2941/2013

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
GRUPO I – CLASSE V – Plenário
TC nº 021.247/2013-7.
Natureza: Relatório de Levantamento.
Órgãos/Entidades: Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia e
Secretarias Municipais de Saúde de Ariquemes, Ji-Paraná e Ouro
Preto do Oeste.
Interessado: Ministério da Saúde.
Advogado constituído nos autos: não há.
SUMÁRIO: RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO. SUBSÍDIOS
PARA A ELABORAÇÃO DO RELATÓRIO SISTÊMICO DA
SAÚDE. COLETA DE DADOS SOBRE ENTIDADES
PÚBLICAS QUE ATUAM NA ÁREA DE SAÚDE NO ESTADO
DE RONDÔNIA. VISITAS A CINCO HOSPITAIS DA REDE
PÚBLICA. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS DE ORDEM
MATERIAL, ESTRUTURAL E DE RECURSOS HUMANOS.
ATINGIMENTO DOS OBJETIVOS QUE ENSEJARAM A
ATUAÇÃO DESTE PROCESSO. APENSAMENTO AO
PROCESSO NO QUAL SERÃO CONSOLIDADAS AS
INFORMAÇÕES
ORIUNDAS
DOS
DIVERSOS
LEVANTAMENTOS.
RELATÓRIO
O presente levantamento operacional foi realizado com vistas à produção de diagnóstico
sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de Rondônia.
2.
Conforme exposto no Memorando-Circular nº 23/2013 - Segecex, de 06/06/2013, por
determinação do Presidente Augusto Nardes, serão elaborados em 2013 relatórios sistêmicos sobre
funções de governo específicas. Entre esses relatórios, figura o Relatório Sistêmico da Saúde, que
conterá um capítulo sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde – SUS. O referido
capítulo será elaborado a partir da consolidação dos diversos levantamentos sobre o tema realizados
em todos os estados da federação e no Distrito Federal.
3.
Determinei a realização deste levantamento por meio de despacho exarado no dia
12/07/2013 (TC nº 019.167/2013-0), o qual foi realizado entre os dias 05/08 e 27/09/2013. Objetivouse conhecer a organização e o funcionamento da assistência hospitalar do Estado de Rondônia,
identificar seus principais problemas, bem como obter informações para subsidiar a elaboração em
nível nacional do Relatório Sistêmico da Saúde.
4.
Durante a fase de planejamento, foi realizada análise documental, incluindo exame de
legislação, artigos e notícias na área da saúde, bem como de fiscalizações realizadas por outros órgãos
de controle.
5.
Ainda durante a fase de planejamento, elaborou-se um critério de seleção dos hospitais a
serem visitados durante a fase de execução: hospitais gerais com mais de cinquenta leitos e relevantes
para o estado de Rondônia. Optou-se por hospitais gerais, não especializados, devido à necessidade de
obter um diagnóstico abrangente, que poderia ser prejudicado caso fossem visitados hospitais
especializados em determinada área. Quanto ao número de leitos, o critério teve como parâmetro a
Consulta Pública do Ministério da Saúde nº 19, de 1º/11/2012, que deu publicidade à minuta de
portaria que trata da Política Nacional de Atenção Hospitalar. Conforme disposto no art. 5º, § 2º, dessa
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minuta, os hospitais devem contar com, no mínimo, cinquenta leitos. Ressalta-se que essa definição do
Ministério da Saúde, como foi submetida a uma consulta pública, pode sofrer alterações posteriores.
6.
Observou-se no critério da amostra a relevância do hospital para a rede do Estado de
Rondônia, com vistas a alcançar um diagnóstico abrangente e identificar os principais problemas da
assistência hospitalar. Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho,
optou-se por visitar cinco hospitais: dois estaduais na capital Porto Velho, um municipal em
Ariquemes, um municipal em Ji-Paraná e um estadual em Cacoal.
7.
Na fase de execução, foram requisitadas informações à Secretaria de Saúde do Estado de
Rondônia, às Secretarias de Saúde dos Municípios de Ariquemes, Ji-Paraná e Ouro Preto do Oeste e
aos hospitais visitados.
8.
Foram entrevistados os titulares da Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia e das
Secretarias de Saúde dos municípios de Ariquemes e de Ji-paraná, os diretores dos hospitais visitados,
representantes do Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia, o Secretario Regional do
Denasus e a promotora de justiça responsável pela área de saúde no Ministério Público Estadual.
9.
Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do TCU, que
foram veiculadas pela Portaria TCU nº 280, de 08/12/2010. Nenhuma restrição foi imposta aos
exames.
10.
A Secex/RO apresentou uma visão geral do objeto auditado, da qual cabe destacar os
seguintes pontos:
- Assistência hospitalar
a) conforme disposto na Constituição Federal, as ações e os serviços públicos de saúde
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, sendo uma das
diretrizes desse sistema o atendimento integral. A Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema Único
de Saúde – SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da assistência,
entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.
Assim, o atendimento à saúde prestado pelo SUS envolve os serviços oferecidos pelos diversos níveis
de atenção à saúde (básica, de média e de alta complexidade);
b) os níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a densidade
tecnológica, em: primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) e terciária (maior
densidade), consoante se observa no Anexo à Portaria GM/MS nº 4.279, de 30/12/2010;
c) o Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a
Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de
complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. O primeiro
nível de atenção à saúde (básico) deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a principal porta
de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Conforme estabelecido na Política
Nacional de Atenção Básica:
“a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual
e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de
desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades”;
d) a Estratégia Saúde da Família – ESF visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a
atenção básica. As Unidades Básicas de Saúde – UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família –
NASF e os postos tradicionais de saúde estão relacionados a esse nível de atenção;
e) segundo consta de documento elaborado pelo Ministério da Saúde (O SUS de A a Z), a
média complexidade envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e
agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o
uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta complexidade é o conjunto
de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando
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proporcionar à população o acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção
à saúde;
f) nesse contexto, os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à saúde,
uma vez que concentram os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema Único de
Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de
urgência e emergência, tanto devido à demanda espontânea (pacientes que procuram espontaneamente
o hospital, sem que tenha havido o encaminhamento formal por outra unidade de saúde) quanto à
demanda referenciada (pacientes encaminhados formalmente por outras unidades de saúde);
g) é importante destacar que, historicamente, a maioria da população brasileira busca o
hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que caracteriza o modelo
denominado “hospitalocêntrico”. Dito de outra forma, a população não busca a atenção básica, que
deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para esse comportamento está
o entendimento da população no sentido de que os hospitais prestam o atendimento mais tempestivo e
resolutivo. Esse entendimento encontra suporte na realidade, uma vez que em grande parte das
unidades da atenção básica há falta de médicos, o que ocasiona dificuldades para a marcação
tempestiva de consultas e o eventual direcionamento para outras unidades de saúde;
- Aspectos orçamentários e financeiros
a) o financiamento das ações e dos serviços de saúde compete às três esferas de gestão do
SUS. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e transferidos
na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007, estabeleceu os
seguintes blocos de financiamento:
- atenção básica;
- atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar;
- vigilância em saúde;
- assistência farmacêutica;
- gestão do gestão do SUS.
b) posteriormente, a Portaria GM/MS nº 837, de 23/04/2009, acrescentou o bloco
“investimentos na rede de serviços de saúde”;
c) o bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes: limite
financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar – MAC e Fundo de Ações
Estratégicas e Compensação – FAEC. Em 2012, em todo o Brasil, as transferências de recursos
federais para a média e alta complexidade representaram R$ 31,9 bilhões. Para o estado de Rondônia,
em 2012, foram transferidos no âmbito desse bloco R$ 213.100.467,70 (duzentos e treze milhões, cem
mil, quatrocentos e sessenta e sete reais e setenta centavos). Em 2013, até o dia 31/08, o Governo
Federal havia transferido R$ 158.111.715,15 (cento e cinquenta e oito milhões, cento e onze mil,
setecentos e quinze reais e quinze centavos) para aquela unidade da Federação, com o fito de custear as
ações e os serviços em tela (dados extraídos do portal “Saúde com Transparência” do Ministério da
Saúde);
- A rede hospitalar de Rondônia
a) Rondônia dispõe do Sistema Único de Saúde e do Sistema de Saúde Supletiva, que é
composto por diferentes modalidades de prestadores de serviços (medicina de grupo, cooperativa
médica, seguro saúde e auto gestão). Em 2012, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, o segundo sistema atendia apenas 12,5% da população, percentual bastante inferior à média do
país, que atingia 26%. Portanto, 87,5% da população de Rondônia dependem unicamente do
atendimento pelo SUS;
b) a estruturação da rede pública de saúde no estado de Rondônia ocorreu entre 1978 e
1983, quando foram implantados a rede básica e os serviços de complexidade secundária e terciária.
Essa estrutura foi mantida ao longo de décadas, apesar do contínuo crescimento populacional e da
diversificação da necessidade de assistência, decorrente dos novos e complexos problemas advindos da
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urbanização e transição demográfica e epidemiológica vivenciada pelo Estado. Em julho de 2013, para
fazer frente à demanda, o estado dispunha de 3.358 leitos hospitalares SUS, dos quais 3.029 estavam
em unidades públicas e 329 em entidades privadas ou filantrópicas. Os leitos estão distribuídos da
seguinte forma entre as unidades:
Tipo de instituição
Hospitais especializados públicos
Hospitais gerais públicos
Unidades mistas públicas
Entidades privadas ou filantrópicas
Quantidade de instituições
2
29
29
-
Quantidade de leitos
201
2.255
573
329
c) sete unidades públicas estão localizadas em Porto Velho. Juntas, elas oferecem 1.002
leitos. As demais estão distribuídas entre os 50 municípios do interior e possuem 2.027 leitos. O
município de Primavera de Rondônia, com população estimada de 3.597 habitantes, é o único que não
dispõe de hospital, sendo atendido pela entidade hospitalar de Pimenta Bueno;
d) das 60 unidades públicas que dispõem de leitos hospitalares, apenas 14 (23,33%)
possuem mais de 50 leitos. Assim sendo, em conformidade com o critério estabelecido na minuta de
portaria que aprova a Política Nacional de Atenção Hospitalar, 46 dessas unidades não poderiam ser
consideradas hospitais;
e) dois hospitais são considerados referências terciárias no estado, pois prestam serviços de
maior complexidade: o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro e o Hospital Regional de Cacoal;
f) o estado apresenta uma relação de 2,1 leitos SUS por mil habitantes, inferior ao
parâmetro de 2,5, que foi estabelecido pela Portaria GM/MS nº 1.101, de 12/05/2002. Essa situação
fica ainda mais crítica quando se considera a distribuição dos leitos por especialidade médica. Por
exemplo, a oferta de leitos para pacientes atendidos pela clínica médica é menor que 1 para cada mil
habitantes em todo o estado.
- Serviços hospitalares
a) foram avaliados os serviços hospitalares prestados nas seguintes áreas: emergência
(Pronto-Socorro), internação, cirurgias, consultas ambulatoriais e exames. Dos cinco hospitais
visitados, dois são de referência e, portanto, não possuem pronto-socorro;
b) em janeiro de 2012, foi publicada pesquisa realizada pela CNI/IBOPE, a qual apurou
que, para a população brasileira, os principais problemas do sistema público de saúde são os seguintes:
Principal problema do sistema público de saúde da cidade
Demora ou dificuldade para ser atendido
Falta de equipamentos, unidades ou investimentos
Falta de médicos
Más condições das unidades de saúde
Má administração ou corrupção
Falta de medicamentos
Falta de cuidado dos profissionais de saúde com os pacientes
Superlotação
Falta de conhecimento dos médicos
Dificuldade de acessos às unidades de saúde
Nenhuma destas
% de respostas
55
10
9
5
5
4
4
4
1
1
1
c) todos esses problemas estão fortemente correlacionados. A demora no atendimento, seja
para marcar consulta, exame ou cirurgia, seja para a realização do atendimento em si, decorre, em
grande medida, da falta de médicos e da deficiência física das unidades de saúde. Para a população, no
entanto, o resultado final – a demora para ser atendido – aparece como o principal problema do sistema
público de saúde. Nesse contexto, urge adotar medidas que proporcionem a redução do tempo de
espera pelo atendimento.
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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
11.
Em seguida, a Secex/RO relatou e analisou os principais problemas identificados nos
serviços oferecidos pelos hospitais visitados. Por entender que a identificação dessas entidades
restringiria a análise e beneficiaria a avaliação dos serviços hospitalares como um todo, a unidade
técnica optou por não identificar nominalmente no relatório os hospitais visitados. Entretanto, para
aqueles que conhecem o estado, a identificação dos hospitais é possível a partir da menção de suas
características e capacidades de atendimento.
11.1. Emergência (Pronto-Socorro)
a) é uma área destinada à prestação de assistência a pacientes críticos, que devem ser
atendidos com a máxima brevidade por profissionais habilitados. No entanto, verifica-se com muita
frequência, entre 40% e 60% dos casos, a utilização desses serviços por pacientes estáveis, que,
segundo os critérios médicos, poderiam ser atendidos em ambulatórios. Isso ocasiona transtornos na
gestão do serviço, principalmente a demora no atendimento, com a consequente queda da qualidade do
serviço;
b) por outro lado, o que é urgente para o paciente e a população não é necessariamente
urgente para os médicos e os gestores. Assim, a busca pelo atendimento nos setores de emergência ou
urgência por pacientes que poderiam ser atendidos em ambulatórios sempre vai existir, até mesmo em
países onde a assistência básica está bem organizada. Cabe aos gestores adotar medidas para reduzir os
efeitos da demanda não classificada como urgência ou emergência em hospitais públicos. Por
exemplo, deve ser implementada a classificação de risco;
c) em apenas um dos hospitais visitados, havia pacientes internados em macas nos
corredores. Segundo o respectivo gestor, essa unidade hospitalar possui 147 leitos e, na média, mantém
200 pacientes internados. Embora a situação constatada seja ruim, ela foi pior. Esse hospital já foi
considerado pelo Conselho Federal de Medicina - CFM um dos piores pronto-socorros do país. Por via
de consequência, ele foi incluído no programa SOS emergência do Ministério da Saúde e passou a
receber, a partir de 2013, a quantia de três milhões de reais para reforma ou compra de equipamentos e
de 300 mil reais mensais para ajudar nas despesas de custeio, o que já proporcionou a melhora em
áreas como climatização, leitos e esgotamento de resíduos. Aduz-se que esse hospital não tem estrutura
física adequada para atender toda a demanda que recebe e não há como ampliar o prédio onde ele se
encontra;
d) uma possível causa para a superlotação do pronto-socorro é o fato de que desde a sua
inauguração, ocorrida há 22 anos, houve um significativo aumento da população do município e do
estado. Contudo, não ocorreu a construção nem a aquisição de um novo pronto-socorro no município.
A solução para esse problema está sendo encaminhada, uma vez que a concorrência pública para
contratar a empresa que construirá um novo hospital de urgência e emergência, com capacidade para
254 leitos, está em andamento. Segundo consta no edital de licitação, o prazo para conclusão das obras
é de 450 dias corridos;
e) em outro hospital, foi informado que no caso de pacientes em observação no prontosocorro a taxa de ocupação dos leitos de emergência ou urgência sempre ultrapassa 100%. Esse
problema é minimizado pela disponibilização de uma sala com cadeiras onde as pessoas tomam soro
ou são medicadas enquanto aguardam a liberação ou a internação. Para os demais leitos, a superlotação
é rara;
f) em um terceiro hospital visitado, o gestor informou que poucas vezes a taxa de ocupação
dos leitos da emergência ou urgência ultrapassa 100%. Os outros dois hospitais são de referência.
Logo, como os atendimentos são referenciados pela rede, não há pronto-socorro;
g) as possíveis causas para a ocorrência de taxa de ocupação de leitos de emergência
superior a 100% são:
- baixa quantidade de leitos na emergência ou urgência em face da elevada demanda por
pacientes em estado grave;
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- falta de leitos disponíveis nas unidades de internação, o que impede que pacientes
estabilizados no pronto-socorro sejam transferidos dos serviços de urgência e emergência para aquelas
unidades;
h) a ocupação de leitos de emergência superior a 100% ocasiona o aumento do tempo de
espera por atendimento, a perda da qualidade do atendimento, o aumento da mortalidade, a sobrecarga
para os profissionais e a tensão na equipe assistencial;
11.2. Consultas ambulatoriais, exames, internação e cirurgias
a) o gestor de um dos hospitais informou que o prazo entre a marcação da consulta na
central de regulação e o atendimento no hospital é de aproximadamente 30 dias. Entretanto, tal
informação deve ser vista com ressalvas, pois a Secretaria de Saúde afirmou que (p. 9 da peça 39):
“A partir do treinamento realizado em Brasília pelo Ministério da Saúde e pela Central
Nacional de Regulação, durante o período de 08/07/2013 a 19/07/2013, esta central começou a
trabalhar com fila de espera seguindo os conceitos do Ministério da Saúde e com critérios
padronizados pelo Protocolo Clínico Municipal, anteriormente os pacientes iam mês a mês disputar
as vagas nos Postos de Saúde, se não conseguiam no dia do agendamento tinham que ir ao Posto de
Saúde no outro mês tentar novamente.
Com a fila de espera, que iniciou no dia 25/08/2013, os pacientes que não conseguem
vaga no mês entram na fila de espera, como determinado pelo Ministério da Saúde. Há o objetivo de
iniciar um estudo para quantificar e suprimir a demanda reprimida, além de tornar mais justo e
humanizado o atendimento ao paciente. A fila de espera é automática, por ordem de chegada, sendo
controlada pelo sistema SISREG III, que foi ofertado pelo Ministério da Saúde.”
b) verifica-se que a Central de Regulação abria vagas para um período de 30 dias. Os
pacientes que não conseguiam marcar o atendimento tinham que voltar no mês seguinte e a demanda
reprimida não era registrada. Dessa forma, o município não conhecia a demanda real e avaliava que o
prazo entre a marcação da consulta na central de regulação e o atendimento no hospital era de
aproximadamente 30 dias porque esse era o período aberto para agendamento na central de regulação
do município;
c) ainda segundo a Secretaria de Saúde estadual (p. 6 da peça 28, p. 6), o tempo médio na
fila de espera para consulta em cirurgia vascular era de 205 dias (aproximadamente sete meses);
d) dos cinco hospitais visitados, três não realizam consultas com especialistas. Em uma
dessas entidades, foi informado que as consultas são realizadas na Policlínica, mas que há uma grande
demora para conseguir uma vaga, devido à pequena oferta. Por fim, na quinta unidade hospitalar, foi
mencionado que as consultas com especialistas são realizadas nos postos de saúde, não tendo sido
especificado o tempo de espera;
e) as possíveis causas das dificuldades para marcar consultas com especialistas são:
- a oferta diminuta;
- o desconhecimento da real demanda reprimida, que impossibilita a realização de ações ou
campanhas específicas, bem como de mutirões para atender adequadamente essa demanda;
f) a demora no atendimento por médicos especialistas ocasiona o agravamento da doença, a
não identificação de casos que requerem tratamento urgente, o aumento dos gastos em decorrência do
agravamento da doença e a redução da qualidade de vida do paciente;
g) em um dos hospitais, foi informado que o tempo de espera para a realização de exames
de diagnóstico eletivos era de aproximadamente 30 dias para a maioria das especialidades. Mais uma
vez, esse prazo deve ser visto com ressalvas, uma vez que para este hospital os exames são agendados
pela central de regulação e, conforme mencionado acima, a central de regulação abria as vagas para o
período de 30 dias, os pacientes iam mês a mês disputar essas vagas nos Postos de Saúde e aqueles que
não conseguiam marcar no dia do agendamento tinham que ir ao Posto de Saúde no mês seguinte,
tentar novamente;
h) em outro hospital, foi informado que o maior tempo de espera por exames ali realizados
correspondia à endoscopia digestiva (30 dias). Já para os exames de ressonância e tomografia,
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referenciados pelo hospital para outras unidades da rede, a demora é de até seis meses. Em um terceiro
hospital, o gestor informou que o tempo de espera por exames na especialidade de ortopedia é de
quatro meses;
i) as dificuldades não se resumem ao tempo de espera. Para a realização de exames mais
complexos (ressonância, tomografia), os pacientes de um dos municípios visitados precisam viajar 380
km. Quando residentes em municípios menores e mais afastados do local onde é realizado o exame
(Porto Velho ou Vilhena), é possível que essa viagem alcance 600 km. A necessidade desses longos
deslocamentos impacta o índice de absenteísmo para a realização de exames. Na reunião realizada na
Secretaria de Saúde Estadual, o gestor afirmou que metade dos pacientes não comparece aos
agendamentos realizados na Central de Regulação (em documento entregue pela secretaria consta que
o percentual de faltas atinge 47,72% - p. 6 da peça 28);
j) a secretaria entende que essas faltas também ocorrem porque são solicitados exames sem
necessidade, uma vez que aproximadamente 80% dos resultados são normais;
k) diante do exposto, as possíveis causas para as dificuldades de acesso da população a
exames de diagnóstico são:
- falta de equipamentos necessários para realizar alguns tipos de exames;
- necessidade de percorrer longas distâncias para realizar os exames, uma vez que exames
mais complexos (ressonância, tomografia) são feitos apenas em alguns municípios específicos;
l) os efeitos da demora no acesso a exames de diagnóstico são o agravamento da doença, a
identificação tardia de casos que requerem tratamento urgente, o aumento dos gastos em decorrência
do agravamento da doença e a insatisfação dos pacientes com o serviço de saúde público;
m) as cirurgias eletivas são aquelas que podem ser agendadas, pois não precisam ser
realizadas em caráter de urgência. Para realizar um procedimento deste tipo, o paciente deve passar por
uma avaliação médica na rede do SUS e receber a indicação de cirurgia. Ao ser questionado quanto ao
tempo de espera por cirurgias eletivas, o gestor de um dos hospitais de referência informou que, para
os pacientes do pronto-socorro localizado no município, o tempo de resposta é curto nas cirurgias
ortopédicas. Para todas as demais especialidades, há uma fila de espera enorme, o que gera uma
demora de muitos meses. Em outro hospital visitado, as cirurgias eletivas realizadas na própria unidade
com maior tempo de espera são a geral, a vascular e a urológica (2 a 3 meses);
n) em outra unidade visitada, o tempo de espera para realizar uma cirurgia geral ou
ortopédica vai de 4 a 5 meses. Por fim, num quarto hospital, foi informado que o tempo de espera por
uma cirurgia urológica é de 8 meses;
o) as possíveis causas para as dificuldades de acesso às cirurgias eletivas são:
- não utilização integral da capacidade operacional dos centros cirúrgicos;
- quantidade de leitos, profissionais e equipamentos inferior ao que seria necessário para
atender à demanda de cirurgias eletivas e de emergência, que ocasiona a priorização dos recursos
disponíveis para realizar intervenções de emergência. Consequentemente, a oferta de cirurgias eletivas
é reduzida;
p) os efeitos da demora na realização de cirurgias eletivas são o agravamento da doença, a
redução da qualidade de vida do paciente e o aumento de gastos previdenciários.
11.3. Resultados insatisfatórios dos indicadores de acesso à atenção ambulatorial e
hospitalar
a) o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde - SUS (IDSUS) é um indicador
síntese, que permite uma aferição contextualizada do desempenho desse sistema quanto ao acesso
(potencial ou real) e à efetividade da Atenção Básica, das Atenções Ambulatorial e Hospitalar e das
Urgências e Emergências. A situação da assistência hospitalar no estado foi avaliada a partir de alguns
indicadores do IDSUS relativos aos municípios que apresentam maior contingente populacional.
Verificou-se que os resultados obtidos ficaram muito aquém dos parâmetros fixados, como se observa
na tabela a seguir:
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Tabela 2 - Resultados dos indicadores do SUS nos municípios - Anos de 2009 a 2011
Indicador
Município
Porto Velho
Ji-Paraná
Ariquemes
Cacoal
Resultado
11,39
5,99
17,57
4,66
Parâmetro
70 exames para cada 100
mulheres em dois anos
1,15
0,28
0,20
0,11
6,14
2,15
2,35
3,96
3,32
5,89
4,02
5,26
2,6 procedimentos para
cada 100 habitantes em
um ano
Relação entre a quantidade de
internações clínico-cirúrgicas
de média complexidade e a
população residente
Porto Velho
Ji-Paraná
Ariquemes
Cacoal
Porto Velho
Ji-Paraná
Ariquemes
Cacoal
Porto Velho
Ji-Paraná
Ariquemes
Cacoal
Relação entre a quantidade de
internações clínico-cirúrgicas
de alta complexidade e a
população residente
Porto Velho
Ji-Paraná
Ariquemes
Cacoal
1,66
0,96
1,39
1,05
6,3 procedimentos para
cada 1.000 habitantes em
um ano
Relação entre a quantidade de
exames
de
mamografia
realizados em mulheres de 50
a 69 anos e a população da
mesma faixa etária
Relação entre a quantidade de
procedimentos ambulatoriais
de média complexidade e a
população residente
Relação entre a quantidade de
procedimentos ambulatoriais de
alta complexidade e a população
residente
7,8 procedimentos para
cada 100 habitantes em
um ano
6,3 procedimentos para
cada 100 habitantes em
um ano
11.4. Estrutura física e apoio
a) em uma das visitas, o gestor informou que o hospital não atende aos padrões de
qualidade, pois:
- foi construído para abrigar 40 leitos e hoje tem 147 leitos;
- só recentemente a água e o esgoto passaram a ser tratados;
- o hospital não dispõe de espaço físico para crescer. Assim sendo, a quantidade de leitos,
que é insuficiente, não pode ser aumentada. Além disso, há pouco espaço para circulação;
b) em um segundo hospital, o administrador afirmou que fez reestruturações, ampliou o
centro cirúrgico e construiu mais duas alas. No entanto, há clínicas que nunca foram reformadas nos 30
anos de funcionamento da unidade (cirurgia, clínicas médica e psiquiátrica e maternidade). Nesse
contexto, o atendimento aos pacientes fica prejudicado e ocorre a superlotação;
c) em um terceiro hospital, foi informado que:
- o prédio é antigo, pois foi construído em 1985, e apresenta problemas de estrutura;
- todas as áreas do edifício são afetadas por problemas de manutenção;
- diante disso, a qualidade do atendimento fica prejudicada, até por causa da necessidade
de bloquear leitos;
d) em outra unidade hospitalar, com pelo menos vinte e cinco anos de construção, o gestor
informou que a estrutura física e de apoio apresenta problemas arquitetônicos, estruturais, tecnológicos
e de equipamentos. As áreas afetadas são a ortopedia, a central de esterilização, o centro cirúrgico, as
clínicas de internação e o diagnóstico por imagem. Desse conjunto de problemas decorre a demanda
reprimida, a necessidade de encaminhar pacientes para Porto Velho ou Cacoal e o desconforto para o
paciente;
e) cabe ressaltar que esses quatro hospitais estão entre os principais hospitais do estado;
8
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
f) por fim, no quinto e último hospital visitado, que foi inaugurado no ano de 2010,
verificou-se que a estrutura física está adequada ao atendimento de sua demanda;
g) em nenhum dos hospitais visitados, foi informada a existência de contrato de
manutenção predial. Assim, esse serviço é prestado por equipe própria, da secretaria de saúde ou da
prefeitura;
h) em quatro dos cinco hospitais visitados, os prédios são antigos e já passaram por
reestruturações, ampliações e adaptações, com a finalidade de melhorar a qualidade e a capacidade dos
atendimentos, entretanto essas modificações chegaram ao limite. Por se tratar de prédios antigos, as
estruturas físicas, elétricas e hidráulicas já não atendem aos atuais padrões e normas de qualidade;
i) a possível causa das deficiências detectadas na estrutura física de quatro unidades
hospitalares é a falta de investimentos na construção de novos hospitais ou na adequação da estrutura
dessas unidades;
j) tais deficiências podem gerar insuficiência de leitos, pouco espaço de circulação,
descumprimento de decisões da Anvisa, superlotação, prejuízos na qualidade do atendimento, bloqueio
de leitos hospitalares, demanda reprimida, necessidade de encaminhamento de pacientes para outras
unidades e desconforto para o paciente.
11.5. Recursos Humanos
a) o quantitativo de profissionais nas quatro unidades mais antigas está muito abaixo do
que seria necessário. Apenas na unidade mais nova o quantitativo de profissionais é adequado;
b) em uma das unidades, o gestor estimou ser necessário um aumento de 40% a 50% no
quadro de servidores para atingir uma escala ideal. Em outra, o administrador mencionou que o mesmo
profissional realiza consulta ambulatorial, cirurgias eletivas e atendimento no Pronto-Socorro
(urgência e emergência). Adicionalmente, em resposta ao ofício de requisição de informações (p. 5 da
peça 43), uma das entidades hospitalares informou que, no ano de 2012, havia 79 médicos e, no ano de
2013 (até o mês de junho), esse quantitativo diminuiu para 56 (redução de 29,11%). Não foi informado
o motivo dessa saída de médicos;
c) tal redução também ocorreu em outra unidade hospitalar. Em resposta ao ofício de
requisição de informação (p. 6 da peça 46), o hospital informou que, em 2012, havia 89 médicos e, em
2013 (até o mês de junho), o quantitativo era de 77 médicos (redução de 13,48%). Houve, ainda, uma
diminuição no quadro de enfermeiros de 61 para 52 e de 307 para 275 na quantidade de técnicos de
enfermagem. Além disso, um dos gestores afirmou que muitos servidores estão em vias de se
aposentar nos próximos anos, o que torna urgente a realização de novos concursos e contratações;
d) as possíveis causas para o atual déficit no quantitativo de recursos humanos são:
- ausência de uma política permanente de contratação de novos servidores e substituição de
servidores que se aposentaram ou foram exonerados;
- aumento da demanda hospitalar, sem o incremento correspondente no quantitativo de
profissionais;
e) os efeitos nocivos do déficit no quantitativo de servidores são demora no atendimento de
pacientes, sobrecarga de trabalho e pagamento de valores elevados a título de horas extras ou plantões
especiais (fato observado em quatro das unidades hospitalares visitadas).
11.6. Sistemas informatizados
a) em uma das unidades visitadas, o gestor informou que na recepção do pronto-socorro
era utilizado um programa e na farmácia uma planilha em Excel. Não existia um sistema integrado
para todos os setores do hospital. Foi solicitado o fornecimento do sistema HOSPUB e a respectiva
instalação chegou a ser agendada. Entretanto, devido à falta de disponibilidade orçamentária por parte
do Datasus para pagar diárias e passagens aos técnicos que implantariam esse sistema, sua instalação
foi adiada;
b) no site do Datasus, consta a mensagem de que:
9
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
“as viagens para atendimento, suporte e implantação do HOSPUB estão suspensas porque
o limite orçamentário do DATASUS para pagamento de diárias e passagens foi ultrapassado. Novas
implantações do HOSPUB também estão suspensas até que o DATASUS providencie a aquisição de
novas licenças para utilização do banco de dados”;
c) a partir da consulta no site do Datasus e de informações obtidas via telefone com
servidores do núcleo regional, constatou-se que, embora não haja uma posição oficial do Ministério da
Saúde, só vão ocorrer novas instalações do HOSPUB se o município ou o estado adquirir a licença
para utilizar o banco de dados. Ademais, o Ministério da Saúde estaria desenvolvendo um novo
sistema, denominado E-SUS;
d) em outro hospital, são utilizados sistemas desenvolvidos na própria unidade, para alguns
setores como prontuário, controle de material e almoxarifado e frequência. Tendo em vista as
limitações inerentes ao presente trabalho, não foi efetuada a avaliação dos sistemas mencionados. O
gestor confirmou que eram programas desenvolvidos por servidor do hospital e que os mesmos
estavam adaptados às necessidades específicas da unidade. Verificou-se que esses sistemas não são
integrados, não abrangem todos os setores do hospital e não possuem o nível de recursos que um
sistema de maior porte pode oferecer;
e) os outros hospitais visitados utilizam o sistema HOSPUB, disponibilizado pelo
Ministério da Saúde;
f) em uma das unidades, foi relatada a falta de treinamento para a equipe, principalmente
para os servidores mais velhos. Em outra, foi comunicada a instabilidade frequente da rede, que estava
sendo solucionada com a implantação da internet via rádio;
g) as possíveis causas para a ausência ou deficiência de sistemas informatizados nas
unidades hospitalares são:
- falta de investimento do estado e dos municípios no desenvolvimento ou na aquisição de
sistema informatizado de gestão hospitalar;
- inexistência de um programa federal com o objetivo de universalizar a informatização das
unidades hospitalares, por meio do fornecimento e implantação de um sistema e do suporte e
treinamento aos servidores;
h) os efeitos da ausência ou deficiência de sistemas informatizados são ineficiência dos
serviços prestados, ocorrência de erros, ausência de banco de dados e relatórios gerenciais e
necessidade de maior quantitativo de servidores para realizar tarefas repetitivas.
12.
Com espeque nessas considerações, a unidade técnica afirmou que os principais problemas
apresentados pela atenção hospitalar no estado de Rondônia são:
- existência de pacientes internados em macas nos corredores das unidades hospitalares;
- taxa de ocupação da emergência superior a 100%;
- demora para realizar consultas com especialistas, exames de diagnóstico ou cirurgias
eletivas;
- resultados insatisfatórios no que concerne ao atendimento aos pacientes (expresso por
meio de indicadores definidos pelo Ministério da Saúde);
- deficiências na estrutura física das unidades hospitalares;
- déficit no quantitativo de recursos humanos;
- ausência ou deficiência de sistemas informatizados.
13.
Dessa forma, a melhora dos serviços de saúde e do atendimento hospitalar de média e alta
complexidade no estado de Rondônia depende da:
- construção de novas unidades hospitalares;
- construção de nova estrutura predial para as unidades mais antigas, ou seja, a substituição
de imóveis antigos ou inadequados visando aumentar a capacidade de atendimento;
- implantação em todos os municípios da regulação de consultas, exames e cirurgias
eletivas, com observância dos padrões e conceitos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
10
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
- disponibilização, atualização, aumento do quantitativo e regionalização de equipamentos
necessários à realização de exames;
- ampliação do quantitativo de médicos e demais profissionais de saúde;
- informatização das unidades.
14.
A construção de novas unidades hospitalares é necessária tendo em vista que a demanda
supera a capacidade de atendimento de algumas unidades existentes, o que ocasiona taxas de ocupação
da emergência superiores a 100%.
15.
A construção de novas estruturas prediais para as unidades mais antigas tem como objetivo
adequar essas unidades aos atuais padrões e normas de qualidade e proporcionar local adequado para a
realização dos serviços de saúde. Ressalte-se que a maior parte da rede hospitalar foi estruturada no
período de 1978 a 1983 e já foram realizadas as reestruturações, ampliações e adaptações possíveis.
16.
A implantação no estado e em todos os municípios da regulação de consultas, exames e
cirurgias eletivas permitirá conhecer a demanda reprimida por tais serviços, obter estatísticas
confiáveis e, com base nessas informações, planejar ações e campanhas específicas ou mutirões para
suprimir a demanda, bem como adequar o quantitativo de profissionais de saúde e equipamentos às
reais necessidades de cada região ou município.
17.
Por fim, a universalização da informatização das unidades hospitalares, desde o controle de
materiais até o atendimento dos pacientes e o gerenciamento dessas entidades, é essencial para
aumentar a eficiência dos serviços prestados. Afinal, ela pode proporcionar a redução de erros,
facilidades na marcação de consultas, montagem e disponibilização de banco de dados, elaboração de
relatórios gerenciais, calculo de índices e realização de estatísticas confiáveis. Não se trata apenas de
instalar um sistema, mas de aperfeiçoar continuamente os procedimentos operacionais.
18.
Diante do acima exposto, a unidade técnica propôs:
a) enviar cópia do presente relatório aos gestores dos órgãos/entidades fiscalizados, nos
termos do art. 2º, parágrafo único, da Portaria Segecex nº 15/2011;
b) apensar estes autos ao processo consolidador dos relatórios de levantamento na
assistência hospitalar do SUS, TC nº 026.797/2013-5, nos termos do artigo 169, I, do Regimento
Interno do TCU;
c) arquivar os presentes autos, nos termos do art. 169, I, do Regimento Interno do TCU.
É o Relatório.
VOTO
Versa o presente processo sobre relatório de levantamento realizado com vistas à produção
de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de
Rondônia. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração, pela Secex Saúde, de um Relatório
Sistêmico da área da Saúde.
2.
O presente trabalho originou-se de determinação da Presidência desta Corte de Contas no
sentido de que, durante o exercício de 2013, fossem elaborados relatórios sistêmicos sobre funções de
governo específicas, inclusive aquele relativo à área da Saúde.
3.
O referido relatório deverá contemplar informações sobre a assistência hospitalar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Visando obter subsídios para a elaboração desse
documento, está sendo realizado um levantamento, de abrangência nacional, coordenado pela
Secretaria de Controle Externo da Saúde (Secex Saúde), a quem cabe orientar e consolidar as
informações coletadas pelas unidades estaduais.
4.
A realização do presente levantamento foi determinada por mim, por meio de despacho
exarado, no dia 12/07/2013, no âmbito do TC nº 019.167/2013-0.
5.
Em conformidade com uma das diretrizes básicas fixadas para a execução desse
levantamento, deveriam ser visitadas em cada estado pelo menos quatro unidades hospitalares, com
capacidade mínima individual de cinquenta leitos.
11
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
6.
No caso vertente, foi analisada a assistência hospitalar no Estado de Rondônia. Observouse no critério de seleção da amostra a relevância do hospital para a rede daquela unidade da Federação,
com vistas a alcançar um diagnóstico abrangente e identificar os principais problemas da assistência
hospitalar.
7.
Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho, a unidade
técnica optou por visitar cinco hospitais. Com fulcro em orientação exarada pela Secex Saúde, não
foram selecionados entes privados, filantrópicos ou administrados por organizações sociais ou pela
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Foram escolhidos dois hospitais estaduais na capital
Porto Velho, um municipal em Ariquemes, um municipal em Ji-Paraná e um estadual em Cacoal.
8.
Na fase de execução, além das visitas realizadas, foram requisitadas informações à
Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia e às Secretarias de Saúde dos Municípios de Ariquemes,
Ji-Paraná e Ouro Preto do Oeste e foram solicitados dados complementares aos hospitais selecionados.
Por fim, foram entrevistados os titulares da Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia e das
Secretarias de Saúde dos municípios de Ariquemes e de Ji-paraná, diretores dos hospitais visitados,
representantes do Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia, o Secretario Regional do
Denasus e a promotora de justiça responsável pela área de saúde no Ministério Público Estadual.
9.
Com fulcro nos dados coligidos por meio desse levantamento, a Secex/RO constatou que:
9.1. Em relação aos aspectos orçamentários e financeiros
a) em 2012, foram transferidos para Rondônia recursos federais no montante de R$
213.100.467,70 (duzentos e treze milhões, cem mil, quatrocentos e sessenta e sete reais e setenta
centavos), com o fito de custear atendimentos de média e alta complexidade. Neste ano, até o dia
31/08, o Governo Federal havia transferido R$ 158.111.715,15 (cento e cinquenta e oito milhões,
cento e onze mil, setecentos e quinze reais e quinze centavos);
9.2. Em relação à rede hospitalar
a) os habitantes de Rondônia dispõem do Sistema Único de Saúde e do Sistema de Saúde
Supletiva, que é composto por diferentes modalidades de prestadores de serviços (medicina de grupo,
cooperativa médica, seguro saúde e auto gestão). Em 2012, segundo a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, o segundo sistema atendia apenas 12,5% da população, percentual bastante
inferior à média do país, que atingia 26%. Portanto, 87,5% da população de Rondônia dependiam
unicamente do atendimento pelo SUS;
b) a estruturação da rede pública de saúde no estado de Rondônia ocorreu entre 1978 e
1983, quando foram implantados a rede básica e os serviços de complexidade secundária e terciária.
Essa estrutura foi mantida ao longo de décadas, apesar do contínuo crescimento populacional e da
diversificação da necessidade de assistência. Em julho de 2013, para fazer frente à demanda, o estado
dispunha de 3.358 leitos hospitalares SUS, dos quais 3.029 estavam em unidades públicas e 329 em
entidades privadas ou filantrópicas. Os leitos estão distribuídos da seguinte forma entre as unidades:
2.1.
Tipo de instituição 2.2.
Quantidade de instituições 2.3.
Quantidade de leitos
2.4.
Hospitais especializados
públicos
2.5.
2
2.7.
Hospitais gerais públicos
2.8.
29
2.10.
Unidades mistas públicas
2.11.
29
2.12.
573
-
2.15.
329
2.13.
Entidades privadas ou
filantrópicas
2.14.
2.6.
2.9.
201
2.255
c) sete unidades públicas estão localizadas em Porto Velho. Juntas, elas oferecem 1.002
leitos. As demais estão distribuídas entre os 50 municípios do interior e possuem 2.027 leitos. O
12
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
município de Primavera de Rondônia, com população estimada de 3.597 habitantes, é o único que não
dispõe de hospital, sendo atendido pela entidade hospitalar de Pimenta Bueno;
d) das 60 unidades públicas que dispõem de leitos hospitalares, apenas 14 (23,33%)
possuem mais de 50 leitos. Assim sendo, em conformidade com o critério estabelecido na minuta de
portaria que aprova a Política Nacional de Atenção Hospitalar, 46 dessas unidades não são
consideradas hospitais;
e) dois hospitais são considerados referências terciárias no estado, pois prestam serviços de
maior complexidade: o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro e o Hospital Regional de Cacoal;
f) o estado apresenta uma relação de 2,1 leitos SUS por mil habitantes, inferior ao
parâmetro de 2,5, que foi estabelecido pela Portaria GM/MS nº 1.101, de 12/05/2002. Essa situação
fica ainda mais crítica quando se considera a distribuição dos leitos por especialidade médica. Por
exemplo, a oferta de leitos para pacientes atendidos pela clínica médica é menor que 1 para cada mil
habitantes em todo o estado.
9.3. Em relação à emergência (Pronto-Socorro)
a) entre 40% e 60% dos pacientes atendidos poderiam ter sido tratados em ambulatórios.
Isso ocasiona a superlotação do setor de emergência, a demora no atendimento e a queda da qualidade
do serviço. Diante disso, a unidade técnica avaliou que deve ser implementada a classificação de risco
dos pacientes;
b) em apenas um dos hospitais visitados, havia pacientes internados em macas nos
corredores. Segundo o respectivo gestor, essa unidade hospitalar possui 147 leitos e, na média, mantém
200 pacientes internados. Embora a situação constatada seja ruim, ela foi pior. Esse hospital já foi
considerado pelo Conselho Federal de Medicina - CFM um dos piores do país, no que concerne ao
pronto-socorro. Por via de consequência, ele foi incluído no programa SOS emergência do Ministério
da Saúde e passou a receber, a partir de 2013, a quantia de três milhões de reais para reforma ou
compra de equipamentos e de 300 mil reais mensais para ajudar nas despesas de custeio, o que já
proporcionou a melhora em áreas como climatização, leitos e esgotamento de resíduos. Aduz-se que
esse hospital não tem estrutura física adequada para atender toda a demanda que recebe e não há como
ampliar o prédio onde ele se encontra;
c) uma possível causa para a superlotação do pronto-socorro desse hospital é o fato de que
desde a sua inauguração, ocorrida há 22 anos, houve um significativo aumento da população do
município e do estado. Contudo, não ocorreu a construção nem a aquisição de um novo pronto-socorro
no município. A solução para esse problema está sendo encaminhada, uma vez que a concorrência
pública para contratar a empresa que construirá um novo hospital de urgência e emergência, com
capacidade para 254 leitos, está em andamento. Segundo consta no edital de licitação, o prazo para
conclusão das obras é de 450 dias corridos;
d) as possíveis causas para a ocorrência de taxa de ocupação de leitos de emergência
superior a 100% são a baixa quantidade desses leitos e a falta de leitos disponíveis nas unidades de
internação, o que impede que os pacientes estabilizados no pronto-socorro sejam transferidos dos
serviços de urgência e emergência para aquelas unidades;
e) a ocupação de leitos de emergência superior a 100% ocasiona o aumento do tempo de
espera por atendimento, a perda da qualidade do atendimento, o aumento da mortalidade, a sobrecarga
para os profissionais e a tensão na equipe assistencial;
9.3. Em relação às consultas ambulatoriais, aos exames, à internação e às cirurgias
9.3.1 Consultas ambulatoriais
a) o gestor de um dos hospitais informou que o prazo entre a marcação da consulta na
central de regulação e o atendimento no hospital é de aproximadamente 30 dias. Entretanto, tal
informação deve ser vista com ressalvas, pois, até o dia 25/08/2013, quando entrou em funcionamento
um novo sistema informatizado, a Central de Regulação abria um determinado número de vagas para
atendimento no período de um mês e não registrava a demanda não atendida;
13
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
b) dos cinco hospitais visitados, três não realizam consultas com especialistas. Em uma
dessas entidades, foi informado que as consultas são realizadas na Policlínica, mas que existe uma
longa fila para conseguir uma vaga, devido à pequena oferta. Por fim, na quinta unidade hospitalar, foi
mencionado que as consultas com especialistas são realizadas nos postos de saúde, não tendo sido
especificado o tempo de espera;
c) as possíveis causas das dificuldades para marcar consultas com especialistas são a oferta
diminuta e o desconhecimento da demanda reprimida, que impossibilita a realização de ações ou
campanhas específicas, bem como de mutirões para atender adequadamente essa demanda;
d) a demora no atendimento por médicos especialistas ocasiona o agravamento da doença,
a não identificação de casos que requerem tratamento urgente, o aumento dos gastos em decorrência
do agravamento da doença e a redução da qualidade de vida do paciente;
9.3.2. Exames de diagnóstico
a) em um dos hospitais, foi informado que o tempo de espera para realizar exames de
diagnóstico eletivos era de aproximadamente 30 dias para a maioria das especialidades. Novamente,
esse prazo deve ser visto com ressalvas, uma vez que para este hospital os exames são agendados pela
central de regulação e, conforme mencionado acima, não havia controle da demanda não atendida;
b) em outro hospital, foi informado que o maior tempo de espera por exames ali realizados
correspondia à endoscopia digestiva (30 dias). Já para os exames de ressonância e tomografia,
referenciados pelo hospital para outras unidades da rede, a demora é de até seis meses. Em um terceiro
hospital, o gestor informou que o tempo de espera por exames na especialidade de ortopedia é de
quatro meses;
c) as dificuldades não se resumem ao tempo de espera. Para a realização de exames mais
complexos (ressonância, tomografia), os pacientes de um dos municípios visitados precisam viajar 380
km. Quando reside em município menor e mais afastado do local onde é realizado o exame (Porto
Velho ou Vilhena), é possível que o paciente viaje 600 km. A necessidade desses longos
deslocamentos contribui para incrementar o índice de absenteísmo verificado na realização de exames,
o qual atinge aproximadamente 50%, segundo foi informado pela Secretaria de Saúde Estadual. O
titular dessa secretaria acrescentou que tais faltas também decorreriam de solicitações de exames
supostamente sem necessidade, uma vez que aproximadamente 80% dos resultados são normais;
d) a unidade técnica concluiu que as possíveis causas para as dificuldades de acesso da
população a exames de diagnóstico são a falta dos equipamentos necessários para realizar alguns tipos
de exames e a necessidade de percorrer longas distâncias para realiza-los, uma vez que exames mais
complexos (ressonância, tomografia) são feitos apenas em alguns municípios específicos. A Secex/RO
aduziu que os efeitos da demora no acesso a exames de diagnóstico são o agravamento da doença, a
identificação tardia de casos que requereriam tratamento urgente, o aumento dos gastos em decorrência
do agravamento da doença e a insatisfação dos pacientes com o serviço de saúde público;
- Cirurgias eletivas
a) cirurgias eletivas são aquelas que podem ser agendadas, pois não precisam ser realizadas
em caráter de urgência. Para realizar um procedimento deste tipo, o paciente deve passar por uma
avaliação médica na rede do SUS e receber a indicação de cirurgia
b) o gestor de um dos hospitais de referência informou que, para os pacientes do prontosocorro localizado no município, o tempo de resposta é curto nas cirurgias ortopédicas. Para todas as
demais especialidades, há uma fila de espera de muitos meses. Em outro hospital visitado, as cirurgias
eletivas realizadas na própria unidade com maior tempo de espera são a geral, a vascular e a urológica
(2 a 3 meses);
c) em outra unidade visitada, o tempo de espera para realizar uma cirurgia geral ou
ortopédica vai de 4 a 5 meses. Por fim, num quarto hospital, foi informado que o tempo de espera por
uma cirurgia urológica é de 8 meses;
d) as possíveis causas para essa demora na realização de cirurgias eletivas são:
- a não utilização integral da capacidade operacional dos centros cirúrgicos;
14
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.247/2013-7
- a quantidade de leitos, profissionais e equipamentos inferior ao que seria necessário para
atender à demanda por cirurgias (eletivas ou de emergência), que ocasiona a alocação prioritária dos
escassos recursos disponíveis para realizar intervenções de emergência. Consequentemente, a oferta de
cirurgias eletivas é reduzida;
e) a demora na realização de cirurgias eletivas gera o agravamento da doença, a redução da
qualidade de vida do paciente e o aumento dos gastos previdenciários.
9.4. Em relação ao desempenho insatisfatório medido por meio de indicadores de acesso à
atenção ambulatorial e hospitalar
a) o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde - SUS (IDSUS) é um indicador
síntese, que permite uma aferição contextualizada do desempenho desse sistema quanto ao acesso
(potencial ou real) e à efetividade da Atenção Básica, das Atenções Ambulatorial e Hospitalar e das
Urgências e Emergências. A situação da assistência hospitalar no estado de Rondônia foi avaliada a
partir de alguns indicadores do IDSUS relativos aos municípios que apresentam maior contingente
populacional. Verificou-se que os resultados obtidos ficaram muito aquém dos parâmetros fixados,
como se observa na tabela a seguir:
Tabela 2 - Resultados dos indicadores do SUS nos municípios - Anos de 2009 a 2011
2.16.
Indicador
2.17.
Municípi 2.18.
o
2.20. Relação
entre
a 2.21.
Porto
quantidade de exames de
Velho
mamografia realizados
2.24.
Ji-Paraná
em mulheres de 50 a 69
2.26.
Ariqueme
anos e a população da
s
mesma faixa etária
2.28.
Cacoal
2.30. Relação
entre
a 2.31.
Porto
quantidade
de
Velho
procedimentos
2.34.
Ji-Paraná
ambulatoriais de média
Ariqueme
complexidade
e 2.36.
a
s
população residente
2.38.
Cacoal
2.40.
Relação
entre
a 2.41.
Porto
quantidade de procedimentos
Velho
ambulatoriais
de
alta
2.44.
Ji-Paraná
complexidade e a população
2.46.
Ariqueme
residente
s
2.48.
Cacoal
2.50. Relação
entre
a 2.52.
Porto
quantidade
de
Velho
internações
clínico2.55.
Ji-Paraná
cirúrgicas de média
Ariqueme
complexidade
e 2.57.
a
s
Resultado
2.22.
11,39
2.25.
5,99
2.27.
17,57
2.29.
4,66
2.32.
1,15
2.35.
0,28
2.37.
0,20
2.39.
0,11
2.42.
6,14
2.45.
2,15
2.47.
2,35
2.49.
3,96
2.53.
3,32
2.56.
5,89
2.58.
4,02
2.19.
Parâmetro
2.23.
70 exames para
cada 100 mulheres em
dois anos
2.33.
2,6
procedimentos
para
cada 100 habitantes em
um ano
2.43.
7,8
procedimentos
para
cada 100 habitantes em
um ano
2.54.
6,3
procedimentos
para
cada 100 habitantes em
um ano
15
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
população residente
2.59.
Cacoal
TC 021.247/2013-7
2.60.
5,26
2.64.
1,66
2.67.
0,96
2.69.
1,39
2.71.
1,05
2.51.
2.61. Relação
entre
a 2.63.
Porto
quantidade
de
Velho
internações
clínico2.66.
Ji-Paraná
cirúrgicas
de
alta
Ariqueme
complexidade
e 2.68.
a
s
população residente
2.62.
2.70.
Cacoal
2.65.
6,3
procedimentos
para
cada 1.000 habitantes
em um ano
9.5. Em relação à estrutura física e ao apoio
a) em uma das visitas, o gestor informou que a unidade hospitalar não atende aos padrões
de qualidade, pois foi construído para abrigar 40 leitos e hoje tem 147 leitos, só recentemente a água e
o esgoto passaram a ser tratados e o hospital não dispõe de espaço físico para crescer. A quantidade de
leitos, que é insuficiente, não pode ser aumentada e há pouco espaço livre para circulação;
b) em um segundo hospital, o administrador afirmou que fez reestruturações, ampliou o
centro cirúrgico e construiu mais duas alas. No entanto, há clínicas que nunca foram reformadas nos 30
anos de funcionamento da unidade (cirurgia, clínicas médica e psiquiátrica e maternidade). Nesse
contexto, o atendimento aos pacientes fica prejudicado e ocorre a superlotação;
c) em um terceiro hospital, foi informado que o prédio é antigo, pois foi construído em
1985, e apresenta problemas de estrutura. Ademais, todas as áreas do edifício são afetadas por
problemas de manutenção. Diante disso, a qualidade do atendimento fica prejudicada, até por causa da
necessidade de bloquear leitos;
d) em outra unidade hospitalar, com pelo menos vinte e cinco anos de construção, o gestor
informou que a estrutura física e de apoio apresenta problemas arquitetônicos, estruturais, tecnológicos
e de equipamentos. As áreas afetadas são a ortopedia, a central de esterilização, o centro cirúrgico, as
clínicas de internação e o diagnóstico por imagem. Desse conjunto de problemas decorre a demanda
reprimida, a necessidade de encaminhar pacientes para Porto Velho ou Cacoal e o desconforto para o
paciente;
e) somente último hospital visitado, que foi inaugurado no ano de 2010, a estrutura física
está adequada ao atendimento da demanda;
f) em nenhum dos hospitais, foi informada a existência de contrato de manutenção predial.
Esse serviço é prestado por equipe própria, da secretaria de saúde ou da prefeitura;
g) a possível causa das deficiências detectadas na estrutura física dessas unidades é a falta
de investimentos na construção de novos hospitais ou na adequação da estrutura dessas unidades. Tais
deficiências podem gerar insuficiência de leitos, pouco espaço de circulação, descumprimento de
decisões da Anvisa, superlotação, prejuízos na qualidade do atendimento, bloqueio de leitos
hospitalares, demanda reprimida, necessidade de encaminhamento de pacientes para outras unidades e
desconforto para o paciente.
9.6. Recursos Humanos
a) o quantitativo de profissionais nos quatro hospitais mais antigos está muito abaixo do
que seria necessário. Apenas na unidade hospitalar mais nova esse quantitativo é adequado;
b) em uma das unidades, o gestor estimou ser necessário um aumento de 40% a 50% no
quadro de servidores para atingir uma escala ideal. Em outra, foi mencionado que o mesmo
profissional realiza consulta ambulatorial, cirurgias eletivas e atendimento no Pronto-Socorro
(urgência e emergência). Numa terceira, em 2012, havia 79 médicos e em 2013 (até o mês de junho)
esse quantitativo diminuiu para 56 (redução de 29,11%). Não foi informado o motivo dessa saída de
médicos;
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TC 021.247/2013-7
c) tal redução também ocorreu em outra unidade hospitalar, na qual em 2012 havia 89
médicos e em 2013 (até o mês de junho) esse quantitativo passou a ser de 77 médicos (redução de
13,48%). Houve, ainda, uma diminuição no quadro de enfermeiros de 61 para 52 e de 307 para 275 na
quantidade de técnicos de enfermagem. Além disso, muitos servidores podem se aposentar nos
próximos anos, o que torna urgente a realização de novos concursos e contratações;
d) as possíveis causas para o atual déficit no quantitativo de recursos humanos são a
ausência de uma política permanente de contratação de novos servidores e de substituição de
servidores que se aposentaram ou foram exonerados e o aumento da demanda hospitalar, sem que haja
o incremento correspondente no quantitativo de profissionais. Em decorrência desse déficit, verificouse a demora no atendimento de pacientes, a sobrecarga de trabalho e o pagamento de valores elevados
a título de horas extras ou plantões especiais (fato observado em quatro das unidades hospitalares
visitadas);
9.7. Sistemas informatizados
a) em uma das unidades visitadas, são utilizados programas isolados e planilhas do Excel.
Não existe um sistema integrado para todos os setores do hospital. Foi solicitado ao Datasus o
fornecimento do sistema HOSPUB e a respectiva instalação chegou a ser agendada. Entretanto, devido
à falta de disponibilidade orçamentária para pagar diárias e passagens aos técnicos que implantariam
esse sistema, sua instalação foi adiada;
b) a partir de consulta no site do Datasus e informações colhidas junto àquele órgão, a
unidade técnica constatou que, embora não haja uma posição oficial do Ministério da Saúde, só vão
ocorrer novas instalações do HOSPUB se o município ou o estado interessado adquirir a licença para
utilizar o banco de dados. Ademais, o Ministério da Saúde estaria desenvolvendo um novo sistema,
denominado E-SUS;
c) em outro hospital, são utilizados alguns sistemas desenvolvidos na própria unidade, que
estão adaptados às necessidades específicas da unidade. Tendo em vista as limitações inerentes ao
presente trabalho, não foi efetuada a avaliação dos sistemas mencionados, contudo, ficou patente que
esses sistemas não são integrados, não abrangem todos os setores do hospital e não possuem o nível de
recursos que um sistema de maior porte pode oferecer;
d) os outros hospitais visitados utilizam o sistema HOSPUB, disponibilizado pelo
Ministério da Saúde;
e) em uma das unidades, foi relatada a falta de treinamento para a equipe, principalmente
para os servidores mais velhos. Em outra, foi comunicada a instabilidade frequente da rede, que estava
sendo solucionada com a implantação da internet via rádio;
f) as possíveis causas para a ausência ou deficiência de sistemas informatizados nas
unidades hospitalares são a falta de investimento do estado e dos municípios no desenvolvimento ou
na aquisição de sistema informatizado de gestão hospitalar e a inexistência de um programa federal de
universalização da utilização desses sistemas nas unidades hospitalares;
g) da ausência ou deficiência de sistemas informatizados derivam a ineficiência dos
serviços prestados, a ocorrência de erros, a ausência de banco de dados e relatórios gerenciais e a
necessidade de um maior quantitativo de servidores para realizar tarefas repetitivas.
10.
Com espeque nessas considerações, a unidade técnica afirmou que os principais problemas
apresentados pela atenção hospitalar no estado de Rondônia são:
- existência de pacientes internados em macas nos corredores das unidades hospitalares;
- taxa de ocupação da emergência superior a 100%;
- demora para realizar consultas com especialistas, exames de diagnóstico ou cirurgias
eletivas;
- resultados insatisfatórios no que concerne ao atendimento aos pacientes (expresso por
meio de indicadores definidos pelo Ministério da Saúde);
- deficiências na estrutura física das unidades hospitalares;
- déficit no quantitativo de recursos humanos;
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- ausência ou deficiência de sistemas informatizados.
11.
Dessa forma, a melhora dos serviços de saúde e do atendimento hospitalar de média e alta
complexidade no estado de Rondônia depende da:
- construção de novas unidades hospitalares;
- construção de nova estrutura predial para as unidades mais antigas, ou seja, a substituição
de imóveis antigos ou inadequados visando aumentar a capacidade de atendimento;
- implantação em todos os municípios da regulação de consultas, exames e cirurgia
eletivas, com observância dos padrões e conceitos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
- disponibilização, atualização, aumento do quantitativo e regionalização de equipamentos
necessários à realização de exames;
- ampliação do quantitativo de médicos e demais profissionais de saúde;
- informatização das unidades hospitalares.
12.
Considerando que este trabalho visou levantar informações para subsidiar a elaboração do
Relatório Sistêmico da Saúde e que não foram apontados indícios de irregularidades que devam ser
apurados neste momento, avalio que ele atingiu seus objetivos. Assim sendo, julgo que os presentes
autos devem ser apensados ao processo no âmbito do qual vão ser consolidados os levantamentos
produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/2013-5).
13.
Por fim, entendo que deve ser encaminhada cópia do relatório de levantamento elaborado
pela Secex/RO, deste Voto, do Relatório que o precedeu e do Acórdão que vier a ser proferido à
Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia, às Secretarias de Saúde dos Municípios de Ariquemes, JiParaná e Ouro Preto do Oeste, ao Conselho Estadual de Saúde de Rondônia, ao Conselho Regional de
Medicina de Rondônia, ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS – Denasus, ao Ministério
Público do Estado de Rondônia e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde em Rondônia. A partir
do recebimento desses documentos, cada um desses órgãos ou entidades poderá adotar as medidas que
julgar cabíveis.
Diante do acima exposto, VOTO por que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto à
apreciação deste Plenário.
TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 30 de outubro de
2013.
BENJAMIN ZYMLER
Relator
ACÓRDÃO Nº 2941/2013 – TCU – Plenário
1. Processo nº TC 021.247/2013-7.
2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Relatório de Levantamento.
3. Interessado: Ministério da Saúde.
4. Órgãos/Entidades: Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia e Secretarias Municipais de Saúde de
Ariquemes, Ji-Paraná e Ouro Preto do Oeste.
5. Relator: Ministro Benjamin Zymler.
6. Representante do Ministério Público: não atuou.
7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo - RO (SECEX-RO).
8. Advogado constituído nos autos: não há.
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9. Acórdão:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de levantamento realizado em
entidades públicas que atuam na área de saúde no Estado de Rondônia, com o objetivo de conhecer a
organização, o funcionamento e os principais problemas dessas entidades, além de subsidiar a
elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde.
ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária,
diante das razões expostas pelo Relator, em:
9.1. considerar cumpridos os objetivos que motivaram a autuação deste processo;
9.2. apensar os presentes autos ao processo no âmbito do qual serão consolidados os
levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/2013-5);
9.3. encaminhar cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/RO e deste
Acórdão, bem como do Relatório e do Voto que o fundamentaram, à Secretaria de Saúde do Estado de
Rondônia, às Secretarias de Saúde dos Municípios de Ariquemes, Ji-Paraná e Ouro Preto do Oeste, ao
Conselho Estadual de Saúde de Rondônia, ao Conselho Regional de Medicina de Rondônia, ao
Departamento Nacional de Auditoria do SUS – Denasus, ao Ministério Público do Estado de Rondônia
e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde em Rondônia, para a adoção das medidas que esses
órgãos e entidades entenderem cabíveis.
10. Ata n° 42/2013 – Plenário.
11. Data da Sessão: 30/10/2013 – Ordinária.
12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-2941-42/13-P.
13. Especificação do quorum:
13.1. Ministros presentes: Raimundo Carreiro (na Presidência), Benjamin Zymler (Relator), José Jorge
e José Múcio Monteiro.
13.2. Ministros-Substitutos convocados: Augusto Sherman Cavalcanti, Marcos Bemquerer Costa,
André Luís de Carvalho e Weder de Oliveira.
(Assinado Eletronicamente)
(Assinado Eletronicamente)
RAIMUNDO CARREIRO
na Presidência
BENJAMIN ZYMLER
Relator
Fui presente:
(Assinado Eletronicamente)
LUCAS ROCHA FURTADO
Procurador-Geral, em exercício
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