Um Sistema de Prontuário Eletrônico Com Laudo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA E ESTATÍSTICA
BACHARELADO EM CIÊNCIAS DA COMPUTAÇÃO
Um Sistema de Prontuário Eletrônico Com Laudo
Estruturado Para Obstetricia e Ginecologia
Sabrina Rocha da Silva
Florianópolis SC
2006/1
1
Sabrina Rocha da Silva
Um Sistema de Prontuário Eletrônico Com Laudo Estruturado
Para Obstetricia e Ginecologia
Orientador: Prof. Dr. rer.nat. Aldo von Wangenheim
Banca Examinadora
2
Sumário
1 Introdução
7
1.1
Denição do Problema
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.2
Objetivos Gerais
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
1.3
Objetivos Especícos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2 Domínio da Aplicação
2.1
2.2
9
DICOM e DICOM Structured Report . . . . . . . . . . . . . .
O Prontuário Eletrônico
9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.2.2
Aspectos Legais do PEP . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
2.2.3
Redação do PEP
25
2.2.1
Estrutura do PEP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Levantamento do Estado da Arte
27
4 Sistema Proposto
29
4.1
Exames Disponíveis no Programa
. . . . . . . . . . . . . . . .
29
4.2
Funcionalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
5 Denição da Metodologia
30
5.1
Etapas do Desenvolvimento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
5.2
Ferramentas Utilizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
6 Desenvolvimento do Sistema
31
6.1
Etapas Concluídas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
6.2
Etapas a Concluir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
7 Conclusão
32
A Anexos
33
A.1
Exames Disponíveis no Programa
. . . . . . . . . . . . . . . .
33
A.1.1
Cadastro do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
A.1.2
Cadastro de Médico Solicitante
33
3
. . . . . . . . . . . . .
A.1.3
Cardiotocograa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
A.1.4
Qualidade do Exame . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
A.1.5
Doppler
34
A.1.6
USG Pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
A.1.7
USG Mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
A.1.8
USG Obstetrícia
A.1.9
Morfológico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4
Lista de Figuras
2.1
Objetos compostos representam entidades múltiplas. . . . . . .
12
2.2
Relacionamentos por referência. . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
2.3
Hierarquia exemplo da classe Comprehensive SR.
. . . . . . .
16
2.4
Exemplos de Relacionamentos em DICOM-SR. . . . . . . . . .
19
2.5
Exemplo de Estrutura DICOM SR. . . . . . . . . . . . . . . .
20
3.1
Receita Ilegível que Ilustra a Pesquisa.
28
5
. . . . . . . . . . . . .
Lista de Tabelas
2.1
Módulos da Classe Basic Text SRLN - A.35.3-1
. . . . . . . .
14
2.2
Vantagens e inconvenientes do PEP x Prontuário em Papel . .
23
6
Capítulo 1
Introdução
1.1 Denição do Problema
Na era da tecnologia, as informações, que antes eram registradas em papel e
guardadas em arquivos sem m, cabem nas memórias de computadores, o que
permitiu o surgimento de novos conceitos e possibilidades. Neste contexto
surgiu o Prontuário Eletrônico, cuja principal idéia é que todo o histórico de
saúde de um indivíduo ao longo do tempo estará guardado em um banco de
dados informatizado, permitindo que o próprio indivíduo e os vários prossionais acessem essas informações sempre que necessário. Este trabalho trata
do uso do Prontuário Eletrônico na área da ginecologia e obstetrícia.
O desenvolvimento do organismo feminino envolve diversas etapas (menarca,
gravidez, menopausa). A necessidade de se acompanhar a saúde da mãe e
do bebê durante a gestação é fundamental para a identicação de problemas
e doenças. O correto acompanhamento do bebê depende fundamentalmente
da qualidade do laudo e da forma como ele é registrado e armazenado para
futuras referências. O acompanhamento nas outras etapas ocorre geralmente
uma vez ao ano, com exames de rotina que identicam a existência de DST's
(Doenças Sexualmente Transmissíveis), câncer e alterações hormonais.
Atualmente, a grande maioria dos exames é feita de forma indiscriminada
em papel, sem um modelo formal de laudo que garanta o registro das variáveis
necessárias para a monitoria da evolução do desenvolvimento do organismo
feminino.
Uma solução para este problema é desenvolver um sistema de prontuário
eletrônico utilizando um formato de laudo padrão.
7
1.2 Objetivos Gerais
Desenvolvimento de um sistema de prontuário eletrônico utilizando o formato
de laudo estruturado DICOM SR, que permitirá a criação de modelos formais
de laudos e históricos de evolução da paciente.
1.3 Objetivos Especícos
Objetivos Principais:
•
Com a colaboração do Dr.
Roberto Noya, chegar à um sistema com
interface acessível à comunidade médica;
•
Geração de relatórios completos e de fácil interpretação;
•
Utilização do padrão DICOM SR;
•
Armazenar os dados em um sistema inteligente, de fácil acesso e, acima
de tudo, conável, reduzindo muito a ocorrência de erros.
Objetivos Secundários
•
Integração do sistema com o aparelho de ultrassom;
•
Integração do sistema com o software de captura de imagens do HU.
8
Capítulo 2
Denições
2.1 DICOM e DICOM Structured Report
DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine) é um padrão que foi
criado com a nalidade de se padronizar as imagens diagnosticas como Tomograas, Ressonâncias Magnéticas, Radiograas, Ultrassonograas, e outras.
O padrão DICOM é composto por uma série de regras que permitem que imagens médicas e informações associadas sejam trocadas entre equipamentos
de imagem, computadores e hospitais. O padrão estabelece uma linguagem
comum entre os equipamentos de marcas diferentes, que geralmente não são
compatíveis, e entre equipamentos de imagem e computadores, estejam esses
em hospitais, clínicas ou laboratórios.
Já o padrão DICOM SR dene como devem ser constituídos objetos de
informação que codicam dados a respeito de exames, diagnóstico e tratamento, além de informações de contexto, como procedimentos que devem ser
executados para o sucesso de um tratamento, e dados sobre prossionais de
saúde envolvidos. Um objeto no padrão pode conter referências embutidas a
imagens, eletrocardiogramas, e arquivos de áudio, bem como a outros documentos no mesmo padrão, e não contém especicações de como o laudo representado deve ser apresentado, ou impresso. Além disso, objetos no padrão
utilizam terminologia controlada, como forma de evitar as ambigüidades das
linguagens naturais, facilitar o entendimento automatizado do conteúdo, a
busca por informações especícas e a internacionalização do conteúdo.
O termo relatório estruturado (structured report) tem signicado diferente para pessoas diferentes.
Um radiologista, pensando em termos de re-
latórios convencionais, pode imaginar um documento que consiste de uma
hierarquia de títulos que contêm blocos de texto, talvez com alguns códigos
ou senhas ao m, para resumir os achados. O autor de um software, para
9
fazer medidas obstetrícias por ultra-som, pode visualizar uma hierarquia aninhada de medidas numéricas relacionadas (como tamanho do fêmur do feto,
cada um identicado com códigos individuais, e posteriormente agregados
para prover medidas mais gerais, como médias ou estimativas de idade fetal). Da perspectiva de DICOM Structured Reporting (SR), o que unicam
estas diferentes visões são:
•
a presença de listas e relacionamentos hierárquicos;
•
uso de conteúdo numérico ou codicado em adição a um texto simples;
•
uso de relacionamentos entre conceitos;
•
a presença de referências embutidas para imagens e objetos semelhantes.
No entanto, um relatório estruturado (ou de forma geral, um documento
estruturado) é denido, mais pela maneira como ele é construído, do que pelo
que ele contém. A palavra relatório (report) é realmente imprópria, já que
DICOM SR pode transmitir (conter) qualquer tipo de conteúdo estruturado,
não apenas relatórios. Documentos SR podem ser usados onde houver:
•
necessidade de listas ou conteúdo estruturado hierarquicamente;
•
necessidade de conceitos codicados ou valores numéricos;
•
necessidade de referências a imagens, waveforms ou outros objetos compostos.
Eles não precisam ser documentos complexos, nem serem sempre de fácil
compreensão por um ser humano.
O padrão DICOM SR estabelece como devem ser formados objetos compostos de informação que codicam dados a respeito de exames, diagnósticos
e, tratamentos, além de informações de contexto, tais como procedimentos
que devem ser executados para o sucesso de um tratamento, e dados sobre
prossionais de saúde envolvidos.
Um objeto no padrão pode conter referências embutidas a imagens, eletrocardiogramas, e arquivos de áudio, bem como a outros documentos no mesmo
padrão. Desta forma, um único objeto DICOM pode conter todas as informações referentes a um determinado tratamento.
Cada objeto codica apenas informações semânticas, e não contém informações sobre como o documento representado pelo objeto deve ser apresentado, ou impresso. Portanto, cada implementação de prontuário eletrônico
10
pode ter um formato para apresentação que lhe for mais adequado.
Além
disso, objetos no padrão fazem uso de terminologia controlada, o que evita
as ambigüidades da linguagem natural, facilita o entendimento automatizado
do conteúdo, a busca por informações especícas, e a internacionalização do
conteúdo.
No modelo de dados do DICOM, um paciente tem um ou mais estudos,
um estudo corresponde a uma visita do paciente a uma instituição de saúde.
Cada estudo contém uma ou mais séries. Séries são seqüências de imagens
ou de cortes de imagens. No caso de séries de documentos SR, isso não tem
muita semântica.
Uma série contém as imagens laudos DICOM, curvas e
outros objetos DICOM.
O padrão DICOM SR dene três diferentes classes SOP (do inglês Service
Object Pair - par serviço-objeto) de laudos. Estas classes SOP são, em ordem
crescente de complexidade e abrangência: Basic Text SR (Laudo Estruturado
de texto), Enhanced SR (Laudo Estruturado aperfeiçoado), Comprehensive
SR (Laudo Estruturado Abrangente). As diferenças entre estas classes são
restrições impostas à estrutura do documento. Em cada denição de classe
SOP um IOD (do inglês Information Object Denition - Denição de Objeto
de Informação) é combinado com um serviço de armazenamento. Um IOD
é um modelo abstrato de dados orientado a objeto usado para especicar
informações de objetos do mundo real [DELLANI2001].
O IOD Basic Text Structured Report é para relatórios com uso mínimo
de códigos, tipicamente usados no título do documento e subtítulos e uma
árvore hierárquica de subtítulos sob a qual podem aparecer textos e subtítulos. Referências a instâncias SOP (como imagens, formas de onda e outros
documentos SR) são restritas às folhas (nodos que não possuem lhos) da
hierarquia. Esta estrutura simplica a codicação de documentos de texto
como documentos SR, bem como sua renderização e apresentação.
O IOD Enhanced Structured Report é um superconjunto do Basic Text
IOD. Também foi projetado para representar relatórios com uso mínimo de
códigos e em adição ao Basic Text IOD, permite o uso de medidas numéricas
com códigos para os nomes de medidas e unidades. Além disso, permite que
referências a imagens ou formas de onda sejam acompanhadas de itens que
identicam regiões de interesse espaciais e temporais.
O IOD Comprehensive é um superconjunto das classes Basic Text SR e
Enhanced SR e especica uma classe de documentos cujo conteúdo pode incluir uma variedade de tipos de informação incluindo texto, medidas numéricas, referências a outras instâncias DICOM e regiões de interesse selecionadas
destas instâncias.
Um documento desta classe também permite relaciona-
mentos ditos "por referência"entre os itens.
As informações em um Structured Report (SR) são agrupadas em 9 mó-
11
dulos cujos itens de informação se relacionam. Existe um módulo para informações sobre o paciente, como data de nascimento e peso, um módulo para
informações gerais a respeito do documento, como por exemplo, nomes de
pessoas responsáveis por vericar o documento e sinalizadores que indicam
se o documento foi vericado, se está completo. Existe também um módulo,
chamado conteúdo do documento (document content), onde são registradas
as informações sobre histórico do paciente, sintomas, diagnóstico, tratamento
entre outras.
A Figura 2.1 mostra o modelo de um objeto DICOM-SR e a especica os
Módulos do IOD Basic Text SR conforme a especicação do padrão DICOM
A.35.3-1. Nela, encontram-se módulos do IOD (Information Object Denition) que possuem as informações e denições do objeto de SR, que dene
um módulo separado da árvore de conteúdo que contém esta informação (o
SR Document General Module). Também pode-se observar que os SR são
instâncias compostas DICOM assim como imagens e waveforms. Como tal,
eles contêm atributos para identicar e descrever as entidades no modelo
de informação composto.
Isto inclui informações sobre o paciente, estudo,
componentes do estudo, série e instância. Já que documentos SR são instâncias de classes SOP compostas, a eles são atribuídos identicadores únicos
(Unique Identiers - UIDs).
Figura 2.1: Objetos compostos representam entidades múltiplas.
Instâncias compostas DICOM são normalmente persistentes, além do escopo de sua transmissão, elas são documentos ao invés de mensagens. Em
um paradigma orientado a mensagens, elas podem ser transientes e serem
descartadas após o uso. A informação de conteúdo e gerenciamento codicada em um relatório estruturado não pode ser alterada sem a criação de
uma nova instância. Correções ou revisões precisam ser novas instâncias. A
informação contida no módulo conteúdo do documento é dividida em "itens
de conteúdo".
Um "item de conteúdo"consiste de um par nome-valor, em
que o nome é um código selecionado de um dicionário de termos, e o valor é
de um tipo dentre os quatorze tipos de valor denidos pelo padrão.
Um dicionário de termos associa um nome de conceito humanamente
12
signicativo a um código. Dicionários amplamente utilizados são SNOMED
para termos médicos, LOINC para observações clínicas e laboratoriais, e
UCUM para unidades de medida.
Entre os tipos de valor denidos pelo
padrão para "itens de conteúdo"estão os tipos text (para texto), num (para
números, porcentagem e outros), image (para imagens), date (para datas), e
waveform (para formatos de onda, como eletrocardiogramas).
Todos os "itens de conteúdo"são organizados em uma hierarquia de informações, de modo que a informação nos níveis mais altos da hierarquia
contém ou deriva de informações nos itens mais abaixo na hierarquia. Cada
"item de conteúdo"(exceto o item raiz) contém um relacionamento, de um
dos tipos denidos pelo padrão, com seu item pai de forma a evitar que o
signicado de um ramo da árvore seja ambíguo.
O padrão DICOM SR especica oito diferentes tipos de relacionamentos.
Dentre eles estão contains (a informação do nodo pai está contida no nodo
lho), has-properties (tem propriedades, a informação do nodo lho é uma
propriedade da informação do nodo pai ), has obs. Context (a informação
no nodo lho é uma observação sobre a informação do nodo pai). A Figura
2.2 mostra hierarquias exemplo.
Para cada classe SOP de Structured Report existem regras que determinam quais tipos de valor os itens podem assumir e quais tipos de relacionamento podem existir entre os diferentes tipos de itens.
Em alguns casos, é desejável referenciar um "item de conteúdo"que já
compõe outra parte da hierarquia, sem repeti-lo.
Além do relacionamento
com seu item pai, um item de conteúdo pode ter outro relacionamento dito
"por referência"com outro item de conteúdo pertencente à hierarquia. Este
tipo de relacionamento pode formar a hierarquia no formato de um grafo
acíclico dirigido. Somente documentos da classe Comprehensive SR podem
conter relacionamentos por referência. A Figura 2.3 mostra uma hierarquia
exemplo da classe Comprehensive SR.
É importante poder especicar em um laudo, o contexto em que ele foi
produzido. O contexto inclui quem ou o que produziu o conteúdo do documento, sobre quem ou a que um item se refere, e o procedimento ao qual
aquela informação se refere. O contexto de observação é especíco para relatórios estruturados e distintos de um contexto de aquisição (acquisition
context), o qual se aplica a imagens e waveforms. O contexto de aquisição
pode ser incluído em um documento SR para codicar a informação presente num objeto DICOM tradicional adquirido, como uma imagem ou um
waveform.
13
Tabela 2.1: Módulos da Classe Basic Text SRLN - A.35.3-1
Módulos da Classe Basic Text SR - IE Module Usage Meaning
Módulos
Patient ID
Tipo
Obrigatório
Conteúdo
Atributos que identicam e
descrevem o paciente que é
o sujeito do estudo diagnóstico.
Specimen Identication
General Study
Obrigatório se é
Atributos que identicam
uma amostra.
uma amostra
Obrigatório
Informações que identicam e
descrevem o estudo em que o
documento sr está inserido,
como por exemplo, identicador
único do estudo, descrição do estudo,
data e hora da realização.
Patient Study
Obrigatório
Informações sobre o paciente na data
em que o estudo foi realizado,
como, por exemplo, peso, e ocupação.
SR Document Series
Obrigatório
Atributos da série em que o
documento está inserido, como por
exemplo identicador e modalidade
da série (SR).
General Equipment
Obrigatório
Informações que identicam e
descrevem o equipamento que
produziu a série de imagens, como
por exemplo, fabricante e
nome da instituição a que
pertence o equipamento.
SR Document General
Obrigatório
Informações que identicam
o documento e fornecem o
contexto em que o documento
foi produzido, como por exemplo,
nomes de pessoas responsáveis
por vericar o documento e
sinalizadores que indicam se
o documento foi vericado, e se
está completo.
SR Document Content
Obrigatório
As informações neste módulo
estão organizadas em uma
hierarquia e formam o conteúdo
do laudo.
SOP Common
Obrigatório
14
Atributos que são necessários para o
funcionamento e identicação da
instância SOP associada. Não
especicam nenhuma semântica
sobre o objeto do mundo real
representado pelo IOD, exemplo:
Data em que a instância SOP foi criada.
Figura 2.2: Relacionamentos por referência.
Para fazer este tipo de observação em um documento DICOM SR, adicionase um item contendo a observação ao item topo da hierarquia ou do ramo
da hierarquia à qual a observação se refere. Desta forma, a informação no
item de observação de contexto é válida para todos os itens desta hierarquia.
O relacionamento entre o item topo e o item de observação deve ser do tipo
has observation context. Diz-se que esta informação é herdada de itens
descendentes deste um item, onde é adicionada a observação.
Pode ser necessário em um documento SR identicar o prossional que
gerou o conteúdo ou parte do conteúdo de um laudo. Para este propósito, é
feita uma observação do tipo observer context. Para especicar que determinado prossional gerou um braço da hierarquia, ao item topo desta hierarquia
é adicionado um item lho cujo nome é observador e cujo valor seja o nome
do prossional observador, com relacionamento do tipo has observer context. Um observador pode ser, um prossional que fez uma observação, um
dispositivo ou software que adicionou algum item de informação a um laudo,
ou uma informação adicionada ao laudo por uma instituição de saúde.
O contexto de sujeito identica e descreve sobre quem ou o que uma
observação é feita. O sujeito da informação em um laudo é freqüentemente o
paciente a que o laudo se refere. Mas parte de um documento SR pode ser,
por exemplo, informações sobre alguma amostra retirada do paciente, ou um
ou mais fetos encontrados em um exame.
15
Figura 2.3: Hierarquia exemplo da classe Comprehensive SR.
O contexto de procedimento (procedure context) identica e descreve
o que foi feito Mais precisamente, fornece um meio de se especicar:
•
procedimento de aquisição de dados deste documento;
•
procedimento de interpretação.
O caso mais comum é um único relatório sobre um único procedimento
de diagnóstico.
Neste caso, o contexto de procedimento está associado às
imagens, waveforms e a outros objetos compostos que são parte do mesmo
estudo como identicado no General Study Module.
Se um relatório contém observações sobre mais do que um procedimento
identicável ou resume informação sobre múltiplos procedimentos, então é
necessário que ele dena sobre qual procedimento é uma observação.
Uma distinção é feita entre procedimento de aquisição de dados e procedimento de interpretação.
Isto nem sempre é sinônimo.
Em situações
simples, os identicadores serão os mesmos. Isto ocorrerá quando o objeto
SR object conter informações (tais como medidas) derivadas de imagens como
parte do procedimento de aquisição ou quando o relatório é, na verdade, uma
interpretação do procedimento corrente.
Na discussão de conteúdo e relacionamentos em seções anteriores, nenhuma referência de qualquer ordem particular foi feita sobre a ordem passagem pela árvore, nem de conceito de herança. Para a maioria do conteúdo,
tais noções não são necessárias para denir o signicado, além da denição
16
avançada (top- down) de relacionamentos como contains, has properties
e inferred from, as quais claramente estabelecem a fonte e o alvo do relacionamento. Mesmo no caso de cabeçalhos (headings), que são nomes de
conceito dos itens de conteúdo de container, a noção containment é suciente para estabelecer uma hierarquia de cabeçalhos, subcabeçalhos contidos
(internos), e assim por diante.
A exceção é o contexto de observação.
Seria repetitivo ter que inserir
cada item de conteúdo na árvore com seu próprio contexto de observação
completo.
Seria provavelmente inseguro deixar a propagação do contexto
de observação indenida ou implícita, desde que diferentes suposições de
diferentes implementadores pudessem levar à ambigüidade.
Portanto, são
denidas regras para propagação explícita do contexto de observação, o qual:
•
é herdado recursivamente por um nó, a partir de seu ancestral imediato;
•
é propagado apenas por relacionamentos by-value, e não por relacionamentos by-reference.
No momento, o padrão declara que nunca se pode substituir um atributo
de contexto de observação mais abaixo na árvore.
Por exemplo, uma vez
que o observador tenha sido estabelecido, nenhum dos descendentes do item
de conteúdo (não importa a quão distante ele esteja) podem redenir aquele
atributo de contexto de observação novamente. No entanto, esta regra tem
causado diculdade e ninguém tem uma boa razão do motivo pelo qual ela
foi introduzida.
Por isso, é provável que esta restrição será removida e a
substituição de atributos de contexto será permitida.
Já que relatórios estruturados DICOM são sempre objetos compostos
(composite objects), já existe uma considerável quantia de contexto de observação presente no nível superior do conjunto de dados.
Em particular,
os módulos Patient, Specimen Identication, General Study, Patient
Study e General Equipment já contêm informação suciente para identicar o assunto e o procedimento.
Em muitos casos, há informação para
identicar o observador, particularmente quando o observador é um dispositivo e não uma pessoa.
Esta informação que vem do lado de fora da árvore de conteúdo (content tree) e referida como contexto inicial ou default. Ele não precisa ser
repetido na árvore. O padrão declara que o contexto inicial de observação
do lado de fora da árvore pode ser explicitamente substituído, ao invés de
herdado, se for ambíguo.
Até este ponto, a hipótese tem sido que o contexto de observações é
direto. Ou seja, o criador do documento SR (o observador) cria itens de
17
conteúdo novos que descrevem o assunto diretamente.
Isto não é sempre
assim.
Algumas vezes, o criador do documento precisa citar um outro documento, tal como um relatório anterior, ou algo que foi contado a ele, tal
como uma história falada pelo paciente.
Além disso, um conteúdo citado
quoted content pode também citar um outro material e assim por diante,
recursivamente.
Não há uma forma de fazer as citações denidas no padrão. Isto é deixado
aos templates e contexto de observação. Os seguintes requisitos são comuns
para documentos , citados e descrições faladas:
•
o ponto na árvore no qual a citação começa, deve ser distinto;
•
a pessoa ou dispositivo que faz a citação deve ser identicado;
•
a pessoa ou dispositivo que são citados devem ser identicados.
Em DICOM uma lista de códigos da qual um código pode ser escolhido
é chamada context group ou grupo de contexto. Existem quatro possibilidades:
•
não existem restrições, isto é, nenhum grupo de contexto é denido;
•
uma lista de códigos é sugerida, mas códigos alternativos também podem ser usados. baseline context group.
•
uma lista de códigos é especicada, mas a lista pode ser estendida com
outros códigos, contanto que os novos códigos não tenham uma intercessão de signicado com os códigos que já estavam na lista. dened
context group;
•
Uma lista especíca de códigos deve ser usada e nenhum outro código
deve ser usado, enumerated context group.
Os grupos de contexto não são denidos nos esquemas de codicação
onde os códigos estão. Os grupos de contexto são denidos em um Mapping
resource recurso de mapeamento que mapeia listas de códigos de onde são
usados, no contexto para os esquemas de codicação em que estão denidos.
Laudos para domínio especíco, como por exemplo, laudos de exame oftalmológico em determinada clínica, podem ter um formato comum.
O padrão DICOM SR permite que sejam usados modelos de laudos para
aplicações especícas.
Um SR template (modelo de SR) é um modelo de
laudo padrão que sugere ou restringe a hierarquia de itens de conteúdo ou
18
Figura 2.4: Exemplos de Relacionamentos em DICOM-SR.
parte desta hierarquia e que pode conter especicações de nomes (do par
nome-valor), relacionamentos, tipos de valor e conjuntos de valores possíveis
para um nome (do par nome-valor) [BELIAN2002].
No exemplo da Figura 2.5, a estrutura de um Estrutura DICOM Strutured
Report.
2.2 O Prontuário Eletrônico
A história dos registros de informações concernentes às pessoas doentes remonta à Idade Antiga, pois, como ocorreu em outros campos de saberes,
também foram encontrados registros gravados em murais.
Posteriormente,
atribuem-se ao médico egípcio Imhotep os registros feitos em papiro. A literatura mostra, entretanto, que somente com a institucionalização da Medicina
cientica por Hipócrates de Cós, no século V a.C., é que foi mostrada a necessidade real de se fazer os registros escritos sobre os pacientes a m de reetir,
de maneira exata, o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Outro
nome precursor desses registros foi Florence Nightingale que, durante suas
atividades cuidando dos feridos dos campos de concentração da Guerra da
Criméia (1853-1856), defendia com veemência a importância desses registros
como fundamental para a continuidade no tratamento dos pacientes, principalmente no que se refere à assistência de Enfermagem. Na tentativa de
chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas,
em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem
usados para comparações [...].
Ao estudar o Prontuário do Paciente, independentemente se em suporte
19
Figura 2.5: Exemplo de Estrutura DICOM SR.
tradicional ou eletrônico, constatamos que ele possui várias denominações:
Prontuário do Paciente, Prontuário Médico, Registro do Paciente etc. Entretanto, independentemente de denominação o prontuário do paciente é uma
memória escrita das informações clínicas, biológicas, diagnósticos e terapêuticas de uma pessoa, às vezes individual e coletiva, constantemente atualizado.
Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM), no Artigo 1o da Resolução de n
o
1.638/2002, dene o Prontuário do Paciente como sendo um
documento único constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre
a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
cientíco, utilizado para possibilitar a comunicação entre membros da equipe
multiprossional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Então, é um documento que contém registradas todas as informações
concernentes a um paciente, sejam elas de caráter de identicação, socioeconômico, de saúde (as observações dos prossionais da saúde, as radiograas,
as receitas, os resultados dos exames, o diagnóstico dos especialistas, as no-
20
tas de evolução redigidas pelo pessoal da enfermagem com relação ao progresso observado) ou administrativo, dentre outros.
Na verdade, trata-se
da memória escrita da história da pessoa doente, sendo, portanto, indispensável, para a comunicação intra e entre a equipe de saúde e o paciente, a
continuidade, a segurança, a ecácia e a qualidade de seu tratamento, bem
como da gestão das organizações hospitalares.
Durante vários séculos, o prontuário do paciente foi apenas registrado
no suporte papel, porém, atualmente este documento está sendo migrado
para o suporte eletrônico e denominado como Registro Eletrônico do Paciente (REP), Computer-Based Patient Record, (CBPR), Electronic Medical Record Systems (EMRS), Registro Eletrônico de saúde (RES), ou Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Para o Institute of Medicine, o registro
computadorizado do paciente se constitui em um sistema especicamente
projetado para dar apoio aos usuários, através da disponibilidade de dados
completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos, sistemas de apoio à
decisão, links para bases de conhecimento médico, e outros auxílios.
De acordo com o Computer - Based Patient Record Institute o PEP é um
registro computadorizado de paciente cuja informação é mantida eletronicamente sobre o status e cuidados de saúde de um indivíduo durante toda a sua
vida. Entendemos que o PEP é um documento eletrônico constituído pelo
conjunto de informações concernentes a uma pessoa doente, aos tratamentos
e cuidados a ela dispensados, bem como à gestão e uxo de informação e
comunicação atinentes ao paciente das organizações de saúde.
Na visão de Sabatini, com a chegada dos dispositivos eletrônicos, o Prontuário do Paciente, antes um documento passivo, difícil de ser entendido
e distante do paciente, passou a ser percebido como um instrumento ativo,
uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção
de problemas, e um educador de pacientes e divulgador de informações conáveis sobre medicina e saúde. Corroborando, Grémy (1987), diz que o PEP
é o núcleo do sistema de informação hospitalar funcionando, principalmente,
como o documento de acompanhamento do paciente, mas também como ferramenta de síntese e de auto-ensinamento, de documento médico-legal, de
comunicação, pesquisa clínica e outros campos, gestão das organizações de
saúde, estudos epidemiológicos, evolução da qualidade de cuidados e ensinamento. Em outras palavras, o prontuário do paciente, que antes tinha função
de documentar as informações da saúde e da doença do paciente, hoje, se
tornou complexo, passando a ter um papel de fundamental importância na
sociedade contemporânea, tendo as seguintes funções: fornece subsídio de
manutenção da saúde do paciente; favorece o compartilhamento de informações entre diferentes prossionais; é o documento de base legal para as
ações médicas e dos pacientes; é uma fonte de pesquisa clínica, de estudos epi-
21
demiológicos, de avaliação da qualidade do cuidado e de vigilância a reações
adversas de drogas; é uma fonte de educação e reciclagem médica continuada;
é uma fonte de informação para identicar grupos de pacientes especícos,
tratamentos e cuidados praticados nos pacientes, visando à cura de determinadas enfermidades; fornece subsídios para o faturamento e o reembolso,
para a pré-autorização por pagadores, como base para a sustentação organizacional e para a gerência de custos.
É claro que a migração dos prontuários em suporte tradicional para o
eletrônico introduziu várias mudanças no contexto da saúde (tanto para os
prossionais, como para os clientes e também para os gestores de serviços
de informação das organizações de saúde), embora a sua nalidade principal
continue sendo: possibilitar o uxo de informação e comunicação intra e entre a equipe de saúde e o paciente; favorecer a continuidade da assistência;
oferecer segurança ao paciente e a equipe de saúde; constituir documento de
base para a pesquisa; servir de apoio ao ensino dos prossionais de saúde,
sendo, também, de grande valia para o gerenciamento de informações sobre saúde. Ainda constitui ferramenta de fundamental importância para os
pesquisadores tanto da área de saúde como para outros estudiosos, e tem
grande valia para os gestores das organizações hospitalares e para o estado,
enquanto responsável pela gestão nacional da saúde.
Assim como o prontuário em suporte tradicional, o PEP apresenta algumas vantagens e inconvenientes, apresentados na tabela 2.2 a seguir.
Embora a polêmica sobre as vantagens e inconvenientes do Prontuário do
Paciente em suporte papel e do PEP continuem, observa-se empiricamente
que a tendência das organizações de saúde está sendo no investimento em telesaúde como alternativa para facilitar a qualidade, o tratamento, a gestão e o
uxo informacional, e conseqüentemente, o acesso à saúde e neste contexto
esta inserido o PEP. Os paises independentes, se ricos ou pobres, também
estão investindo nesta novidade, uma vez que já está comprovada a ecácia das TIC, pelos que a adotaram, como ocorre com Austrália, Finlândia,
Canadá e França. No Brasil, já existem experiências piloto em São Paulo-SP,
Ribeirão Preto-SP, Belo Horizonte, Sobral-CE, Fortaleza-CE. Além do mais,
esta cultura do emprego da tele-saúde é uma das exigências da OMS para o
século XXI, como forma de contribuir para o esclarecimento das populações
sobre as doenças mediante acesso a informações concernentes à prevenção e
acesso ao tratamento.
2.2.1 Estrutura do PEP
De uma maneira geral, podemos dizer que, como qualquer documento, o
PEP, também é constituído pela estrutura física e lógica. A primeira pode
22
Tabela 2.2: Vantagens e inconvenientes do PEP x Prontuário em Papel
Prontuários
Prontuário em Papel
Vantagens
Inconvenientes
-Maior liberdade na maneira de
-Ilegibilidade em decorrência dos
escrever;
hieróglifos da equipe de saúde;
-facilidade no manuseio,
-espaço único, territorialização;
-não requer treinamento para o seu
-ambigüidade,
manuseio; e
-perda freqüente de informações;
-nunca ca fora do ar.
-multiplicidade de pastas;
-diculdade de acesso e de pesquisa coletiva;
-falta de padronização; e
-fragilidade do papel.
Prontuário Eletrônico
-Redução no tempo de atendimento
-Manutenção dos prontuários em papel
e custos, eliminação da redundância
para ns jurídicos, em virtude da indenição
na demanda de exames;
legal dos documentos eletrônicos;
-desterritorialização;
-necessidade de grande investimento em
-possibilidades de reconstrução
hardware, software e treinamento;
histórica e completa dos casos
-resistência a mudanças;
acerca dos pacientes, registros
-demora na sua implantação,
médicos, tratamentos, laudos...;
-Falhas na tecnologia,
-contribuição para a pesquisa;
-falhas no sistema de fornecimento
-m do problema de compreensão
de energia elétrica.
dos hieróglifos da equipe de saúde;
-facilidade na organização e no
acesso às informações;
-racionalidade do espaço de
arquivamento de grandes
quantidades de documentos; e
-comunicação entre o paciente e a
equipe de saúde.
23
ser entendida como sendo a categoria de tópicos concernentes ao paciente,
convênio e internação, e aqueles atinentes à gestão de saída das organizações
de saúde.
1. Dados relativos ao paciente, convênio e internação: cha clínica, dados
referentes aos exames clínicos iniciais e complementares solicitados e
seus respectivos resultados, diagnóstico(s) denitivo(s), tratamento(s)
efetuado(s), evolução diária do paciente, dados referentes à nutrição,
ao Serviço Social, à assistência psicológica, prescrição sobre as doses de
medicamentos a serem utilizadas, avaliação pré-operatória, recuperação
pós-operatória, relatório cirúrgico, controle de antimicrobiano, boletim
anestésico, sistema de controle clássico e resumo de alta da sala de
recuperação.
2. Dados respeitantes à gestão da saída do paciente: prestação de contas
referente à hospitalização, relatório de alta, receituário contendo orientações e prescrições a serem seguidas pelo paciente, consumo do centro
cirúrgico e noticação de óbito.
Já a estrutura lógica traz a descrição das informações propriamente sobre o paciente mesmo, ou seja, trata-se de quem, o quê, como, para quê,
e diz respeito aos aspectos relativos aos dados: identicação, socioeconômicos e administrativos, nome completo, identidade, CPF, escolaridade, credo,
endereço, residência e trabalho, idade, cor, liação, naturalidade, nacionalidade, estado civil, nome do cônjuge, número de lhos, termo de responsabilidade, relatório do serviço social, prossão, local de trabalho, situação
previdenciária; saúde - anamnese (queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, história mórbida pregressa, vícios,
alimentação), exame físico e hipóteses diagnósticas; relatórios e evoluções
de enfermagem (grácos de temperatura, pulso e respiração - TPR, pressão
arterial-PA e balanço hídrico), relatório do Serviço Social, psicológico, e da
nutrição; prescrição-Dieta zero, plamete 01 ampola + 18 ml de ABD EV
12/12 h., aplicar 1 ampola da solução de RNA's, via IM e profundamente.
2.2.2 Aspectos Legais do PEP
Embora o PEP seja um documento cuja característica básica é a sua construção e uso coletivo pela equipe de saúde, ao mesmo tempo, necessita de
uma legislação especica para seu acesso, uma vez que porta informações de
caráter individual ou condencial, como mostra a literatura sobre este tipo
de documentação.
24
No contexto mundial, desde 1990, as Nações Unidas, por intermédio do
seu Alto Comissariado, exige respeito aos princípios de condencialidade,
não-discriminação em relação aos dados pessoais, segurança dos arquivos, de
declarações, de legitimidade das informações (noções dos benefícios ou de
serviços). Por exemplo, questões éticas não devem constar nos prontuários,
salvo se realmente necessárias.
Por outro lado, a Organização de Cooper-
ação e de Desenvolvimento Econômico (OCDE) recomenda aos seus Estados
Membros que limitem a coleta dos dados apenas aos que forem considerados úteis e sem constrangimentos aos indivíduos.
No contexto europeu,
desde 24/11/1995, foram estabelecidas ações para harmonizar as normas.
◦
Na França, a Lei de n 78-17 de 06 de janeiro de 1978- relativa à informática,
aos arquivos e liberdades, diz respeito apenas às questões de saúde. A Lei no
94-548 de 01 de julho 1994 é mais especica em relação aos dados nomina◦
tivos concernentes a pesquisa medical, complementa a Lei de 1978. A Lei n
99-461 de 27/07/1999 denominada Couverture Maladie Universelle (CMU),
também trata dos PEP's.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) está empenhado no
contexto legal e ético do prontuário do paciente, tendo já aprovado a Resolução CFM no. 1.331/89, que trata da temporalidade do PEP, e as portarias
o
o
de n . 1.638/2002 e n . 1.639/2002 que normalizam o uso de sistemas informatizados, a guarda e o manuseio de prontuários.
Portanto, todos os
aspectos legais do PEP vêm ao encontro da autenticidade, integridade, condencialidade/privacidade, auditagem, assinatura eletrônica e guarda de documentos.
2.2.3 Redação do PEP
A literatura mostra que, inicialmente, o registro do paciente era feito em um
documento único, adotando-se ordem cronológica de registro. Isto dicultava
o acesso às informações especicas de cada paciente, quando de seu retorno às
organizações de saúde. Posteriormente, os prontuários foram individualizados e cada paciente passou a ter o seu. Outra característica da redação destes
documentos é que, de início, era feita unicamente pelo médico, mas, atualmente com o avanço das áreas paramedicais e a exigência interdisciplinar dos
vários campos de saberes, o prontuário é redigido de forma coletiva, por vários
autores-médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais,
nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos bioquímicos, biólogos, odontólogos,
terapeutas ocupacionais, sioterapeutas, técnicos em radiologia, fonoaudiólogos etc. Este documento pode, ainda, ser atualizado, por outros componentes
que, inicialmente, não faziam parte da equipe, uma vez que ela é rotativa,
como qualquer outra. Embora sua redação seja coletiva, porém, este docu-
25
mento é único para cada paciente, que deverá possuir um número de registro
também único, não necessitando de que, ao retornar à organização de saúde
receba outro número de registro.
Além destes autores, consideramos que o paciente, e os componentes familiares também são autores, uma vez que nas entrevistas e anamneses se
expressam, oralmente, sobre o motivo pelo qual procuraram o prossional de
saúde, suas condições socioeconômicas, dentre outros. Participa igualmente
em outros momentos, quando de seu retorno para check-ups, tendo outras
histórias para contar a equipe de saúde, porquanto é sujeito ativo e, certamente, que sua vida é marcada pela dinâmica dos tempos modernos. Além
destes autores, os responsáveis pelo setor das nanças também redigem o
PEP, uma vez que cabe a eles anotar, no prontuário as informações vinculadas às faturas pagas pelos pacientes, ou ainda as informações pertinentes
aos seus planos de saúde. Assim, com a multiplicidade de atores medicais e
paramedicais implicados nos processos de cuidados do paciente, mostrando
a vontade que estes e o seu entorno sentem de serem mais bem informados
sobre seu estado de saúde, exigiram dos legisladores a promoção de melhor
exploração das informações do prontuário e a introdução de conteúdos em
sua estrutura possibilitando a sua informatização.
26
Capítulo 3
Levantamento do Estado da Arte
O número de denúncias contra médicos no estado de São Paulo cresceu 130%
em dez anos e a média diária de queixas só fez aumentar no ano passado. Segundo pesquisa realizada por Krikor Boyaciyan, diretor do Conselho Regional
de Medicina do Estado (Cremesp), em sua tese de doutorado defendida na
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp),
o aumento ocorreu entre 1994 e 2004, passando de 4 para mais de 9 denúncias
diárias; em 2005, a média de queixas cresceu ainda mais: 12 por dia.
Com base em tais dados, em seu trabalho Boyaciyan mostra que pouco
mais de 16% das quase 24 mil denúncias registradas culminou em processo
legal e, dessas, 12% eram ligadas às áreas de ginecologia e obstetrícia. Entre
as causas para esse crescimento, o pesquisador enumera algumas questões
conjunturais da prática e da formação médica, assim como um maior acesso
à informação por parte dos pacientes, o que os têm tornados mais questionadores e conscientes de seus direitos.
A pesquisa de Boyaciyan centrou-se nas denúncias contra 781 prossionais, em sua maioria homens de 31 a 45 anos, com até 20 anos de carreira,
formados em escolas privadas e que não passaram por residência médica nem
obtiveram título de especialista. Um dos fatores atribuídos à conduta questionada pelos pacientes é a quantidade elevada de horas trabalhadas por
médicos em início de carreira, aliada às condições hospitalares nem sempre
adequadas. "O médico jovem se sujeita a muitas horas de plantão, em diferentes lugares, o que leva a um estresse contínuo e maior chance de negligência
e erro", argumenta.
Outra evidência apurada no estudo é a falta de rigor dos médicos no
preenchimento dos prontuários dos pacientes. Apenas 6% desses documentos
estavam preenchidos corretamente:
"esses prossionais se esquecem que o
prontuário do paciente é a maior defesa do médico, a prova documental de
seus procedimentos".
Boyaciyan acrescenta que 70% das denúncias foram
27
Figura 3.1: Receita Ilegível que Ilustra a Pesquisa.
relacionadas a óbito materno ou fetal durante o parto. "A gravidez gera uma
expectativa positiva de vida e, quando isso não se concretiza, a família tende
a culpar o médico", argumenta.
Atualmente, os relatórios de ginecologia e obstetrícia estão sem um padrão
denido. Dependendo do médico e/ou do aparelho que ele utiliza para realizar seus exames, um tipo diferente de relatório é produzido. Além de tudo,
como mostrou a pesquisa, os médicos não preenchem corretamente o prontuário do paciente. O resultado disso é que cada vez mais os médicos vem
sofrendo processos judiciais, e, na maioria dos casos, não têm um prontuário
detalhado do paciente para poder argumentar em seu favor.
28
Capítulo 4
Sistema Proposto
4.1 Exames Disponíveis no Programa
1. Exames Ginecológicos
•
USG Mamas;
•
Doppler Ginecológico;
•
USG Pélvica;
2. Exames Obstétricos
•
USG Obstétrica;
•
Morfológico;
•
Ecocardiograa Fetal;
•
Perl Biofísico Fetal;
•
Cardiotocograa;
•
Doppler;
4.2 Funcionalidades
•
29
Capítulo 5
Denição da Metodologia
5.1 Etapas do Desenvolvimento
O desenvolvimento do sistema envolverá as seguintes etapas:
1. Com a ajuda do Dr Roberto Noya, denir os parâmetros do Programa;
2. Desenvolvimento da Interface Gráca;
3. Integração com Banco de Dados;
4. Adaptação ao DICOM SR;
5. Denição do Layout dos Relatórios com a participação do Dr Roberto
Noya;
6. Integração do novo Layout com o sistema;
7. Testes.
5.2 Ferramentas Utilizadas
•
Linguagem de Programação Utilizada: C++;
•
Banco de Dados Utilizado: PostgreSQL;
•
Biblioteca C++ para geração de relatórios: wxRepWrt
•
Biblioteca C++ para geração da Interface Gráca: WxWidgets
•
Padrão de relatórios: DICOM SR
30
Capítulo 6
Desenvolvimento do Sistema
6.1 Etapas Concluídas
•
Com a ajuda do Dr Roberto Noya, denir os parâmetros do Programa;
•
Desenvolvimento da Interface Gráca;
6.2 Etapas a Concluir
•
Integração com Banco de Dados;
•
Adaptação ao DICOM SR;
•
Denição do Layout dos Relatórios com a participação do Dr Roberto
Noya;
•
Integração do novo Layout com o sistema;
•
Testes.
Cada etapa terá duração de aproximadamente 1 mês.
31
Capítulo 7
Conclusão
Não só a obstetrícia e ginecologia, mas todas as áreas da medicina podem
utilizar o Sistema de Prontuário Eletrônico. O sistema irá beneciar os pacientes, que serão melhor atendidos e terão seu histórico médico corretamente
armazenado para futuras consultas, e os médicos, que sempre terão em suas
mãos provas de que efetuaram um bom atendimento, realizaram os exames
corretos e não foram negligentes.
O uso de um padrão aceito internacionalmente como o DICOM SR, além
da colaboração direta de um prossional da área médica facilitam a aceitação
do sistema e sua integração com outros softwares e aparelhos de ultrassom.
32
Apêndice A
Anexos
A.1 Exames Disponíveis no Programa
A.1.1 Cadastro do Paciente
Número do Exame
Número do Cadastro
Nome
Sexo
Raça
Nascimento
Prossão
Endereço
Cidade
Estado
CEP
E-Mail
Telefone Celular e Residencial
A.1.2 Cadastro de Médico Solicitante
Nome
CRM
Endereço
Consultório
Telefone Consultório
Telefone Celular
33
A.1.3 Cardiotocograa
Freqüência
Linha de Base
Aceleração
Aceleração ao Estímulo
Número de Aceleração
Tipo de Aceleração
Número de Contrações
Duração do Exame
Classicação do Traçado
Nota do Perl Biofísico
Conclusão
A.1.4 Qualidade do Exame
Bom
Limitado Por:
•
Adiposidade
•
Gás Intestinal
•
Estática Fetal
•
Diminuição do Líquido Amniótico
Ruim
A.1.5 Doppler
Uterinas (Direita e Esquerda)
•
S/D
•
RI
•
PI
•
Incisura
•
RI Médio
•
Rastreamento
34
Umbilical
•
S/D
•
RI
•
PI
•
Diástole Zero
•
Diástole Reversa
Cerebral
•
S/D
•
RI
•
PI
•
Velocidade Sistólica
Sistema Venoso
•
Ducto Venoso
•
S/A
•
Onda
Positivo
Negativo
Fluxo Reverso
Outros
Conclusão
A.1.6 USG Pélvica
Biometria
•
Utero
Longitudinal
Ântero Posterior
35
•
Comprimento do Colo do Útero
Eco Endometrial
Longitudinal
Ântero Posterior
Transverso
Volume
Ovário Esquerdo
•
Volume
Ovário Direito
•
Transversa
Longitudinal
Ântero Posterior
Transverso
Volume
Anexos - Esquerdo e Direito
Avaliação Descritiva
•
Bexiga
•
Vazia
Alterada
Vagina
•
Normal
Normal
Não Vista
Alterada
Útero
Posição
∗
∗
Anteversão
Anteversoexão
36
∗
∗
∗
∗
Não Visualizado
Ausente
Arqueado
Bicorno
Septado
Sub-Septado
Didelfo
Outros
Centrado
Desviado Para Esquerda
Desviado Para Direita
Contorno Uterino
∗
∗
Retroversoexão
Eixo Uterino
∗
∗
∗
Retroversão
Anomalias Uterinas
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Medioversão
Regular
Irregular
Miométrio
∗
∗
Homogêneo
Heterogêneo - Miomas
·
·
·
Tamanho
Local
Local
Submucoso
Intramural
Subseroso
Pediculado
·
Posição
Anterior
Posterior
Fúndico
Corporal
Ístmico
37
Cervical
Direito
Esquerdo
Outros
·
Estrutura
Homogêneo
Heterogêneo
Misto
Calcicações
Colo do Útero
∗
∗
∗
Normal
Alterado
Não Visualizado
Eco Endometrial
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Proliferativo Normal
Secretor Normal
Fino
Retilíneo
DIU Normoposicionado
DIU Deslocado
Alterado
Ovários e Anexos
•
Ovário Direito
Normal
Alterado Aspecto Cístico
Aspecto Sólido
Aspecto Misto
•
Não Visualizado
Aspecto Policístico
Ovário Esquerdo
Normal
38
Alterado
Aspecto Cístico
Aspecto Sólido
Aspecto Misto
•
Normal
Alterado
Anexo Esquerdo
•
Aspecto Policístico
Anexo Direito
•
Não Visualizado
Normal
Alterado
Fundo de Saco
Normal
Alterado
Líquido Livre Sugestivo de: Alteração Fisiológica
Ruptura Recente de Cisto
Hemoperitônio
Infecção Pélvica
Outros
Conclusão
A.1.7 USG Mamas
Mama Direita
•
Pele e Tecido Celular Subcutâneo
•
Parênquima
•
Região Retroareolar
•
Axila
Mama Esquerda
39
•
Pele e Tecido Celular Subcutâneo
•
Parênquima
•
Região Retroareolar
•
Axila
Conclusão
A.1.8 USG Obstetrícia
•
Primeiro Trimestre
Biometria e Idade Gestacional
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
DBP
CC
CA
Fêmur
Úmero
Saco Gestacional
CCN
TN
Avaliação Biofísica
∗
∗
∗
∗
Movimentos Fetais
BCF
Líquido Amniótico
Saco Gestacional Normal
Irregular
Regular
∗
Vesícula Vitelínica
Normal
Aumentada
Reduzida
Ausente
Ovários e Anexos
∗
Ovário Esquerdo
Longitudinal
Ântero Posterior
40
Transverso
Aspecto
Normal Alterado
∗
Ovário Direito
Longitudinal
Ântero Posterior
Transverso
Aspecto
Normal Alterado
∗
Anexo Esquerdo
Normal Alterado
∗
Anexo Direito
Normal Alterado
Anatomia Fetal e Marcadores Biofísicos
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
•
Crânio
Ventrículo Lateral
Órbitas
Coluna
Estômago
Coração 4 Câmaras
Parede Abdominal
Membros
Osso Nasal
Regurgitação Tricúspide
Ducto Venoso
Conclusão
Segundo e Terceiro Trimestre
Biometria e Idade Gestacional
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
DBP
CC
CA
Fêmur
Úmero
Índice Cefálico
CC/CA
41
∗
∗
∗
∗
∗
Fêmur/CC
Peso
Comprimento Fetal
Idade Gestacional Pela Data da Última Menstruação
Idade Gestacional Pela USG
Avaliação Biofísica e Líquido Amniótico
∗
∗
∗
∗
∗
Movimentos Respiratórios
Movimento Fetal
Tônus Fetal
Líquido Amniótico Subjetivo
ILA
QSE
QSD
QIE
QID
Total
∗
Anatomia Fetal
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
BCF
Crânio
Anatomia Cerebral
Face
Pescoço
Coluna
Tórax
Pulmão
Coração
Parede Abdominal
Estômago e Intestino
Rins
Bexiga
Membros
Cordão Umbilical
Genitália Externa
Sexo
Conclusão
42
A.1.9 Morfológico
Biometria e Idade Gestacional
•
DBP
•
CC
•
CA
•
Fêmur
•
Úmero
•
Diâmetro Transverso Cerebelar
•
Índice Cefálico
•
CC/CA
•
Fêmur/CC
•
Peso
•
Comprimento Fetal
•
Idade Gestacional Pela Data da Última Menstruação
•
Idade Gestacional Pela USG
Biometria Morfológica
•
Ventrículo Cerebral Lateral Esquerdo
•
Ventrículo Cerebral Lateral Direito
•
Cisterna Magna
•
Diâmetro Ocular
•
Distância Binocular
•
Distância Interocular
•
Osso Nasal
•
Úmero Esquerdo
•
Úmero Direito
43
•
Ulna Esquerda
•
Ulna Direita
•
Rádio Esquerdo
•
Rádio Direito
•
Quinto Dedo Mão Esquerda
•
Quinto Dedo Mão Direita
•
Clavícula Esquerda
•
Clavícula Direita
•
Fêmur Esquerdo
•
Fêmur Direito
•
Tíbia Esquerda
•
Tíbia Direita
•
Fíbula Esquerda
•
Fíbula Direita
•
Pé Esquerdo
•
Pé Direito
•
Diâmetro do Tórax
•
Diâmetro Cardíaco
•
Diâmetro Tórax/Diâmetro Cardiáco
•
Comprimento Rim Esquerdo
•
Comprimento Rim Direito
•
Volume Rim Esquerdo
•
Volume Rim Direito
•
Diâmetro Pélvis Renal Esquerda
•
Diâmetro Pélvis Renal Direita
44
•
Espessura Supra Renal Esquerda
•
Espessura Supra Renal Direita
Avaliação Morfológica Descritiva
•
Crânio e Cérebro
•
Ventrículos Laterais
Plexo Coróide
Cavum Septo Pelúcido
Corpo Caloso
Tálamo
Terceiro Ventrículo
Quarto Ventrículo
Cerebelo
Vermis Cerebelar
Cisterna Magna
Face e Pescoço
•
Formato e Integridade do Crânio
Perl
Lábio Superior
Nariz
Órbitas
Cristalino
Mandíbula
Tamanho e Posição da Língua
Pescoço
Torax
Costelas
Diafragma
Pulmão Esquerdo
Pulmão Direito
45
•
Posição Cardíaca
Espaço Pericárdico
4 Câmaras
Septo Interarterial
Septo Interventricular
Foramen Oval
Válvula Mitral
Válvula Tricúspide
Vias de Saída VE
Vias de Saída VD
Ducto Arterioso
Veia Cava Superior
Veia Cava Inferior
Arco Aórtico
Gastrointestinal
•
Mediastino
Coração
•
Espaço Pleural
Estômago
Baço
Fígado
Sistema Porta
Veias Hepáticas
Inserção do Cordão Umbilical
Parede Abdominal
Intestino Delgado
Intestino Grosso
Ducto Venoso
Gênito Urináro
46
•
Rim Direito
Supra-Renal Esquerda
Supra-Renal Direita
Bexiga
Músculo-Esquelético
•
Rim Esquerdo
Úmero Esquerdo
Úmero Direito
Ulna Esquerda
Ulna Direita
Rádio Esquerdo
Rádio Direito
Clavícula Esquerda
Clavícula Direita
Escápula Esquerda
Escápula Direita
Fêmur Esquerdo
Fêmur Direito
Tíbia Esquerda
Tíbia Direita
Fíbula Esquerda
Fíbula Direita
Pé Esquerdo
Pé Direito
Coluna Longitudinal
Coluna Transversal
Coluna Sagital
Conclusão
47
Referências Bibliográcas
Desenvolvimento De Uma Metodologia De Interpretação, Recuperação E Codicação Inteligente De Laudos Médicos Independente De Idioma. PhD thesis, Universidade Federal de Santa Catarina,
[1] Fábio Alexandrini.
Florianópolis, 2005.
[2] David A. Clunie.
DICOM Structured Reporting.
PixelMed Publishing,
2000.
[3] Leslie Lamport.
LATEX, A Document Preparation System.
Addison-
Wesley, Reading, 2nd. edition, 1994.
[4] Rita Noumeir. Dicom structured report document type denition.
Transactions On Information Technology In Biomedicine,
Ieee
7(4):318328,
Dezembro 2003.
[5] Mariella Oliveira. Cresce o número de denúncias contra conduta médica
em são paulo.
Ciência e Cultura, 58(3):1213, jul/set 2006.
[6] Virgínia Bentes Pinto.
Prontuário eletrônico do paciente:
técnico de informação e comunicação do dominio da saúde.
R. Eletr. Bibliotecon. Ci. Inf., 21, 2006.
48
Documento
Enc. Bibli: