perfil clínico do choque séptico de uma uti

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA EM UTI PEDIÁTRICA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA HMIB/SES/DF
PERFIL CLÍNICO DO CHOQUE
SÉPTICO DE UMA UTI
PEDIÁTRICA DE BRASÍLIA
Paula de Oliveira Abdo
Orientador: Dr Alexandre Serafim
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de março de 2016
INTRODUÇÃO
O processo séptico se dá em uma evolução crescente
de gravidade
Sepse: SIRS + evidência de infecção
Choque séptico: Sepse + hipoperfusão (hipotensão,
alteração da perfusão periférica, diminuicão da
diurese, alteração do estado de consciência)
INTRODUÇÃO
Pacientes com grande variabilidade de apresentação
e desfecho clínico
Resposta cardiovascular inclui: disfunção ventricular
e tônus vascular alterado
Adulto: DC alto / RVS baixa
Ceneviva et al determinaram que 80% dos choques
pediátricos têm o padrão de RVS aumentada e DC
normal ou baixo
INTRODUÇÃO
Atualmente a maior parte dos estudos é feita em
adultos e traz a realidade de outros países
Recentemente Brierley no Reino Unido e Ranjit na
India reclassificaram choques pediatricos de acordo
com sua apresentacão hemodinâmica
Reconhecemos a necessidade de estudar as
apresentacoes hemodinâmicas mais comuns dos
choque séptico na UTI do HMIB
OBJETIVOS
Identificar um padrão hemodinâmico e
perfil clínico dos pacientes com choque
séptico da UTIP HMIB
Elaborar estatísticas que representem a
nossa realidade local e o perfil pediátrico
MÉTODOS
Coorte prospectiva
Pacientes: crianças fora da faixa etária neonatal com
diagnóstico de choque séptico no início ou durante a
internação no período de julho a novembro de 2015
Variáveis: dados de exames clínico, laboratoriais e de
imagem registrados no próprio prontuário médico
eletrônico
MÉTODOS
Exame Clínico
• Idade
• Sexo
• Data da
internação
Exame físico
• FC
• PAS
• PAD
• PAM
• TEC
• Débito
urinário
Exames
laboratoriais
• Lactato
• SVC
• Bicarbonato
Hemodinâmica
• IC
• Escore de
inotrópico
RESULTADOS
Julho a Novembro
90 admissões
9 CHOQUES SÉPTICOS
+ 1 PACIENTE
PREENCHEU CRITÉRIO
2X NA MESMA
INTERNAÇÃO
10 AMOSTRAS
DESCRIÇÃO DEMOGRÁFICA DOS
PACIENTES
Idade, m (média/mediana)
27/7
Sexo feminino, n (%)
6 (66,6%)
Doenças de base, n (%)
6 (66,6%)
Hemoculturas positivas, n (%)
Gram negativo, n (%)
5 (55,5%)
4 (44,4%)
Pós operatórios, n (%)
2 (22,2%)
Clínicos, n (%)
7 (77,7%)
Procedência PS HMIB, n (%)
5 (55,5)%
Foco
Abdominal, n (%)
Respiratório, n (%)
Pele, n (%)
5 (50%)
4 (40%)
1 (10%)
DISCUSSÃO
HIPOTENSÃO NA ADMISSÃO
PAS: 30% choque hipotensivo à admissão
PAM: 10% choque hipotensivo à admissão: dados menos
anotados
DISCUSSÃO
≠ PAS/PAD: Ranjit et al
Vasodilatado: ≠ maior que 40mmHg e/ou PAD menor que a
metade da PAS
NO NOSSO ESTUDO: 8 choques frios e 2 choques quentes
Ressalva: Não classificar o choque apenas pelo exame
físico
Ranjit et al: 14 pacientes erroneamente classificados devido
hipovolemia: vasoconstrição periférica compensatória.
No nosso estudo, os 2 casos de choque quente foram por
gastroenterite que levou a quadro de hipovolemia
importante
DISCUSSÃO
LACTATO
MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL
Ranzani, et al. avaliaram valor prognóstico do lactato
na evolução dos pacientes com choque e sepse grave
Maior letalidade nos choques com lactato maior que 2
NOSSO ESTUDO: 57,1% COM LACTATO ALTERADO,
SENDO 4 MAIS ALTOS QUE 2
1 ÓBITO (LACTATO 2,4)
LACTATO X PA
DISCUSSÃO
SVC: em desuso para pacientes com choque séptico
isolado
Última atualização Surviving Sepsis Campaign foi
retirado como meta a ser normalizada nas primeiras
6h
ProCESS / ARISE
NOSSO TRABALHO: 40% FOI COLETADO
DISCUSSÃO
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA: ecocardiograma
Análise rápida, relativamente simples, porém de
grande impacto
Quase 80% dos pacientes realizaram eco em algum
momento da internação
Desatenção da equipe ou falta de prática na aquisição
das imagens, apenas 1 criança teve os dados coletados
corretamente
DISCUSSÃO
DESFECHO CLÍNICO
TEMPO DE RESOLUÇÃO DO CHOQUE
Média de 6,4 dias: menor foi de 2 dias e o maior de 18
dias
LIMITAÇÕES
Amostra pequena
Período curto
Leitos bloqueados na unidade
Redução no número de admissões
Dependência da descrição e anotação completa dos
dados em prontuário
CONCLUSÕES
Perfil clínico do Choque séptico da UTIP HMIB:
CHOQUE FRIO
NAO HIPOTENSOS À ADMISSÃO
LACTATO ALTERADO
RESOLUÇÃO EM MENOS DE UMA SEMANA
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter,
2014.
Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines
for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive care ... [Internet].
2013;41(2):580–637. Available
from:http://www.vollman.com/pdf/ersepsis.pdf\nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
d/23353941\nhttp://link.springer.co m/article/10.1007/s00134-012-2769-8.
ANGUS, D. C.; VAN DER POLL, T. Severe Sepsis and Septic Shock. The New England
Journal of Medicine, 29 ago. 2013.
Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson R a., Hazinski MF, Atkins DL, et
al. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics
[Internet]. 2010;126(5):e1361–99. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-2972D
EINLOFT, P.R; PIVA, J.P. Perfil Epidemiologico de dezesseis anos de uma unidade
terapia intensive pediátrica. Rev Saúde Pública. 2002; 36: 728-33.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
RANJIT, S. et al. Multimodal Monitoring for Hemodynamic Categorization
and Management of Pediatric Septic Shock: A Pilot Observational Study.
Pediatric Critical Care Medicine Journal, janeiro 2014.
PICKARD, A. KARLEN, W. ANSERMINO, M. Capilarry refill time: is it still a
useful clinical sign? Int Anest Research Soc. Jul 2011.
HERNANDEZ. G. et al. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion
parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study.
Journal of Critical Care, 2012.
RANZANI, T. O. et al. Reclassificando o espectro de pacientes sépticos com o
uso do lactato: sepse grave choque críptico, choque vasoplégico, e choque
disóxico. Rev Bras Ter Intensiva. Sao Paulo. 12 out. 2013.
KLUCKOW, M. Use of ultrasound in the haemodynamic assessment of the
sick neonate. BMJ Group, 5 nov. 2014.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
WATSON, RS, CARCILLO, JA, Linde-Zwirble WT et al. The Epidemiology of
severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167 (5): 695-701
PARRILLO, JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med.
1993;328(20):1471–1477
BRIERLEY, J, PETERS, MJ: Distinct hemodynamic patterns of septic shock at
presentation to pediatric intensive care. Pediatrics 2008; 122:752–759.
CENEVIVA G, et al Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic
shock. Pediatrics. 1998;102(2).
RANJIT S, KISSON, N. JAYAKUMAR I: Aggressive management of dengue
shock syndrome may decrease mortality rate: A suggested protocol. Pediatr
Crit Care Med 2005; 6:412–419.