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Indicativos de utilização de dispositivos auxiliares no treinamento e
fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes asmáticos
internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
Ana Paula Salomé da Cunha Rolim1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
O presente artigo aborda sobre a questão da fisioterapia respiratória interventiva, por meio
da ventilação mecânica, na redução do desconforto de pacientes diagnosticados com asma
em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). Apesar da literatura não indicar especificamente
essa possibilidade, verifica-se que a fisioterapia pode atuar nos momentos intercrises,
facilitando com que o paciente melhore sua condição respiratória e promova o aumento
desses períodos. De caráter essencialmente bibliográfico, a pesquisa envereda pela
identificação das características e peculiaridades da asma e o tratamento indicado pela
fisioterapia respiratória, observando-se principalmente o uso de dispositivos auxiliares para
treinamento e estimulação da musculatura respiratória. Conclui-se que o uso desses
dispositivos pode facilitar a condição de vida dos pacientes, apesar de ainda não existirem
evidências significativas de que a fisioterapia respiratória possa servir como elemento
basilar para o tratamento dessa patologia.
Palavras-chave: Fisioterapia respiratória; Asma; Musculatura respiratória.
1. Introdução
Segundo a definição trazida pelo III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, essa patologia
é considerada como uma doença inflamatória crônica, que se caracteriza por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes
de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao
despertar (MAROSTICA, 2006).
Seu mecanismo de atuação envolve a tosse crônica, normalmente improdutiva, que se
exacerba por infecções do trato respiratório superior, exercícios, ar frio e contato com agentes
alérgenos, e resulta da interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores
específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas (RODRIGUESMACHADO, 2008).
A asma é apontada como de grande incidência em países em desenvolvimento. no Brasil,
particularmente, estima-se que pelo menos 350.000 internações por ano sejam em
conseqüência dessa doença, o que representa um importante indicador de gastos com saúde
pública, absenteísmo escolar, baixo rendimento físico e impacto psicossocial (MAROSTICA,
2006).
No I Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Pediátrica, identifica-se que pelo menos
10% dos indivíduos hospitalizados com diagnóstico de asma serão encaminhados para a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Destes, 2% a 4% serão intubados, com grandes
possibilidades de intervenção a partir dos métodos de ventilação mecânica. Essa necessidade,
inclusive, é fortemente associada com a mortalidade.
1
2
Pós-Graduanda em Terapia Intensiva.
Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Orientadora.
2
A fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento da asma, principalmente em função da
aplicação de manobras específicas, treinamento e estimulação da musculatura expiratória, já
que o fechamento da glote ocasionado pela asma é responsável por pressões intratorácicas que
causam desconforto físico aos pacientes (RODRIGUES-MACHADO, 2008).
Desse modo, estruturou-se o planejamento da pesquisa, a partir do seguinte objetivo geral:
evidenciar a intervenção fisioterapêutica através do uso e/ou combinação de dispositivos
auxiliares para o treinamento e fortalecimento muscular respiratório como fatores
contribuintes à melhoria da qualidade de vida em pacientes asmáticos cm períodos de
internação hospitalar.
A pesquisa foi totalmente fundamentada em suportes bibliográficos, e sua estrutura consiste
na seguinte configuração: a primeira parte traz as considerações acerca da asma e seus
principais elementos identificados na literatura, enquanto que a segunda parte aborda sobre o
tratamento fisioterapêutico recomendado, com destaque para as manobras desinsuflativas que
visam ao treinamento e fortalecimento da musculatura respiratória, a partir da utilização de
dispositivos auxiliares, culminando com as considerações finais, onde se verifica o alcance
dos resultados traçados nos objetivos dessa pesquisa.
2. A asma: aspectos conceituais
Segundo Teixeira (2008), a asma é também conhecida no campo médico como “bronquite”,
“bronquite asmática” ou “bronquite alérgica”, sendo definida como uma doença crônica que
atinge as vias respiratórias tornando-as, hipersensíveis e hiperirritáveis. Para este autor, o
termo deriva do grego “asthma” (ασθµα), que significa “sufocante”, “arquejante”.
Para Aguiar Filho et al. (2004, p. 4), “a asma é uma doença grave que afeta pessoas de todas
as idades, culturas e localizações geográficas”. Embora cada pessoa possa apresentar sintomas
diferentes, a definição de asma é muito específica.
Kisner e Colby (1998) conceituam a asma como uma doença pulmonar obstrutiva observada
principalmente em pacientes jovens, relacionada à hipersensibilidade da traquéia e brônquios
e que provoca dificuldades com a respiração devido a broncoespasmo e aumento na produção
de muco.
É considerada, na ótica de Caetano (2001), como um distúrbio inflamatório crônico dos
pulmões, caracterizado pela manifestação de chiado, falta de ar, opressão torácica e tosse cuja
estimativa de afetação envolve mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. Em alguns
casos, pode ser potencialmente fatal.
Apesar dos esforços para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à asma, Campos
(2004) adverte que a doença parece estar em ascensão, especialmente entre crianças. Nesse
sentido, a define como uma afecção grave que pode ter um impacto significativo na qualidade
de vida de uma pessoa, e pode resultar em falta às aulas ou ao trabalho, bem como visitas não
programadas ao médico ou ao hospital. Esse autor indica que, embora não haja cura para a
asma, ela é uma doença que pode ser controlada, permitindo que a maioria das pessoas leve
uma vida produtiva e ativa.
Adverte também o autor anteriormente citado que a inflamação crônica das vias aéreas é um
componente básico da asma, sendo que a mesma está associada com hipersensibilidade das
vias aéreas devido a uma variedade de estímulos, que podem causar recorrência das crises.
2.1. Etiologia
Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por
diversos agentes. Na explicação de Teixeira (2008), observa-se que a mucosa respiratória,
uma vez agredida por um agente, envia um sinal para a medula óssea para que esta produza
células especiais de defesa. A medula interpreta este sinal como se o aparelho respiratório
estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo
inflamatório nas vias aéreas, particularmente nos brônquios. Esse processo inflamatório é o
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responsável pelos sintomas de asma, e ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos
brônquios e diminuição da luz, dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os
brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes
músculos, identificada como broncoespasmo, pode acentuar ainda mais a obstrução dos
brônquios.
Ainda na opinião desse autor, a asma é uma doença de natureza complexa. Sua etiologia é
multifatorial e caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações mais
comuns em crianças, com problemas respiratórios recorrentes. Pode determinar um
comprometimento funcional de repetição irregular que se manifesta através de uma
hiperreatividade das vias aéreas a diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmo.
Segundo Aguiar Filho et al. (2004), a asma é uma doença multifatorial de alta prevalência
com recorrência frequente, que acomete indivíduos em todas as faixas etárias e sexos,
independentemente da área geográfica. Apesar dos significativos avanços no entendimento da
sua fisiopatologia e da introdução de novas drogas ou esquemas terapêuticos padronizados,
ela persiste como difícil problema de saúde pública na maioria dos países, com prevalência e
mortalidade crescentes.
Lorente (2008), por sua vez, refere-se à hereditariedade como um dos fatores constitucionais –
senão o mais importante – na asma alérgica. Outros fatores, como endócrinos, exercícios,
alérgenos – principalmente o pólen – contato com animais, poeira domiciliar, fragmentos de
insetos, resíduos de alimentos, penas, fungos, ácaros, fumaça de cigarro podem ser
considerados como desencadeadores para as crises asmáticas. Além disso, resfriados, viroses
e infecções virais são referidas como mais comuns desencadeadores, principalmente em
faixas etárias mais jovens e mais velhas. Entre os fatores de ordem psicológica, encontram-se
as emoções, excitações, desgostos e estresse.
2.2. Prevalência
O acometimento da asma é muito freqüente – no Brasil, ocorre em cerca de 10% da população
- e pode afetar tanto crianças quanto adultos, mas é mais freqüente nesse primeiro grupo. De
acordo com Tarantino (2002), a incidência da asma difere de país para país devido às
variações geográficas e demográficas.
De acordo com Teixeira (2008), o início da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos
cinco anos de idade, sendo que um terço dos casos acontece antes dos dois anos de idade.
Essa incidência permanece mais ou menos constante após a idade de dez anos. Com relação
ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo estes mais afetados na relação 2:1 a 3:2.
Indivíduos do sexo masculino, além de apresentarem uma maior freqüência, são os que
apresentam maior gravidade da doença. Na adolescência, as meninas são mais acometidas.
Para Lorente (2008), a asma possui prevalência uniforme para qualquer raça, etnia e sexo.
Não obstante, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta como maior probabilidade de
acometimento os indivíduos em fase pré-escolar e escolar. Ainda segundo esta entidade, a
asma atinge entre 100 a 150 milhões de pessoas em todo mundo, com um percentual de
população mundial que varia entre 4 a 12%, principalmente crianças.
2.3. Fisiopatologia
As vias aéreas maiores e menores, também conhecidas como “brônquios” e “bronquíolos”,
respectivamente, formam uma ligação essencial entre o meio-ambiente gasoso e as células,
tecidos e órgãos de nosso corpo. Vias aéreas sadias ajudam o transporte de oxigênio para as
células do organismo e de gás carbônico das células do organismo (CAMPOS, 2004).
Na asma, essas vias aéreas estão cronicamente inflamadas. Isso significa que o revestimento
em seu interior está freqüentemente avermelhado, edemaciado e excessivamente sensível a
certas substâncias inaladas, tais como fumaça de cigarro, pólen e ácaros de pó doméstico. Para
os autores acima, durante uma crise de asma, os músculos que envolvem as vias aéreas se
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enrijecem ou contraem, limitando o fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões. As vias aéreas
podem também se tornar ainda mais inflamadas e obstruídas com muco. Quando a pessoa
com asma tenta respirar, podem ocorrer sintomas de opressão torácica, falta de ar e chiado.
Como referido na literatura que evidencia o estudo patológico da asma, a inflamação da
mucosa brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido ao aumento do fluxo sangüíneo
brônquico, com vasodilatação, congestão e hiperpermeabilidade microvascular com edema e
líquido intraluminal. Este conjunto determina redução do calibre das vias aéreas,
determinando aumento da resistência destas e conseqüente insuflação pulmonar com
alterações na relação ventilação-perfusão (AGUIAR FILHO et al., 2004).
Em outro estudo, os autores acima citam que, durante longo tempo, a asma foi considerada
uma doença obstrutiva reversível, pois a maioria dos pacientes consegue reversão completa
dos parâmetros anormais da espirometria, como, por exemplo, o volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1). No entanto, muitos asmáticos, crianças e adultos, demonstram
obstrução residual, que é encontrada inclusive em assintomáticos. As alterações brônquicas
estruturais decorrentes do remodelamento das vias aéreas são as responsáveis pela obstrução
persistente, hiper-responsividade brônquica (HRB) e acelerado declínio na função pulmonar.
Para o autor antes citado, este declínio é heterogêneo, podendo ser mínimo em uns e extenso
em outros, similar ao que acontece nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Durante a vida adulta a asma está associada a um aumento na taxa de declínio do VEF1,
quando comparado a indivíduos normais, sendo que em fumantes de meia-idade e em idosos é
virtualmente impossível distinguir a bronquite crônica da asma, utilizando-se somente o
VEF1, significando que o dano e reparação resultam em alterações estruturais, muitas vezes
permanentes, nas vias aéreas. Muitos asmáticos também são tabagistas, e esta combinação
determina um impacto significativo na queda progressiva do VEF1.
O estímulo direto determina limitação ao fluxo aéreo agindo sobre as chamadas células
efetoras, como as células da musculatura lisa, as células do endotélio vascular brônquico e as
células produtoras de muco. O estímulo indireto limita o fluxo aéreo por ação em células
outras que não as efetoras. Estas células denominadas intermediárias, - a exemplo de certas
células inflamatórias como os mastócitos, células epiteliais e as células neuronais determinam alterações na parede brônquica antes de interagirem com as células efetoras
(AGUIAR FILHO et al., 2004).
Por seu turno, Teixeira (2008) considera que na patogenia da asma aceita-se que o brônquio
do asmático apresenta uma sensibilidade diferente da população em geral que o leva a reagir
diante de determinados estímulos. As alterações funcionais características da asma são, de um
modo geral, devidas a espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e
hipersecreção brônquica, provocando aumento da resistência das vias aéreas, distribuição
irregular do ar inspirado, distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo
energético durante o trabalho respiratório.
2.4. Classificação
A classificação da asma, trazida pela Global Initiative for Asthma, é a seguinte:
a) Asma Intermitente: caracterizada por sintomas intermitentes (menos de uma vez por
semana); crises de curta duração; sintomas noturnos esporádicos; ausência de sintomas nos
períodos críticos; provas de função pulmonar normal no período intercrítico apresentando
pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado;
b) Asma Persistente Leve: caracteriza-se pela presença de sintomas pelo menos uma vez por
semana; crises que afetam o sono e as atividades de vida diárias; presença de sintomas
noturnos pelo menos duas vezes por mês; provas de função pulmonar normal, com PFE e
VEF1 > que 80% do esperado; variabilidade do PF= 20 a 30%;
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c) Asma Persistente Moderada: apresenta sintomas diários; as crises afetam o sono e as
atividades de vida diárias; presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana;
uso diário de broncodilatador; provas de função pulmonar que referem PFE ou VEF1 >60% e
< 80% do esperado; variabilidade do PF > 30%;
d) Asma Persistente Grave: apresenta sintomas contínuos; crises freqüentes; limitação das
atividades físicas; provas de função pulmonar com PFE ou VEF1 <60% do esperado;
variabilidade do PF > 30% (TEIXEIRA, 2008).
2.5. Manifestações clínicas
Segundo Kisner e Colby (1998), a maioria dos pacientes com asma são crianças. Nesses
casos, os ataques asmáticos envolvem falta de ar grave, principalmente quando o paciente
entra em contato com um alérgeno específico. Estes ataques também podem ser promovidos
por atividades físicas vigorosas (asma induzida por exercícios), onde o paciente pode ter uma
frequência respiratória muito rápida, utilizando principalmente os músculos respiratórios
acessórios.
Ainda de acordo com os autores acima, a asma se manifesta clinicamente também pela
ocorrência de sibilos audíveis e roncos, com o paciente sentindo um forte aperto no peito e
manifestando tosse. Nessas ocasiões, a fase expiratória da respiração torna-se prolongada ou
incompleta.
Traçando um resumo sobre as alterações patológicas trazidas pela asma, Kisner e Colby
(1998) evidenciam o seguinte quadro: espasmo grave da musculatura lisa da árvore
brônquica; estreitamento das vias aéreas; inflamação da mucosa da árvore traqueobrônquica e
hipersecreção de muco, que é geralmente pegajoso e obstrutivo devido ao aumento no número
de tamanho das células em cálice.
O quadro grave da asma pode evoluir para a provocação de um enfisema, e o paciente
normalmente se apresenta com respiração difícil e falta de ar; cronicamente fatigado;
geralmente magro; com má postura (ombros curvos, prostração de cabeça e hipertrofia dos
músculos acessórios) (KISNER e COLBY, 1998).
De acordo com Rodrigues-Machado (2008), a tosse é um dos principais sintomas clínicos
observáveis. A tosse persistente, como única manifestação da doença, é considerada o maior
problema desses pacientes. É caracterizada por ser, inicialmente, improdutiva e piorar durante
a noite. Pode ser exacerbada por infecções do trato respiratório superior, exercício, ar frio e
contato com alérgenos.
A capacidade pulmonar total (CPT) quase não se altera, salvo em vigência de obstrução muito
grave, quando 50% dos pacientes apresentam a sua elevação. A oclusão das vias aéreas
ocorrendo a volumes maiores do que o normal obviamente reduz a CV. Todavia, a redução na
CV não é proporcional à elevação no VR porque a CPT também aumenta, provavelmente em
conseqüência da perda da força de recolhimento elástico pulmonar ou aumento na força
muscular inspiratória ou ambas. Existem evidências de que a força de recolhimento elástico
dos pulmões está levemente reduzida na asma aguda, especialmente a volumes pulmonares
próximos da CPT. Esta mudança na CPT é reversível com a resolução da asma (RIBEIRO,
2007).
Na asma, o VEF1 encontra-se reduzido, assim como a relação VEF1/CVF (Capacidade Vital
Forçada), os fluxos expiratórios (FEF 25-75%, Vmáx50%CVF , Vmáx25%CVF), e o pico de fluxo
expiratório (PFE). Para Ribeiro (2007), a reversibilidade da obstrução das vias aéreas pode ser
avaliada através do teste de broncodilatação, medindo-se o VEF1 antes e 10 a 15 minutos após
a inalação de duas respirações profundas de broncodilatador de curta duração de ação (200400 mcg). Arbitrariamente considera-se um aumento > 12% ou 200 ml no VEF1 como
evidência de significativa reversibilidade. Na asma grave, entretanto, um aumento muito
pequeno do VEF1 é encontrado após o teste com broncodilatador, devendo-se salientar, por
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outro lado, que um aumento de 20% quando o VEF1 é de apenas 0,5 l é freqüentemente visto
em obstruções brônquicas crônicas não-asmáticas. Nos pacientes sem resposta ao teste com
broncodilatador, um curso de 2 a 3 semanas de corticóide oral pode se fazer necessário para
demonstrar a reversibilidade.
Para Tarantino (2002), as características obstrutivas da asma são decorrentes, em grande
parte, da irregularidade nas paredes das vias aéreas e do estreitamento luminal por espasmo da
musculatura lisa. Esse estreitamento deriva de pelo menos três fatores: a reação inflamatória,
com acompanhamento de ingurgitamento vascular, edema, infiltração leucocitária e eventual
proliferação fibroblástica; secreção excessiva e tenaz, produzida pelas glândulas mucosas
hiperativas, que adere, estreita, bloqueia e produz irregularidades, além de aumentar a
espessura das paredes dos brônquios e bronquíolos; e da constrição do músculo liso da parede
brônquica.
Na explicação de Lorente (2008), uma crise asmática se caracteriza pela dificuldade
respiratória acompanhada de respiração sibilante, que é particularmente distinta pelo
alongamento da fase respiratória. O paciente se esforça para encher os pulmões de ar e depois
não consegue expulsá-lo, ocorrendo conseqüentemente uma hiperinsuflação progressiva dos
pulmões. O ar fica aprisionado por trás dos tampões mucosos. Nos casos clássicos, o ataque
agudo dura de uma a várias horas e é seguido por tosse duradoura, com expulsão de secreção
mucosa abundante e considerável alívio da dificuldade respiratória. Em alguns pacientes estes
sintomas persistem em baixo nível por todo o tempo. Na sua forma mais grave, o paroxismo
agudo persiste durante dias e até mesmo semanas, e nesta circunstância a função ventilatória
pode ser prejudicada a ponto de causar uma grave cianose ou até mesmo levar a óbito.
A redução do calibre e conseqüente aumento na resistência das vias aéreas determinam a
diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos, incluindo o PFE, que na asma aguda
pode ser menor do que 150 a 100 l/min. Ocorrem ainda diminuição dos volumes expirados em
função do tempo, oclusão prematura das vias aéreas, hiperinsuflação pulmonar, aumento do
trabalho respiratório com mudanças na performance muscular e alterações na relação
ventilação-perfusão com alteração nos gases sangüíneos (PONTES et al., 1994).
Ainda na explicação desses autores, a hiperinsuflação pulmonar é definida como um aumento
da CRF acima do valor teórico previsto. Sob o ponto de vista clínico, a modificação mais
importante nos volumes pulmonares durante a crise de asma é o aumento desta capacidade, o
que determina considerável mudança na mecânica dos músculos respiratórios,
comprometendo a capacidade da “bomba” ventilatória em sustentar a respiração espontânea.
Portanto, respirar com pulmões hiperinsuflados exige maior esforço e, assim, contribui para a
sensação de dispnéia.
2.6. Diagnóstico
Segundo Aguiar Filho et al. (2004), os testes de função pulmonar auxiliam no diagnóstico e
monitoramento de pacientes asmáticos. Praticamente todos os testes podem se alterar e
apresentarem-se normais nos assintomáticos fora de crise ou com os mais variados graus de
obstrução em função do estágio da doença em que o paciente se encontra. As medidas mais
comuns e fáceis de serem obtidas são aquelas através de manobra expiratória forçada: CVF,
VEF1, a relação VEF1/CVF e FEF25-75%. A diferença entre a CV "lenta" e a CVF é vista
freqüentemente em pacientes com obstrução brônquica, sendo um sinal de air trapping.
Para Rodrigues-Machado (2008), o diagnóstico da tosse variante da asma pode ser sugerido
pela presença de hiper-responsividade em pacientes com tosse crônica, e pode ser confirmado
apenas quando ocorre a cessação da tosse, após administração de medicamentos específicos
para a doença.
Nos pacientes em que estão presentes os sintomas de asma, embora com espirometria normal,
ocorrendo dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se lançar mão dos chamados testes de
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provocação. Estes testes permitem avaliar a hiper-responsividade brônquica (HRB) que pode
ser definida como um aumento anormal na limitação ao fluxo aéreo, após a exposição a um
determinado estímulo. Como a resposta das vias aéreas aos diferentes estímulos é
heterogênea, estes foram divididos em estímulos diretos e indiretos (OLIVEIRA e JARDIM,
2002).
Mencionam ainda Aguiar Filho et al. (2004) que, de acordo com o mecanismo dominante na
limitação ao fluxo aéreo em resposta a um determinado estímulo, podem ser utilizados
agentes parassimpaticomiméticos, antagonistas de receptores ß2, mediadores, poluentes
atmosféricos e agentes físicos/osmóticos como testes de provocação brônquica para avaliar a
HRB, classificando-os em estímulos diretos ou indiretos, embora alguns estímulos possam
apresentar as duas características.
De um modo mais simples, Telles Filho (1997) indica que o diagnóstico da asma pode ser
conseguido a partir da anamnese, quando se solicitam informações sobre os sintomas
apresentados pelo paciente. Essas perguntas devem ser dirigidas no sentido de identificar:
apresentação de crises recorrentes de dificuldade respiratória com sibilos; tosse à noite;
dificuldade respiratória com sibilos ou tosse após exercício; sibilos, opressão torácica ou tosse
após exposição a alérgenos ou poluentes; sinais de bronquite após resfriados manifestados por
um tempo maior do que dez dias; e se os sintomas melhoram com tratamento antiasmático
apropriado.
3. O tratamento da asma
De acordo com Kisner e Colby (1998), o tratamento da asma pressupõe o alcance das
seguintes metas: diminuição do broncoespasmo; minimização dos ataques de falta de ar e
obtenção do controle respiratório; correção da postura para diminuir o encurvamento dos
ombros e prostração da cabeça; aumento gradativo da tolerância aos exercícios e resistência à
fadiga nas atividades funcionais.
As terapias clínicas são para evitar a progressão da patologia e controlar seus sintomas, visto
que representa uma destruição anatômica permanente, os tratamentos mais importantes
consistem em fisioterapia respiratória, hidratação, interrupção imediata do tabagismo (se for
tabagista), broncodilatadores, oxigenoterapia e manobras desinsuflativas (OLIVEIRA, 2002).
3.1. Avaliação fisioterapêutica
Para Telles Filho (1997), o primeiro passo para se avaliar um paciente com suspeita de asma
consiste numa anamnese específica e completa. O National Institutes of Healht dos Estados
Unidos organizou um modelo de questionário que foi considerado ideal para essa avaliação,
cujo modelo encontra-se na seção Anexos dessa pesquisa.
Segundo Pereira (2006), a avaliação fisioterapêutica na asma é sumamente importante para
definir o plano de tratamento. Deve ser executada sistematicamente com avaliação clínica e
funcional do paciente. Entre os exames mais utilizados, a espirometria é um teste dos mais
consagrados para a avaliação funcional, sendo necessário para auxiliar na prevenção,
confirmar o diagnóstico e permitir a quantificação dos distúrbios ventilatórios.
Para Wild et al. (2005), os resultados do espirometria devem ser confrontados com valores
previstos de normalidade, variando conforme o gênero - já que se apresentam cerca de 205
superiores em indivíduos do sexo masculino – a idade – aumentam na fase de crescimento e
diminuem a partir dos 20 aos 25 anos – e a estatura – são maiores em indivíduos mais altos.
Esse exame pode ser realizado de maneira ideal num laboratório de função pulmonar com
equipamentos mais completos, mas também com equipamentos mais simples, como no caso
do medidor de fluxo expiratório, cujo material mais utilizado é o Peak Flow Meter, discutido
em tópico adiante (PEREIRA, 1993).
De acordo com Guimarães (2002), a avaliação fisioterapêutica do paciente portador de asma
também deve envolver as seguintes análises: elevação e protusão dos ombros; aumento da
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cifose dorsal; aumento do diâmetro anteroposterior do tórax com saliência do esterno;
aumento da lordose lombar; abdução e rotação das escápulas; deformidade em “peito de
pombo” ou “barril” (Figura 12); tensão muscular variável de toda a musculatura situada na
região do pescoço, ombros e rosto.
Ainda de acordo com esse autor, alguns estudos relatam inclusive a necessidade de avaliar
possíveis alterações do posicionamento da cabeça, quadril e membros inferiores. Essa análise
é necessária para a indicação do plano de tratamento, que pode incluir: relaxamento, inclusive
da face, pescoço e tórax superior; mobilidade da cintura escapular e torácica; estiramento dos
músculos contraturados e retraídos, principalmente os peitorais, paravertebrais cervicais e
lombares, isquiotibiais, psoas e grande dorsal; exercícios de agilidade e flexibilidade para o
fortalecimento da musculatura abdominal.
Ribeiro (2007) recomenda que juntamente com a avaliação fisioterapêutica devem ser
empregadas medidas de força muscular respiratória, provas de função pulmonar e teste de
provocação brônquica com exercício de corrida em esteira rolante por 6 ou 8 minutos. As
medidas de força muscular respiratória e da prova de função pulmonar são melhor avaliadas
quando realizadas em tempos predeterminados, antes do exercício e aos e após cada cinco
minutos após o mesmo.
Por sua vez, Telles Filho (1997) também recomenda o exame físico – inspeção e palpação –
que podem identificar: taquipnéia; tiragem intercostal; utilização da musculatura acessória;
tempo expiratório forçado; taquicardia; e pulso paradoxal.
Alguns estudos recomendam o exame radiográfico de tórax, porém o autor acima discorda,
salientando seu papel limitado no diagnóstico da asma, já que os resultados apresentam-se
frequentemente normais, mesmo durante a crise aguda, e inespecíficos nos casos de
hiperinsuflação e espessamento da parede brônquica. A radiografia só apresenta melhor
utilidade se for para indicar a exclusão de outras condições que causam sibilos – como a
insuficiência cardíaca, corpo estranho, tumores, entre outros – ou para identificar
complicações específicas, como pneumotórax ou pneumomediastino.
Park et al. (1997), indicam a utilização da tomografia computadorizada de alta resolução do
tórax com cortes finos, para a visualização detalhada das vias aéreas, já que esse resultado não
é expressivo no exame radiográfico. Esse tipo de avaliação pode determinar asmáticos com
air trapping sem obstrução, bem como diferenciar a asma da DPOC.
Outro modelo de avaliação pode ser obtido pela capnografia. Segundo Evered et al. (2003),
essa técnica pode fornecer a pressão parcial de CO2 expirado durante cada ciclo respiratório,
já que o sistema fornece um parâmetro numérico e permite a visualização de uma imagem
gráfica durante este ciclo.
Outros modelos de avaliação, que se enquadram no rol dos meios diagnósticos, podem ser
solicitados, tais como: hemograma; testes alérgicos cutâneos; escarro induzido; tomografia
computadorizada dos seios da face e a broncofibroscopia, sendo que o uso dessa última é
recomendada sob bastante cautela (TELLES FILHO, 1997).
3.1.1. Avaliação com o medidor de fluxo expiratório Peak Flow Metter
De acordo com Azeredo (2002), a mensuração do fluxo expiratório foi introduzida na
Inglaterra, em 1959, com o intuito de auxiliar na avaliação respiratória, através da máxima
exatidão do grau de obstrução brônquica em diversas doenças pulmonares, como na asma
brônquica, na bronquite crônica e no enfisema pulmonar, onde os componentes obstrutivos
constituem o principal problema.
A vantagem da utilização desse dispositivo está representada por permitir ao terapeuta
respiratório uma avaliação com a máxima segurança sobre a gravidade da obstrução
brônquica. Para pacientes asmáticos em crises fortes, é recomendável a avaliação a partir do
Peak Flow para que, de posse do valor obtido e após observação clínica, ausculta respiratória
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e outros meios que achar conveniente, escolher o melhor plano de tratamento a ser empregado
(AZEREDO, 2002).
Esse dispositivo, criado para medir a eficácia da função pulmonar, indica de que modo se
encontra o estado de abertura das vias respiratórias, ou as dificuldades encontradas em
indivíduos no ato de respirar. Para Moura et al. (2002), essa avaliação pode ser conduzida
após a resposta imediata funcional a broncodilatadores. Caso os pacientes não atinjam 45% do
indicador previsto do pico de fluxo expiratório, é indicada a avaliação através do Peak Flow
Meter, com o paciente sentado, e realizando três sucessivas manobras expiratórias, sendo
registrada a de maior valor.
Azeredo (2002) afirma que, juntamente com a determinação do VEF1 pela espirometria, o
PFE apresenta resultados satisfatórios na avaliação do quadro clínico asmático. O
conhecimento do grau de limitação do fluxo aéreo durante o período assintomático intercrise e
o registro do melhor VEF1 ou da melhor medida de PFE são extremamente úteis para se
interpretar as medidas funcionais pulmonares durante o período de exacerbação.
O Peak Flow Meter, na opinião de Moura et al. (2002) não substitui em eficácia a
espirometria, porém a mensuração do PFE é de realização mais fácil, levando-se em conta
também o fato de que os aparelhos utilizados para se medir o PFE são de custo mais acessível
e mais facilmente disponíveis no mercado.
Registre-se que o PFE é um fluxo instantâneo, de cerca de 20% da capacidade vital forçada, o
que corresponde principalmente ao fluxo de ar brônquico, sendo muito pequena a
contribuição das pequenas vias aéreas. Fernandes (2001) acrescenta que esse fluxo é o mais
elevado que um indivíduo consegue gerar durante um esforço respiratório iniciado após uma
inspiração máxima, sendo indicativo de resistência ao fluxo nas vias aéreas.
3.2. O plano de tratamento
De modo geral, realiza-se a escolha do tratamento com base na gravidade estimada, observada
na análise dos valores espirométricos e do estado clínico do paciente. Não se descarta, no
entanto, a utilização de medidas educativas e o reforço quanto a medidas de higiene
ambiental, como pontos indispensáveis ao sucesso de qualquer estratégia que venha a ser
adotada no tratamento (LORENTE, 2008).
Ainda para este autor, uma vez estabelecido o plano, o paciente deve ser reavaliado
constantemente para que seja obtido o controle da evolução patológica, e, dependendo do
caso, instituir a necessidade de redução ou aumento do tratamento medicamentoso. Visitas
periódicas ao médico e exames rotineiros de espirometria são indicadas para que o paciente
tenha acesso às medicações excepcionais ou de alto-custo, que são fornecidas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS).
No que envolve a fisioterapia, seus recursos e manobras se fazem cada vez mais presentes, no
tratamento da asma, apesar de que alguns autores consideram não notar alterações
significativas no quadro asmático em relação a essas ações. Não obstante, antes de aplicar um
planejamento de manobras para a atuação fisioterapêutica, uma boa avaliação é
reconhecidamente importante, para direcionar com precisão o tratamento e um bom
prognóstico (SILVA e RUBIN, 2000).
3.3. Manobras fisioterapêuticas para o tratamento da asma
Segundo Azeredo (2002), o tratamento fisioterapêutico para minimizar os efeitos da asma visa
fundamentalmente a oferecer ao paciente reservas para enfrentar os períodos de crise. A
participação regular em programas de atividades físicas pode aumentar a tolerância ao
exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo.
Para Taketomi et al. (2005), existe uma certa carência de estudos controlados que se
relacionam aos efeitos fisioterapêuticos no tratamento da asma. Justificam esses autores que
as manobras fisioterapêuticas podem, durante uma crise asmática, onde se tem a retenção de
10
ar pulmonar e a elevação dos níveis do volume expiratório residual, resultar em complicações,
entre elas o pneumotórax e pneumomediastino espontâneos.
Em pacientes com asma persistente, a fisioterapia respiratória recomenda a reabilitação
funcional respiratória, através da execução adequada de exercícios que atuam na mobilidade
dos músculos respiratórios, exercícios ritmados com a respiração e adoção de posturas que
exercem ação facilitadora e corretiva da ventilação pulmonar (TAKETOMI et al., 2005).
A reabilitação do asmático se efetua de acordo com a seguinte ordem: adoção de posturas
corretas, relaxamento muscular (em especial do pescoço e da cintura escapular), prática do
exercício respiratório fundamental realizado a partir das posições corretas, reabilitação da
mobilidade costal inferior e diafragmática, diminuição da mobilidade costal alta e clavicular e
reabilitação da musculatura abdominal.
Também são referidos o uso da cinesioterapia e da hidrocinesioterapia, visando obter uma
melhoria na qualidade de vida de indivíduos com asma, com uma provável redução do
número de crises e hospitalizações e uma redução da atividade inflamatória pulmonar.
Por sua vez, Teixeira (2008) salienta que a orientação adequada traz uma série de benefícios,
entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção das alterações posturais,
melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso
são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das manobras desinsuflativas para se
evitar o broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE).
O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas
atividades físicas e sociais. O BIE tende a aparecer após um esforço em torno de 70 a 80% do
VO² máx com duração em média maior que seis minutos. As atividades aeróbias devem ser
intervaladas e trabalhadas em limites inferiores a 80% do VO² máx. A administração de
broncodilatador aerossol, 15 minutos antes do início da atividade é aconselhada (TEIXEIRA,
2008).
Em outro enfoque, Aguiar Filho et al. (2004), adverte que o tratamento fisioterapêutico ajuda
a tranqüilizar o quadro, e pode ser conseguido com a estimulação da respiração diafragmática,
ou com a respiração auxiliada através de procedimentos ventilatórios. A melhora na condição
física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cardio-respiratória, o que lhe
permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as
crises obstrutivas.
O III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002) salienta que os principais objetivos do
tratamento e profilaxia da asma se referem tanto à prevenção quanto à lesão persistente do
parênquima e limitação ao fluxo aéreo, além do controle dos sintomas noturnos, diurnos e a
exposição a alérgenos. Como ponto geral o tratamento objetiva a ausência de crises e
hospitalizações. Para tanto, faz-se necessário o acompanhamento espirométrico, na busca por
evidenciar a função pulmonar normal ou pelo menos próxima do esperado para o indivíduo
acometido.
Paralelamente, existe a necessidade de avaliação minuciosa dos fatores desencadeantes,
dedicando-se especial atenção às medidas de higiene domiciliar, bem como a educação do
paciente e dos familiares como etapas iniciais no tratamento da asma.
3.4. Manobras para as intercrises
Explica Shestack (1997) que uma das principais complicações da asma é a perda da
capacidade de utilizar o diafragma na respiração e expandir as áreas basais dos pulmões.
Ademais, o tórax está freqüentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em
contração vigorosa, tornando quase impossível a respiração diafragmática.
Dessa maneira, a intenção das manobras voltadas para a terapêutica da asma durante o
período intercrise visa ensinar ao paciente como relaxar a parte superior do tórax e utilizar o
11
diafragma na respiração. Em todos os exercícios, o objetivo consiste em ajudar o paciente a
esvaziar os pulmões.
Muitos exercícios para fortalecer o diafragma atuam através do seu efeito direto sobre este
músculo e através do fortalecimento de suas inserções. Nesse aspecto, torna-se importante
ajudar o paciente a aumentar o tempo de expiração, para que não ocorram alterações
enfisematosas nos pulmões.
A primeira etapa consiste em tentar reduzir o tamanho do tórax durante a expiração. Uma vez
conseguido isto, o paciente pode aumentar o tempo de expiração comprimindo o tórax com as
mãos durante a expiração. Portanto, o tratamento fisioterápico durante as intercrises de asma
incluem: exercícios para fortalecer os músculos utilizados na respiração (diafragma, músculos
costais laterais, músculos dorsais, músculos abdominais), proporcionando também exercícios
para melhorar a postura (SHESTACK, 1997).
Sarmento (2005) considera que, no período intercrise, o paciente normalmente não manifesta
os sintomas da asma. É justamente nessa ocasião que o fisioterapeuta deve intervir, buscando
um melhor condicionamento físico do paciente, para que possa voltar a realizar as atividades
de vida diária sem precipitação de crises recorrentes.
Alerta West (1997), no entanto, que essa reeducação implique numa proposta de cura
definitiva para a asma. Significa tão-somente que o paciente vai enfrentar melhor os períodos
de crise e, em muitos casos, até mesmo diminuir a freqüência das crises.
Autores como Gambaroto (2006) recomendam, como acessório, o uso de relaxamento,
considerando ser este um importante meio de prevenção das crises. O problema mais
verificado, no entanto, diz respeito à adesão, já que o paciente que não se encontra em crise
costuma não achar necessária a realização de tratamento fisioterapêutico, já que, como
discutido anteriormente, no período intercrise o paciente pode não manifestar nenhuma
sintomatologia.
Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico pode auxiliar muito na recuperação e readaptação
do paciente à vida diária.
3.5. Manobras de compressão
Atualmente, tem-se a fisioterapia respiratória como indicativa de vários tratamentos para a
asma, principalmente a brônquica. A cinesioterapia e a reeducação funcional respiratória são
algumas das manobras tidas como auxiliares para o sucesso do tratamento. Nesses modelos,
são enfatizadas a aprendizagem do padrão respiratório, em associação a exercícios de
membros e de tronco. Tais exercícios podem ser executados com o paciente sentado, deitado
ou de pé. Deve-se salientar que o tratamento fisioterapêutico é indicado principalmente para
os períodos intercrise, uma vez que o paciente não poderá estar em crise quando for
submetido ao mesmo (COSTA, 2004).
3.5.1. Reeducação diafragmática
Bethlem (2002) sugere que a fisioterapia pulmonar representa um componente de grande
valor no tratamento das obstruções brônquicas. Dentre as técnicas mais utilizadas em
pacientes com asma, Presto e Presto (2004) indicam a reeducação diafragmática, em que o
paciente deve estar em decúbito, e o fisioterapeuta coloca sua mão ou um peso na parte
superior da região epigástrica, durante a sessão de movimentos ventilatórios.
Outra forma de realizar a reeducação diafragmática seria posicionar um peso de 1kg, podendo
ser mais leve ou mais pesado de acordo com o paciente, acima da região epigástrica. Tal
técnica tem por objetivo da estimular, por meio da propriocepção, o diafragma, favorecendo a
utilização do padrão ventilatório diafragmático (BETHLEM, 2002).
Para Costa (1999), o principal objetivo desta manobra é reeducar ou melhorar a respiração
diafragmática no paciente, proporcionando um aumento do diâmetro longitudinal, por meio de
maior mobilização do diafragma, acarretando melhor ventilação. O autor ainda identifica que
12
os efeitos fisiológicos dessa manobra sobre o músculo diafragma devem seguir os princípios
do estiramento muscular, fazendo com que suas fibras se contraiam mais intensamente
quando os fusos musculares são distendidos.
3.6. Uso de ventilação não invasiva
West (1996) indica como coadjuvante a utilização da ventilação não invasiva com aplicação
de máscara facial, sendo esta uma opção terapêutica para suporte ventilatório de curto prazo
no paciente com falência ventilatória hipercápnica, mas ainda em condições de manutenção
da via aérea permeável. Vale lembrar que os dados a respeito da eficácia da ventilação não
invasiva no estado de mal asmático são escassos.
O autor acima é de opinião de que o objetivo desta modalidade de ventilação é de dar algum
tempo para a otimização dos agentes farmacológicos utilizados previamente.
Destacam-se ainda os objetivos da ventilação com pressão suporte que são: reduzir o trabalho
ventilatório; oferecer menor esforço aos músculos inspiratórios; otimizar a ventilação
alveolar; reverter a acidose respiratória hipercápnica; prevenir a fadiga muscular dos
músculos respiratórios. A redução do trabalho respiratório é acompanhada de alteração do
padrão respiratório com aumento do volume corrente, redução da freqüência respiratória com
melhora resultante da ventilação alveolar e da oxigenação (AZEREDO, 2002).
O autor supracitado afirma ainda que a VNI tem sido indicada na hipótese de prevenir a
fadiga muscular respiratória, otimizar a complacência pulmonar e prevenir a hipoventilação.
3.7. Dispositivos de treinamento da musculatura respiratória
3.7.1. O TheraPEP
Conforme identifica Oliveira (2006), o TheraPEP é indicado para uso de necessidade de
Pressão Positiva Expiratória (PEEP), tendo efeito aumentando o tempo expiratório, causando
uma desinsuflação e ajustando a mecânica respiratória. Com a aplicação da PEEP, há o
aumento da desobstrução e uma promoção de fluxo aéreo para as vias aéreas previamente
obstruídas e intensificação nos resultados da liberação do muco destas áreas.
Segundo Bennett (2001) o TheraPEP é um sistema individual de Terapia de Pressão
Expiratória Positiva, indicado para uso de uma necessidade média de Pressão Positiva
Expiratória (PEEP). Este aparelho produz efeito aumentando o tempo expiratório, causando
uma desinsuflação e ajustando a mecânica respiratória.
Na explicação de Azeredo (2002), a aplicação da PEEP produz um fluxo aéreo para as vias
aéreas que se encontram obstruídas, intensificando os resultados da liberação do muco nessas
áreas. O TheraPEP, por conseguinte, se constitui em um importante recurso terapêutico, na
medida em que se situa como uma oportunidade de resgatar os pontos de pressão iguais, em
conjunto com o processo de desinsuflação.
Como resultado, há um aumento do tempo expiratório, que possibilita um ajuste do
mecanismo de movimentação pulmonar. Segundo Oliveira (2006), a PEEP foi descrita
primeiramente na literatura escandinava no final dos anos 1970 e na atualidade está sendo
amplamente aceita na Europa, no Canadá e nos Estados Unidos, onde está cada vez mais
difundida e experimentada clinicamente.
O tratamento com um aparelho simples de PEEP pode reduzir a morbidade em pacientes com
obstrução crônica, preservando a função pulmonar desses de um declínio mais rápido. Com a
aplicação da PEEP, obtém-se o aumento da desobstrução das vias aéreas, a promoção de um
fluxo aéreo para as vias aéreas previamente obstruídas e uma intensificação nos resultados da
liberação do muco destas áreas (AZEREDO, 2002).
O TheraPEP, enquanto sistema de terapia individual, é composto de: indicador de Pressão
Expiratória para vias respiratórias com mangueira flexível para confirmar visualmente a
escala de pressão de 10-20 cmH2O (entre as linhas horizontais); e resistor com válvula de 22
13
mm móvel; válvula inspiratória unidirecional e válvula expiratória integral; conexão separada
para controlar a pressão; bocal ou máscara.
Para Guimarães (2002), o TheraPEP é um aparelho que não apresenta dificuldades em sua
utilização. Sua funcionalidade consiste em fazer com que o paciente exale, através de um
bocal ou máscara, contra uma resistência de orifício fixo, que por sua vez cria uma pressão
expiratória positiva. Possui a opção de oferecer seis orifícios que podem ser ajustados
conforme a necessidade de cada paciente. Também tem a vantagem de poder ser utilizado em
qualquer posicionamento ou angulação.
O autor acima observa que o TheraPEP possui um monitor de pressão que permite um
feedback para que o paciente possa visualizar a pressão desejada. Ao mesmo tempo, pode-se
associar a ministração medicamentosa por intermédio de um aparelho de nebulização ou
espaçador adaptáveis ao TheraPEP.
3.7.2. Threshold PEP
Especificamente, o tratamento com o aparelho Threshold PEP (Figura 15) vem sendo muito
utilizado. Segundo Presto e Presto (2004), este é um aparelho que produz resistência à
expiração por meio de um sistema de mola com válvula unidirecional e utilização de clipe
nasal. Durante o ato expiratório há resistência, pois a válvula torna-se endurecida pela
resistência da mola. Quanto mais comprida estiver a mola, maior será a resistência, que tem
como medida o cmH2O.
Ainda de acordo com Presto e Presto (2004), para definir a resistência aplicada no aparelho,
deve-se realizar primeiro uma manovacuometria. A manovacuometria é um aparelho capaz de
avaliar as pressões máximas, expiratórias ou positivas e inspiratórias ou negativas exercidas
pelos músculos ventilatórios. Deve-se colocar o paciente sentado numa posição confortável e
com o tórax ereto.
O procedimento consta em duas etapas. Na primeira se afere a pressão negativa da
musculatura inspiratória e a pressão inspiratória máxima (PImax). Para verificá-la, pede-se ao
paciente para expirar completamente e em seguida manter uma inspiração profunda por, pelo
menos 3 segundos por mais força e mais tempo que conseguir. Deve-se repetir 3 vezes no
mínimo, garantindo se o paciente entendeu a técnica. O terapeuta não deve esquecer de fechar
o orifício do manovacuômetro quando o paciente estiver realizando a técnica.
Pode-se também tampar o orifício do manovacuômetro por 20 segundos para realizar o teste e
mensurar a deflexão máxima do manômetro, onde se estaria avaliando o débito dos músculos
inspiratórios.
Na segunda parte, a intenção de aferir a pressão positiva gerada pela musculatura expiratória e
pressão expiratória máxima (PEmax). Pede-se então ao paciente para realizar uma expiração
profunda e manter uma expiração forçada e por mais tempo que conseguir. Nesse caso, o
orifício deve ser fechado durante a expiração. Deve-se escolher o melhor resultado de cada
etapa. Pela Pimax pode-se avaliar a capacidade de pressão inspiratória do paciente e, desta
forma, avaliar a atuação do diafragma e da musculatura acessória da ventilação. Já pela
PEmax se consegue principalmente avaliar a tosse do paciente ou seja, se ela é ou não eficaz.
Segundo Presto e Presto (2004) alguns estudos relatam que o principal objetivo do Threshold
PEP é fortalecer a musculatura inspiratória, principalmente o diafragma, enquanto outros
afirmam que este fortalecimento pode não ser eficaz e, na prática, observa-se que ao se
utilizar 30% valor mínimo da PImax, a musculatura mais exigida é a acessória da inspiração.
Para a introdução do Threshold PEP ao tratamento, o paciente deve estar com pouca secreção
brônquica, infecção pulmonar controlada e bom grau de compreensão. Presto e Presto (2004)
indicam que estudos realizados com a utilização do Threshold PEP em pacientes com
broncoespasmo levaram à conclusão de que o tratamento fisioterapêutico para asmáticos
permanece limitado em desobstrução brônquica, e alivio da dispnéia.
14
3.7.3. O Threshold IMT
Segundo Alves e Brunetto (2006), o Threshold IMT, do fabricante Respironics, Estados
Unidos, é um aparelho que possui uma válvula de spring load, que impõe resistência
inspiratória regulável. Sua utilização é normalmente aplicada em séries em 60 segundos cada,
intercaladas com 60 segundos de repouso.
Seu objetivo é de trabalhar a endurance pulmonar, bem como melhorar a obstrução aérea.
Este dispositivo tem se mostrado eficiente para avaliação da resistência muscular inspiratória,
porém os autores acima consideram uma limitação ao seu uso o fato de possuir sua faixa de
aplicação de pressão inspiratória limitada a 40 cmH2.0 (ALVES e BRUNETTO, 2006).
No Threshold IMT, a expiração não sofre resistência, mas como ela ocorre na mesma via da
inspiração, o espaço morto do aparelho permite uma certa reinalação do gás carbônico
exalado, o que pode influenciar o desempenho durante os testes.
3.7.4. EPAP
A terapia com EPAP é a forma mais simples de ofertar PEEP em respiração espontânea. O
sistema é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma máscara facial, sendo
conectada na fase expiratória uma forma qualquer de resistor que determinará o nível da
PEEP.
A fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa ou fluxo adicional. A inspiração é
gerada por uma pressão negativa subatmosférica e a expiração realizada contra uma
resistência, tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO, 2002).
Essa técnica pode ser considerada, também, como coadjuvante da terapia broncodilatadora,
provavelmente pela melhora da distribuição periférica do medicamento nas vias aéreas.
Durante a realização da técnica, o paciente é instruído a relaxar e realizar o padrão
respiratório diafragmático, inspirando um volume maior que o volume corrente, e inferior a
capacidade pulmonar total. A fase expiratória do ciclo respiratório é realizada contra uma
resistência, o que torna a pressão de via aérea positiva em seu final (FRITSCHER, 2007).
4. Metodologia
Como procedimento metodológico, foi adotada a abordagem qualitativa, cujos meios de
pesquisa evidenciaram a seleção de diversas obras editoradas e publicações de caráter
científico, que permitiram a realização de uma revisão literária sobre o assunto. Foram
utilizados, no total, 11 artigos publicados em revistas especializadas em pneumologia; 15
livros de medicina, pneumologia e fisioterapia respiratória; 1 tese de doutorado em Medicina;
3 dissertações de mestrados na área de saúde; 1 trabalho de conclusão de curso de
Fisioterapia; além de 5 publicações em páginas eletrônicas disponíveis ao domínio público.
Os descritores utilizados para a busca aos trabalhos indexados foram: asma; musculatura
respiratória; fortalecimento da musculatura respiratória; fisioterapia respiratória; tratamento
da asma; dispositivos auxiliares; treinamento da musculatura respiratória, entre outros.
5. Resultados e discussão
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, de etiologia multi-fatorial,
considerada um problema de saúde pública em todo o mundo. É uma das principais causas de
absenteísmo na vida escolar e profissional, seja pelas noites de sono perdidas como por franca
crise; pode limitar a vida social e a produtividade; é causa de desagregação familiar, de faltas
de trabalho, levando a repercussões biológicas, psicológicas, sociais e econômicas, além de
ser responsável pela utilização do serviço de saúde, motivando atendimentos repetidos em
pronto-socorros e ambulatoriais, hospitalizações e alto custo para a manutenção e controle de
exacerbações por parte dos portadores, da comunidade e dos governos (TEIXEIRA, 2008;
AGUIAR FILHO et al., 2004; KISNER e COLBY, 1998).
15
As manifestações clínicas da asma derivam de fatores específicos e de influências
inespecíficas. Esses fatores são responsáveis pela etiologia da asma, sendo a hereditariedade
considera um dos fatores constitucionais dos mais importantes, já que se revelam nas
pesquisas que filhos de pais asmáticos parecem ter uma tendência maior de apresentar asma
do que outras condições alérgicas (KISNER e COLBY, 1998; RODRIGUES-MACHADO,
2008),
Exercícios físicos podem ser tanto terapêuticos como fator etiológico, já que a falta de ar
durante o esforço físico é um problema mais atribuído à falta de capacidade física do que à
asma. Outros fatores que podem ser considerados como potenciais causadores de crises
asmáticas são: fumaça de cigarro e poluição; poeira; odores; resfriados; viroses; infecções
virais; emoções; excitações; clima e estresse (AGUIAR FILHO ET AL, 2004; CAMPOS,
2004; LORENTE, 2008).
A fisioterapia tem, ultimamente, adquirindo espaço e desenvolvendo meios de abordagens em
diversos segmentos na área de saúde e, portanto, é certo que com o desenvolver dos estudos
intensificados realizados no Brasil e no mundo, alguns dos conceitos aqui aplicados, apesar de
atualizados, já possam ter sofrido alguma alteração, devendo o leitor analisar criteriosamente
os dados e acima de tudo desenvolver a análise crítica que muito falta aos tantos profissionais
da área de saúde (TELLES FILHO, 1997; PEREIRA, 2006; GUIMARÃES, 2002).
Todavia, a fisioterapia respiratória pode responder, também, às demandas relativas ao
adoecimento por meio da asma, principalmente em pacientes internados em UITs, seja em
relação a manobras e procedimentos conservadores, seja em função da utilização de
dispositivos auxiliares que possibilitem o treinamento e fortalecimento da musculatura
respiratória (PARK et al., 1997).
Entre as manobras, são indicadas, principalmente para os períodos de intercrise: manobras de
compressão e reeducação diafragmática. Entre os dispositivos que podem ser utilizados para o
mesmo fim, encontram-se: o TheraPEP; o Threshold PDP; o Threshold IMT; e a EPAP
(COSTA, 2004; BETHLEM, 2002; OLIVEIRA, 2006; PRESTO e PRESTO, 2004; ALVES e
BRUNETTO, 2006; AZEREDO, 2002).
Os objetivos do tratamento são: ajudar na remoção de secreções; fortalecer a musculatura
expiratória; obter relaxamento do pescoço; cintura escapular e músculos torácicos superiores;
ensinar ao paciente o controle respiratório; manter a mobilidade do pescoço, cintura
escapular, coluna torácica e tórax; educar a consciência postural; manter ou melhorar a
tolerância aos exercícios; encorajar um estilo de vida ativo e completo (AZEREDO, 2002;
KISNER e COLBY, 1998).
A abordagem multidisciplinar vigorosa e intensificada em centros de tratamento intensivo em
paciente portadores de asma agudizada é um aspecto que deve ser bem analisado, avaliando
com cautela os riscos e benefícios, visando um rápido estabelecimento clínico do paciente,
além de fortalecer as orientações a exacerbações (KISNER e COLBY, 1998).
Conclusão
Nos estudos que se relacionam com a asma, detecta-se que essa é uma doença que afeta
principalmente as vias aéreas, e cujas manifestações mais sérias são tosse “seca”, e
desconforto nos períodos de crise aos pacientes acometidos.
Durante os períodos intercrises, onde a literatura indica a não manifestação de sinais ou
sintomatologia, é que a fisioterapia respiratória é situada como parte do processo de
terapêutica.
Para tanto, recomenda-se o uso de manobras fisioterapêuticas, que facilitem a desinsuflação
pulmonar, a reeducação da função diafragmática e do padrão respiratório misto com
predominância abdominal. Como recursos adicionais, a literatura aponta o uso de dispositivos
incentivadores expiratórios, a exemplo do TheraPEP, Threshold-IMT, o EPAP.
16
Pelo identificado na fundamentação teórica dessa pesquisa, a atuação fisioterapêutica envolve
a avaliação inicial para a definição do plano de tratamento, onde se pode atingir, através da
anamnese e exames funcionais a identificação mais característica do grau de asma envolvido.
Exames como a espirometria podem apontar alterações trazidas pelo acometimento da
patologia, e medidas de provas de função pulmonar e testes de provocação brônquica, além de
outros exames realizados, como a inspeção, palpação, exame radiográfico, tomografia
computadorizada.
Recomenda-se ainda a medição do fluxo expiratório com a utilização do Peak Flow Meter,
que representa um poderoso auxiliar para a mensuração do grau de obstrução brônquica. A
fisioterapia respiratória aplica seus recursos e manobras no tratamento da asma, considerando
apenas o propiciar de condições para que aumentem os períodos intercrises, já que não existe
uma profundidade de estudos a respeito da eficácia dessas intervenções no tratamento da
asma.
Não obstante, utilizam-se as manobras e recursos fisioterapêuticos para educar o paciente na
questão do relaxamento superior do tórax e na utilização diafragmática na respiração.
Muitos exercícios para fortalecer o diafragma atuam através do seu efeito direto sobre este
músculo e através do fortalecimento de suas inserções. Nesse aspecto, torna-se importante
ajudar o paciente a aumentar o tempo de expiração, para que não ocorram alterações
enfisematosas nos pulmões.
As manobras de reeducação envolvem a tentativa de melhora da respiração diafragmática no
paciente, proporcionando uma melhora na condição deste no período intercrise, o que,
reforçado pelo uso da ventilação não-invasiva, pode fazer com que este paciente se esmere na
melhora de sua condição e qualidade de vida.
Dessa forma, tem-se como atingido o objetivo central dessa pesquisa, na medida em que se
pôde apontar quais os principais efeitos que a fisioterapia respiratória ocasiona em pacientes
asmáticos, mormente no período intercrise.
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