Manual do projeto

CONTROLANDO A INFECÇÃO,
SOBREVIVENDO À SEPSE
Controlando a infecção.
Sobrevivendo à sepse.
Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema Único de Saúde
(Proadi-SUS)
1
2
Ministério da Saúde
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira
Hospital Albert Einstein
Instituto Latino Americano de Sepse
CONTROLANDO A INFECÇÃO,
SOBREVIVENDO A SEPSE
Manual de abordagem inicial da sepse grave
e choque séptico
São Paulo
2012
3
©2012 Ministério da Saúde, SUS, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein,
Instituto Latino Americano de Sepse.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1ª edição – 2012 – 1.000 exemplares
Elaboração:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 8º andar
CEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasil
http://www.saude.gov.br
SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN
Hospital Israelita Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627 – Morumbi – São Paulo / SP – 05651-901
www.einstein.br
Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS
Condomínio Edifício Paulista Offices
Rua Pedro Toledo, 980 - conj. 94
Vila Clementino - SP
CEP: 04039-002
Organizadores:
Eliézer Silva
Flavia Ribeiro Machado
Murillo Santucci Cesar de Assunção
Reinaldo Salomão
Thiago Correia Domingos
Ficha Catalográfica
ISBN:
978-85-65053-02-0
TÍTULO: Controlando a infecção, sobrevivendo a SEPSE: manual de abordagem inicial da sepse
grave e choque séptico
AUTOR: Instituto Latino Americano de Sepse
AUTOR: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
AUTOR: Ministério da Saúde
ORGANIZADOR: Eliézer Silva et al
EDIÇÃO: 1
ANO DE EDIÇÃO: 2012
LOCAL DE EDIÇÃO: SÂO PAULO
TIPO DE SUPORTE: PAPEL
PÁGINAS:60
EDITORA:Hospital Israelita Albert Einstein
4
Índice
1 Conceitos
Pág. 06
1.1 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Pág. 06
1.2 Sepse
Pág. 06
1.3 Sepse grave
Pág. 07
1.4 Choque séptico
Pág. 08
1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES)
Pág. 08
2 Hemoculturas e outras culturas
Pág. 11
3 ANTIBIOTICOTERAPIA
Pág. 18
3.1 Antibiótico da primeira hora
Pág. 18
3.2 Doses
Pág. 22
3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas
Pág. 23
3.4 Duração da antibioticoterapia
Pág. 24
3.5 Utilização de diretrizes e protocolos
Pág. 26
4 Lactato sérico
Pág. 28
5 Reposição volêmica
Pág. 30
6 Terapia guiada por metas
Pág. 34
6.1 Pressão venosa central
Pág. 36
6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2)
de oxigênio
Pág. 40
6.3 Vasopressores
Pág. 42
6.4 Clareamento do lactato
Pág. 43
Implementação de protocolo assistencial
gerenciado
Pág. 48
7
7.1 Fase 1
Pág. 48
7.2 Fase 2
Pág. 55
7.3 Fase 3
Pág. 58
5
1. CONCEITOS
Os conceitos a seguir descritos são baseados no
consenso entre a Society of Critical Care Medicine e a
European Society of Intensive Care Medicine (1).
1.1 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que
traduz a reação do organismo à presença da infecção. A
presença de dois ou mais dos seguintes critérios definem
SIRS:
• Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;
• Frequência cardíaca > 90 bpm;
• Frequência respiratória > 20 movimentos/
minutos (alternativamente PaCO2< 32 mmHg ou
paciente sob ventilação mecânica);
• Número de leucócitos no sangue periférico >
12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou, ainda, presença de
>10% de formas jovens (bastões).
1.2 Sepse
Todo paciente que apresente pelo menos dois
sinais e sintomas descritos acima (SIRS) secundários a
um processo infeccioso é considerado como séptico. Há
outras situações como trauma, pancreatite e grandes
queimaduras que podem desencadear SIRS. No entanto,
sepse só é diagnosticada quando SIRS for secundária à
infecção.
6
1.3 Sepse grave
É a evolução da doença manifestada quando o
paciente séptico desenvolve qualquer disfunção orgânica
induzida, obrigatoriamente, pela própria sepse.
As principais disfunções orgânicas são:
1.
Cardiovascular
arterial média < 70 mmHg)
arterial
–
sistólica
hipotensão
≤
90
arterial
mmHg
ou
(Pressão
pressão
2.
Respiratória - lesão pulmonar aguda levando
• Com relação PaO2/FiO2< 300
à hipoxemia
3.
Renal - oligúria e/ou creatinina elevada
2 horas, mesmo após ressuscitação volêmica ou
• Diurese < 0,5 mL/kg/hora por pelo menos
• Creatinina > 2 mg/dL
4.
Hepática - hiperbilirrubinemia direta
• Alterações da coagulação - INR > 1,5 ou TTPa> 60s
5.
• Bilirrubina total > 2 mg/dL ou 35 mmol/L
Hematológica – plaquetopenia
• Plaquetas < 100.000/mm³ ou queda de 50% ou
mais nas últimas 72 horas
do estado mental
6.
7.
Sistema nervoso central - encefalopatia – alteração
• Agitação psicomotora, confusão mental,
rebaixamento do nível de consciência, delirium
Metabólica (hiperlactatemia)
• pH < 7,30 ou excesso de base < -5 mEq/L com
lactato plasmático > 1,5 vez o normal
7
1.4 Choque séptico
Situação em que o paciente com quadro de sepse
grave desenvolve hipotensão arterial refratária à reposição
volêmica, necessitando de drogas vasopressoras para
estabilizar a pressão arterial.
É
importante
que
os
profissionais
de
saúde
considerem a hipótese de sepse, para tanto os conceitos
acima
descritos
precisam
estar
incorporados
ao
conhecimento. Em recente publicação, Assuncao et al
demonstraram que a capacidade de reconhecimento
de sepse grave não é satisfatória. Apenas 56,7 % dos
médicos
de
sepse
foram
capazes
grave,
sendo
de
reconhecer
que,
aqueles
o
conceito
com
maior
capacidade de reconhecimento eram intensivistas (2).
Deve-se ressaltar que a sepse é uma síndrome que
pode atingir pacientes de qualquer especialidade, desde
pacientes oftalmológicos até pacientes cirúrgicos de
grande porte. Isto caracteriza a sepse como uma doença de
todos. Em todo o mundo a ela se associa alta mortalidade.
Especificamente no Brasil ela é ainda mais elevada (3-5).
1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES)
Pacote é um termo que define um conjunto de
intervenções relacionadas a uma única doença. Quando
essas intervenções são executadas conjuntamente,
produzem melhores resultados do que quando implantadas
em separado. Cada elemento que compõe o pacote tem
origem na melhor evidência científica disponível (medicina
baseada em evidências). Portanto, com tal embasamento
científico, a implementação desse conjunto de intervenções
deve ser aceita como a melhor prática. A Surviving Sepsis
Campaign desenvolveu pacotes revisados periodicamente
pela equipe de especialistas em medicina intensiva que
compõe o comitê dirigente da campanha (6).
8
A concepção e utilização desses pacotes
ocorrem da seguinte forma:
1. identifica-se um conjunto de quatro a seis intervenções
baseadas em evidências que possam ser aplicadas a um
grupo de pessoas com a mesma doença. Nesse caso, o
foco se encontra nos pacientes com sepse abordados no
pronto socorro (PS), nas enfermarias e aqueles admitidos
em unidade de terapia intensiva (UTI);
2. desenvolve-se um apelo à equipe assistencial no sentido
de motivá-la a oferecer a esse grupo de pacientes os
pacotes, sempre que estiverem indicados;
3. reavalia-se constante e sistematicamente o processo,
no sentido de garantir que todos os elementos do pacote
estejam sendo implantados;
4. mede-se, e de forma contínua, a eficácia do sistema, por
meio de desfechos importantes como mortalidade. Além
disso, verifica-se a adesão global a todos os itens do pacote.
Evidências científicas mostram que a aplicação dessa
metodologia (pacotes) reduz a mortalidade em pacientes
com sepse grave. A meta no momento é motivar as pessoas
para que efetivamente apliquem essas intervenções aos
pacientes sépticos, sempre que pertinentes.
Vários estudos têm demonstrado que a implantação
dos pacotes diminui de forma significativa a mortalidade
(7-10) e que a rapidez na identificação destes pacientes,
bem como a pronta intervenção, são atitudes que devem
ser almejadas na abordagem desta população de pacientes
graves.
9
Pacote de 6 horas – Abordagem inicial
A precocidade no atendimento ao paciente séptico
é fundamental para o sucesso no desfecho clínico. Assim
como em outras doenças, como infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, parada cardíaca e trauma,
a eficácia do tratamento da sepse também depende do
tempo. Para isso é importante ter os conceitos sobre sepse
grave e disfunções orgânicas sedimentados para considerar
a doença e iniciar precocemente a abordagem dessa
população de pacientes graves.
O atendimento inicial de pacientes com sepse grave
ou choque séptico começa a partir da suspeita clínica,
medidas iniciais devem ser instituídas o mais rápido
possível, buscando contemplar todas as recomendações
dentro das primeiras 6 horas de atendimento (Quadro
1.1). A sequência apresentada aqui obedece à lógica de
atendimento baseada em prioridades e nas intervenções
diagnósticas/terapêuticas tempo-dependentes.
Quadro 1.1 PACOTE
Reconhecimento
precoce
Lactato
Hemoculturas
Antibiótico
Foco infeccioso presumido ou confirmado associado a pelo
menos dois sinais de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica
Colher lactato em todo os pacientes com suspeita de
sepse grave
Coletar pelo menos dois pares de hemoculturas antes do
início da antibioticoterapia em todos os pacientes com
sepse grave.
Iniciar antibióticos de amplo espectro, considerando-se
o foco de infecção e os agentes mais prováveis, o mais
rapidamente possível e idealmente dentro de uma hora do
diagnóstico da sepse grave.
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
OU hipotensos, infundir 30 ml/kg peso de cristaloides.
Volume/vasopressor
Usar vasopressores naqueles que não ficarem normotensos
após a reposição volêmica inicial.
Pressão venosa
central
Saturação venosa
central de oxigênio
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
arterial acima de 65 mmHg, passar cateter central e usar
estratégias para obter pressão venosa central entre 8-12
mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou 12-15
mmHg para pacientes em ventilação mecânica.
Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores, utilizar estratégias
para obter saturação venosa central acima de 70%.
10
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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2. HEMOCULTURAS E OUTRAS CULTURAS
Deve-se colher amostras de sangue e outros
materiais pertinentes para exame microbiológico e culturas
antes da administração de antibióticos, desde que não haja
atraso significativo da administração dos antibióticos, ou
seja, o tempo para que isso ocorra não deverá exceder 1
hora.
A incidência de sepse e bacteremia em pacientes
graves tem aumentado nas últimas décadas. Dos pacientes
com quadro clínico de sepse grave, 30% a 50% têm
hemoculturas positivas. Desse modo, amostras de sangue
devem ser obtidas para a realização de hemoculturas em
todos os pacientes com suspeita de sepse grave.
Realizar a coleta das hemoculturas antes da
11
administração de antibióticos oferece as melhores chances
de identificar o microrganismo causador da sepse grave
e adequar a antibioticoterapia guiada pelo resultado das
culturas de acordo com a sensibilidade do antibiograma.
Esta estratégia pode propiciar o descalonamento do
antibiótico o que contribui para a diminuição dos riscos
de seleção de flora bacteriana. A falha em coletar as
hemoculturas antes da administração dos antibióticos
pode afetar o crescimento de bactéria circulante e tornar
os exames negativos.
Para o diagnóstico, é importante a coleta de mais de
uma amostra (mínimo de duas; três é o ideal), sem intervalo
de tempo entre as punções, que devem ser realizadas em
locais diferentes (1). As punções podem ser tanto arteriais
quanto venosas. Não há necessidade de aguardar pico
febril para a coleta das amostras, para não atrasar o início
da antibioticoterapia. Coletas acima de quatro amostras
não produzem maior índice de recuperação microbiana.
O laboratório de microbiologia trabalha basicamente em
função da viabilidade dos microrganismos. Portanto,
transportar as amostras imediatamente ao laboratório
assegura melhor sobrevivência e isolamento do
microrganismo. O volume ideal corresponde a 10% do
volume total do frasco de coleta. Quanto maior o volume de
sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor
recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção
sangue/meio citada, pois o sangue em desproporção com
o meio pode inibir o crescimento de microrganismos.
Se possível, utilizar de 10 a 20 ml por amostra e nunca
refrigerar o frasco (2). Mantê-lo em temperatura ambiente.
A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar
falhas no isolamento do agente etiológico e favorecer
o desenvolvimento de contaminação, acarretando em
diagnóstico incorreto e a terapêutica inadequada.
Cateteres venosos ou arteriais inseridos há mais de
48 horas também podem ser fonte de infecção suspeita
e culturas por esses cateteres devem ser adequadamente
coletadas (Quadro 2.1). Em pacientes com suspeita de
infecção relacionada ao cateter, um par de culturas,
através do cateter e de um sítio periférico, deve ser obtido
simultaneamente. Se o mesmo organismo for identificado
12
em ambas hemoculturas, a probabilidade do mesmo ser o
agente causador é muito grande. A hora da coleta deve ser
especificada nos frascos e nos pedidos de hemocultura.
Se a cultura obtida do acesso vascular tornar-se positiva
muito antes da cultura periférica (isto é, mais de 2 horas),
o cateter é, possivelmente, a fonte da infecção.
O sistema de hemocultura trifásico permite o
diagnóstico da infecção relacionada ao cateter intravascular,
por meio da hemocultura quantitativa (retirar a mesma
quantidade de sangue através do cateter vascular e punção
periférica). As amostras devem ser identificadas quanto à
origem (acesso central ou veia periférica). Suspeita-se de
infecção relacionada ao cateter quando o crescimento de
colônias na amostra do cateter for pelo menos cinco vezes
maior que o da veia periférica.
Quadro 2.1. Técnica de coleta de
hemoculturas - cateter venoso central
Cateteres centrais de curta permanência:
- realizar a desinfecção do conector do cateter com álcool
70%, utilizando uma gaze estéril antes da conexão da
seringa para a coleta
Cateter tunelizado:
- coletar simultaneamente uma amostra de sangue
periférico por venopunção e outra amostra pelo cateter
Cateter totalmente implantado:
- coletar simultaneamente uma amostra de sangue
periférico por venopunção e outra do cateter por punção
com preparo da pele, como para venopunção
Cateter de dupla luz para hemodiálise:
- se a bacteremia ocorrer durante a sessão de
hemodiálise, coletar uma amostra por venopunção e outra
da linha arterial do cateter. Para coleta fora da sessão de
hemodiálise, obter amostras dos dois lumens
13
Quando
há
manifestação
clínica,
tal
infecção
caracteriza-se pela presença de edema, dor, hiperemia,
ocorrência ou não de secreção ao redor da região de
inserção do cateter a sintomas de bacteremia durante a
infusão por esse cateter. Entretanto, nem sempre os sinais
locais estão presentes e o cateter deve ser considerado
como fonte potencial da sepse se não houver outro
foco suspeito. Nesses casos, o cateter deve ser retirado
e a cultura realizada da porção mais distal do cateter (5
cm). Deve-se fazer antissepsia da pele antes da retirada
do cateter. O resultado da cultura da ponta do cateter
com contagens maiores de 15 UFC por campo está mais
associadas à infecção, embora a colonização não deva ser
totalmente desconsiderada. Contagens abaixo disso estão
associadas à colonização.
Quando o paciente começar a apresentar febre ou
calafrios deve se proceder a coleta de hemoculturas o mais
rápido possível. O pico de febre parece ser mais sensível
que a leucocitose para predizer bacteremia; no entanto, a
febre pode ser contínua nas bacteremias de baixo grau,
como nas endocardites.
As culturas de outros sítios como urina, secreção
traqueal, líquor, feridas e outros fluidos corporais também
devem ser obtidas quando pertinente. Entretanto, essas
culturas devem sempre ser coletadas de forma quantitativa
(ou semiquantitativa). As culturas qualitativas avaliam
apenas a presença ou não da bactéria e não auxiliam no
diagnóstico de infecção.
Culturas de secreção traqueal são recomendadas
para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV) (3). As culturas devem ser realizadas
de forma quantitativa sendo que a sensibilidade e a
especificidade do resultado variam de acordo com o
método da coleta:
14
√ aspirado traqueal: > 106ufc/mL,
com sensibilidade de 38% a 82%
e especificidade de 72% a 85%;
√ lavado broncoalveolar: > 104ufc/mL,
com sensibilidade de 42% a 93%
e especificidade de 45% a 100%;
√ escovado protegido: > 103ufc/mL,
com sensibilidade de 33% a 100%
e especificidade de 50% a 100%.
Os métodos invasivos não são livres de riscos
ser
considerados
(hipoxemia grave, hemorragia, arritmias), mas devem
em
pneumonias
rapidamente
progressivas, pneumonias graves em pacientes intubados,
imunocomprometidos e que não responderam à terapêutica
empírica. Quando a broncoscopia não estiver disponível, o
método não-invasivo deve ser utilizado para guiar a terapia
antibiótica.
Para a escolha do método de coleta deve-se
considerar a experiência local, a disponibilidade e o custo
de cada procedimento.
Embora a coloração pelo Gram possa ser utilizada
para direcionar a terapêutica empírica inicial, essa conduta
pode atrasar a administração do antibiótico, não estando
indicada.
Aspirados
traqueais
negativos
(ausência
de
bactérias ou células inflamatórias) em pacientes sem
recente mudança na terapia antibiótica (nas últimas 72
horas) têm forte valor preditivo negativo (94%) para PAV.
Outras causas de infecção devem ser investigadas.
Na suspeita de infecção por Legionella sp., a
pesquisa de antígenos na urina pode ser utilizada e tem
15
sensibilidade de 70% a 100% e especificidade de 100%.
Isolados fúngicos na urina representam, na grande
maioria dos pacientes, somente colonização. Infecção
urinária baixa devida à Candida sp é rara e deve ser tratada
apenas em pacientes sem sondas vesicais. A retirada da
sonda vesical de demora contribui para o tratamento. Outra
situação em que o tratamento é considerado inadequado
é a introdução de antifúngico baseada apenas em
culturas positivas isoladas de secreção traqueal, as quais
representam, quase que invariavelmente, colonização de
trato respiratório superior. Entretanto, colonização por
Candida sp é considerada como um dos fatores de risco
para candidemia. Assim, na presença dessa colonização a
decisão sobre a terapia deve ser cautelosa, considerandose também a presença de outros fatores de risco e a
gravidade do paciente.
Algumas sugestões para adequar a coleta
de culturas e aumentar a aderência a esta
diretriz:
1. a
instituição deve elaborar um protocolo
padronizado para sepse grave com lembretes para
realizar a coleta de hemoculturas antes de administrar os
antibióticos.
2.
colocação de avisos em locais onde os antibióticos
são armazenados questionando se as hemoculturas já foram
coletadas antes da administração da antibioticoterapia.
3.
atenção a alguns microrganismos contaminantes
frequentes
que
podem
positivar
as
culturas:
estafilococos coagulase-negativa, Corynebacterium sp.,
Streptococcus viridans, Bacillus sp. (exceto B. anthracis),
Proprionibacterium acnes, Clostridium perfringens.
4. as bactérias com exigências especiais, como
Brucella sp., Leptospira sp., Bartonella sp., Legionella sp,
Mycobacteria sp., não crescem nos meios tradicionalmente
usados.
16
Referências
1.
2.
3.
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hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416
17
3. ANTIBIOTICOTERAPIA
3.1 Antibiótico da primeira hora
Logo que a sepse grave for identificada, antibióticos
devem ser iniciados rapidamente para tratar a infecção
subjacente após a coleta de hemoculturas, de forma
adequada, e também de todas as culturas pertinentes ao
quadro clínico (1). Os antibióticos devem ser administrados
em até uma hora nos casos de sepse grave e choque
séptico (2). Ressalta-se novamente a importância da coleta
das culturas antes do início do tratamento, entretanto as
mesmas não devem atrasar o início da antibioticoterapia.
Apesar de parecer uma abordagem intuitiva, a instituição
de terapia eficiente é frequentemente retardada.
Cada hora de atraso na administração da
antibioticoterapia adequada nos casos de choque séptico
representa aumento significativo da mortalidade, conforme
evidenciado por Kumar et al. (3) (Figura 3.1)
Fração total de pacientes
Fração de sobrevida
Efeito acumulativo do início do antibiótico
36 9
> 5.9
3
9
24 3.9
2
12 .99
11
9
99
8.
6
99
5.
5
99
4.
4
99
3.
3
99
2.
2
99
1.
1
9
.9
5
0.
49
0.
0-
Tempo do início da hipotensão (horas)
Figura 3.1. Início efetivo acumulativo do antibiótico após
a instalação da hipotensão secundária ao choque séptico
e a sobrevida associada. O eixo “x” representa o tempo em
horas após a primeira documentação da hipotensão induzida
pelo choque séptico. Colunas negras representam a fração
de pacientes sobreviventes com alta hospitalar decorrente da
terapia efetiva de acordo com o intervalo de tempo. As barras
vermelhas representam a fração acumulativa de pacientes que
receberam antibiótico efetivo em algum momento. Modificado
de Kumar et al(3).
18
A avaliação das evidências sugere fortemente que a
administração precoce de antibióticos adequados reduza a
mortalidade em pacientes com sepse por Gram-positivos e
Gram-negativos. O conceito de antibioticoterapia adequada
abrange tanto a susceptibilidade do microorganismo ao
antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de
seu início. Assim, a terapia antibiótica inicial empírica deve
incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os
patógenos prováveis (bactéria e/ou fungo) da infecção.
Deve-se lembrar de que nos casos de infecção adquirida
no hospital, a escolha do antibiótico deve estar de acordo
com a prevalência e sensibilidade da flora do local onde
adquiriu a infecção, como UTI ou enfermaria.
Deve-se procurar adequar à disponibilidade dos
antibióticos para que se tenha acesso rápido e seguro,
com o objetivo de não se perder tempo na dispensação
dos mesmos. Assim, uma estratégia apropriada para
aumentar
a
probabilidade
dos
antibióticos
serem
infundidos prontamente nas situações de urgência inclui
se ter suprimento de antibióticos no departamento de
emergência ou na UTI. A equipe deve estar ciente de que
alguns medicamentos exigem infusão mais lenta, ao passo
que outros podem ser administrados rapidamente ou
mesmo em bolus.
A escolha dos antibióticos deve ser guiada pela
sensibilidade dos patógenos mais comuns na comunidade
e no hospital, tanto quanto pelas informações específicas
sobre o paciente, incluindo intolerância, doença de base
e o cenário clínico. O esquema deve contemplar todos
os patógenos prováveis procurando minimizar erros de
cobertura de agentes mais comuns em pacientes graves.
Há ampla evidência de que a falha na antibioticoterapia
tem efeitos adversos sobre o prognóstico (4). A terapêutica
inicial inadequada é definida pela ausência de um
antimicrobiano direcionado a uma classe específica de
microrganismos ou a administração de antimicrobiano
19
para infecções por agentes resistentes. Os patógenos
mais comumente associados à administração de terapia
inicial inadequada em pneumonias intra-hospitalares
são bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniae e Enterobacter
sp.) e Staphylococcus aureus, especialmente aqueles
resistentes a oxacilina (MRSA). Em pacientes com infecção
da corrente sanguínea, os agentes mais comuns são os
Gram-positivos (MRSA, estafilococos coagulase-negativo
e enterococos resistentes à vancomicina), Candida sp. e,
menos comumente, Gram-negativos.
A escolha ainda deve se basear na penetração
dos antibióticos de acordo com o sítio de infecção. As
principais fontes de sepse grave ou choque séptico são
pneumonias e infecções abdominais (5, 6). As outras
fontes, geralmente, somam menos de 5% dos casos. Para
otimizar a antibioticoterapia leva-se em consideração a
farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos.
A farmacocinética determina, entre outras coisas,
a concentração do fármaco no local da infecção. Esse
conhecimento é muito importante pois pode fazer diferença
na resposta ao tratamento em questão. Um exemplo é a
baixa concentração da ciprofloxacina no tecido pulmonar.
Já a farmacodinâmica auxilia no entendimento da forma
como o medicamento deve ser administrado, ou seja,
há fármacos que têm sua ação baseada no pico sérico,
logo devem ser administrados em dose única, como por
exemplo os aminoglicosídeos. Em contrapartida existem
medicamentos cuja ação baseia-se na área sob a curva e
assim devem ser feitos com tempo de infusão prolongada,
como os beta-lactâmicos (7). No entanto, restringir antibióticos, particularmente
os de largo espectro, é importante para evitar superinfecção
e diminuir o desenvolvimento de patógenos resistentes. Por
outro lado, os pacientes com sepse grave e choque séptico
20
necessitam desse largo espectro até que o agente causador
e a sensibilidade sejam definidos (8). Assim, estratificação
de risco deve ser empregada para identificar infecções
de alto risco para bactérias resistentes a antibióticos. Os
fatores de risco incluem uso prévio de antibióticos, tempo
de internação prolongado e presença de dispositivos
invasivos (cateter venoso central, tubo traqueal, sonda
vesical etc.).
Esses pacientes de alto risco deverão receber,
inicialmente, combinações de antibióticos que cubram os
patógenos mais prováveis encontrados especificamente na
UTI ou no ambiente hospitalar em que estão internados. Tal
cobertura inicial poderá ser potencialmente modificada, se o
agente for excluído baseado em dados clínicos laboratoriais
específicos, por exemplo, identificação pelo exame direto
(coloração pelo Gram) de materiais biológicos provenientes
do sítio de infecção. A terapia empírica deverá sempre ser
modificada uma vez que o agente seja identificado, ou até
mesmo descontinuada, se o diagnóstico de infecção se
tornar improvável.
Ao escolher a terapêutica inicial, deve-se igualmente
ponderar se Candida sp é um provável patógeno. O atraso
na instituição de terapia antifúngica pelo aguardo de
resultados positivos em culturas está associado ao pior
prognóstico (Figura 3.2). Quando for necessário selecionar
um agente antifúngico empírico (por exemplo, fluconazol,
anfotericina B ou equinocandinas), deve-se considerar
a prevalência local de espécimes de Candida resistentes
a azois (por exemplo, C. glabrata e C. krusei) e o uso
prévio dessas drogas em profilaxia. Fatores de risco para
candidemia também devem ser avaliados (9). São eles o
uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou de nutrição
parenteral, presença de cateteres venosos centrais ou de
longa permanência, imunossupressão, insuficiência renal,
cirurgias abdominais múltiplas ou fístulas digestivas,
mucosites, colonização múltiplas por Candida sp.
21
Porcentagem de
mortalidade hospitalar
< 12
12 - 24
24 - 48
> 48
Atraso no início da terapia antifúngica (horas)
Figura 3.2. Relação entre a mortalidade hospitalar
e o tempo de início da terapia antifúngica.
O tempo de início da terapia antifúngica foi definido entre
o momento em que a primeira amostra de hemocultura
para fungo se positivou e aquele em que a primeira dose
de tratamento antifúngico foi administrada ao paciente.
Modificado de Morrell et al(1).
3.2 Doses
Todos os pacientes devem receber uma dose de
ataque completa de cada antibiótico. Como os pacientes
sépticos apresentam volume de distribuição aumentado
tanto pelo aumento da permeabilidade capilar quanto
pela reposição volêmica, as doses iniciais de antibióticos,
mormente aqueles hidrofílicos, devem ser maximizadas
nas primeiras 24 horas, sem correção para disfunção
renal ou hepática. No entanto, os pacientes com sepse ou
choque séptico, frequentemente, apresentam função renal
e hepática anormais, necessitando ajustes posteriores. O
farmacêutico da UTI deve ser consultado para garantir que
as concentrações séricas sejam obtidas com o máximo de
eficiência e menor toxicidade.
22
3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas
A prática da estratégia de descalonamento de
antibióticos permite instituir terapêutica inicial ampla
e adequada no tratamento de pacientes de alto risco
e evita, posteriormente, a utilização desnecessária de
antibióticos e consequente indução de resistência. A
reavaliação das culturas e da evolução do caso quanto à
resposta terapêutica deve ser realizada em 48 a 72h. Desta
forma, assim que o agente causador e a sensibilidade
antibiótica forem identificados, a restrição do número e
do espectro de ação dos antibióticos será uma estratégia
importante para reduzir o desenvolvimento de patógenos
resistentes, a toxicidade e para contenção de custos (1).
Além da maior utilização de antibióticos, o aumento do
número de casos de
maior gravidade que necessitem
de procedimentos invasivos e de pacientes transferidos
de outros hospitais aumentam o risco de resistência
bacteriana dentro das unidades de terapia intensiva.
Assim, tão logo se identifique o agente, a
redução do espectro bem como o descalonamento para
monoterapia deve ser encorajado, pois não existe evidência
de que o tratamento combinado seja mais eficiente do
que a monoterapia, exceto em situações específicas.
Nos casos em que o paciente se encontre neutropênico
sugere-se
(10).
antibioticoterapia
combinada
empírica
Para pacientes com infecções graves por germes
multiresistentes e difíceis de tratar, como por exemplo
Pseudomonas sp ou Acinetobacter sp, sugere-se o uso
de terapia combinada.
Em pacientes selecionados, com
infecções graves e insuficiência respiratória ou choque,
a terapia combinada está claramente recomendada, com
associação de betalactâmicos de espectro estendido e
aminoglicosídeos ou quinolonas para pacientes com
bacteremia por Pseudomonas sp. ou a combinação
de betalactâmicos e macrolídeos para pacientes com
bacteremia por Streptococcus pneumoniae.
23
3.4 Duração da antibioticoterapia
Quando
for
utilizada
empiricamente
terapia
combinada, sugere-se que a associação de antibióticos não
ultrapasse de três a cinco dias. Assim o descalonamento
para terapia única é o mais apropriado, tão logo a
susceptibilidade do agente seja conhecida.
O tempo de tratamento deve ser de sete a dez
dias de acordo com a resposta clínica do paciente. Nos
casos de maior complexidade, com resposta clínica
lenta, focos de infecção não controlados ou que tenham
deficiências imunológicas, incluindo neutropenia, o tempo
de tratamento pode se prolongar (11).
Se a síndrome clínica for determinada como não
seja
interrompida
infecciosa, recomenda-se que a terapêutica antimicrobiana
probabilidade
do
imediatamente
paciente
para
minimizar
desenvolver
a
patógenos
resistentes ao antibiótico ou efeito adverso relacionado à
droga. É importante lembrar que 50% das hemoculturas
nos casos de sepse grave ou choque séptico são negativas,
ainda que muitos desses casos sejam causados por
bactérias ou fungos. Assim a avaliação clínica integrada
aos dados laboratoriais ajudam na decisão da suspensão
dos antibióticos.
A dosagem de procalcitonina ou de biomarcadores
similares, embora não claramente úteis no diagnóstico
diferencial entre sepse e resposta inflamatória sistêmica
de outra origem, podem ser usadas para orientar a
suspensão de antimicrobianos empíricos em pacientes
onde a suspeita de foco infeccioso não se confirma ou
para nortear a duração da antibioticoterapia. Entretanto,
estudos adicionais ainda são necessários.
24
A figura 3.3 mostra como se deve utilizar antibióticos
no paciente séptico considerando todas as questões
citadas.
Sepse grave e choque séptico
Coleta de culturas
(hemoculturas e outras culturas pertinentes)
Fatores de risco para germes
multiresistentes?
NÃO
Limitar espectro antibiótico
SIM
Antibiótico amplo espectro
Reavaliação em 48 a 72 horas
Checar resultados de culturas
Reavaliar a evolução clínica e
reversão das disfunções orgânicas
NÃO
Evolução clínica favorável
SIM
Culturas +
Culturas -
Culturas +
Culturas -
Ajuste de
antibioticoterapia.
Avaliar complicações,
investigar novos
sítios de infecção,
rever diagnóstico.
Novas coletas
de culturas,
rever antibioticoterapia.
Avaliar complicações,
investigar novos
sítios de infecção,
rever diagnóstico.
Realizar
descalonamento
dos antibióticos
se possível.
Reavaliar e considerar
suspensão dos
antibióticos,
se houver alta
probabilidade de
ausência de
infecção.
Figura 3.3. Estratégia para o uso racional de antibióticos.
Modificado de Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia
(12).
25
3.5 Utilização de diretrizes e protocolos
A utilização de diretrizes, locais e nacionais, diminui
potencialmente o uso desnecessário de antibióticos
e melhora a eficiência da terapêutica. Assim, evitamse administrações inadequadas, minimizam-se efeitos
adversos, reduz-se tempo de uso e custos, além de
prevenir
superinfecções
e
resistência.
Infelizmente,
mesmo diretrizes bem desenvolvidas podem não traduzir
amplamente os algoritmos de tratamento. Alguns desvios
das diretrizes/protocolos são esperados em virtude da
decisão médica baseada em características individuais
de alguns pacientes, a julgamento e experiência dos
profissionais. Protocolos locais têm maiores chances de
serem aceitos e implantados. Estratégias para otimizar a
utilização dos antibióticos devem ser adotadas (Quadro 3.1).
Quadro 3.1 Orientações práticas para
otimização do uso de antibióticos em UTI
• Institua tratamento inicial adequado para infecções
graves (por exemplo, pneumonia, infecção da corrente
sanguínea)
• Conheça os agentes predominantes na comunidade e no
hospital
• Mantenha-se atualizado sobre o perfil de sensibilidade
dos agentes de sua UTI
• Proceda à drenagem de abscessos, empiemas e outras
coleções infectadas
• Monitore nível sérico dos antibióticos quando apropriado
e atinja níveis terapêuticos
• Proceda à remoção de corpos estranhos infectados (por
exemplo, cateteres venosos centrais)
• Minimize resistência aos antibióticos, evitando pressão
seletiva causada pelo uso abusivo de antibióticos
• Evite cursos prolongados de terapia antibiótica empírica
• Estabeleça protocolos para prescrição de antibióticos
26
• Use antibióticos de espectro restrito quando baseados
por resultados de cultura
• Considere descalonamento de antibióticos baseado em
dados microbiológicos e evolução clínica
• Desenvolva critérios predeterminados para a
descontinuação da terapia antimicrobiana
Modificado de Kollef MH et al (13)
Referências
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27
4. LACTATO SÉRICO
Um
dos
objetivos
essenciais
no
tratamento
do paciente com sepse grave e choque séptico é o
restabelecimento da perfusão tecidual. Assim, todos os
pacientes com suspeita de sepse grave devem ter o seu
lactato sérico dosado o mais rápido possível. Pacientes com
hiperlactatemia apresentam maior risco de morte; mesmo
aqueles com valores moderados entre 2 e 4 mmol/L (18 – 36
mg/dl) podem ter quase 2,5 vezes maior chance de evoluir
para óbito (1). Bakker et al. demonstraram que aqueles
indivíduos com hiperlactatemia persistente por mais de
24 horas têm aumento do risco de morte (2). Entretanto
o dado isolado do lactato não auxilia na avaliação da
resposta terapêutica nem da probabilidade de sobrevida.
Por isso, para ambos os aspectos, o acompanhamento do
clareamento do lactato se faz importante (3-5). Indivíduos
que apresentam clareamento de lactato maior que 10%
nas primeiras 6 horas de tratamento têm maior chance de
sobrevida (3) (Figura 4.1).
Probabilidade de sobrevida
Clareamento de Lactato < 10%
Clareamento de Lactato > 10%
60
50
40
30
20
10
0
Dias
Figura 4.1. Curva de sobrevida de acordo com o clareamento
de lactato em pacientes com sepse grave e choque séptico.
Modificado de Nguyen et al. (2).
28
Além de marcador prognóstico, o clareamento do
lactato pode ser um alvo terapêutico, assim esforços devem
ser feitos para diminuir e corrigir o mais rápido possível
a hiperlactatemia. Novas dosagens de lactato devem ser
realizadas a cada 2 horas. Estudos têm demonstrado que
a estratégia de otimização hemodinâmica visando diminuir
a concentração de lactato inicial em 10% ou 20% a cada 2
horas é equivalente a meta de otimização da SvcO2 > 70%
(5, 6). Assim, a normalização da saturação venosa central
e normalização do lactato são metas a serem atingidas na
ressuscitação precoce dos pacientes com sepse grave e
choque séptico nas primeiras 6 horas. Esse assunto será
abordado com mais detalhes na sessão sobre terapia
precoce guiada por metas.
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29
5. REPOSIÇÃO VOLÊMICA
A redução do volume circulante nas horas iniciais da
sepse grave/choque séptico é decorrente da venodilatação,
aumento da permeabilidade capilar, aumento das perdas
insensíveis e redução da ingesta hídrica oral. Isto leva a
alteração da relação conteúdo-continente, propiciando um
estado de hipovolemia relativa com redução do conteúdo
intravascular e consequente redução do enchimento do
ventrículo direito (1). Como a quantidade que retorna para
o coração direito se encontra diminuída, e os ventrículos
direito e esquerdo trabalham em série, o volume sistólico
do ventrículo esquerdo estará diminuído em decorrência
do menor volume oriundo do ventrículo direito. Isto
acarretará na diminuição de fluxo, ou seja, do débito
cardíaco, produto entre a frequência cardíaca e o volume
sistólico. Assim, instala-se estado de hipovolemia e
o débito cardíaco pode apresentar valores numéricos
absolutos dentro da normalidade secundário ao aumento
da frequência cardíaca. Entretanto, isto não significa que o
fluxo esteja adequado aos tecidos.
Ainda na sepse pode-se observar redução da função
miocárdica em pacientes hígidos prévios ou agravamento
e maior comprometimento nos casos que exista disfunção
ventricular
prévia
(2).
Esta
disfunção
tem
origem
multifatorial, pela ação de vários mediadores inflamatórios,
como fator de necrose tumoral, interleucina 1-β, radicais
superóxidos, óxido nítrico, endotoxinas provenientes de
bactérias, etc.
A hipovolemia relativa associada ou não à disfunção
ventricular esquerda contribui para redução da perfusão
tecidual sistêmica e disfunção orgânica. No geral, cerca
de 15% dos pacientes necessitaram de inotrópicos, sendo
que a grande maioria irá restabelecer o fluxo adequado
apenas com a infusão e reposição de fluidos (3). Pacientes
hipotensos ou com lactato arterial superior a 4 mmol/L (36
30
mg/dL) necessitam de expansão volêmica agressiva para
restaurar seu volume circulante efetivo visando correção
das alterações da perfusão sistêmica (4).
Recomenda-se que a ressuscitação de fluidos inicial
deva ser feita preferencialmente com cristaloides. Soluções
albuminadas a 4 ou 5% podem ser também utilizadas. O
estudo SAFE mostrou que a albumina 4% em comparação
com solução de ringer lactato é segura, embora sem
diferença em termos de redução de mortalidade ou
qualquer outro desfecho clínico (5). Entretanto, a análise
do subgrupo de pacientes sépticos desse estudo, apontou
para potencial benefício da solução albuminada a 4% (5,
6). O mesmo benefício foi sugerido por recente metanálise
(7).
O uso de outros coloides na sepse ainda é assunto
controverso. Coloides não protéicos tipo amido de alto peso
molecular (≥200 KDa ou com grau de substituição > 0,4)
devem ser evitados por comprovado risco de lesão renal
e indução de coagulopatia por consumo do fator de von
Willebrand (8-10). As gelatinas apresentam como efeito
colateral mais comum a anafilaxia e os dextrans estão
em desuso. O papel das novas gelatinas fluidicamente
modificadas e dos novos amidos (130/0,4, por exemplo)
e a segurança de sua utilização são objeto de diversos
estudos ainda em andamento e devem ser utilizados com
cautela na presença de disfunção renal ou distúrbios de
coagulação (11).
As soluções cristaloides mais utilizadas são o soro
fisiológico (NaCl 0,9%) e o ringer lactato. Quando infundido
em grandes alíquotas, o primeiro pode provocar acidose
hiperclorêmica, todavia, o efeito dessa acidose sobre o
quadro clínico do paciente ainda não se encontra elucidado.
O ringer lactato pode levar a disfunção endotelial (12). Ao
otimizar as pressões de enchimento para o mesmo alvo, é
necessário infusão de volume 3 vezes maior de cristaloides
31
em relação aos coloides. Como consequência, o emprego
de cristaloides pode resultar em edema periférico ou até
mesmo edema pulmonar.
A reposição volêmica inicial deve ser precoce e
agressiva. Pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia
(valores de lactato superiores a normalidade) devem receber
inicialmente 30ml/Kg de peso de soluções cristaloides
rapidamente.
Aqueles
que
apresentarem
hipotensão
refratária a infusão inicial de fluidos ou hiperlactatemia
com valores de lactato > 2 vezes o valor da normalidade
devem ser submetidos a ressuscitação guiada por metas
como será discutido adiante. Maior quantidade de fluidos
pode ser necessária para adequar a perfusão tecidual.
A reposição volêmica deve ser iniciada o mais rápido
possível no curso do choque séptico, antes mesmo da
admissão na UTI. Essa reposição deve ser rápida, na forma
de desafios hídricos com infusão de 500 a 1000 ml em
curtos períodos de tempo. A precisão na infusão de fluidos
não é facilmente determinável, de modo que repetidas
reposições devem ser administradas e reavaliadas. A
resposta a essa reposição pode ser avaliada tanto através
de melhora de parâmetros dinâmicos, quanto estáticos,
como melhora da pressão arterial ou da frequência
cardíaca. Pacientes cardiopatas podem necessitar de maior
período de tempo até que a reposição volêmica possa
ser considerada adequada. Deve-se detalhar o tipo de
solução, o volume e a duração de uma prova volêmica,
assim como os parâmetros que serão observados para
orientar as quantidades a serem infundidas, o objetivo a
ser alcançado e o limite de segurança utilizado.
32
Referências
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33
6. TERAPIA GUIADA POR METAS
Pacientes sépticos que, apesar da reposição volêmica
inicial (30 mL/kg de cristaloide), mantiverem hipoperfusão
tecidual caracterizada por hipotensão arterial (PAM <
65 mmHg) ou lactato inicial > 4 mmol/L (> 36 mg/dL),
deverão ser incluídos em um protocolo de ressuscitação
precoce guiado por metas (Figuras 7.1 e 7.2) (1).
Esse protocolo deve ser iniciado tão logo o estado
de hipoperfusão tecidual seja reconhecido e não deve ser
retardado nem mesmo em função da transferência a unidade
de terapia intensiva (UTI). De acordo com as recomendações
da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis
Campaign), as metas a serem atingidas nas primeiras seis
horas de tratamento ou de “ressuscitação” devem incluir
(1):
▪
Pressão venosa central (PVC): entre 8 e 12
mmHg (pacientes em respiração espontânea) ou
entre 12 e 15 mmHg (pacientes sob ventilação
mecânica invasiva ou com diminuição a complacência
ventricular);
▪
Pressão arterial média (PAM): ≥ 65 mmHg;
▪
Débito urinário: > 0,5 mL/kg/hora;
▪
Saturação venosa central (SvcO2) ou mista
(SvO2) de oxigênio: ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.
Em pacientes com níveis de lactato iniciais elevados
secundários a hipoperfusão tecidual, sugere-se também
intervenções visando a normalização desse lactato o mais
rapidamente possível.
Se durante as primeiras 6 horas de ressuscitação
as metas de SvcO2 ou SvO2 não forem atingidas ou
o clareamento do lactato for menor que 10% após
ressuscitação volêmica visando os níveis citados de PVC,
sugere-se a transfusão de concentrados de hemácias em
pacientes com hematócrito < 30% e/ou a administração de
dobutamina (até a dose máxima de 20 μg/kg/minuto).
A ressuscitação dos pacientes com sepse grave e
com lactato > 4 mmol/L (ou 36 mg/dL) ou em choque
34
séptico deve ser iniciada precocemente (1, 2). Quanto
mais retardado for o início da ressuscitação, menores
serão os benefícios atingidos. Isso faz sentido, visto que
o propósito da ressuscitação é prevenir a evolução ou
o desenvolvimento de novas disfunções orgânicas. Até
o momento, a única estratégia eficaz é iniciá-la o mais
rápido possível.
Rivers et al realizaram um estudo randomizado,
controlado, com pacientes com sepse grave e choque
séptico admitidos no departamento de emergência de
um hospital terciário (2). Os pacientes admitidos com
critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) decorrentes de um quadro infeccioso associados à
hipotensão arterial e/ou ao lactato > 4 mmol/L (36 mg/
dL) foram randomizados para dois grupos de tratamento:
grupo terapia convencional e grupo terapia precoce guiada
por metas (EGDT) (Figura 6.1).
PAS < 90 mmHg ou
lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)
O2 suplementar ventilação
mecânica, sedação, cateter,
venoso central e arterial,
sondagem vesical
8 – 12 mmHg
respiração espontânea
ou
12 – 15 mmHg
ventilação mecânica
PVC
> 65 e < 90 mmHg
PAM
< 8mmHg
respiração espontânea
ou
< 12mmHg
ventilação mecânica
Cristaloide
< 65 mmHg
> 90 mmHg
SvcO
2
Drogas
vasoativas
> 70%
< 70%
Não
Cristaloide
Agente Inotrópico
Transfusão de concentrados de
hemácias até hematócrito > 30%
< 70%
Metas Atingidas
Figura 6.1. Protocolo de ressuscitação precoce guiado
por metas(2).
35
Nesse estudo, os pacientes randomizados ao grupo
EGDT receberam mais fluidos nas primeiras 6 horas de
ressuscitação (4,981 ± 2,984 mL vs. 3,499 ± 2,438 mL, p
< 0,001), mais transfusões de hemácias (64,1% vs. 18,5%,
p < 0,001) e mais inotrópicos (13,7% vs. 0,8%, p < 0,001)
em comparação ao grupo de terapia convencional. Nas
66 horas subsequentes, o grupo-controle recebeu mais
transfusão de hemácias (p < 0,001), mais vasopressores
(p = 0,03), utilizaram mais ventilação mecânica (p <
0,001) e mais cateteres de artéria pulmonar (p = 0,04). A
mortalidade hospitalar foi maior no grupo controle quando
comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus
30,5%, p = 0,009). Essas diferenças foram mantidas ao
longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03) (2). Vários
estudos mais recentes continuam demonstrando que a
adoção dessas metas no atendimento precoce a pacientes
com sepse grave e choque séptico tem o potencial de
reduzir a mortalidade (3-6). Uma sugestão de protocolo
de tratamento pode ser encontrada na figura 6.2.
6.1 Pressão venosa central
Para o caso específico da reposição volêmica, a
meta estabelecida pela Campanha Sobrevivendo à Sepse
é atingir PVC entre 8 e 12 mmHg. Em pacientes sob
ventilação mecânica, recomenda-se um alvo mais elevado
de PVC entre 12 e 15 mmHg, empiricamente, levando-se
em conta a presença de pressão expiratória final positiva
e aumentos na pressão intratorácica (1). Estes valores
mais elevados também devem ser considerados nos
pacientes com diminuição da complacência ventricular (7).
Todavia, os pacientes devem ser cuidadosamente
observados quanto à presença de sinais de congestão
pulmonar durante a ressuscitação volêmica. A necessidade
de fluidos na sepse grave é variável. Por causa da
venodilatação e do extravasamento capilar, a maioria
dos pacientes requer agressiva reposição volêmica nas
primeiras 24 horas. A presença de insuficiência cardíaca
36
congestiva (ICC) concomitante não deve significar ausência
de necessidade de ressuscitação volêmica ou necessidade
de diuréticos na fase inicial. É importante ressaltar que o
balanço hídrico é tipicamente positivo e não deve ser utilizado
no julgamento das necessidades hídricas nesse período.
Sepse
Reposição volêmica inicial
30 ml/Kg em 40 min
PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg
ou
Lactato arterial > 36 mg/dL (4 mmol/L)
Cateter venoso central e arterial
Sondagem vesical (diurese < 0,5 mL/kg/h)
Considerar IOT e VM
Sim
PVC > 8 – 12 mmHg
respiração espontânea
ou
PVC > 12 – 15 mmHg
ventilação mecânica
Não
Fluid challenge
500 – 1000ml cristaloides
300 – 500 colóides
Índice cardíaco > 10%
Sim
PAM > 65mmHg
Não
Não
Noradrenalina
Rever necessidade
e IOT caso noradrenalina
em doses crescentes
Não
Dobutamina
(até 20μg/kg/min)
SvcO2 > 70%
Clareamento de lactato > 10%
Sim
SvcO2 > 70%
Clareamento de lactato > 10%
Sim
Não
Metas atingidas
Sim
Sim
Hematócrito > 30%
Monitoração
Não
Transfusão de concentrado
de hemácias para
hematócrito > 30%
Figura 6.2. Exemplo de protocolo de ressuscitação guiado por
metas para pacientes com sepse grave e choque séptico.
IOT = intubação orotraqueal, VM = ventilação mecânica, PAS =
pressão arterial sistólica, PAM = pressão arterial média, PVC =
pressão venosa central, SvcO2 = saturação venosa central de
oxigênio, CrLac = clareamento de lactato [(lactato inicial – lactato
final) / lactato inicial) x 100%] e Ht = hematócrito.
37
Algumas considerações sobre monitoração de
PVC devem ser lembradas, sem, no entanto, diminuir a
importância dessa medida dentro das primeiras 6 horas
de
ressuscitação.
Recentemente,
evidências
clínicas
crescentes vêm-se acumulando a respeito das limitações
da PVC como indicador de “volemia”. As medidas estáticas
das pressões de enchimento cardíacas, como PVC e pressão
de oclusão da artéria pulmonar (POAP) apresentam apenas
cerca de 50% de sensibilidade e especificidade na predição
de aumento no débito cardíaco (ou volume sistólico) após
prova volêmica (8). Isso, muito provavelmente, em função
das inúmeras interferências sofridas por essas medidas
realizadas em pacientes sépticos de terapia intensiva
(complacência vascular, cardíaca e da caixa torácica,
interferências da pressão pleural e abdominal) (8).
Além disso, esses pacientes apresentam variações
constantes no tônus vascular (por mediadores inflamatórios
ou intervenções terapêuticas) e aumento de permeabilidade
capilar, o que contribui, efetivamente, para variação do
volume circulante efetivo. Isso coloca em cheque, inclusive,
o próprio conceito de “volemia” nessas circunstâncias.
Baseando-se nessas dificuldades, novas variáveis têm sido
investigadas com o objetivo de se identificarem sinais
que possam ser preditores de responsividade a fluidos ou
capazes de identificar pré-carga recrutável (ou seja, aquilo
que efetivamente se deseja quando se administra volume:
aumento do débito cardíaco e melhora na perfusão tecidual)
(9-14).
Medidas dinâmicas, como as variações respiratórias
na pressão sistólica, na pressão de pulso arterial e no
volume sistólico (ΔPS, VPP, ΔVS, respectivamente), são
exemplos de marcadores mais acurados na avaliação da
responsividade à expansão volêmica (11). Por outro lado,
essas medidas também possuem limitações. Por exemplo,
a variação da pressão de pulso (VPP) (Figura 6.3), o método
mais bem estudado entre eles, só foi validado para pacientes
sedados, sob ventilação mecânica, em volume controlado
38
de 8 a 12 mL/kg, com valores de pressão expiratória final
positiva (PEEP) inferiores a 10 cmH2O e em ritmo sinusal
(10).
Apesar disto tudo, por ser facilmente mensurada,
amplamente disponível e ter sido testada em um ensaio
clínico randomizado (embora em um “pacote fechado” de
medidas, onde não é possível identificar o peso de cada
uma das intervenções que o compõe ou, até mesmo, o
possível malefício de alguma delas) (2), a meta de PVC
continua sendo recomendada (7), principalmente na
sala de emergência, onde muitas vezes se encontram
dificuldades para a monitoração invasiva da pressão
arterial. Possivelmente, uma avaliação geral, incluindo
a combinação de dados clínicos (pressão arterial, débito
urinário, perfusão cutânea e nível de consciência), variáveis
relacionadas à pré-carga recrutável, com os valores do
PVA (cm H2O)
lactato sérico e SvcO2, deva ser a maneira mais adequada de
fornecer a melhor terapêutica disponível a esses pacientes.
PA (mmHg)
A
B
VPP =
5 cmH2O
C
D
Tempo (s)
PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin)/2
40 mmHg
PPmax = A - B
PPmin = C - D
Figura 6.3. Análise da variação da pressão de pulso (VPP)
(7). A pressão sistólica (PS) e a pressão de pulso (PP) (pressão
sistólica – pressão diastólica) é máxima durante a inspiração
(PSmax e PPmax), diminui alguns batimentos após e é mínima
na expiração (PSmin e PPmin). A variação da pressão sistólica
(VPS) é a diferença entre PSmax e PSmin. PA = pressão arterial em
mmHg; Pva= pressão de via aérea em cmH2O.
39
6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2) de
oxigênio
Conforme
destacado
anteriormente,
a
terapia
guiada por metas representa uma tentativa de predefinir os
objetivos para auxiliar os clínicos na ressuscitação à beira
do leito de pacientes com choque séptico. Os objetivos são
ajustar a pré-carga (PVC) e a oferta de oxigênio à demanda
(SvcO2). Seguindo o protocolo, assim que se detecte lactato
> 4 mmol/L(36 mg/dL), ou que a hipotensão se mostre
refratária à reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de
cristaloide, além de manter PVC entre 8 e 12 mmHg e a
PAM > 65mmHg, deve-se atingir SvcO2≥70% (1).
A SvcO2 guarda relação, principalmente em termos
de tendência, com a saturação venosa mista (15). Em geral,
na sepse, a SvcO2 é, aproximadamente, cerca de 5% a 7%
maior que a SvO2 (16). Apesar da existência da diferença
absoluta entre essas medidas e de certa variabilidade em
diferentes situações clínicas, a saturação venosa central
está bem validada como meta terapêutica a ser utilizada
na ressuscitação inicial de pacientes com sepse grave
e choque séptico, ou seja, nas primeiras 6 horas (17).
Neste contexto, tanto a mensuração contínua quanto à
intermitente da saturação venosa são aceitáveis. São três
estratégias principais para manter a SvcO2≥ 70%:
1) Reposição volêmica: descrita anteriormente
paciente foi adequadamente ressuscitado e que a
2) Administração de inotrópicos: supondo que o
PVC seja ≥ 8 mmHg, pode ser que o débito cardíaco
seja insuficiente para atender à demanda metabólica,
apesar do adequado volume circulante.
Em
cardíaco,
valor
ser
alguns
casos,
o
absoluto
estar
independentemente
numérico
de
débito
seu
acima
do valor de referência de normalidade, pode
inadequado
em
40
relação
às
necessidades
do
infusão
organismo
em
decorrência
da
disfunção
miocárdica produzida pela sepse. Nestes casos, a
de
dobutamina
deve
ser
empregada
para aumentar a oferta de oxigênio e titulada
conforme a necessidade após cada reavaliação (até
o
máximo
de
20
mcg/kg/minuto)(1).
Se a dobutamina produzir hipotensão arterial,
a
noradrenalina
contrabalançar
da
deve
os
dobutamina.
ser
efeitos
Rever
utilizada
a
para
vasodilatadores
necessidade
de mais fluidos também é pertinente, pois em
estados
de
pré-carga
baixa,
o
enchimento
diastólico é limitado e a taquicardia induzida pelo
efeito
gerando
β1
da
queda
dobutamina
no
débito
pode
piorá-lo,
cardíaco
consequentemente, na pressão arterial.
e,
O ecocardiograma (evidenciando déficit difuso
de
contratilidade)
e
dosagem
de
marcadores
cardíacos (notadamente, troponina e peptídeo
cerebral natriurético) também podem ser úteis
nesses casos, para o diagnóstico de disfunção
miocárdica induzida pela sepse. Todas essas
alterações
cardíacas
são
reversíveis
com
o
tratamento do processo infeccioso, tendo duração
entre 7 a 10 dias (18).
3) Hemotransfusão: durante o protocolo de terapia
precoce, se o paciente estiver anêmico (hematócrito
< 30%), deve-se considerar a transfusão de
concentrado de hemácias. Por outro lado, devese contrabalançar os potenciais riscos e benefícios
das hemotransfusões (principalmente, em situações
de hematócritos limítrofes, presentes de forma
crônica (19).
Entretanto, cabe ressaltar que um paciente séptico,
sob ventilação mecânica com pressão positiva, com PVC ≥
12 mmHg, pode ainda apresentar necessidade de expansão
volêmica adicional.
41
Por fim, em nenhuma circunstância deve-se elevar
o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis
supranormais pré-estabelecidos, superando a própria
demanda metabólica, no sentido de reverter hipoxia
tecidual (20). Esse tipo de terapia está contraindicada
em pacientes sépticos. Assim, a SvcO2 constitui meta
terapêutica nas primeiras 6 horas de tratamento e não de
forma tardia. Corrigir e otimizar a SvcO2 nesse período
significa, em última análise, oferecer mais oxigênio para os
tecidos na fase em que mais precisam, e principalmente,
antes da instalação das disfunções orgânicas. Não existe
nenhuma evidência de benefício no uso dessa variável fora
das primeiras 6 horas do desenvolvimento da sepse grave
ou do choque séptico. Realizar esta meta tardiamente
pode aumentar o risco de morte, por isso a necessidade e
importância do reconhecimento e intervenção precoce.
6.3 Vasopressores
Quando a reposição volêmica adequada falha
na restauração de uma pressão arterial apropriada à
perfusão dos órgãos, a terapia com vasopressores deve
ser iniciada (1). A terapia vasopressora pode ser necessária
transitoriamente para sustentar a vida e manter a pressão
de perfusão diante de uma hipotensão ameaçadora,
mesmo quando a volemia ainda não foi adequadamente
restaurada.
Como hipotensão arterial é um achado primário no
choque séptico e sua correção é uma meta terapêutica, a
medida precisa e contínua da pressão arterial é essencial.
Sendo assim, recomenda-se que todo paciente recebendo
terapia vasopressora tenha um catéter arterial inserido
para mensuração contínua da pressão arterial média.
Atualmente,
a
noradrenalina
é
a
droga
de
primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque
séptico. Em uma recente meta-análise que incluiu
42
seis estudos randomizados, com um total de 1.408
pacientes, comparando noradrenalina e dopamina como
vasopressores no choque séptico, a administração de
dopamina foi associada a maior risco de morte em relação
à noradrenalina (risco relativo 1,12; IC95% 1,01 a 1,20; p
= 0.035) e a maior risco para desenvolvimento de arritmias
(risco relativo 2,34; IC95% 1,46 a 3,77; p = 0.001) (21). A
dopamina deve ser considerada como alternativa apenas
em situações especiais, como em pacientes com baixo
risco de arritmia e com disfunção sistólica ou frequência
cardíaca baixa.
Opções para suporte vasopressor no choque séptico
incluem a vasopressina e a adrenalina. A vasopressina na
dose de 0.01 a 0.04 unidades por minuto pode ser utilizada
como terapia adjunta a noradrenalina para manutenção da
pressão arterial no choque séptico refratário. Esta terapia
foi avaliada em um estudo multicêntrico, randomizado,
envolvendo 778 pacientes com choque séptico (22). Neste
estudo, a mortalidade hospitalar e a mortalidade em 90
dias foram semelhante nos dois grupos de pacientes
estudados (22).
Em um estudo multicêntrico e randomizado, a
administração de adrenalina mostrou-se equivalente
a associação de noradrenalina com dobutamina como
terapia vasopressora no choque séptico. Neste estudo,
a mortalidade na UTI e a mortalidade hospitalar foram
semelhantes nos dois grupos de pacientes, assim como
o tempo necessário para estabilização hemodinâmica e
a incidência de eventos adversos graves como arritmias,
isquemia de membros e insuficiência coronariana (23).
6.4 Clareamento do lactato
Como já citado, além dessas metas de ressuscitação
das primeiras 6 horas, a normalização do lactato pode
ser incluída, na medida em que a queda de seus níveis
43
séricos guarda íntima relação com redução na mortalidade
por sepse grave ou choque séptico (24-26). Jones et al
realizaram um estudo multicêntrico de não inferioridade
para comparar o clareamento do lactato com a SvcO2 como
metas de ressuscitação inicial de pacientes com sepse
grave e choque séptico (25).
Neste estudo, 150 pacientes foram randomizados
para serem ressuscitados com o objetivo de normalizar a
PVC, PAM e a SvcO2 (≥70%) e 150 pacientes randomizados
para ressucitação com objetivo de normalizar a PVC, PAM
e atingir um clareamento de lactato ≥ 10% durante as
primeiras seis horas (25).
O clareamento de lactato foi calculado da seguinte
forma: ((lactato inicial – lactato final)/ lactato inicial)x100%,
em que o lactato inicial foi medido no início das manobras
de ressuscitação e o lactato final após 2 horas do início da
ressuscitação. Quando o clareamento de lactato era <10%
nas primeiras 2 horas de ressuscitação e o hematócrito <
30%, transfundia-se concentrado de hemácias até atingir
o hematócrito igual ou superior a 30%. Se o clareamento
de lactato fosse < 10% mesmo após hematócrito ≥
30%, iniciava-se dobutamina com objetivo de alcançar
clareamento de lactato > 10%. O clareamento de lactato
era então calculado de uma em uma hora para ajuste das
manobras de ressuscitação (Figura 2) (25).
Os autores reportaram que tanto o grupo
clareamento de lactato como o grupo SvcO2 receberam
quantidades semelhantes de fluídos (4,5 ± 2,36 vs. 4,3
± 2,21L, p = 0,55), vasopressores (72% vs. 75%, p =
0.60), inotrópicos (3% vs. 5%, p = 0,57), transfusão de
concentrado de hemácias (7% vs. 3%, p= 0.20) e ventilação
mecânica (27% vs. 26%, p = 0.99) nas primeiras seis horas
de ressuscitação, além de apresentarem mortalidade
hospitalar semelhante (17% vs. 23%) (25). Entretanto,
esse estudo vem sendo criticado porque grande parte dos
pacientes não apresentava lactato alterado nem SvcO2
44
abaixo de 70% no momento da inclusão, o que dificulta a
interpretação dos resultados.
Resumindo, a terapia guiada por metas constitui-
se de protocolo para cuidados do paciente séptico que
inclui alvos de ressuscitação a serem atingidos durante
a fase inicial do tratamento. Este protocolo envolve
a administração de fluídos, vasopressores e agentes
inotrópicos. Pacientes que após expansão volêmica inicial
com 30 ml/kg de cristaloide permanecem com lactato > 4
mmol/L ou hipotensão (PAM < 65 mmHg) são os que mais
se beneficiam deste pacote de intervenções (Figura 2).
O protocolo de ressuscitação guiado por metas deve
incluir um alvo de PVC (entre 8 e12 mmHg para pacientes
em respiração espontânea e entre 12 e 15 mmHg para
pacientes sob ventilação mecânica com pressão positiva) e
SvcO2(≥ 70%). A sequência do algoritmo de ressuscitação
deve compreender as seguintes etapas: a. reposição
volêmica; b. cateterização venosa central/arterial; c.
monitoração da PVC e SvcO2. Se a PVC for baixa, considere
mais fluidos. Se a SvcO2 continuar baixa após a meta de
PVC atingida, considere transfusão de concentrado de
hemácias se o hematócrito for < 30% ou uso de dobutamina.
Alternativamente a SvcO2, pode-se utilizar o clareamento
de lactato como meta terapêutica.
Não espere a transferência para a UTI para iniciar
a monitoração da PVC e a ressuscitação. A ressuscitação
desses pacientes deve ser iniciada precocemente. Quanto
mais retardado for o início da ressuscitação, menores
serão os benefícios atingidos uma vez que o propósito da
ressuscitação é prevenir o desenvolvimento de disfunções
orgânicas.
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7. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL
GERENCIADO
Os
atuais
dados
nacionais
mostram
que
a
mortalidade por sepse no país, mormente em hospitais
públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS),
é muito elevada e bastante acima da mortalidade
mundial. Esse fato, por si só, justifica o planejamento
de ações voltadas à sua redução. As atuais evidências
demonstram que a efetiva implementação de protocolos
assistenciais gerenciados, baseados nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência a Sepse, é capaz de ter
impacto na evolução desses pacientes (1-10). O Instituto
Latino Americano de Sepse – ILAS é a organização
responsável pela condução da Campanha no Brasil (11).
O processo de implementação de protocolos
gerenciados de sepse pode ser dividido em três fases
(Quadro 7.1).
7.1 Fase 1 - Adequação de infraestrutura e processos
Na primeira fase, as condições para implantação do
protocolo serão verificadas e aquelas não conformes serão
corrigidas. Para o início do protocolo e acesso ao software
de coleta de dados todos os itens da fase 1 deverão estar
executados. Os mesmos estão detalhados abaixo.
1.
Criação da comissão local de sepse
Cada instituição deverá criar localmente a comissão
encarregada da condução do projeto. Sugere-se que, além
do coordenador local, sejam incluídos representantes
da diretoria, coordenação de enfermagem, Comissão
de Infecção Hospitalar, terapia intensiva, serviços de
emergência e times de resposta rápida, unidade de
internação de clínica médica, laboratório, farmácia e centro
cirúrgico.
48
2. Elaboração de protocolo de tratamento
A
instituição
deve
elaborar
protocolo
para
atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da
Campanha de Sobrevivência a Sepse. A ênfase do protocolo
deverá ser em relação ao pacote de seis horas, tendo em
vista sua importância para melhora da sobrevida dos
pacientes.
3. Definição geográfica da abrangência do projeto.
O protocolo institucional deverá ser disponibilizado
para todas as áreas do hospital. Entretanto, a verificação
de aderência e mortalidade poderá ocorrer em setores
previamente selecionados, a critério da instituição, com
base na suposta prevalência mais elevada de pacientes
sépticos e das condições operacionais disponíveis. As
unidades prioritárias são a terapia intensiva e os serviços
de emergência.
49
Quadro 7.1. Delineamento das fases necessárias à execução
do projeto
FASE
Fase 1
Fase 2
(Opcional)
DEFINIÇÃO
Avaliação e preparo da
infraestrutura e processos
Estabelecimento da aderência
e mortalidade basais
Instituição do programa de
Fase 3
educação continuada e ações
para melhora da aderência ao
tratamento
50
DETALHAMENTO
• Criação do grupo de sepse da instituição
• Elaboração de protocolo de tratamento
• Definição geográfica da abrangência do
projeto
• Elaboração do guia de antibioticoterapia
empírica para a instituição
• Adequação da rotina de dispensação da
primeira dose de antibiótico
• Adequação da rotina laboratorial para coleta
de exames
• Adequação do setor de suprimentos para
fornecimento do material necessário ao
protocolo de atendimento
• Adequação do banco de sangue para
fornecimento adequado
• Rotina de priorização no atendimento em
centro cirúrgico
• Produção do material gráfico e de suporte
necessário para divulgação e condução da
campanha
• Definição e treinamento do profissional
responsável pela coleta dos dados
• Coleta de dados basais de aderência e
mortalidade
• Lançamento oficial da campanha na instituição
• Programa de educação continuada
• Coleta de dados e divulgação dos resultados
coletivos
51
DURAÇÃO
3 meses
3 meses
18 meses
4. Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
Um dos itens considerados prioritários dentro
do pacote de seis horas é a administração precoce de
antibioticoterapia adequada. Para tal, é importante que
a Comissão de Infecção Hospitalar defina quais são os
esquemas antimicrobianos para os principais focos de
infecção, tanto os de origem comunitária quanto aqueles
adquiridos dentro do ambiente hospitalar. O conhecimento
da flora bacteriana da instituição é fundamental para que o
antibiótico correto seja administrado.
5. Adequação da rotina de dispensação da primeira
dose de antibiótico
Além da antibioticoterapia adequada de início
imediato, é importante que a primeira dose desse
antibiótico seja administrada dentro da primeira hora
de instalação da disfunção orgânica. Para que isso seja
possível, é imprescindível disponibilizar de forma ágil
essa primeira dose, sem necessidade de preenchimento de
formulários ou de liberação do grupo de antimicrobianos.
A forma mais adequada de viabilizar essa administração
deverá ser definida para cada instituição individualmente
ou mesmo para cada setor dentro de uma determinada
instituição,
pois
as
características
operacionais
são
diversas. São soluções possíveis à manutenção de estoque
mínimo de uma dose de cada antibiótico definido no guia
de antibioticoterapia empírica em cada unidade ou a
identificação diferenciada da prescrição médica (carimbo,
por exemplo) para facilitação de fluxo na farmácia.
6. Adequação da rotina laboratorial para coleta de
exames
A coleta de lactato é o primeiro item do pacote de
tratamento. Para orientação terapêutica é fundamental que
52
o resultado esteja disponibilizado o mais rápido possível,
idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja
possível, é necessária a criação de rotina para agilização
da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da
amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem
ser bem definidos em cada uma das áreas geográficas de
abrangência do protocolo.
Além do lactato, o laboratório está envolvido também
com a coleta de espécimes para pesquisa microbiológica e
de exames para detecção de outras disfunções orgânicas
relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de hemocultura,
além das culturas dos sítios pertinentes ao local da infecção.
Assim, a rotina de coleta desses espécimes de forma
prioritária também precisa ser definida. Deve-se lembrar
que a recomendação é a coleta antes da administração
da primeira dose de antibiótico e que essa deve ser feita
dentro da primeira hora da instalação da disfunção, o que
torna o tempo exíguo para a obtenção das mesmas.
Sugere-se a criação de “kit de sepse” ou “perfil
laboratorial sepse”. Nesse kit deveriam estar incluídos
minimamente: hemograma, gasometria arterial, lactato,
creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). A
coleta de creatinina e bilirrubinas permite a identificação
da presença de disfunção orgânica.
7. Adequação do setor de suprimentos para
fornecimento do material necessário
O protocolo implica na passagem de cateter central
nos pacientes com sinais claros de hipoperfusão. Para isso,
a rotina do hospital deverá contemplar o fornecimento
de cateteres com a prontidão necessária. Deve estar
envolvido, portanto, o setor de suprimentos do hospital,
53
pois é esperado aumento do consumo mensal de cateteres.
8. Adequação do banco de sangue
Como parte da ressuscitação hemodinâmica baseia-
se na reposição de hemácias, o banco de sangue deverá
estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade,
pois o tempo disponível para otimização é de 6 horas.
9. Rotina para priorização de atendimento no centro
cirúrgico
O controle de foco, quando pertinente, faz parte
das medidas iniciais a serem feitas em pacientes sépticos
nas primeiras horas de atendimento. Como pode ser
necessária intervenção em centro cirúrgico, as instituições
devem prever fluxo diferenciado, com priorização desses
pacientes.
10. Produção do material gráfico e de suporte
necessário para divulgação e condução da campanha
Para realização da Campanha serão necessários
materiais gráficos como cartazes explicativos e de
motivação, fluxograma de atendimento e diretrizes, além
do guia de bolso para atendimento. Esse material deve
estar pronto ao final da fase 2 para dar início à campanha.
11. Definição e treinamento do profissional - “case
manager”
Na fase 2 do projeto realizar-se-á a coleta dos dados
basais de aderência e mortalidade. Na fase 3 a coleta deve
continuar, sendo também necessário o monitoramento
do programa de educação continuada, conforme descrito
abaixo. Para tal, é fundamental a seleção e treinamento de
profissional específico para essas ações. O treinamento do
profissional para o processo de coleta de dados deve ser
feito na fase 1.
54
7.2 Fase 2 - Coleta de dados basais
Durante período de três meses serão monitorados
todos os pacientes com sepse grave/choque séptico
admitidos nas unidades de internação selecionadas na
fase 1. Todos os indicadores, utilizados na Campanha de
Sobrevivência a Sepse (12) serão coletados dentro das 24
primeiras horas do diagnóstico da sepse pela equipe de
saúde, com exceção dos dados de mortalidade, coletados
posteriormente. Esses indicadores estão definidos no
quadro 7.2. O principal indicador de desfecho será a
mortalidade hospitalar. Nos pacientes admitidos em
unidades de terapia intensiva, também será coletada a
mortalidade nessas unidades. A coleta será realizada pelo
profissional determinado na fase 1, utilizando o software
de coleta de dados do Instituto Latino Americano de Sepse
(ILAS).
55
Quadro 7.2 – Indicadores a serem utilizados no protocolo
– pacote 6 horas
Indicador
Descrição
Lactato
Coleta de lactato nas seis primeiras horas
Hemoculturas
Coleta de hemocultura antes de
antibioticoterapia. Culturas colhidas
posteriormente à administração do antibiótico
não deverão ser computadas
Antibiótico
Administração correta de antibioticoterapia,
considerando-se antibióticos administrados
em até 96 horas antes do diagnóstico da sepse
grave ou dentro das primeiras 24 horas desse
diagnóstico.
Volume/
vasopressor
Pressão
venosa central
Saturação
venosa central
Infusão de 20 ml/kg peso de cristaloides nas
seis primeiras horas de diagnóstico em pacientes
com lactato acima de duas vezes o valor normal
ou com pressão arterial média abaixo de 65
mmHg e uso de vasopressores naqueles que
permanecerem hipotensos após volume.
Monitorizar e obter pressão venosa central
entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilação
espontânea ou 12-15 mmHg para pacientes em
ventilação mecânica naqueles que tinham níveis
de lactato acima de duas vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores para manter
pressão arterial acima de 65 mmHg.
Monitorizar e obter saturação venosa central
acima de 70% em pacientes que tinham níveis
de lactato acima de duas vezes o valor normal
ou que necessitaram vasopressores para manter
pressão arterial acima de 65 mmHg.
56
Definição
Numerador – número de pacientes que colheram lactato nas seis
primeiras horas do diagnóstico
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico
Numerador – número de pacientes que colheram hemocultura antes
do início da antibioticoterapia.
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico
Numerador – número de pacientes em que a administração de
antibioticoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora
nos pacientes das enfermarias e das UTI e dentro das três primeiras
horas de admissão hospitalar nos pacientes do pronto socorro
Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico
Numerador - pacientes que receberam pelo menos 20 ml/Kg de
cristaloides e vasopressores, se necessário, para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg
Denominador – pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmHg
Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro
de 6 horas de diagnóstico da disfunção
Denominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg
Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro
de 6 horas de diagnóstico da disfunção
Denominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor
normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão
arterial média acima de 65 mmHg
57
7.3 Fase 3 - Fase de intervenção
A fase de intervenção baseia-se na instituição de
programas de capacitação profissional e no processo de
coleta de dados. A duração total prevista é de 18 meses.
1. Lançamento da campanha na instituição
A campanha será lançada no hospital em data a ser
definida e repetida anualmente. Nesse dia, os profissionais
envolvidos com a campanha farão a divulgação da
mesma. Estratégias para melhor divulgação poderão ser
utilizadas, como a distribuição de material informativo
para profissionais de saúde e público leigo nas entradas
do hospital, encenações e visitas em áreas chaves.
2. Programa de educação continuada
O programa de educação continuada deverá estar
voltado para atendimento das diversas categorias de
profissionais de saúde envolvidos no protocolo, utilizandose o curso de educação continuada a distância desenvolvido
para o projeto e outras estratégias elaboradas pela própria
instituição
3. Coleta de dados e divulgação dos resultados
coletivos
Os dados coletados são enviados ao ILAS serão
compilados gerando taxas de aderência aos itens do
pacote. A instituição deverá gerar, trimestralmente,
relatórios automatizados sobre os indicadores de qualidade
referentes à própria instituição e contendo um comparativo
com o restante dos hospitais do país e do mundo. Nesses
relatórios é possível acompanhar a tendência da aderência
a essas diretrizes ao longo do tempo. O profissional
responsável pela coleta deverá também ser responsável
pela difusão dos resultados da campanha dentro do
58
hospital, através da divulgação dos dados presentes nos
relatórios parciais, dos progressos obtidos e das limitações
ainda presentes.
Referências
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Campaign: results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care
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12.
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59
60