Avaliação Sensorial Em Pacientes Com Acidente Vascular
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Avaliação Sensorial Em Pacientes Com Acidente Vascular Encefálico (AVE): Análise Comparativa Entre O Método Convencional E O De Monofilamentos Sensory Evaluation In Patients With Strok: Comparative Analysis Between Conventional Method And The One Of Monofilaments Luana Cardoso Bunn*, Fernando Soldi** ............................................................................................. *Acadêmica do 4º ano de Fisioterapia UNISUL Campus Tubarão SC, ** Fisioterapeuta Especialista em Neurologia (UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA-UNISUL). Resumo O presente trabalho trata-se de uma pesquisa descritiva realizada no período de março à abril de 2003, na Clínica-Escola de Fisioterapia da UNISUL, em Tubarão, SC. Foi realizada a pesquisa com pacientes que apresentavam sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE), de ambos os sexos e independente a idade, tendo que apresentar sua fala e seu estado mental preservado. Teve como objetivo comparar o método da avaliação convencional com o método por monofilamentos. Para a coleta de dados foi utilizado uma ficha de avaliação clínica, mapa de dermátomos, ficha de registro da sensibilidade, kit de monofilamentos de SemmesWeinstein e materiais como algodão, tubo de ensaio e alfinete para avaliação pelo método convencional. Os dados foram avaliados de forma qualitativa através de quadros, contendo os dados dos dois métodos avaliativos. Dentro os resultados obtidos observou-se que entre o método convencional e o de monofilamentos não houve correlação. Palavras-chaves: Acidente Vascular Encefálico, sensibilidade, monofilamentos de Semmes-Weinstein Abstract The present work is about a descriptive research made in the period of March to the April of 2003, at Physiotherapy School-Clinic of UNISUL, in Tubarão, SC. The research was made with pacients who had sequelae of shoke (EVA), both sex and with age independent. They had to keep their speech and mental sanity preserved. One of the work aim was compare both methods: conventional evaluation and by monofilamets.It was used a file of clinic evaluation, dermatome map, file of sensibility register and monofilaments Semmes-Weistein kit to colect the data. Materials like cotton, assay tube and pin were used to make the conventional method evaluation. The data were evalueted in a qualitative form using tables containing the two avaliatives methods data. The results showed that conventional and monofilaments methods had no correlation. Key-words: Shoke, sensibility, monofilaments of Semmes-Weinstein. Introdução Acidente Vascular Encefálico (AVE) “Um Acidente Vascular Encefálico (AVE), comumente conhecido como derrame, resulta da restrição na irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas”. Danos às funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem, são deficiências possíveis de serem observadas. As deficiências motoras se apresentam com uma hemiplegia (paralisia) ou uma hemiparesia (fraqueza) no lado do corpo contralateral ao da lesão [1]. O Acidente Vascular Encefálico é caracterizado pelo início agudo de um déficit neurológico, persistindo por pelo menos 24 horas, reflete envolvimento focal do sistema nervoso central e é resultado de um distúrbio da circulação cerebral [2]. “Na sua forma mais grave, o paciente torna-se hemiplégico ou cai inconsciente [3]. A incidência de A.V.E aumenta rapidamente com o aumento da idade; entre 80 à 90 anos. A incidência de A.V.E é maior em homens que em mulheres, e é maior na população negra [4]. Diversos mecanismos podem resultar em insuficiência vascular e no AVE as causas mais comuns são: trombos, embolismo e hemorragia secundária ao aneurisma ou a anormalidades do desenvolvimento [1]. Os fatores de risco podem ser divididos em não modificavéis (idade, raça, sexo e história familiar) e em modificáveis ou tratáveis (hipertensão arterial, diabetes mellitus, ataques isquêmicos transitórios, doença cardíaca, anormalidades lipoprotéicas, aumento de fibrinogênio, fumo, consumo de bebidas alcoólicas, contraceptivos orais ou obesidade) [5]. Os fatores de risco incluem também a obesidade, sendo que a pressão sanguínea elevada é o maior fator de risco para o AVE [4]. Afirma que a sensibilidade em um AVE sofre prejuízos com freqüência, mas raramente está ausente no lado hemiplégico. A perda do tato superficial, dor e temperatura são comuns, podendo ocorrer disfunção perceptiva geral e risco de autolesões. Os pacientes também podem sofrer danos em qualquer das sensações combinadas, como a discriminação em dois pontos, ou a estereognosia [1]. Sensibilidade A sensibilidade do corpo baseia-se na ativação de terminações nervosas distribuídas pela pele e por estruturas profundas, músculos, vasos e vísceras. As terminações, ou receptores, modificam o estímulo mecânico, térmico, químico ou elétrico em mensagem aferente [6]. Cada tipo de sensibilidade apresenta receptores, vias e terminações específicas [7]. Os corpúsculos de Meissner e o corpúsculo de Ruffini, são receptores do tato e pressão; os corpúsculos de Vater-Paccini são responsáveis pela sensibilidade vibratória; os fusos neuromusculares mandam informações ao SNC durante todo o processo de contração do músculo; os órgãos neurotendinosos informam o SNC da tensão exercida pelos músculos em suas inserções tendinosas no osso [8]. Os corpúsculos de Krause são os órgãos receptores da sensibilidade para o frio; os de Ruffini para o calor; os de Meissner são responsáveis pelos estímulos táteis. “ Não existe terminações específicas encarregadas de recolher os estímulos dolorosos, e as fibras nervosas destinadas a esse fim apresentam terminações livres” [7]. Afirmam que a sensibilidade do corpo retém duas funções possíveis para o organismo: função de proteção, tendo como objetivo a defesa da integridade física do indivíduo e manutenção da homeostasia, e função dirigida para o mundo externo, fornecendo informações precisas [6]. As alterações sensitivas são freqüentes nas hemiplegias, acompanhando as alterações motoras. Essas alterações podem ser elementares como anestesia ou hipoestesia tátil, térmica, dolorosa, artrestésica. “Os prognósticos de recuperação motora e funcional dos hemiplégicos se tornam menos otimistas quando existem alterações sensitivas” [9]. Material e métodos Causística Essa pesquisa foi realizada em pacientes com seqüela de AVE que freqüentaram o estágio de neurologia na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL do município de TubarãoSC no período de março à abril de 2003. A amostra foi composta por pacientes de ambos os sexos e independente à idade, com seu estado mental e sua fala preservados, e com consentimento para a participação da pesquisa, assinando um termo de consentimento. Critérios de inclusão e exclusão Dezessete indivíduos participaram deste estudo, dentre os quais quinze são do sexo masculino e dois do sexo feminino com média de idade de 58 anos. No primeiro momento foi realizado a seleção dos pacientes atendidos pelos estagiários de Neurologia da Clínica escola de Fisioterapia da Unisul de Tubarão. Logo após foi realizado a abordagem do paciente para a avaliação da função mental, sendo composta de testes para a memória, orientação e capacidade de seguir orientação, e juntamente era esclarecido como ocorreria o procedimento. Depois deste, foi marcado um dia para a realização da coleta de dados com um dia estipulado de acordo com a disponibilidade do paciente. Neste estudo ingressaram 19 pacientes, sendo que 2 foram excluídos da amostra, pois não se enquadraram dentro dos parâmetros desta coleta. Procedimentos técnicos No primeiro momento foi realizado a seleção dos pacientes atendidos pelos estagiários de Neurologia da Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul de Tubarão. Logo após foi realizado a abordagem do paciente para a avaliação da função mental, sendo composta de testes para a memória, orientação e capacidade de seguir orientação, e juntamente era esclarecido como ocorreria o procedimento. Depois deste, foi marcado um dia para a realização da coleta de dados com um dia estipulado de acordo com a disponibilidade do paciente. Conforme o dia estipulado, foi então realizado a avaliação da sensibilidade em pacientes com AVE, sendo aplicado no grupo de indivíduos os dois métodos de avaliação, o método convencional e o por monofilamentos, individualmente e aplicados em um único encontro. As anotações eram feitas na ficha de avaliação da sensibilidade (método convencional e por monofilamentos), onde era empregado juntamente o mapa de dermátomos (avaliado C6, C7 e C8). A ordem da utilização dos métodos foi realizada aleatoriamente. A avaliação da sensibilidade foi realizada em um ambiente tranqüilo, confortável e com a visão do paciente ocluída por uma venda, a fim de que a área a ser examinada não pudesse ser vista pelo paciente. O examinador teve que explicar de forma objetiva a finalidade do teste, ao mesmo tempo que era mostrado o instrumento a ser utilizado. O procedimento foi demonstrado previamente onde havia uma boa sensibilidade para que o paciente conhecesse o tipo de estímulo que deveria sentir. Ambos os testes foram repetidos 3 vezes em cada área, usando como referência a média das três. Resultados Neste item será apresentado e analisado os dados obtidos na avaliação de dois métodos propostos para avaliação da sensibilidade aplicado a pacientes com AVE. Trata-se do método convencional (tato, dor, temperatura, sentido de movimento e grafestesia) e o de monofilamentos de Semmes-Weinstein. O quadro 4 demonstra os resultados obtidos para os dezessete pacientes aplicando o método de monofilamentos de Semmes-Weinstein aos dermátomos C6, C7 e C8. Representação da sensibilidade referente aos dermátomos pelo método por monofilamentos de Semmes-Weinstein Pacientes C6 C7 C8 Paciente 1 Violeta Violeta Azul Paciente 2 Violeta Violeta Violeta Paciente 3 Violeta Violeta Violeta Paciente 4 Nenhum Nenhum Nenhum Paciente 5 Nenhum Vermelho magenta Nenhum Paciente 6 Laranja Laranja Laranja Paciente7 Azul Azul Azul Paciente 8 Violeta Violeta Violeta Paciente 9 Violeta Violeta Violeta Paciente 10 Violeta Violeta Violeta Paciente 11 Vermelho escuro Vermelho escuro Violeta Paciente 12 Vermelho magenta Vermelho magenta Nenhum Paciente 13 Vermelho escuro Vermelho escuro Vermelho escuro Paciente 14 Laranja Violeta Violeta Paciente 15 Violeta Violeta Violeta Paciente 16 Violeta Violeta Violeta Paciente 17 Violeta Violeta Violeta Fonte: dados obtidos pelo pesquisador, 2003 O quadro 5 representa a sensação tátil, avaliada pelo método convencional para os dermátomos C6, C7 e C8. Para uma melhor compreensão do quadro vamos descrever as informações dividindo a tabela por dermátomos e posteriormente comparando resultados com a tabela de monofilamentos confrontando os resultados obtidos para os mesmos pacientes. Representação da sensibilidade tátil referente aos dermátomos pelo método convencional Pacientes C6 C7 C8 Paciente 1 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 2 1-intacto 5-ausente 5-ausente Paciente 3 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 4 5-ausente 5-ausente 5-ausente Paciente 5 5-ausente 5-ausente 1-intacto Paciente 6 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Paciente7 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 8 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 9 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 10 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 11 5-ausente 5-ausente 5-ausente Paciente 12 5-ausente 5-ausente 5-ausente Paciente 13 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 14 5-ausente 5-ausente 5-ausente Paciente 15 1-intacto 1-intacto 5-ausente Paciente 16 1-intacto 1-intacto 5-ausente Paciente 17 1-intacto 1-intacto 5-ausente Fonte: dados obtidos pelo pesquisador, 2003. O quadro 6 representa a sensação quanto a temperatura sendo avaliada através do método convencional para os dermátomos C6, C7 e C8. Será descrito posteriormente os resultados obtidos dos 17 pacientes avaliados separados por dermátomos e será feito uma comparação com os resultados obtidos pelo método de monofilamentos de SemmesWeinstein para as mesmas amostras. Representação da sensibilidade térmica referente aos dermátomos pelo método convencional Pacientes C6 C7 C8 Paciente 1 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 2 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 3 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 4 5-ausente 5-ausente 5-ausente Paciente 5 4-inacurado 5-ausente 4-inacurado Paciente 6 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Paciente7 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 8 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 9 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 10 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 11 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Paciente 12 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Paciente 13 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 14 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 15 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 16 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 17 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Fonte: dados obtidos pelo pesquisador, 2003. O quadro 7 representa a sensação quanto a dor sendo avaliada através do método convencional para os dermátomos C6, C7 e C8. Será descrito posteriormente os resultados obtidos dos 17 pacientes avaliados separados por dermátomos e será feito uma comparação com os resultados obtidos pelo método de monofilamentos de Semmes-Weinstein para as mesmas amostras. Representação da sensibilidade dolorosa referente aos dermátomos pelo método convencional Pacientes C6 C7 C8 Paciente 1 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 2 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 3 3-exagerado 1-intacto 1-intacto Paciente 4 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 5 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 6 4-inacurado 4-inacurado 4-inacurado Paciente7 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 8 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 9 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 10 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 11 3-exagerado 3-exagerado 3-exagerado Paciente 12 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 13 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 14 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 15 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 16 1-intacto 1-intacto 1-intacto Paciente 17 1-intacto 1-intacto 1-intacto Fonte: dados obtidos pelo pesquisador, 2003. No quadro 8 vai ser mostrado a sensação quanto ao sentido de movimento em 17 pacientes dentro do método convencional, sendo este, não avaliado por dermátomos e sim por segmento ( punho e dedos), onde era realizado movimentação de flexão e extensão Descrição dos dados referentes a avaliação da sensibilidade sentido de movimento com o método convencional SENSAÇÃO (Sentido de Movimento) Pacientes Punho 1 1-intacto 2 1-intacto 3 1-intacto 4 1-intacto 5 1-intacto 6 5-ausente 7 1-intacto 8 1-intacto 9 1-intacto 10 5-ausente 11 1-intacto 12 5-ausente 13 1-intacto 14 1-intacto 15 1-intacto 16 1-intacto 17 1-intacto Fonte: dados obtidos pelo pesquisador. Dedos 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto 5-ausente 1-intacto 1-intacto 1-intacto 5-ausente 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto 1-intacto No quadro 9 pode-se observar o tipo de sensação avaliado pelo método convencional, pode-se observar que 9 dos 17 pacientes avaliados, apresentaram graduação 1 correspondente a intacto, 5 pacientes apresentaram graduação 5 que representa ausência de sensação e 3 pacientes com graduação 4 correspondendo a inacurado. Descrição dos dados referentes a avaliação da sensibilidade grafestesia com o método convencional SENSAÇÃO (Grafestesia) Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Graduação 4-inacurado 1-intacto 1-intacto 5-ausente 4-inacurado 5-ausente 1-intacto 1-intacto 1-intacto 5-ausente 1-intacto 4-inacurado 1-intacto 1-intacto 5-ausente 5-ausente 1-intacto Discussão Neste item serão apresentados e analisados os dados obtidos na avaliação de dois métodos propostos para avaliação da sensibilidade aplicado a pacientes com AVE. Trata-se do método convencional e o de monofilamentos de Semmes-Weinstein Sensibilidade Tátil Dermátomo C6 Na comparação dos resultados obtidos pelo método convencional e o de monofilamentos observou-se discordância de resultados em 12 pacientes e coerência nos resultados em 5 pacientes. Dermátomo C7 Nota-se a discordância de resultados em 11 pacientes, e coerência de resultados em 6 pacientes. Dermátomo C8 Comparando os dois métodos observou-se 9 resultados discordantes e 8 coerentes. Sensibilidade Térmica Dermátomo C6 Demonstra que ocorre uma discordância dos resultados para 15 pacientes e coerência de resultados para 2 pacientes. Dermátomo C7 Neste caso 14 apresentam discordância nos resultados obtidos, enquanto que apenas 3 apresentam coerência dos resultados entre os dois métodos. Dermátomo C8 14 pacientes apresentam discordância nos resultados, enquanto que 3 resultados foram coerentes. Sensibilidade Dolorosa Observou-se que 5 pacientes apresentaram discordância nos resultados, enquanto que 12 resultados foram coerentes. Dermátomo C7 Neste caso 3 pacientes apresentaram discordância nos resultados, enquanto que 14 resultados foram coerentes. Dermátomo C8 5 pacientes apresentaram discordância nos resultados, enquanto que 12 apresentaram coerência entre os dados. Sentido de Movimento Os resultados apresentaram que cerca de 14 dos 17 pacientes avaliados, foram representados pela graduação 1 (intacto), 2 pacientes apresentaram graduação 5 (ausente) e 1 paciente apresentou graduação 5 para punho e graduação 1 para dedos. Quanto ao método por monofilamentos, este foi capaz de identificar os casos que não tinham alteração quanto ao sentido de movimento, porém os casos que apresentaram ausência do sentido de movimento ele não foi capaz de detectar. Grafestesia Dos 9 pacientes que apresentaram graduação 1 (intacto), nenhum deles apresentou monofilamento verde que corresponde a sensação grafestesia preservada. Todos os 9 pacientes apresentaram filamento azul ou superior, significando perda da grafestesia o que não corresponde com o método convencionalOs 5 pacientes que apresentaram graduação 5 (ausente) para o método convencional, 3 apresentaram coloração violeta, 1 nenhum e 1 laranja, correlacionando os resultados. Os 3 pacientes que apresentaram graduação 4 (inacurado), não se correlacionaram com nenhum item do manual. Conclusão No estudo comparativo entre os dois métodos, observou-se que a sensibilidade tátil para os dermátomos C6, C7 e C8 apresentou 60,8% de incompatibilidade dos resultados comparados e 39,2% de coerência dos resultados. Na sensação térmica para os dermátomos C6, C7 e C8, 84,3% dos pontos avaliados representaram discrepância nos resultados, enquanto que 15,7% demonstraram compatibilidade nas comparações. Já para a sensação dolorosa para os dermátomos C6, C7 e C8, ocorreu que 74,5% representaram coerência entre os resultados, enquanto que 25,5% demonstram incompatibilidade nas comparações. Em relação ao sentido de movimento, quanto ao monofilamento, este foi capaz de identificar os casos que não tinham alteração de sentido de movimento, mas os casos que apresentaram ausência, ele não foi capaz de detectar. Quanto a sensação grafestesia, o método por monofilamentos foi capaz de identificar os casos em que a grafestesia mostrou-se ausentes, mas não identificou os casos em que a grafestesia se mostrou intacta pelo método convencional. A não identificação da ausência do sentido de movimento pelo método de monofilamentos, se deve a ele não considerar a ausência do sentido de movimento porque até a não sensação de nenhum monofilamento, esta sensação, de acordo com o manual, pode estar presente, o que sugere a confirmação através do método convencional desta sensação, o que nos leva a acreditar que o método por monofilamentos poderia ser bom na utilização de pesquisas de campo para triagem de pacientes com alteração da sensibilidade concordando assim com [10] e não para tratamento clínico individualizado. O manual do estesiômetro ainda traz que as cores vermelho escuro , laranja e vermelho magente apresentam o mesmo significado. O vermelho magenta apresenta contradição ao relatar que a dor esta presente e em outro descreve que a dor pode estar presente. A cor laranja, de acordo com o manual, é utilizado para analisar a sensibilidade do pé, sendo que para a avaliação dos membros superiores, estes dermátomos deveriam ser descartados, considerando assim o monofilamento superior. O monofilamento de acordo com o manual, não apresenta correlação com o método convencional de acordo com a graduação 4 (inacurado) e 3 (sensação exagerada). Cabe lembrar que os 17 pacientes não referiram sentir o monofilamento verde no hemicorpo não acometido. Dois pacientes referiram sentir a cor azul no dermátomo C6, três no C7, três no C8, sendo que um paciente apresentou a sensação para o monofilamento azul em todos os dermátomos. Apresentando discordância com a literatura, onde a maioria das pessoas sentem o monofilamento verde em todo o corpo, e em áreas que apresentam calos e na plante do pé, em geral as pessoas sentem pelos monos o monofilamento azul [10]. O trabalho demonstrou que existe ainda dúvidas quanto ao método por monofilamentos para pacientes neurológicos e como sugestão deve ser analisado um maior número de pacientes e também ser realizado tratamento estatísticos para os dados. Agradecimentos A todas as pessoas, que direta ou indiretamente contribuiram para esta pesquisa. Agradeço aos professores Ralph Rosas e Scheyla P. B. Oleskovicz, em especial ao professor Fernando Soldi. Referências 1. O’SULLIVAN, Susan B. Acidente vascular cerebral. In______ ‘O SULLIVAN, Susan B; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. Tradução de Fernando Gomes do Nascimento. 2. ed. São Paulo: Monole, p. 385-425, 1993. 2. GREENBERG, David A; AMINOFF, Michael J; SIMON, Roger P. Neurologia clínica. 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