Visualizar / PDF

A
Artigo Original
Pereira FG et al.
Estratégias nutricionais utilizadas por hospitais
públicos e privados na cidade de São Paulo no
manejo da mucosite
Nutritional strategies used by public and private hospitals in the city of Sao Paulo in the mucositis
management
Fernanda Giarola Pereira1
Muriel Rebolo Lo Leggio2
Juliana Bonfleur Carvalho3
Francine Nagao Peixoto4
Adriana Yamaguti5
Ana Lúcia C. C. Rodrigues6
Ariane Nadolskis Severine7
Érika Suiter8
Silmara Rodrigues Machado9
Fabiana Ruotolo10
Simone Tamae Kikuchi11
Unitermos:
Mucosite. Quimioterapia. Radioterapia. Neoplasias.
Keywords:
Mucositis. Drug Therapy. Radiotherapy. Neoplasms.
Endereço para correspondência:
Simone Tamae Kikuchi
Rua Dr. Amando Franco Soares Caiuby, 500 –
apto 181 – Portal do Morumbi – São Paulo, SP,
Brasil – CEP: 05640-020
E-mail: [email protected]
Submissão:
15 de julho de 2014
Aceito para publicação:
3 de setembro de 2014
RESUMO
Introdução: Pacientes com diagnóstico de câncer dispõem de várias alternativas de tratamento,
tais como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e nas doenças onco-hematológicas, o transplante
de medula óssea. A mucosite é consequência da toxicidade direta da terapêutica utilizada e da
mielossupressão gerada pelo tratamento. Provoca dor, queimação e desconforto, ausência ou
perda parcial do paladar, xerostomia, além de aumentar a morbidade e comprometer protocolos
de tratamento, assim piora a qualidade de vida. Com o objetivo de avaliar as condutas referentes à
mucosite, em São Paulo, foram identificados a partir do site da Fundação Oncocentro de São Paulo
(FOSP) todos os hospitais do município de São Paulo com atendimento a pacientes oncológicos (17
instituições). Método: Foi realizado um contato inicial com o nutricionista responsável, seguido
do envio, por e-mail, do questionário previamente elaborado. Resultados: De todos os hospitais
avaliados, 23,1% possuem protocolo para mucosite. Em relação aos hospitais particulares (n=8),
50% utilizavam glutamina, 87,5% modificam a consistência da dieta e 75% adicionam suplementos
nutricionais. Em contrapartida, dentre os hospitais públicos (n=5), nenhum deles possuía protocolo para tratamento de mucosite, 60% realizam modificação da consistência dos alimentos, 40%
utilizam suplementos e 60% a glutamina. Conclusões: Conclui-se que é necessária a implantação
de protocolos, para a conduta nutricional no manejo da mucosite no paciente oncológico.
ABSTRACT
Introduction: Several therapeutic alternatives are used for patients who are diagnosed with
Cancer, surgery, radiotherapy and chemotherapy. For those who have Onco - Hematological
diseases, the most usual approach is the Bone Marrow Transplant. Some of the side effects of
these treatments include: marrow aplasia, nausea, vomiting, diarrhea and mucositis. Mucositis is
a direct result from toxicity and myelosuppression due to the treatment. It reduces the quality of
life, causing pain, burning, discomfort, absence or partial loss of taste, dry mouth, and it is also
associated with an increase of morbidity, threatening success of the treatment protocols. Methods:
In order to assess how mucusitis is being managed in São Paulo, we identified, through FOSP (São
Paulo Oncocenters Foundation) website, 17 hospitals that are Cancer treatment centers. The first
contact with each hospital was made directly with the Main Dietitian from each unit, followed by
a questionnaire sent by e-mail. Results: In those hospitals, 23.1% had a protocol to deal with
mucositis. Considering the private hospitals, 50% uses glutamine, 87.5% modify the consistency
of the diet. Additionally, 75% use nutritional supplements to achieve patient’s nutritional needs.
In public hospitals, no protocols in mucositis was found. Diets with modified consistence were
applied in 60% of the medical centers, 40% used nutritional supplements and 60% glutamine.
Conclusions: We conclude that nutritional protocols to conduct the management of mucositis are
extremely necessary to achieve success in the treatment of cancer patients.
1.
1.
2.
3.
4.
Médico, Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (TE-SBNPE), Vice-presidente da Regional Rio de Janeiro (2014-2015), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Nutricionista, Aprimoramento em Nutrição Clínica pelo Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e Humana Aplicada à Prática Clínica, São Paulo, SP, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Humana Aplicada e Terapia Nutricional e Especialista em Vigilância Sanitária de Alimentos, São Paulo, SP, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, Especialista em Doenças Crônicas Não Transmissíveis
pelo Hospital Israelita Albert Einstein, Pós-graduada em Nutrição Clínica pelo GANEP, São Paulo, SP, Brasil.
5. Nutricionista, Pós-graduada em Obesidade e Emagrecimento, Especialista em Nutrição Clínica pela ASBRAN, São Paulo, SP, Brasil.
6. Nutricionista, Especialista em Gestão da Atenção à Saúde pela Fundação Dom Cabral; Especialista em Administração Hospitalar pelo IPH, Especialista em
Cardiologia pelo Departamento de Nutrição SOCESP, São Paulo, SP, Brasil.
7. Nutricionista, Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP, Especialista em Gestão da Atenção à Saúde pela Fundação Dom Cabral, Especialista em Nutrição
Clínica pela ASBRAN, Gestora de Serviços de Alimentação do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
8. Nutricionista, Pós-graduada em Medicina Ortomolecular, Especialista em Nutrição Clínica pela ASBRAN, São Paulo, SP, Brasil.
9. Nutricionista, Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Master in Business Administration (MBA) em Alimentação
pelo Grupo Latino Americano CBES, São Paulo, SP, Brasil.
10. Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e em Nutrição Parenteral e Enteral, São Paulo, SP, Brasil.
11. Nutricionista, Especialista em Doenças Crônicas Não Transmissíveis pelo Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (4): 342-6
342
Título para cabeçalho: Estratégias nutricionais utilizadas por hospitais públicos e privados na cidade de São Paulo no manejo da mucosite
INTRODUÇÃO
Câncer é um termo genérico usado para definir uma
classe de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento e
proliferação anormais de células que se dividem rapidamente e que, se não controladas, podem causar neoplasias
malignas1.
Para os pacientes com diagnóstico de câncer encontramse disponíveis várias abordagens de tratamento, tais como
cirurgia, radioterapia (RT) e quimioterapia (QT)2. Nas
doenças onco-hematológicas, o transplante de medula óssea
(TMO) apresenta-se como opção terapêutica importante,
sendo considerado efetivo para o aumento da sobrevida
desses pacientes3.
Os efeitos colaterais decorrentes desses tratamentos
podem ser: aplasia medular, náuseas, vômitos, diarreia,
doença do enxerto contra o hospedeiro e a mucosite4.
A mucosite que ocorre nas membranas das mucosas
é uma resposta ao tratamento antineoplásico, ocorre em
aproximadamente 20-40% dos pacientes que recebem
quimioterapia convencional, podendo atingir 80% de ocorrência quando são utilizadas altas doses do quimioterápico
ou quando se faz o TMO5.
É importante considerar que tanto a mucosite oral induzida pela quimioterapia quanto aquela provocada pela
radioterapia desaparecem lentamente, duas a três semanas
após o fim do tratamento6.
A mucosite é a consequência de dois mecanismos: a
toxicidade direta da terapêutica utilizada sobre a mucosa e a
mielossupressão gerada pelo tratamento. Para classificação
da mucosite, grande parte das escalas utilizadas incorpora
uma medida composta de sintomas orais e alterações
funcionais7.
A Escala de Toxicidade Oral da Organização Mundial de
Saúde é bastante utilizada para descrever o grau da mucosite. Essa escala é baseada em sinais e sintomas: eritema e
desenvolvimento de úlceras e subjetivos como: habilidade
de deglutir e sensibilidade da mucosa8.
O grau de disfunção dos lábios, língua, mucosa oral,
dentes, saliva, voz e deglutiçãopode ser classificado de
acordo com a intensidade da mucosite, de acordo com
Calixto-Lima et al.1.
Sua patogênese é muito complexa, envolve a geração
de espécies reativas de oxigênio, ativação de fatores de
transcrição, regulação positiva de citocinas pró-inflamatórias,
como o fator de necrose tumoral e interleucina-6, sendo estas
prejudiciais ao organismo5.
A mucosite representa uma complicação estomatológica
desafiante em pacientes com câncer. Está relacionada com a
redução da qualidade de vida por dor, queimação e desconforto, ausência ou perda parcial do paladar, xerostomia,
além de aumentar a morbidade e comprometer protocolos
de tratamento do câncer, representando um risco significativo de infecções oportunistas, particularmente em pacientes
neutropênicos6,9-12.
Em alguns casos, quando há ulceração, pode ser necessária a interrupção da terapia, pois a piora do estado nutricional leva à queda do estado geral9.
Em decorrência de toda dor que a mucosite causa, alguns
pacientes ficam impossibilitados de se alimentarem por via
oral, sendo necessário introduzir nutrição via parenteral ou
via gastrostomia5.
O paciente é o maior beneficiado pela utilização de protocolos e diretrizes no tratamento da mucosite. Por meio destes,
é possível assegurar proteção contra intervenções terapêuticas de eficácia não comprovadas ou aceitáveis apenas em
contextos experimentais13. O emprego de protocolos bem
estabelecidos cursa com melhores respostas clínicas, redução
de efeitos colaterais indesejáveis e menores custos14.
Assim, é de extrema importância o diagnóstico precoce
das alterações e o manejo correto das condutas durante
todos os estágios do tratamento, que devem ser executados
por equipe multiprofissional. Para isso, o estabelecimento de
protocolos nutricionais é necessário, a fim de que o tratamento seja específico e eficaz na prevenção e/ou controle
da mucosite em pacientes oncológicos15,16.
Antecedendo a este estudo, a equipe realizou um projeto
piloto com uma amostra de nutricionistas de hospitais
públicos e privados do Estado de São Paulo que participaram de um encontro de estudos de profissionais da categoria (GENELAC- Grupo de Estudos em Nutrição Enteral e
Lactário), com o objetivo de identificar a existência de protocolos de mucosite. Esse grupo respondeu a um questionário
referente às condutas relacionadas à mucosite.
MÉTODO
Estudo transversal, realizado com o conjunto de hospitais
do município de São Paulo que atendem pacientes com
câncer.
Foram identificados a partir do site da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) todos os hospitais do município
de São Paulo com atendimento a pacientes oncológicos, num
total de 17 instituições (acesso em 5/9/2012, às 17 horas).
Com base no projeto piloto realizado anteriormente,
foi realizada uma pesquisa por meio de questionário autoaplicado (Anexo 1), a fim de verificar a existência de protocolos e condutas nutricionais na mucosite. Adicionalmente,
buscou-se identificar se a existência ou não do protocolo
estava associada com risco nutricional.
O contato inicial com cada instituição foi realizado por
meio de telefonema com a nutricionista responsável pelo
setor, seguido de questionário elaborado com base nos
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (4): 342-6
343
Pereira FG et al.
ANEXO 1
Questionário enviado aos hospitais
QUESTIONÁRIO
SIM
O seu serviço possui um protocolo/diretriz para mucosite? Recomendações utilizadas no quadro de mucosite: modificação da temperatura do alimento
Modificação na consistência do alimento
Uso de glutamina
NÃO
Restrição de alimentos ácidos
Adequação de acordo com o grau da mucosite
Oferta de suplementos Anestésico pré-refeição Dieta hipossódica
Dieta imunomoduladora A mucosite é critério de risco nutricional?
É um critério direto?
É um critério somatório?
resultados do projeto piloto. O questionário foi enviado por
e-mail, solicitando que as respostas fossem devolvidas em,
no máximo, uma semana.
Foram calculadas estatísticas descritivas, que são apresentadas em tabelas com frequências e proporções.
O protocolo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa
do Hospital Sírio Libanês. A devolutiva do questionário foi
considerada como consentimento na aceitação e participação nesta pesquisa.
RESULTADOS
Treze hospitais responderam ao questionário, sendo oito
particulares e cinco públicos.
Este projeto demonstrou que apenas 3 hospitais privados
que responderam ao questionário tinham um protocolo para
o tratamento da mucosite (Tabela 1). Contudo, todos consideravam a mucosite um critério para o risco nutricional, sendo
que 92,2% (n=12) consideravam como risco direto e 7,8%
(n=1) consideravam como risco somatório a outros critérios.
Os resultados observados encontram-se resumidos nas
Tabelas 1 e 2.
DISCUSSÃO
Dentre os hospitais avaliados apenas 23,1% tinham
um padrão na condução da mucosite, um número muito
pequeno quando observadas as evidências de outros estudos,
que implementaram protocolo padrão em tratamento da
mucosite em pacientes submetidos ao TMO e observaram
que o uso deste resultou em menor incidência, duração e
grau da mucosite17.
Tabela 1 – Distribuição dos hospitais avaliados quanto às estratégias
nutricionais.
Hospitais públicos
e privados (n / %)
Possui protocolo padrão para
mucosite
Sim
Não
3 (23,1%)
10 (76,9%)
Classifica como risco nutricional
Sim
Não
12 (92,2%)
1 (7,8%)
Modifica consistência
Sim
Não
10 (76,9%)
3 (23,1%)
Adiciona suplementos
Sim
Não
8 (61,5%)
5 (38,5%)
Faz uso de glutamina
Sim
Não
7 (53,8%)
6 (46,2%)
Tabela 2 – Distribuição da assistência nutricional segundo categoria de
hospitais.
Hospitais
públicos e
privados (n / %)
Possui protocolo padrão para mucosite
Sim
Não
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0
5 (100%)
Classifica como risco
nutricional
Sim
Não
8 (100%)
0
4 (80%)
1 (20%)
Modifica consistência
Sim
Não
7 (87,5%)
1 (12,5%)
3 (60%)
2 (40%)
Adiciona suplementos
Sim
Não
6 (75%)
2 (25%)
2 (40%)
3 (60%)
Faz uso de glutamina
Sim
Não
4 (50%)
4 (50%)
3 (60%)
2 (40%)
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (4): 342-6
344
Hospitais
privados
(n / %)
Título para cabeçalho: Estratégias nutricionais utilizadas por hospitais públicos e privados na cidade de São Paulo no manejo da mucosite
Não obstante à ausência de protocolos, a maioria dos
hospitais toma condutas específicas quando o paciente
apresenta esse sintoma, dentre as quais a modificação da
temperatura e da consistência do alimento, uso de glutamina
e oferta de suplementos16,17.
Todos os hospitais que possuem algum protocolo são
privados. Em 50% dos mesmos, faz-se uso de glutamina
para o tratamento da mucosite. Observou-se, ainda, que
87,5% destes modificam a consistência da dieta e 75%
adicionam suplementos nutricionais para atingir às necessidades nutricionais.
Em relação aos hospitais públicos, nenhum deles possui
protocolo para tratamento de mucosite e 60% fazem
uso da glutamina para controle da mucosite. A mesma
proporção desses hospitais modifica a temperatura e a
consistência das preparações e restringe alimentos ácidos.
Tal conduta encontra consonância na literatura consultada, que indica alimentos pastosos ou semilíquidos em
temperatura ambiente, por serem de mais fácil mastigação
e deglutição e exclusão de ácidos e outros alimentos que
possam irritar a mucosa (sal em excesso, temperos picantes
e especiarias)1,17.
Ainda, de acordo com a literatura, uma dieta com
alimentos macios e suplementos alimentares é mais tolerada
do que a dieta geral16,17.
Verificou-se em outros estudos que o uso oral da
glutamina (4 gramas, 2 vezes ao dia) resultou em
redução da mucosite e duração da dor na cavidade oral
em pacientes com câncer gastrintestinal sob tratamento
quimioterápico18.
Um estudo de Boligon & Huth19 demonstrou que a terapia
nutricional com uso de glutamina, em pacientes com tumores
de cabeça e pescoço em terapia antineoplásica, auxiliou
na manutenção do estado nutricional e na prevenção da
mucosite, principalmente graus III e IV, os quais impedem
alimentação e nutrição normais e adequadas19.
A utilização de suplementos é indicada quando os aportes
calórico-proteicos são insuficientes. Há uma grande variedade de suplementos orais comercializados, diferenciando-se
pela concentração proteica, densidade energética, osmolaridade, quantidade de fibras, entre outros. Normalmente,
esses suplementos são servidos frios, para melhora da palatabilidade, no entanto, podem ser administrados de acordo
com a preferência do paciente20.
Uma nova técnica que tem sido utilizada como prevenção
da mucosite é a crioterapia, ou seja, consumo de gelo no
momento em que a quimioterapia está sendo infundida no
paciente. Alguns estudos demonstraram que o consumo de
gelo faz com que haja vasoconstrição na mucosa oral e,
assim, a quimioterapia chega em menor quantidade nessa
região, minimizando os efeitos colaterais5.
CONCLUSÕES
Ainda é pequeno o número de hospitais que possuem
um protocolo padrão na condução da mucosite, embora a
maioria deles realize condutas para minimizá-la.
Frente ao conhecimento disponível, os resultados
reforçaram a necessidade de identificar e descrever os
protocolos, condutas e classificação de mucosite em
hospitais da cidade de São Paulo que realizam tratamento
oncológico.
Conclui-se que é necessária a implantação de protocolos,
para padronizar a conduta nutricional no manejo da mucosite
no paciente oncológico.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Hospital Sírio Libanês (HSL)
e a todos os outros hospitais que contribuíram para este
trabalho, Corpo de Nutrição Clínica que ajudou na elaboração do projeto e ao Instituto de Ensino e Pesquisa do HSL
pela colaboração no trabalho.
REFERÊNCIAS
1.Calixto-Lima L, Martins de Andrade E, Gomes AP, Geller M,
Siqueira-Batista R. Dietetic management in gastrointestinal
complications from antimalignant chemotherapy. Nutr Hosp.
2012;27(1):65-75.
2.Albuquerque IL, Camargo TC. Prevenção e tratamento da
mucosite oral induzida por radioterapia: revisão de literatura.
Rev Bras Cancerol. 2007;53(2):195-209.
3.Associação Brasileira de Transplante de Órgãos [Internet].
[Disponível em: http://www.abto.org.br/ Acesso em:
21/3/2012
4.Sonis ST, Fey EG. Oral complications of cancer therapy.
Oncology. 2002;16(5):680-6.
5.Lalla RV, Saunders DP, Peterson DE. Chemotherapy or radiationinduced oral mucositis. Dent Clin North Am. 2014;58:341-9.
6.Dias MCG, Alves MMF. Câncer de esôfago. In: Phillipi ST,
Aquino RC, eds. Nutrição Clínica: estudos de casos comentados. Barueri: Manole;2009.
7.Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F and On behalf of the
ESMO Guidelines Working Group. Management of oral and
gastrointestinal mucositis: ESMO clinical recommendations.
Ann Oncol. 2009;20(suppl 4): iv174-7.
8.Stone R, Fliedner MC, Smiet AC. Management of oral mucositis in patients with cancer. Eur J Oncol Nurs. 2005;9:524-32.
9.Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Complicações bucais da quimioterapia do câncer. In: Medicina oral. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1989. p.375-401.
1 0.Nuñez MAG, Silva Júnior FL, Galvão HC, Souza LB, Pinto
LP. Neutropenia e mucosite oral: fatores de risco para candidíase em crianças com câncer. Rev Odontol Bras Central.
2010;18(48):51-6.
11.Dib LL, Curi MM. Complicações orais na oncologia: parte
A. Atuação odontológica em pacientes portadores de câncer.
In: Salvajoli JV, Souhami L, Faria SL, eds. Radioterapia em
oncologia. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p.1145-64.
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (4): 342-6
345
Pereira FG et al.
1 2.Shi A, Miaskowski C, Dodd MJ, Stotts NA, MacPhail L.
Mechanisms for radiation induced oral mucositis and the
consequences. Cancer Nurs. 2003;26(3):222-9.
1 3.Mertinez JAB. Diretrizes: para quê? J Bras Pneumol.
2012;38(3):279-81.
1 4.Gómez Candela C, Marín Caro MM, Benítez Cruz S,
Loria Kohen V, García Huerta M, Lourenço Nogueira T,
et al. Autopercepción de los pacientes com câncer sobre la
relación existente entre su estado nutricional, su alimentación y la enfermedad que padecen. Nutr Hosp. 2008;23(5):
477-86.
1 5.Pozzobon JL, Ortiz FR, Braun K, Unfer B. Complicações
bucais dos tratamentos de câncer de cabeça e pescoço e de
malignidades hematológicas. RFO. 2011;16(3):342-6.
1 6.Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral
mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am.
2008;52(1):61-77.
1 7.National Cancer Institute. PDQ- Treatment- health professionals. nutrition in cancer care. Nutrition therapy [on
line]. Disponível em: < URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/
Page4#Section_117 Acesso em: 24/9/2012.
1 8.Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática
clínica. São Paulo: Atheneu; 2001.
19.Boligon CS, Huth A. O impacto do uso de glutamina em pacientes
com tumores de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico
e quimioterápico. Rev Bras Cancerol. 2011;57(1):31-8.
2 0.Martins CMB. Suporte nutricional do paciente oncológico.
Rev OFIL. 2003;13(3):13-25.
Local de realização do trabalho: Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, na cidade de Brasília no dia 24 de outubro de 2013.
Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (4): 342-6
346