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Antigénio Específico da Próstata – Total, Complexado e Livre
(PSA)
(soro/plasma)
Descrição
É uma glicoproteína de cadeia simples com cerca de 34 kDa codificada por um gene
do cromossoma 19. É sintetizada principalmente pelas células epiteliais dos ácinos e
ductos na glândula prostática, e, em quantidade residual, pelas glândulas bulbouretrais;
a sua síntese é regulada pelos androgénios, começando a ser detetado no soro dos
indivíduos do sexo masculino no início da puberdade, constituindo-se como um dos seus
marcadores bioquímicos a par das gonadotrofinas (hFSH e hLH) e da testosterona. Tem
uma elevada especificidade para o tecido prostático. Funcionalmente é uma serina
protease da família da calicreína que está envolvida no processo de liquefação do
coágulo seminal (atividade endoproteolitica semelhante à quimotripsina). Na
circulação sanguínea o PSA está presente sob duas formas: livre (10 a 30%) e
complexada (70 a 90%) principalmente com a alfa-1-antiquimotripsina (complexo PSAACT - detetado pelos ensaios imunoquímicos) e com a alfa-2-macroglobulina
(complexo PSA-AMG – não detetado pelos ensaios imunoquímicos). A concentração
sérica/plasmática do PSA apresenta grandes variações fisiológicas que podem atingir
diferenças até 30%; estas diferenças são tanto maiores e mais evidentes quanto mais
baixas forem as suas concentrações séricas/plasmáticas. Em virtude do seu tempo de
vida médio (3,5 dias) recomenda-se que no âmbito da estratificação do risco de
carcinoma da próstata (rastreio e identificação precoce de doença residual ou de
recorrência bioquímica das formas histológicas diferenciadas), a colheita de amostras
de sangue para a determinação do PSA no soro/plasma seja efetuada apenas depois
das suas concentrações terem tempo de voltar aos valores basais, designadamente 3 a
7 dias depois dos pacientes terem sido submetidos a toque rectal, cistoscopia ou
ecografia transretal, 4 a 6 semanas depois de biópsia ou cirurgia prostática (exemplo:
receção transuretral parcial ou total) ou 6 a 8 semanas depois de ter sido clinicamente
confirmada a resolução completa de um trauma da região perineal ou de uma
prostatite. Nos doentes com hipertrofia benigna da próstata medicados com inibidores
da enzima 5-alfa-redutase (exemplos: finasteride e dutasteride) os resultados obtidos são
cerca de 50% mais baixos, pelo que devem ser ajustados antes de serem valorizados
clinicamente.
O aumento da concentração do PSA (nível de decisão clínico de 4,0 μg/L para o PSA
total e de 3,2 μg/L para o PSA complexado) está associado exclusivamente a doença
da próstata independentemente da sua etiologia (benigna ou maligna). Por não ser
específico de carcinoma da próstata, os seus valores quando são analisados
isoladamente têm um baixo valor preditivo diagnóstico (exemplo: valores do PSA total
entre 4,0 e 10,0 μg/L estão associados à presença de adenocarcinoma diferenciado da
próstata apenas em 25 a 35% dos casos). As concentrações séricas/plasmáticas do PSA
total têm uma relação direta com o número de células epiteliais diferenciadas da
próstata independentemente da sua etiologia (tipo de lesão tecidular) e do facto de
estarem localizadas apenas na glândula (aumento do volume) ou de se encontrarem
metastisadas (massa tumoral total). Nos carcinomas pouco diferenciados e nos
anaplásticos (indiferenciados) da próstata as concentrações do PSA no soro/plasma
não são concordantes com a massa tumoral total podendo estar dentro do intervalo de
referência.
Valor semiológico
A determinação da concentração sérica/plasmática do PSA tem o seu principal valor
semiológico na identificação dos pacientes que tenham um risco elevado de terem um
carcinoma da próstata (exemplos: raça negra ou história de familiares de primeiro grau
com neoplasia da próstata em idades jovens) e uma esperança de vida superior a 10
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anos, na monitorização da sua evolução clínica e da resposta à terapêutica, assim
como na identificação da doença residual e da recorrência bioquímica.
Exemplos de situações fisiológicas e clínicas benignas em que a concentração do PSA
total no soro/plasma pode estar aumentada, apresentando frequentemente valores
entre 4,0 e 10,0 μg/L:
- Idade, principalmente a partir dos 50 anos, hipertrofia benigna da próstata, prostatite
(bacteriana aguda e crónica; inflamatória aguda e crónica, sintomática e
assintomática ou subclínica; não inflamatória ou prostatodinia), biópsia ou cirurgia
prostática recentes, cistoscopia ou ecografia transretal recentes e administração de
fármacos com um mecanismo de ação semelhante à testosterona ou que aumentem a
sua concentração.
Informação adicional
O PSA total tem caracteristicamente uma variabilidade fisiológica pré-analítica,
apresentando um coeficiente de variação biológico intraindividual normal que varia
entre 18,1 e 20%.
A fim de aumentar a sensibilidade (deteção precoce) e a especificidade (reduzir o
número de biópsias desnecessárias) do diagnóstico e da estratificação do risco de
carcinoma diferenciado no âmbito do rastreio e da monitorização da evolução clínica
das doenças da próstata, têm sido propostas diversas abordagens, principalmente para
os pacientes que apresentam valores do PSA total entre 4,0 e 10,0 μg/L:
- Ajustando o limite superior do intervalo de referência em função da idade, diminuindoo para os grupos etários mais jovens em relação aos mais idosos (escalonamento por
décadas entre os 40 e os 80 anos; baixa sensibilidade e especificidade diagnósticas).
- Determinando o valor da relação entre o PSA livre e o total (baixa sensibilidade e
especificidade diagnósticas): o nível de decisão clínico utilizado com maior frequência
é de 0,25 (25%).
- Usando o valor da densidade do PSA que resulta da relação entre a concentração do
PSA e o volume da próstata determinada por ecografia transretal; o nível de decisão
clínico de 0,18 tem uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 54% para o
diagnóstico de carcinoma da próstata.
- Monitorizando a cinética ou do tempo de duplicação da concentração do PSA: os
seus valores refletem a biologia da doença e permitem determinar a sua atividade e
prever a sua progressão (prognóstico); recomenda-se que a sua análise seja efetuada
com base nos valores obtidos de, pelo menos, 3 determinações efetuadas com um
intervalo mínimo de 4 semanas entre elas (colheita de amostras de soro/plasma), num
período máximo de 12 meses; o nível de decisão clínico de 0,75 μg/L/ano (PSA total
entre 4,0 e 10,0 μg/L) tem uma sensibilidade de 72% e uma especificidade de 90% para
o diagnóstico de carcinoma da próstata; se os valores do PSA total forem < 4,0 μg/L o
nível de decisão clínico recomendado é de 0,35 μg/L/ano.
- Associando a concentração do PSA total no soro/plasma à presença do PCA3 ARNm
na urina (antigénio 3 do carcinoma da próstata – produto da expressão do gene
DD3/PCA3; está presente em mais de 95% dos carcinomas da próstata e é
independente da idade do doente, dos níveis de PSA no soro/plasma, do volume e do
estado inflamatório da próstata, do número de biópsias efetuadas recentemente e da
terapêutica farmacológica instituída, nomeadamente com os inibidores da enzima 5alfa-redutase) têm em relação à identificação do carcinoma da próstata uma
especificidade de 92% e um valor preditivo positivo de 94%.
No âmbito da avaliação e da monitorização da resposta ao tratamento, assim como
da identificação de doença residual e da recorrência bioquímica do adenocarcinoma
diferenciado da próstata são recomendados os seguintes níveis de decisão clínicos em
função da terapêutica cirúrgica ou farmacológica instituída:
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- Prostatectomia radical cirúrgica:
» A concentração do PSA atinge os seus valores mínimos entre 4 a 8 semanas depois;
estes devem ser inferiores ao limite de deteção do método (exemplo: < 0,01 μg/L).
» Depois de atingidos os valores mínimos referidos, concentrações superiores a 0,07 μg/L
são compatíveis com uma recorrência bioquímica.
» Evidência de doença residual e de recorrência bioquímica: valores da concentração
do PSA entre 4 a 8 semanas depois ≥ 0,2 μg/L e ≥ 0,2 μg/L/ano respetivamente; para
evidenciar a recorrência é necessário que o aumento da concentração do PSA seja
confirmado por 2 determinações efetuadas a partir de 2 amostras de soro/plasma
colhidas com um intervalo entre elas de 2 a 3 meses.
- Prostatectomia radical por radioterapia externa:
» A concentração do PSA pode demorar a atingir os seus valores mínimos entre 12 a 24
meses; estes devem ser < 2,0 μg/L.
» A recorrência bioquímica é definida como a concentração do PSA ≥ 2,0 μg/L/ano
acima do valor mínimo que tiver sido atingido depois do tratamento (valor mínimo + 2,0)
ou dois aumentos consecutivos ≥ 0,5 μg/L.
- Após braquiterapia transperineal:
» A concentração do PSA atinge os seus valores mínimos em cerca de 12 meses; estes
devem ser < 0,4 μg/L.
» A recorrência bioquímica é definida como três aumentos consecutivos da
concentração do PSA ≥ 0,2 μg/L, obtidos com um intervalo de 4 semanas entre eles, e
PSA ≥ 2,0 μg/L acima do valor mínimo que tiver sido atingido depois do tratamento
(valor mínimo + 2,0).
» Na braquiterapia, e mais raramente na radioterapia externa, é frequente haver uma
elevação transitória da concentração do PSA 12 a 36 meses depois, que se mantém
durante cerca de 6 a 9 meses antes de voltarem aos valores mínimos que já tinham sido
atingidos; a concentração do PSA pode chegar a 8,0 μg/L, embora na maior parte dos
doentes se situe entre 0,1 e 2,0 μg/L.
- Terapêutica de supressão ou de bloqueio dos androgénios (testosterona):
» Valores da concentração do PSA < 0,4 μg/L ou uma diminuição ≥ 50% representa uma
boa resposta à terapêutica (doença estável).
» Valores da concentração do PSA: > 2,0 μg/L estão associados com um aumento
significativo do risco de recorrência; > 4,0 μg/L são evidência de recorrência.
Os anticorpos endógenos (autoanticorpos presentes nas doenças autoimunes e
específicos antianalitos, anticorpos heterófilos dos quais fazem parte o fator reumatóide
e anticorpos humanos anti-animais) que podem ser da classe IgG, IgA, IgM ou, mais
raramente, IgE e cuja prevalência na população em geral é de cerca de 40% podem
estar na origem de interferências positivas (falsos resultados elevados) ou negativas
(falsos resultados diminuídos) em relação ao valor real. As situações clínicas e as
circunstâncias que favorecem o aparecimento dos anticorpos endógenos e o tipo de
interferências que induzem nos ensaios imunoquímicos são múltiplas e estão associadas
frequentemente com doenças autoimunes (exemplos: artrite reumatóide, lupus
eritematoso sistémico e outras colagenoses), doenças inflamatórias do intestino
(exemplos: doença de Crohn e colite ulcerosa), doenças imunoalérgicas, vacinações,
imunoterapia, infeções virais e bacterianas, exposição prolongada a proteínas animais
(social, profissional, ocupacional, terapêutica ou de outra natureza), regimes
alimentares especiais, transfusões de sangue ou dos seus derivados plasmáticos,
transplante de órgãos, fármacos, substâncias ativas usadas ou consumidas no âmbito
das medicinas alternativas ou da doença da adição, neoplasias das células linfóides B,
hemodiálise, transferência materno-fetal, gravidez e período de aleitamento materno.
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