Aula 3 (13/09/2016) - Prontuário Eletrônico do Paciente

Prontuário Eletrônico do Paciente
P.E.P
Prof. Guilherme Alexandre Monteiro Reinaldo
Recife
‹#›
Contatos

Prof. Guilherme Alexandre Monteiro Reinaldo

Apelido: Alexandre Cordel

E-mail: [email protected]

Site: http://www.alexandrecordel.com.br/fbv

Celular: (81) 9 9801-1878
Inventado por médicos e enfermeiros
para garantir que se lembrassem
individualmente dos fatos sobre cada
paciente, e assim, todos os
profissionais envolvidos no cuidado
pudessem ter a mesma informação.
Slee, Slee e Schmidt, 2000
©HFM05
Prontuário
Prontuário médico


Representa o veículo de comunicação entre os
membros da equipe de saúde responsável pelo
atendimento ao cliente/paciente.
Informações
•subsidiar diagnósticos, tratamentos,
controles gerenciais.
Atendimento em saúde
Diferentes locais
ambulatório
enfermaria
centro cirúrgico
UTI
casa de repouso
...
Atendimento em Saúde

Participação de múltiplos
profissionais
•médicos
•enfermeiros
•nutricionistas
•fisioterapêutas
•psicólogos
•…
Prontuário - funções
Suporte à assistência ao
paciente, como fonte de avaliação
e tomada de decisão e como fonte
de informação a ser compartilhada
entre os profissionais de saúde;
•
•
Documento legal nos autos médicos;
Suporte à pesquisa clínica, estudos
epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios
clínicos;
©HFM05
•
Prontuário - funções


Apoio ao ensino
Gerenciamento e serviços:
faturamento, autorização de
procedimentos, administração,
custos,…
Dado Clínico

Heterogêneo
• sinais vitais: planilhas e
gráficos
• exames laboratoriais:
tabelas
• Raio-X, tomografia:
imagem
• Observações: texto livre
• Anamnese, exame
físico: check list
• ...
Sistema centrado na empresa






Proposta = sobrevivência da empresa
Contexto = o que é necessário para sobrevivência e crescimento
da organização e suas metas
Confiança = indivíduo precisa confiar no sistema inteiro
Organização = integração em torno das unidades e funções de
operação
Atividade típica = episódios de intervenção
Continuidade do cuidado = gerenciamento de políticas e fluxo de
trabalho

Sistema de Informação = unido ao organograma da instituição

Autoridade = unitária e cadeia de gerenciamento da organização

Controle = políticas, regulamentações e gerenciamento
Sistema centrado na pessoa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Proposta = sobrevivência do indivíduo
Contexto = o que é melhora a saúde do indivíduo?
Confiança = indivíduo constrói confiança na comunidade, confia em
terceiros que mantém as bases de dados
Organização = associado com diferentes e constantes mudanças no
conjunto de profissionais e fontes de informação
Atividade típica = adotando o comportamento saudável, ajustando a
injúria, auto-gerenciamento, recuperação, aderência aos provedores do
cuidado em saúde
Continuidade do cuidado = diz respeito a pessoas e agentes que atuam
em benefício do indivíduo
Sistema de Informação = unido ao contexto das necessidades da pessoa
(computer literacy, virtual community)
Autoridade = o indivíduo
Controle = o indivíduo, respeitando os limites de regulação: padrões
sociais e da comunidade
Prontuário Eletrônico do Paciente

Proposta para unir diferentes tipos
de dados
•variados formatos
•épocas distintas
•profissionais
Prontuário Eletrônico do Paciente
Registro eletrônico que reside em um sistema
especificamente desenhado para apoiar os usuários,
fornecendo acesso a um completo conjunto de
dados, sistema de aviso e alertas, como links para
bases de conhecimento médico.
(IOM, 1997)
Prontuário Eletrônico do Paciente
Estrutura eletrônica para manutenção da
informação sobre o estado de saúde e o cuidado
recebido por um indivíduo, durante todo seu
tempo de vida.
(CPRI, 1996)
P.E.P.

É um repositório de informações mantidas de forma
eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidado à saúde de
um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo
a servir a múltiplos usuários legítimos.
Tang e McDonald
Características

Integração da informação
•coleta
•armazena
•distribui nos setores envolvidos
Dados compartilhados,
de acordo com o direto
de acesso
Desenvolvimento
É um processo!

A digitalização de documentos não pode ser
considerada um Prontuário Eletrônico do
Paciente, uma vez que não traz mudanças de
comportamento e não possibilita a
estruturação da informação
Etapas evolutivas na criação do PEP

Nível 1 – Registro médico automático
•Formato em papel; 50% das informações
geradas por computadores

Nível 2 – Sistema de registro médico computadorizado
•Muito semelhante ao nível 1, exceto pelo
fato que incorpora imagens capturadas via
scanner
Etapas…

Nível 3- Registro médico eletrônico
• Requer que o sistema seja implantado na instituição
toda e contenha elementos como integração com
sistema de gerenciamento da prática, sistemas
especialistas como alertas clínicos e programas de
educação aos pacientes;

Nível 4 – Sistema de registro eletrônico do
paciente
• O escopo de informação presente é maior do que o
suposto registro médico. As informações vão além das
paredes da instituição que está atendendo o paciente
Etapas…

Nível 5 – Registro eletrônico de saúde
•Inclui rede de fornecedores e redes locais,
tendo o paciente como centro. A informação
não é baseada somente nas necessidades dos
serviços de saúde; é baseada na saúde e na
doença do indivíduo
IOM - Atributos -
“gold standard”
1. Oferecer uma lista de problema que possa indicar o problema
atual do paciente
- Indicar o número de ocorrências associadas com o passado e o atual
problema
2. Ter habilidade de medir o estado funcional e de saúde do
paciente
- Dar atenção a medidas de resultado de qualidade
do cuidado é imperativo
3. Poder documentar o raciocínio clínico para diagnósticos e
conclusões
- Meios automáticos para acompanhar os caminhos
da tomada de decisão
IOM - Atributos -
“gold standard”
4. Ser um registro longitudinal e de todo tempo de vida do paciente
- Ligar os dados de consultas e atendimentos anteriores
5. Garantir confidencialidade, privacidade, auditoria
6. Oferecer contínuo acesso a usuários autorizados
7. Permitir simultânea e customizada visualização dos dados do
paciente pelos profissionais, departamentos, empresas,..
- dado apresentado no formato que é mais usado por estes usuários
IOM - Atributos -
“gold standard”
8. Apoiar o acesso online a recursos de informação locais e
remotos
- bases de dados literárias, e-mail, CD-ROM
9. Facilitar a solução de problemas clínicos fornecendo
instrumentos de análise de decisão.
- sistemas de alerta e de apoio à decisão
10. Apoiar a entrada de dados diretamente pelo
profissional
- fornecer mecanismo simples e direto de entrada de dados
IOM - Atributos -
“gold standard”
11. Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de
custos para melhoria da qualidade
12. Ter flexibilidade para apoiar incorporação de existentes
e futuras necessidades das especialidades clínicas
- deve ser flexível para poder ser expandido
Fatores para o sucesso
Escopo das informações
• Todas as informações devem estar registradas,não
somente as de pacientes internados

Tempo de armazenamento
• Indefinidamente, estando as dos últimos anos
disponíveis (média = 5 anos)

©HFM05

Representação dos dados
• Texto livre = dificulta ou inviabiliza a recuperação
• Dado estruturado e codificado = sistemas de alerta
e de apoio à decisão

Terminais de acesso
• Número e distribuição
• Ponto de cuidado
Esperando o Sucesso
1882 – Henrique Pousão
Óleo sobre tela 131 x85 cm
Museu Nacional Soares dos Reis
Riscos e obstáculos

Falta de entendimento das capacidades e
benefícios do PEP

©HFM05
• Sem entender e conhecer o usuário não pode
usufruir os recursos todos
• Desenvolvedores = deficiente levantamento
das necessidades
• Fundamental = profissional de informática em
saúde
Padronização
• Falta de padrões provoca a perda de muitos
recursos

Interface com o usuário
• Armazenamento de dados estrturados,
entrada de dados estruturada
• Texto livre – dificulta a análise
Um mar de obstáculos
Juan Casero, Ciudad Real
Espanha
Riscos e obstáculos
•
Segurança e confidencialidade
• Processo legais contra a instituição
• Aumentar a falta de confiança dos usuários
•
Aceitação do usuário
• Envolver no processo desde o início
• Participar ativamente = evite atitudes de resistência e
sabotagem
Riscos e obstáculos

Falta de infraestrutura
• Troca de dados – padrões de comunicação,
• Leis e regras para regulamentar o processo de
transmissão
• Especialista no desenvolvimento
• Redes locais, regionais, nacionais

Aspectos legais

Conteúdo do PEP
• Ainda não há consenso

Mudança de comportamento
• Estar convencido não significa ter
comportamento mudado
• Envolver, ensinar, treinar….
Food and Animal Initiative,
Oxford), tentar descobrir em qual
tipo de fazenda os animais
querem viver.
Barreiras






Falta de planejamento estratégico
Pouco incentivo para atingir integração clínica
Autonomia institucional dos hospitais
Profissionais
•novas funções, novos papéis
Sistemas de informação inadequados
Filosofia administrativa
•hospitais gastam em média 1 a 3% do
orçamento em sistemas computacionais
•industrias gastam 7 a 10%
Benefícios

Processo de entrada de dados

Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais

Comunicação inter-profissional

Proteção dos dados

Melhoria de qualidade dos dados do paciente

Aumento da produtividade

Melhora integridade dos dados
Benefícios…

Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente

Melhores relatórios

Menos espaço para estoque

Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis

Possível redução de custo e otimização de recursos
Melhor acesso a Informação

melhoria no processo de tomada de decisão

cuidado mais efetivo

melhor resultado final

redução de custos
 Profissional mais informado, qualidade do atendimento
melhor
Ações para facilitar e direcionar o
processo

Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP

Desenvolver, adotar e implantar padrões

Envolver os usuários no processo

Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento

Poder demonstrar eficiência, custo-benefício



Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que
protejam a privacidade do paciente
Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar
Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua
difusão
Mais ações…

Educar e treinar usuários e desenvolvedores

Garantir soluções de interface adequadas





Procurar alternativas para redução de custos
(tecnologias abertas, projetos colaborativos,…)
Avaliar o processo de implantação do sistema e
acompanhar aceitação do usuário
Desmitificar questões de segurança e
confidencialidade
Obter apoio incondicional da diretoria da instituição
Poder comprovar o aumento da qualidade no
atendimento
Papel X Eletrônico

Papel
•Fácil de carregar, maior liberdade de estilo
ao fazer um relatório, não requer treino
especial, não “sai do ar”.

Eletrônico
•Acesso simultâneo em locais distintos,
legibilidade, suporte de entrada de dados
estruturada, oferece apoio à decisão, apoio
a análise dos dados, assistência à pesquisa,
dados atualizados
Desvantagens do PEP

Necessidade de grande investimento
• hardware e software e treinamento

Os usuários podem não se acostumar com os
procedimentos informatizados
• Estar atento a resistências e sabotagens

Demora para ver os reais resultados do investimento

Sujeito a falhas
• Hardware e software

Dificuldade para a completa e abrangente coleta de
dados
Fatores de Sucesso

Cooperação

Programas de tratamento – guias de conduta

Educação da equipe

Padrões

Independente das mudanças organizacionais

Apoiar o acompanhamento de produção, de
cuidado e de medidas de custo e qualidade
Qualidades de um PEP com sucesso




É rápido – usuários capazes de entrar e
recuperar dados com rapidez
Familiar – o registro segue uma interface
gráfica familiar convencional
Flexível – permite personalização do estilo de
documento, possibilitando atender as
necessidades de informação de diversos tipos e
por categorias de usuários
Melhora o fluxo de trabalho – melhora e
eficiência e a efetividade
Arquitetura




De orientado a funções para orientado por
processos
Do cuidado hierárquico para em rede
Do documento baseado em papel para o
virtual, com recursos multimídia
Atender as mudanças que o cliente/paciente
contemporâneo possuem
O novo paciente…


De passivo recebedor do cuidado para um
indivíduo que faz exigências
Está alerta e mais consciente da qualidade do
cuidado que recebe

Quer ter seu registro de saúde disponível

Quer entender a documentação neste registro

Irá demandar um registro único independente
do provedor ou local
Assim, o PEP…

Apoiar o fornecimento de qualidade no atendimento

Alta qualidade da informação


Produzir correto e rápido acompanhamento das atividades
de produção de custo e da equipe
Permitir acompanhamento clínico e de pesquisa