica transvaginal. c) Caso seja confirmado o diagnóstico de moléstia trofoblástica, a principal conduta é esvaziamento uterino por aspiração. Deve-se evitar a utilização de misoprostol para dilatação do colo e de curetagem. Reserva de sangue é medida desejável. Caso 5 a) Teste rápido (sorologia) de HIV deve ser oferecido a esta parturiente. Caso esteja positivo, preconizam-se infusão IV de AZT (dose de ataque 2mg/kg + dose de manutenção 1mg/kg/hora), amniotomia tardia, poucos toques vaginais. Deve-se evitar a realização de episiotomia e de parto instrumentalizado (fórcipe, vácuo-extrator). A amamentação está contraindicada até que testes confirmatórios sejam realizados no puerpério. Caso 6 a) Restrição de crescimento fetal e oligoâmnio. De acordo com o gráfico apresentado, a altura uterina se encontra abaixo do percentil 10. Nessa situação, as hipóteses diagnósticas mais prováveis são: erro de data (no caso apresentado não há erro de data, pois houve confirmação ultrassonográfica no 1º trimestre), restrição de crescimento fetal e oligoâmnio. Quando a altura uterina se encontra acima do percentil 90, as hipóteses mais prováveis são macrossomia, polidrâmnio e gemelaridade. b) Para confirmação do diagnóstico, deveria ser realizada ultrassonografia obstétrica para estimar o peso fetal e quantificar o líquido amniótico. c) Restrição do crescimento fetal (peso fetal estimado abaixo do percentil 10) do tipo assimétrico (relação CC/ CA e F/CA aumentadas). Na RCF assimétrica (tipo II), há prejuízo no acúmulo de glicogênio hepático e no acúmulo de gordura abdominal, de forma que a circunferência abdominal tende a ser proporcionalmente menor que o fêmur e a circunferência cefálica. O líquido amniótico está normal (ILA entre 5 e 25). OBSTETRÍCIA QUESTÕES QUESTÕES Restrição do crescimento fetal 2011 - UEL 1. Frente às intercorrências obstétricas, assinale a alternativa correta: a) a melhor forma de indução do óbito fetal, não havendo sangramento, é a rotura de membranas b) o oligoâmnio não é encontrado em associação com insuficiência placentária c) o crescimento fetal restrito do tipo assimétrico costuma ser decorrente de insuficiência placentária d) considera-se gravidez prolongada aquela que ultrapassa as 40 semanas, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce e) na gemelaridade, em face da frequente prematuridade, gestações de 35 semanas são consideradas de termo 2011 - UFC 5. Pode-se afastar qual hipótese referente a uma paciente com 28 semanas de gravidez e altura uterina de 33cm? Utilize o Gráfico a seguir, que descreve a evolução normal da altura uterina. Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - UCPEL 3. No rastreamento do crescimento intrauterino restrito pela ecografia, o parâmetro mais adequado é o(a): a) diâmetro biparietal b) circunferência abdominal c) circunferência cefálica d) comprimento do fêmur e) comprimento cabeça-nádega Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - IMPARH 4. No crescimento restrito assimétrico, a 1ª medida a ser afetada é: a) circunferência cefálica b) diâmetro biparietal c) circunferência abdominal d) comprimento femoral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder a) b) c) d) e) erro de data polidrâmnio restrição de crescimento gestação múltipla macrossomia fetal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2009 - SES-SC 6. A restrição de crescimento fetal assimétrico é consequente a quais fatores? a) malformações congênitas b) agentes tóxicos: drogas ilícitas c) anormalidades cromossômicas d) infecções: rubéola, citomegalovírus e) doenças vasculares maternas e insuficiência placentária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2008 - UCPEL 7. Uma gestante de 37 anos, G2P1, hipertensa crônica, usuária de anti-hipertensivo (metildopa), idade gestacional = 33 semanas, vem ao pré-natal no setor de alto risco, onde se observaram: BCF = 140bpm, PA = 140x90mmHg, diminuição do ganho de peso e, no registro gráfico das medidas da altura uterina, uma inclinação inferior em direção ao percentil 10. Qual a hipótese diagnóstica e qual deve ser a conduta para esclarecê-la? a) sofrimento fetal crônico e monitorização anteparto (MAP) b) malformação fetal e MAP c) oligodramnia e ecografia seriada para medidas fetais d) crescimento intrauterino retardado e ecografia seriada para medidas fetais 159 QUESTÕES 2011 - UFSC 2. Em relação ao crescimento intrauterino restrito (CIUR), assinale a alternativa correta: a) no tipo assimétrico, a alteração predominante é na fase de hiperplasia celular b) a causa mais comum de CIUR simétrico é a insuficiência placentária de causa vascular c) a cordocentese está indicada com mais frequência no tipo assimétrico d) há associação entre o baixo-peso ao nascer e a presença de hipertensão e de doença cardiovascular na vida adulta e) as infecções congênitas associadas ao CIUR são tardias e determinam mais o tipo assimétrico OBSTETR Í CIA OBSTETRÍ COMENTÁRIOS COMENTÁRIOS Questão 1. O crescimento fetal restrito do tipo assimétrico (tipo II) costuma ser decorrente de insuficiência placentária. A melhor forma de indução do óbito fetal é a administração de misoprostol ou ocitocina, na dependência da idade gestacional e da presença de cicatriz uterina. O oligoâmnio, na maioria das vezes, está associado com insuficiência placentária. Considera-se gravidez prolongada aquela que ultrapassa as 42 semanas completas (294 dias), com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce. Na gemelaridade, mesmo em face da frequente prematuridade, gestações de 37 semanas são consideradas de termo. Gabarito = C Questão 2. Estudos recentes têm demonstrado que há associação entre o baixo-peso ao nascer e a presença de hipertensão e de doença cardiovascular na vida adulta. O tipo assimétrico, em que os fetos são acometidos tardiamente, é caracterizado pela alteração na fase de hipertrofia celular. As causas mais comuns de CIUR simétrico são as infecções congênitas e a exposição a agentes físicos e químicos. A insuficiência placentária de causa vascular é a principal causa de CIUR assimétrico. A cordocentese está indicada com mais frequência no tipo simétrico. As infecções congênitas associadas ao CIUR são precoces e determinam mais o tipo simétrico. Gabarito = D Questão 3. Aproximadamente, 50% dos casos de RCF não são detectados clinicamente. Na avaliação do crescimento fetal, diversos parâmetros permitem a detecção e a classificação do RCF. São importantes as medidas do diâmetro biparietal (DBP), Circunferência Cefálica (CC), Circunferência Abdominal (CA), relação CC/CA, comprimento do Fêmur (F), relação F/CA e a estimativa de peso fetal. O parâmetro mais adequado é a medida da circunferência abdominal. Gabarito = B Questão 4. No crescimento uterino assimétrico, que geralmente ocorre no 3º trimestre de gestação, os crescimentos femoral e cefálico (diâmetro biparietal, circunferência cefálica) não são afetados. A medida afetada é a circunferência abdominal. Gabarito = C Questão 5. De acordo com o dado e o Gráfico fornecidos, a altura uterina encontra-se acima do percentil 90 para a idade gestacional. Desta forma, pode-se afastar a hipótese de restrição do crescimento fetal (nesse caso a altura uterina estaria abaixo do percentil 10). Erro de data, polidrâmnio, gestação múltipla ou macrossomia fetal poderiam ser justificativas para o achado descrito. Gabarito = C Questão 6. Restrição de crescimento fetal do tipo II (assimétrico): o agente agressor atua sobre o feto no 3º trimestre da gestação, isto é, na fase correspondente ao aumento do tamanho das células (hipertrofia). Origina recém-nascidos com redução desproporcionada das medidas corporais. O polo cefálico e os ossos longos são pouco atingidos, permanecendo acima do percentil 10; o abdome é a estrutura mais comprometida. É típico das insuficiências placentárias, mas pode decorrer de fatores fetais. É o tipo mais frequente, presente em cerca de 75% dos casos. Em geral, apresenta um bom prognóstico, desde que seja diagnosticado precocemente. As malformações congênitas, os agentes tóxicos e infecciosos, as anormalidades cromossômicas são fatores responsáveis pela restrição de crescimento fetal do tipo I (simétrico). Gabarito = E Questão 7. Em gestantes de alto risco para insuficiência placentária, com altura uterina de crescimento abaixo do esperado ou abaixo do percentil 10, deve-se fazer a hipótese diagnóstica de crescimento intrauterino retardado e solicitar ultrassonografia para confirmação diagnóstica. Gabarito = D Questão 8. A presença de circunferência cefálica/diâmetro biparietal normal e relação com circunferência abdominal aumentada significa que o crescimento do cérebro não foi afetado, enquanto a reserva de glicogênio hepático está diminuída (fígado fica menor, circunferência abdominal fica menor). Observa-se essa situação em fetos com restrição do crescimento assimétrico, geralmente de causa placentária e que ocorre no 3º trimestre da gestação. Gabarito = D Questão 9. De 20 a 32 semanas, há certa concordância entre a altura uterina e o tempo de amenorreia, ou seja, espera-se encontrar altura uterina de 23cm com 23 semanas de gestação, 26cm na 26ª semana etc. Frente à situação clínica apresentada no teste (discrepância entre a idade gestacional e a altura uterina), existem 3 principais hipóteses diagnósticas: erro de data (idade gestacional ser menor que a referida pela paciente), oligoâmnio ou restrição de crescimento fetal. Em situações de gemelaridade ou polidrâmnio, a altura uterina é maior que aquela esperada para a idade gestacional. Gabarito = E Questão 10. A medida da altura uterina é o método clínico para o estabelecimento da hipótese diagnóstica de restrição de crescimento fetal. Essa hipótese deve ser sempre confirmada por meio de ultrassonografia obstétrica. Gabarito = D Questão 11. A medida da altura uterina é método clínico para o estabelecimento de hipótese diagnóstica de restrição de crescimento fetal. A partir da 18ª a 20ª semana de gestação espera-se que a altura uterina aumente 1cm por semana até aproximadamente a 32ª semana (por exemplo: 20 semanas - 20cm de altura uterina; 26 semanas - 26cm de altura uterina etc.). Esta hipótese deve ser sempre confirmada por meio de ultrassonografia obstétrica. Gabarito = D Questão 12. O enunciado sugere alteração de dopplervelocimetria. Observa-se diástole zero na artéria umbilical, o 237 COMENTÁRIOS Restrição do crescimento fetal
