Avaliação da Venda de Medicamentos Psicotrópicos em uma

SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE QUADROS E TABELAS
1.INTRODUÇÃO ................................................................................................ 2
I- SEDATIVOS-HIPNÓTICOS ................................................................................. 8
II- OS ANTIEPILÉTICOS ..................................................................................... 12
III- SEDATIVOS ANSIOLITICOS ........................................................................... 13
IV- ANTIPSICÓTICOS ........................................................................................ 13
V- OS ANTIDEPRESSIVOS ................................................................................. 15
VI - USO DOS PSICOTROPICOS.......................................................................... 18
VII - MECANISMO DE AÇÃO ............................................................................... 19
VIII- REAÇÕES ADVERSAS ............................................................................... 21
2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA ............................................................... 23
3.OBJETIVOS.................................................................................................. 24
3.1 GERAL ...................................................................................................... 24
3.2 ESPECIFICOS: ........................................................................................... 24
4.METODOLOGIA ........................................................................................... 25
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... 26
6- CONCLUSÃO .............................................................................................. 31
7- CONSIDERACOES FINAIS......................................................................... 32
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 33
1.INTRODUÇÃO
Era
muito
comum
em
outras
épocas,
agregar
todos
psicofármacos sob o rótulo de “calmantes” e afirmar, sem muito receio de errar,
que calmantes viciam ou dopam, fazem mal, enfim, podia-se dizer que os
calmantes não eram bons. Evidentemente, naquela época, existiam apenas
alguns barbitúricos e namoravam-se, acanhadamente, os recém nascidos
fenotiazínicos. Atualmente, entretanto, a situação é muito mais complexa, e os
tais calmantes representam um grupo de mais de uma centena de substâncias
psicotrópicas com ações bastante diversas e específicas. Hoje, afirmação,
pretensamente messiânica e seguramente demagógica de que os “calmantes
fazem mal”, certamente é dita por alguém completamente alheio à área
psiquiátrica ou, se for da área, completamente desatualizado. Não existem
mais calmantes e, sobre fazer mal, até a água em excesso pode ser prejudicial
(Ballone, 2002).
Os
medicamentos
psicotrópicos
(psique=
mente,
topos=
alteração), são medicamentos que tem atuação no Sistema Nervoso Central,
modificando o seu funcionamento e, portanto, influenciando no cotidiano e nas
vidas de todos aqueles que fazem o uso destes medicamentos. Tais drogas
têm valor terapêutico inestimável porque podem produzir efeitos fisiológicos
específicos, podendo, por exemplo, aliviar seletivamente a dor ou febre, bem
como suprimir distúrbios do movimento ou evitar convulsões. Além disto,
podem também induzir os usuários ao sono ou ao despertar, reduzir a vontade
de comer ou apaziguar a tendência de vomitar. Podem também ser utilizados
para tratar ansiedade, manias, depressão ou esquizofrenia, sem alterar a
consciência (Goodman & Gilman, 1996, Cap. 18, p. 399 - 430).
Segundo a Organização Mundial de Saúde os medicamentos
psicotropicos são classificados em: ansiolíticos e sedativos; antipsicóticos
(neurolépticos); antidepressivos; estimulantes psicomotores; psicomiméticos e
potencializadores da cognição. Destas categorias, três apresentam grande
2
importância quando se fala em controle de vendas em estabelecimento
farmacêutico: os ansiolíticos (benzodiazepínicos), os antidepressivos e os
estimulantes psicomotores (Rang, Dale, Ritter, 2001, Cap. 33, p. 514-20).
Os benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados
no mundo todo, havendo estimativas de que entre 1 e 3% de toda a população
ocidental já os tenha consumido regularmente por mais de um ano (Rosenfeld
et al 2000) . Em 2001, no mundo todo foram consumidas 26,74 bilhões de
doses diárias e 6,96 milhões de doses como hipnóticos (CEBRID, 2003b).
A prevalência do consumo destes fármacos é elevada no Brasil.
Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP, 2002) um em cada dez adultos recebe prescrição de
benzodiazepínico, quase sempre feita por clínico geral.
Em relação aos antidepressivos, os inibidores de captação de
serotonina têm sido mais freqüentemente utilizados, por serem mais seguros e
mais bem tolerados. A fluoxetina é atualmente o medicamento antidepressivo
mais prescrito no Brasil e no mundo, havendo indícios de que possa atuar na
promoção de perda de peso durante vários meses após o início da terapia.
Esta característica poderia ser um dos fatores propulsores deste consumo
elevado. (Rang, Dale, Ritter, 2001).
O consumo de estimulantes psicomotores, constituídos pela
anfetamina e seus derivados, encontra-se, atualmente, entre os mais
importantes problemas de saúde, uma vez que entre eles se encontram a
metanfetamina (Ice® ou Pervitin®) e a metilenodioximentanfetamina/MDMA
(Exctasy®). Os estimulantes exercem acentuado efeito sobre a função mental e
o comportamento, produzindo excitação e euforia, sensação diminuída de
fadiga, aumento na atividade motora, dilatação na pupila, aumento do número
de batimentos cardíacos e da pressão arterial (Santos, 2004).
O elevado consumo desta classe terapêutica é relevante,
considerando-se os graves efeitos colaterais que ela pode ocasionar, assim
como o seu vínculo com importantes problemas sociais, tais como a violência e
3
acidentes de carro. O seu uso continuado e em doses excessivas poderia
levar, ainda, à degeneração de células cerebrais, incorrendo em lesões
irreversíveis (UNESP, 2003).
Os psicofármacos são medicamentos necessários e seguros,
mas podem causar dependência física e/ou psíquica. Segundo Paulo e Zanini
(1997), a dependência psíquica favorece o desenvolvimento da procura
compulsiva do fármaco, surgindo o vício, o que leva à distorção dos valores
pessoais e sociais do indivíduo, prejudicando o seu comportamento social.
No Brasil, a legislação que aprova o regulamento técnico sobre
substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial é a Portaria n.º
344/98 - SVS/MS, de 12 de maio de 1998 (CFF, 1999/2000), a qual define as
seguintes listas de substâncias: A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2
(psicotrópicas), C1 (outras substâncias sujeitas a controle especial), C2
(retinóicas para uso sistêmico) e C3 (imunossupressoras).
A portaria legisla sobre vários parâmetros para a prescrição e
venda destes produtos, e determina, por exemplo: quanto à notificação de
receita dos medicamentos A1, A2, A3, B1 e B2, este é o documento que
acompanhado de receita (figura1) autoriza a dispensação de medicamentos
componentes das listas e que a mesma deverá estar preenchida de forma
legível e a farmácia ou drogaria somente poderá aviar ou dispensar quando
todos os itens da receita e da respectiva Notificação de Receita estiverem
devidamente preenchidos (CFF, 1999).
4
Exemplo dos modelos das receitas de controle especial.
"A2" e "A3“.
Figura 1-Receita amarela Notificação de Receita "A" Lista "A1",
Fonte: Portaria SVS/MS344/98 Publicada em 12 de maio de 1998
Figura 2-Receita azul Notificação de Receita "B" Lista "B1" e "B2”
Fonte: Portaria SVS/MS344/98 Publicada em 12 de maio de 1998
5
Figura 3 -Receita branca Receita de Controle Especial Lista "C1"
e "C2" (uso próprio), "C4", "C5" e os adendos das listas "A1", "A2" e B1"
Fonte: Portaria SVS/MS344/98 Publicada em 12 de maio de 1998
6
TABELA1-Normas
para
prescrição
e
dispensação
de
medicamentos sujeitos a regime especial de controle.
Lista de medicamento
Classe terapêutica
Tipo de Receita
“A1” e “A2”
entorpecentes
Notificação de Receita "A"
adendos das listas
entorpecentes
Notificação de Receita "A"
"A1" e "A2"
Receita de Controle Especial
"A3"
psicotrópicos
Notificação de Receita "A"
"B1
psicotrópicos
Notificação de Receita "B"
Notificação de Receita "B"
Receita de Controle Especial
Notificação de Receita "B"
adendos da lista
"B1"
"B2"
psicotrópicos
Psicotropicos anorexígenos
"C1"
outras substâncias sujeitas a
controle especial
Receita de Controle Especial
"C2"
retinóicas de uso sistêmico
Notificação de Receita
Especial de Retinóides
"C3"
"C4"
"C5"
imunossupressoras
anti-retrovirais
anabolizantes
Talidomida
Notificação de Receita
Especial de Talidomida
Fonte: Portaria SVS/MS 344/98Publicada em 12 de maio de 1998
Os requisitos para as receitas da lista C1, também são
devidamente detalhadas no corpo da legislação, que define, por exemplo, que
as mesmas têm validade de 30 (trinta) dias contados a partir da data de sua
emissão (Portaria n.º 344/98 - SVS/MS, de 12 de maio de 1998).
Porém, toda esta limitação não é o suficiente para conter o
volume de vendas destes medicamentos. O que desperta certa preocupação
mundial em relação à prescrição dos medicamentos psicotropicos, que cada
vez mais se tornam um dos medicamentos mais prescritos em todas as
especialidades médicas. O consumo, por autodeterminação, de drogas que
afetam o sistema nervoso central, sem prescrição médica, é amplamente
praticado.
Estimulantes
e
ansioliticos
socialmente
aceitos
produzem
estabilidade, alivio e até mesmo prazer para muitos (Noto & Carline 2002).
7
Órgãos internacionais, como a OMS (Organização Mundial da
Saúde) e o INCB (Internacional Narcotics Control Board), têm alertado sobre o
uso indiscriminado e o insuficiente controle de medicamentos psicotrópicos nos
países em desenvolvimento (Nappo & Noto, 2002).
No Brasil, esse alerta foi reforçado por estudos do primeiro
levantamento domiciliar nacional realizado em 2001, 3,3% dos entrevistados
(entre 12 e 65 anos) afirmaram uso de benzodiazepínicos sem receita médica.
Em um outro levantamento, com estudantes da rede pública de ensino de dez
capitais brasileiras, 5,8% dos entrevistados afirmaram já ter feito uso de
ansioliticos sem prescrição (Galduroz, 2002).
Pesquisas que envolvam o conhecimento sobre o perfil de
utilização de medicamentos, perfil de prescrição, quantidade do que se usa,
automedicação, vendas e custos comparativos, contribuem para formação de
uma consciência critica entre os profissionais que prescrevem, os que
dispensam medicamentos e os consumidores (Bertoldil,1997).
Os fármacos psicotrópicos são modificadores seletivos do sistema
nervoso central usado no tratamento de distúrbios psíquicos. São também
chamados de psicofármacos e incluem fármacos que deprimem, como os
sedativos-hipnóticos e antiepiléticos ou estimulam seletivamente a atividade
mental, como os sedativos ansioliticos, antipsicóticos e antidepressivos
(Korolkovas, 2002).
I- Sedativos-hipnóticos
Sedativos-hipnóticos são depressores não-seletivos ou gerais do
SNC. São usados para reduzir a inquietação e a tensão emocional e para
induzir quer a sedação, quer o sono. Sendo classificados de acordo com sua
estrutura química em:
A) Benzodiazepinicos;
8
B) Barbituricos;
C) Ciclopirrolonas;
D) Imidazopiridinicos;
E) Pirazolopirimidinicos.
A) Benzodiazepinicos
Os
Benzodiazepinicos
mais
frequentemente
usados
como
sedativos-hipnóticos.
Nome Genérico:
- Estazolam
- Flunitrazepam
- Flurazepam
- Midazolam
- Nitrazepam
- Triazolam
Os benzodiazepinicos são os sedativos hipnóticos de escolha, em
razão de sua eficácia e segurança, apresentam estrutura química derivado da
1,4-benzodiazepin-2-ona(Figura 4). São superiores a outros grupos de
fármacos nos seguintes aspectos: efeitos adversos, potencial para abuso,
dependência farmacológica, interações medicamentosa e letalidade causada
por dose excessiva. A atividade sedativa dos benzodiazepinicos induz uma
moderação a excitação e tranqüiliza, a ação hipnótica produz sonolência e
facilita o aparecimento e manutenção de um estado de sonolência que se
assemelha ao sono natural.
Eles exercem em geral, também efeitos
ansioliticos, anticonvulsivantes e miorrelaxante (Silva ,1999. p. 15-28).
9
Figura 4 Estrutura química dos compostos benzodiazepínicos.
Fonte: Dicionário terapêutico guanabara 2002/2003
B) Barbituricos
São derivados do acido barbiturico, ou malonilureia, composto
heterociclico (com núcleo pipertidinico – Figura 5) resultante da condensação
da uréia com o acido malonico. Antes do advento dos benzodiazepinicos, os
barbituricos eram amplamente usados como sedativos hipnóticos, apesar de
suas muitas desvantagens. Na forma de ácidos livres são poucos solúveis em
água. Por esta razão são frequentemente convertido em sais sódicos, que são
hidrossolúveis (Korolkovas, 2002).
10
Figura 5 Estrutura química dos barbituricos
Fonte: Dicionário terapêutico guanabara 2002/2003
Especialmente na forma de sais sódicos, os barbituricos são
completamente absorvidos no trato gastrintestinal, distribuindo-se de maneira
uniforme em todos os tecidos e atingindo concentrações mais elevadas no
fígado e nos rins. Sua eliminação se faz principalmente na urina, nas seguintes
formas: inalterada, parcialmente oxidados na cadeia lateral e parcialmente
conjugados. Seus efeitos sedativos-hipinoticos parecem resultar de sua ação
sobre o tálamo, em que inibem a condução ascendente na formação reticular,
interferindo assim com a transmissão dos impulsos ao córtex. Os barbituricos
são empregados na maioria das formas de epilepsia, principalmente nas crises
tônicos-clonicas generalizadas e nas crises locais (Silva, 1999. p. 15-28).
Barbituricos usados como sedativos-hipnóticos( nomes genéricos)
Fenobarbital e Pentobarbital
Os
psicotropicos
sedativos-hipnóticos
são
depressores
não
seletivos no SNC, podendo causar excitação, sedação suave hipnose e coma
profundo.
Seus
efeitos
hipnóticos
e
anticonvulsivantes
podem
estar
relacionados com sua capacidade de intensificar e/ou imitar a ação sináptica
inibitória do GABA. Acredita-se que, como anticonvulsivantes, (Tabela 2) atuam
deprimindo as transmissões mono e polissinaptica no SNC, alem de
aumentarem o limiar para estimulação elétrica do córtex motor (Silva, 1999. p.
15-28).
11
TABELA 2. Psicotrópicos usados como sedativos-hipnóticos.
Classe química
Ciclopirrolonas
Imidazopiridínicos
Pirazolopirimidínicos
Nome genérico
zopliclona
zolpidem
zaleplona
II- Os antiepiléticos
Os antiepiléticos, chamados de anticonvulsivantes, são fármacos
que deprimem seletivamente o SNC. Sua principal função esta na supressão
de crises, acessos epiléticos sem causar danos ao SNC nem depressão da
respiração (Korolkovas, 2002). Alguns fármacos psicotropicos da classe
química dos barbituricos, hidantoinas, benzodiazepinicos são usados como
antiepiléticos (Tabela 3).
TABELA 3. Psicotrópicos usados como antiepiléticos
Classe química
Barbituricos
Hidantoinas
Benzodiazepinicos
Dibenzazepinas
Ácido valpróico e derivados
Triazínicos
Derivado do GABA
Nome genérico
Barbexaclona
Fenobarbital
Primidona
Fenitoina
Clonazepam
Diazepam
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Ácido valpróico
Lamotrigina
Gabapetina
Vigabatrina
12
III- Sedativos ansioliticos
Os fármacos psicotropicos sedativos ansioliticos, são usados para
controlar neuroses e tensões, alguns benzodiazepinicos são bem tolerados
como ansioliticos e usados com freqüência. Em doses altas podem auxiliar no
tratamento de excitabilidade psicomotora grave, tal como delirium tremens.
Manifestaram utilidade em determinados sintomas de psicoses tóxicas (Silva,
1999).
Benzodiazepínicos usados como sedativos ansioliticos, com nomes genéricos:.
- Alprazolam
- Bormazepam
- Clobazepam
- Clorazepato dipotassico
- Cloxazolam
- Lorazepam
- Oxazepam
IV- Antipsicóticos
Antipsicóticos, também chamados de tranqüilizantes(Tabela 4), não
só acalmam pacientes psiquiátricos gravemente conturbados, mas também
aliviam dos sintomas de suas doenças(quadro 6 demonstra os fármacos
usados como antipisicóticos). Entretanto, ao contrario dos efeitos causados
pelos hipnóticos e sedativos, eles não embotam a consciência nem deprimem
os centros vitais. São usados no tratamento de pacientes que sofrem de
desorganização psicótica de pensamento e comportamento, e no alivio de
13
grave tensão emocional, em outras palavras, sua aplicação maior é na terapia
de psicoses funcionais, especialmente esquizofrenia. Contudo não são
curativos. Sua ação é primariamente paliativa, visto que se desconhece o fator
causal das psicoses funcionais (Korolkovas, 2002).
TABELA 4. Psicotrópicos usados como antipsicóticos
Classe química
Fenotiazinicos
Nome genérico
Clorpromazina
Flufenazina
Periciazina
Pipotiazina
Tioridazina
Trifluoperazina
Zuclopentixol
Clozapina
Quetiapina
Olanzapina
Droperidol
Haloperidol
Penfluridol
Pimozida
Amissulprida
Sulpirida
Risperidona
Ziprasidona
Tioxantênicos
Dibenzodiazepínicos
Dibenzotiazepínicos
Tienobenzodiazepínicos
Butirofenonicos
Difenilbutilamínicos
Ortopramida
Primidonas
Benzotiazolilpiperazínicos
Os FENOTIAZINICOS são derivados da fenotiazina contendo uma
cadeia lateral ligada ao átomo de nitrogênio e grupos substituintes no anel
(figura 6). Mas especificamente, apresentam as seguintes características
estruturais comuns: anel triciclico, tendo o central seis ou sete membros,
cadeia lateral de três membros e grupo amino terminal terciário. Em
conseqüência, apresentam características farmacológicas comuns (Oliveira,
1999).
Julga-se que seu efeito antipsicotico se deve ao bloqueio dos
receptores pos-sinapticos da dopamina no cérebro. Também produzem efeito
bloqueador
alfa-adrenergica
e
deprimem
a
liberação
de
hormônios
14
hipotalamicos, pituitários e
hipofizarios. O efeito antiemetico decorre da
inibição da zona desencadeadora do quimioreceptor medular.O efeito sedativo,
por sua vez ,e conseqüência da redução indireta de estímulos ao sistema
reticular do tronco cerebral (Rang & Dale, 2001)
Figura 6 - Estrutura química dos Fenotiazinicos
Fonte: Dicionário terapêutico guanabara 2002/2003
V- Os antidepressivos
Agentes
antidepressivos,
também
conhecidos
como
antidepressores, são aqueles usados para restaurar pacientes mentalmente
deprimidos a um estado mental melhorado. São úteis em depressão e sintomas
depressivos e, até certo ponto, no tratamento de fases depressivas de
determinado tipos de esquizofrenia. Diminuem a intensidade dos sintomas,
reduzem e tendência ao suicídio e aceleram a velocidade de normalização
(Tajima, 2001).
A descoberta no final da década de 50 de drogas antidepressivas e
sua utilização na prática clínica trouxe um avanço importante no tratamento e
no entendimento de possíveis mecanismos subjacentes aos transtornos
15
depressivos (Scavone,1996) tornou a depressão um problema médico passível
de tratamento, semelhante a outras doenças como o diabetes e a hipertensão
arterial. Até os anos 80 havia duas classes de antidepressivos, os tricíclicos
(ADTs) e os inibidores de monoaminooxidase (IMAOs). Embora muito eficazes,
apresentavam efeitos colaterais indesejáveis causados pela inespecificidade de
sua ação farmacológica e eram potencialmente letais em casos de
superdosagem.(Silva, 1999) Nas últimas duas décadas surgiram novas classes
de antidepressivos a partir da pesquisa de moléculas desprovidas dos efeitos
colaterais dos heterocíclicos. Eles diferem dos clássicos ADTs e IMAOs,
irreversíveis pela seletividade farmacológica, modificando e atenuando os
efeitos colaterais (Snyder, 1996).
Os antidepressivos não influenciam de forma acentuada o
organismo normal em seu estado basal, apenas corrigem condições anômalas.
Em indivíduos normais não provocam efeitos estimulantes ou euforizantes
como as anfetaminas. Aproximadamente 70% dos pacientes com depressão se
beneficiam com os ADTs, mas 30% a 40% falham na resposta ao primeiro
ensaio farmacológico, necessitando outra classe de antidepressivos ou mesmo
eletroconvulsoterapia (Bernik, 1999).
Os antidepressivos podem ser classificados de acordo com a
estrutura química ou as propriedades farmacológicas. A estrutura cíclica (anéis
benzênicos – (Figura 7) caracteriza os antidepressivos heterocíclicos (tricíclicos
e tetracíclicos). Os ADTs se dividem em dois grandes grupos: as aminas
terciárias (imipramina, amitriptilina, trimipramina e doxepina) e as aminas
secundárias (desmetilimipramina, nortriptilina e protriptilina). Maprotilina e
amoxapina são antidepressivos tetracíclicos. (Goodman & Gilman 2001).
16
Figura 7: Antidepressivo triciclicos e atípicos
Fonte: Goodman & Gilman 2001
Antidepressivos diversos, esta classe é constituída por compostos
de estrutura variada(Tabela 5). São incluídos aqui os compostos biciclicos
(citalopram, paroxetina, sertralina), tetracíclicos (maprotilina, mianserina),
derivados indol (trazodona) e com outras estruturas distintas. Atualmente os
antidepressivos, preferencialmente, são classificados em função da ação
farmacológica, mais útil na prática clínica porque os antidepressivos de nova
geração não compartilham estruturas comuns. Atualmente podemos dividi-los
de acordo com o mecanismo de ação proposto, aumentando a eficiência
sináptica da transmissão monoaminérgica (particularmente de neurônios
noradrenégicos e/ou serotonérgicos). Medicamentos antidepressivos produzem
aumento na concentração de neurotransmissores na fenda sináptica através da
17
inibição do metabolismo, bloqueio de recaptura neuronal ou atuação em
autoreceptores pré-sinápticos (Oliveira, 1998).
TABELA 5. Psicotrópicos usados como antidepressivos.
Classe químico
Nome genérico
Compostos triciclicos
Amineptina
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Nortriptilina
Inibidores da MAO
Moclobemida
Tranilcipromina
Sais de lítio
Carbonato de lítio
Antidepressivos diversos
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Mirtazapina
Paroxetina
Sertralina
Tacrina
Venlafaxina
VI - Uso dos psicotropicos
Os psicofármacos são medicamentos que atuam sobre o sistema
nervoso central influenciam as vidas de todas as pessoas, todos os dias. Esses
agentes tem valor terapêutico inestimável porque podem produzir efeitos
fisiológicos específicos, podem aliviar seletivamente a dor ou febre, suprimir
distúrbios do movimento ou evitar convulsões. Pode induzir o sono ou o
despertar, reduzir a vontade de comer ou apaziguar a tendência de vomitar.
18
podem ser utilizadas para tratar ansiedade, mania, depressão ou esquizofrenia,
sem alterar a consciência (Goodman & Gilman, 2001).
.
VII - Mecanismo de ação
- antidepressivos
Sabe-se que os antidepressivos de primeira geração, tais como a
tranilcipromina e a fenelzina, inibem irreversivelmente a MAO, e os tricíclicos,
tais como a imipramina, amitriptilina e clomipramina, inibem a recaptura de NA
e 5-HT, em diferentes proporções. As gerações seguintes de antidepressivos
são
compostas
por
grupos
heterogêneos
de
drogas.
Estas
inibem
seletivamente a recaptura de 5-HT (fluoxetina, paroxetina, sertralina), ou NA
(reboxetina), ou ambas (venlafaxina), antagonizam receptores serotonérgicos
(mirtazapina, nefazodona), ou inibem reversivelmente a isoenzima MAO-A
(moclobemida). Baldessarini,1996.p. 399-459).
- benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos potencializam as ações inibitórias do
GABA, através da ligação a receptores específicos, localizados em um
complexo molecular envolvendo o receptor de GABAA, o receptor de
benzodiazepínico e o ionóforo de cloro (Haefely,1990).
- psicoestimulantes
Os psicoestimulantes, tais como a anfetamina e a fencanfamina,
aumentam a liberação de DA e NA (De Lucia R, 1997). Os antipsicóticos
antagonizam receptores dopaminérgicos centrais, com ação preferencial por
receptores D2 (clorpromazina, haloperidol, flufenazina, olanzapina, risperidona)
19
ou D4 (clozapina), além de bloquearem receptores 5-HT2A (ex. risperidona,
olanzapina).
- lítio
O lítio exerce várias ações bioquímicas, tais como a inibição da
liberação (dependente de cálcio) de certos neurotransmissores (ex. NA e DA)38,
o bloqueio da formação do fosfatidilinositol, através da inibição da enzima
inositol monofosfatase, e a modificação das respostas mediadas pelo sistema
adenilatociclase e AMPc (Risby, 1991).
Existem Hipóteses que se conhece atualmente sobre o
mecanismo sináptico de ação dos psicofármacos (figura 8).
Figura 8 – Esquema ilustrativo dos sítios de ação dos principais grupos de
psicofármacos na transmissão sináptica
Os antidepressivos inibem a MAO e/ou a recaptura de neurotransmissores, os
psicoestimulantes atuam na liberação, os neurolépticos bloqueiam receptores, o lítio inibe a
liberação e interfere com o ciclo do fosfatidinilinositol. Os benzodiazepínicos ligam-se a
receptores próprios localizados próximos ao receptor GABAA,potencializando a ação desse
transmissor.
20
Fonte: Rev. Bras. Psiquiatria. v.21 n.1 São Paulo jan./mar. 1999
Todos os benzodiazepínicos são capazes de estimular os
mecanismos no SNC que normalmente combatem estados de tensão e
ansiedade. Assim, quando, devido às tensões do dia-a-dia ou por causas mais
sérias, determinadas áreas do nosso cérebro funcionam exageradamente
resultando num estado de ansiedade, os benzodiazepínicos exercem um efeito
contrário, isto é, inibem os mecanismos que estavam hiperfuncionantes e a
pessoa fica mais tranqüila como que desligada do meio ambiente e dos
estímulos externos (Baldessarini, 1995).
O uso prolongado de benzodiazepínicos, ultrapassando períodos
de 4 a 6 semanas pode levar ao desenvolvimento de tolerância, abstinência e
dependência
(Fraser,
1998).
A
possibilidade
de
desenvolvimento
de
dependência deve sempre ser considerada, principalmente na vigência de
fatores de risco para a mesma, tais como uso em mulheres idosas, em
poliusuários de drogas, para alívio de estresse, de doenças psiquiátricas e
distúrbios do sono (Fraser & Laranjeira, 1998). Também é comum a
observação de overdose de benzodiazepínicos entre as tentativas de suicídio,
associados ou não a outras substâncias (Fraser, 1998).
VIII- Reações adversas
Evidências mostram que os antipsicóticos interagem no sistema
neuroendócrino, levando os efeitos colaterais como aumento do apetite,
obesidade, hiperglicemia e diabetes (Oliveira, 2000). O uso crescente dos
antipsicóticos de nova geração foi associado a significante número de casos de
distúrbios metabólicos secundários. Dentre eles, podemos citar o ganho de
peso, diabetes, hiperglicemia e dislipidemia. Tais condições levam a
complicações, incluindo risco de doença cardiovascular, traduzida no aumento
da morbimortalidade nestes pacientes (Who & Haup, 2001).
Os antidepressivos triciclícos bloqueiam a captação de aminas
pelas terminações nervosas e nos indivíduos não deprimidos causam sedação,
21
confusão e descoordenação motora, efeitos estes também observados no
início do tratamento em pacientes deprimidos. Entre os efeitos colaterais
normalmente
observados
encontram-se
boca
seca,
visão
embaçada,
constipação, retenção urinária, vertigem, ganho de peso e sonolência. Quando
administrados com outros fármacos (ex. ácido acetilsalisílico e fenilbutazona)
podem ter seus efeitos potencializados. Sua associação com o álcool e com
fármacos hipertensivos é potencialmente perigosa, podendo ser fatal (Tajima,
2001).
É importante ainda lembrar que estes medicamentos também
prejudicam em parte nossas funções psicomotoras, prejudicando atividades
como dirigir automóveis, aumentando a probabilidade de acidentes. O
consumo, por autodeterminação, de drogas que afetam o sistema nervoso
central, sem prescrição médica, é amplamente praticado. Estimulantes e
ansioliticos socialmente aceitos produzem estabilidade, alivio e até mesmo
prazer para muitos. Contudo, o uso excessivo dessas e de outras drogas
também pode afetar desfavoravelmente a vida das pessoas, quando seu uso
levar à dependência física à droga ou aos efeitos colaterais tóxicos, os quais
podem incluir uma dosagem letal (Noto, 1999).
22
2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA
É grande a preocupação dos serviços de saúde quanto a
prescrição, venda e consumo de drogas com ação no sistema nervoso central.
Para tanto, a comercialização de medicamentos psico-ativos é regida por uma
série de leis, normas e cuidados no intuito de evitar a venda ilegal e
consequentemente o consumo ilícito dessas substâncias. A realização deste
trabalho propõe a apresentação do panorama atual do consumo de
medicamentos psicotrópicos na cidade de Juazeiro do Norte – Ce, no intuito de
identificar os medicamentos mais prescritos e os fatores que levam a sua
prescrição, visando a atenção e sensibilização dos profissionais da área de
saúde para a realização de uma prescrição racionalizada dos medicamentos
psicotropicos e com isso a população usuária poderá reduzir o uso abusivo
evitando, consequentemente, a dependência física e psíquica destas
substâncias.
23
3.OBJETIVOS
3.1 Geral
• Analisar o consumo de psicotropicos em uma farmácia comunitária na
cidade de Juazeiro do Norte-CE durante o período de janeiro 2005 a
dezembro 2005.
3.2 Especificos:
• Verificar o volume de comercialização, dos medicamentos psicotropicos.
• Quantificar e discriminar o consumo dos medicamentos psicotropicos,
distribuídos por classe química, e por sexo.
• Realizar um estudo comparativo com outros trabalhos referente ao
assunto.
24
4.METODOLOGIA
A farmácia comunitária que foi campo da pesquisa possui um
horário de funcionamento das 7:00 hs às 22:00 hs diariamente, totalizando em
média um fluxo mensal de 9.000 clientes, com uma média de 300 clientes por
dia.
Esta farmácia foi escolhida por estar localizada em um ponto
privilegiado da cidade, no centro comercial de Juazeiro do Norte Ceará,
próxima a diversas agencias bancárias, clinicas médicas e odontológicas,
situando-se nas imediações da principal praça da cidade. A farmácia encontrase ainda próxima a um terminal de transportes coletivos com linhas para as
cidades vizinhas de Crato, Barbalha, Missão Velha e Caririaçu. Alem dos
pontos de apoio para transportes que vem de municípios adjacentes como Exu,
Mauriti, Milagres, Cedro entre outros.
O levantamento dos dados foi obtido em arquivo das receitas de
controle especial e em livros de registro dos medicamentos controlados da
farmácia comunitária da qual o autor do referido trabalho é o farmacêutico
responsável técnico. Os dados foram coletados ao longo do período de janeiro
2005 a dezembro 2005, totalizando 2700 receitas (brancas e azuis) nas quais
contam 4654 caixas dos diferentes psicofarmacos dispensados conforme a
legislação vigente, sendo estes estudadas as variáveis sexo, nome e classe do
fármaco prescrito.
25
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após o levantamento de dados obtidos em arquivo das receitas de
controle especial da farmácia comunitária no centro comercial da cidade de
Juazeiro do Norte – CE, durante o período de janeiro 2005 a dezembro 2005,
obteve-se como resultado o volume total de 2.700 receitas de controle especial
(azul e branca), nas quais contam 4.654 caixas dos diferentes psicotropicos
dispensados conforme a legislação vigente, sendo o resultado disposto
conforme tabela 1, onde se verifica que os benzodiazepinicos destacam-se
correspondendo a 55,35% das prescrições medicas, o que vem a confirmar
Pizzol et al, 1997, ao afirmar que os benzodiazepinicos, desde os anos 60, se
tornaram medicamentos habitualmente prescritos em todas as especialidades
médicas. Acredita-se que seria necessária a racionalidade do profissional
prescritor, embasada em evidências científicas. Isso é especialmente
importante nessa classe de medicamentos, uma vez que seu uso
indiscriminado pode levar à dependência, abuso ou mesmo tentativa de
suicídios.
TABELA 6-classe farmacêuticas mais dispensadas em uma farmácia comercial
em Juazeiro do Norte-CE no período de Jan./2005 a Dez/2005
CLASSE FARMACEUTICAS
QUANTIDADE
PERCENTUAL
Benzodiazepinicos
2576
Barbituricos
233
Ciclopirrolonas
3
Imidazopiridinicos
25
Hidantoinas
143
Dibenzazepinas
513
Ácido vaproico e derivados
15
Fenotiazinicos
236
Butirofenonicos
151
Ortopramidas;
77
Pirimidinonas
34
Composto triciclicos
236
Sais de lítio
14
Antidepressivos diversos
398
TOTAL/CAIXAS
4654
FONTE: Farmácia comunitária de Juazeiro do Norte-Ce
55,35%
5%
0,06%
0,53%
3,07%
11,02%
0,32%
5,07%
3,26%
1,65%
0,73%
5,07%
0,30%
8,57%
100%
26
Estimativas mostram de que entre 1 e 3% de toda a população
ocidental já tenha consumido regularmente por mais de um ano alguma droga
da classe dos benzodiazepínicos (Baldessarini, 1995; Huf, Lopes, Rosenfeld,
2000). Em 2001, no mundo todo foram consumidas 26,74 bilhões de doses
diárias e 6,96 milhões de doses como hipnóticos (CEBRID, 2003b).
A prevalência do consumo destes fármacos é elevada no Brasil.
Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP, 2002) um em cada dez adultos recebe prescrição de
benzodiazepínico, quase sempre feita por clínico geral.
No decorrer da pesquisa foi obtida a relação de todos os fármacos
psicotropicos dispensados na farmácia comunitária com suas respectivas
quantidades em caixa no período janeiro. /05 a dezembro/05, conforme a
tabela 5, constata-se que dentre os benzodiazepinicos mais prescritos
encontram clonazepam (13%) seguido pelo bromazepam (10%), que estão
entre as drogas mais utilizadas como ansioliticos. Esses números não estão de
acordo com outros estudos, como os de Pepe, 1994 e Nappo e Carlini, 1993
que colocam, por exemplo, o diazepam como o mais utilizado entre as pessoas
avaliadas nos seus estudos. A discrepância entre os dados deve estar
relacionada ao fato de o diazepam ter caído em desuso como droga de escolha
para o tratamento dos estados ansiosos, o que levou a classe média a
prescrever outras drogas com maior perfil de tolerabilidade. A carbamazepina,
droga
da
classe
do
Dibenzazepinas
usada
com
freqüência
como
anticonvulsivante e antipsicótico, apresentou um valor de 9%, seguida pelo
fenobarbital que com 4% sendo o representante da classe dos barbituricos
usado como antiepiletico, o haloperidol com cerca de 3%,sendo o
representante da classe butirofenonicos usado como antipsicóticos. Dentre os
fármacos antipsicóticos, observa-se ainda o predomínio da classe dos
fenotiazinicos, representado pela tioridazina, periciazina e clorpromazina que
juntos somam cerca de 4%. Estas drogas são usadas no controle de distúrbios
psicóticos, de ansiedade e inquietação graves, todavia em estudos similares
não encontramos números comparativos com os dados obtidos no presente
estudo, acreditamos que os relatos preexistentes reflitam a realidade em cada
região de acordo com suas características demográficas.
Em relação aos antidepressivos destaque para a fluoxetina,
sertralina, maprotilina e citalopram somando total de 8,57% enquanto os
antidepressivos triciclicos, representado pela amitriptilina e imipramina, que
somam 5,07%.
Ao observarmos os resultados dos antidepressivos, é evidente que
a fluoxetina tem tido destaque como sendo um dos mais prescritos pela classe
médica, acreditamos que esteja relacionada ao fato de ser um antidepressivo
de estrutura diversa, mais moderno e com menos efeitos colaterais
relacionados. Em relação aos triciclicos observamos que a amitriptilina tem
destaque em relação a outros, tendo sido freqüentemente usados nos casos de
enxaquecas e dores de cabeça fortes sendo usualmente prescritas pela classe
medica.
O aumento no consumo de antidepressivos na última década
mostra uma tendência já observada em outros estudos, relacionada com o
crescimento do diagnóstico das doenças depressivas, com o surgimento de
novos medicamentos e com a ampliação das indicações terapêuticas desses
medicamentos (Silva, 1999).
28
TABELA 7. Classificação em ordem decrescente dos fármacos em
relação a prescrição durante período de Janeiro a dezembro de 2005.
NOME GENÉRICO
QUANTIDADE
PERCENTUAL
1-Clonazepam
639
13,7%
2-Bromazepam
490
10,5%
3-Carbamazepina
450
9,4%
4-Cloxazolam
442
9,2%
5-Alprazolam
303
6,1%
6-Diazepam
209
4,6%
7-Fenobarbital
200
4,5%
8-Lorazepam
187
4,5%
9-Haloperidol
151
3,7%
10-Fenitoina
143
3,5%
11-Tioridazina
129
2,7%
12-Fluoxetina
123
2,6%
13-Sertralina
100
2,2%
14-Amitriptilina
91
1,9%
15-Imipramina
85
1,8%
16-Maprotilina
81
1,7%
17Clordiazepoxido
80
1,7%
18-Clobazam
72
1,5%
19-Citalopram
71
1,5%
20-Periciazina
70
1,5%
21-Sulpirida
68
1,4%
22-Oxcarbamazepina
63
1,3%
23-Nitrazepam
44
0,9%
24-Clomipramina
43
0,9%
25-Flurazepam
41
0,8%
26-Clorpromazina
37
0,8%
27-Risperidona
34
0,8%
28-Primidona
33
0,7%
29-Zolpidem
25
0,5%
30-Flunitrazepam
23
0,5%
31-Paroxetina
23
0,5%
32-Midazolam
19
0,4%
33-Estazolam
17
0,3%
34-Nortriptilina
17
0,3%
35-Ácido vaproico
15
0,3%
36-Carbonato de lítio
14
0,3%
10
0,2%
37-Clorazepato dipotassico
38-Tiaprida
8
0,1%
39-Zopiclona
3
0,1%
40-Veraliprida
1
0,1%
TOTAL
4.654
100,00%
FONTE: Farmácia comunitária de Juazeiro do Norte-Ce
29
Ao analisar a Figura 9 que retrata os psicofarmacos dispensados
na farmácia, de acordo com o sexo, verifica-se o sexo feminino em destaque
com 64% das prescrições médicas, esta informação esta de acordo com
Wortmann et al, 1994. Parece que em muitas regiões do mundo este resultado
se repete. O uso de psicofármacos foi maior entre as mulheres, quase duas
vezes superior do que no sexo masculino, o que é coincidente com a literatura
(Almeida, 1994) que relaciona esse achado em parte, à maior utilização dos
serviços de saúde por mulheres (Mendoza, 2001). Por outro lado, a condição
de gênero também está associada à percepção médica distinta de necessidade
de utilização de psicofármacos. Moreno Luna et al, 2001 em avaliação da
conduta médica em atenção primária, concluíram que os médicos abordaram
de maneira diferente os sintomas de ansiedade e depressão dependendo do
sexo do paciente, prescrevendo mais drogas ansiolíticas e diagnosticando mais
causas funcionais em mulheres.
FIGURA – 9 Medicamentos dispensados, de acordo com o sexo,
em farmácia comercial no Juazeiro do Norte-CE. Período de Jan./2005 a
Dez/2005.
Percentual de psicotróficos distribuídos segundo sexo
36%
masculino
feminino
64%
30
6- CONCLUSÃO
O Manual de Prevenção ao Uso Indevido de Drogas da Secretaria
Nacional Antidrogas denomina psicotropicos como sendo: “substancias que
atuam sobre o cérebro, modificando o seu funcionamento, podendo provocar
alterações no humor, nas percepções, no comportamento e nos estados da
consciência ou da mente.” Diante desta afirmação podemos verificar que o
medicamento psicotrópicos tem uma relevante participação social, seja de
maneira benéfica quando devidamente prescrita por um profissional medico
que identifica a real necessidade do fármaco ou quando simplesmente
entregue em farmácia ou posto de saúde sem a devida informação.
Os números encontrados no presente trabalho, demonstram que o
volume de medicamentos psicotropicos comercializado durante o período da
pesquisa, é de fato elevado, considerando uma media diária de 13 caixas dos
diferentes
fármacos
psicotropicos
distribuídos
aleatoriamente
entre
aproximadamente seis a sete pessoas consumidoras predominantemente do
sexo feminino, o que não diverge do cenário nacional. Assim foi atingido o
objetivo inicial de demonstrar o volume comercial dos psicotropicos. Contudo
Surge a interrogação, será que dentre estas pessoas consumidoras existe
realmente a necessidade terapêuticas? Ou será algum tipo de dependência?
Provavelmente estas e outras perguntas poderão ser temas de outros trabalhos
desta natureza realizadas por profissionais da área de saúde o que de fato
ajudarão na elaboração de políticas de farmacoepidemiologia, locais que
detectem possíveis equívocos da terapêutica.
31
7- CONSIDERACOES FINAIS
Em um estabelecimento farmacêutico, a presença do profissional
responsável e de suma importância, visto que, o mesmo promove a devida
orientação ao paciente para correto uso do medicamento, particularmente os
psicofarmacos. As informações dadas pelo profissional são de grande
relevância para o cumprimento do tratamento estabelecido pelo médico e
podem, algumas vezes, evitar problemas, como possíveis interações com
outros fármacos e/ ou alimentos, procurando esclarecer todas as duvidas do
paciente.
A utilização de psicofármacos tem crescido nas últimas décadas
em vários países ocidentais e, até mesmo, em alguns países orientais. Esse
crescimento tem sido atribuído ao aumento da freqüência de diagnósticos de
transtornos psiquiátricos na população, à introdução de novos psicofármacos
no mercado farmacêutico e às novas indicações terapêuticas de psicofármacos
já existentes (Noto 2002).
Diante
de
todo
este
cenário,
torna-se
importante
o
acompanhamento pelos órgãos de saúde publica, com a criação de políticas
que permitam supervisionar o uso indevido dos medicamentos psicotropicos, e
sensibilizar a população e a classe médica para a importância do uso racional
dos medicamentos.
A
utilização
de
medicamentos,
no
Brasil,
inclusive
dos
psicofarmacos, tem sido considerada exacerbada e indiscriminada. Mesmo
assim, é reduzido o número de trabalhos sobre a utilização destes
medicamentos (Abreu et al, 2000).
A
elaboração
de
outros
trabalhos
desta
natureza
pelos
farmacêuticos e outros profissionais da área da saúde facilitarão outras
avaliações e ajudarão na elaboração de políticas de farmacoepidemiologia
locais que detectem possíveis equívocos da terapêutica e mostrem alternativas
ao uso dos fármacos psicotrópicos, estabelecendo enfim um uso mais racional
destes fármacos.
32
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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