Necessidades importantes e desconhecidas da

Necessidades
importantes e
desconhecidas
da DPOC
Dr. Roberto Stirbulov
CREMESP 38.357
Necessidades importantes e
desconhecidas da DPOC
Dr. Roberto Stirbulov – CREMESP 38.357
Pneumologista
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida
qualidade de vida, ou no declínio da função pulmonar no de-
pelas diretrizes internacionais e brasileiras como condição
correr do tempo, na redução da morbidade e mortalidade.
mórbida passível de prevenção e tratável, caracterizada
pela redução progressiva do fluxo em vias aéreas, parcial-
Ciclo vicioso da progressão da DPOC – HRQoL (qualidade de vida)
DPOC
mente reversível e com importantes manifestações sistêmicas. A DPOC tem como substratos fisiopatológicos inflama-
Exacerbações
ção crônica, estresse oxidativo e desequilíbrio da relação
Limitação do fluxo expiratório
Aprisionamento aéreo
Hiperinsuflação
Falta de ar
protease/antiprotease. Esses processos são consequentes
à exposição a partículas e gases nocivos, dos quais se des-
Descondicionamento
tacam os produtos oriundos da queima do tabaco.
HRQoL
Inatividade
Diminuição da
capacidade de exercício
Assim, depreende-se que as ações determinantes da
Incapacidade
cessação do tabagismo são importantes e fundamentais
Progressão da doença
Figura 1
Morte precoce
Cooper C. Am J Med 119:S21-31
para prevenção e controle da DPOC. A deterioração progressiva da função pulmonar, caracterizada pela redução
O manejo da DPOC tem sido considerado, analogamente
dos fluxos expiratórios e do consequente aprisionamento
ao manejo da asma, como uma conjunção de ações que
aéreo ou hiperinsuflação pulmonar, é consideravelmente
visam o controle do impacto atual da doença no paciente
acelerada pelos episódios de exacerbação.
e a prevenção do risco futuro, como mostra a figura 2.
Juntos, piora progressiva da função pulmonar e exacer-
Conceito atual do manejo da DPOC
bações, promovem um ciclo interativo, composto por
Manejo da DPOC
dispneia, redução da capacidade de exercício, inativida-
Supressão do tabagismo
de física e descondicionamento, causando progressão da
Controle do impacto atual
doença, comprometimento da qualidade de vida e mortalidade precoce, como mostra a figura 1.
A modificação do curso da DPOC, objetivo fundamental da
terapia medicamentosa e não medicamentosa, pode ser ba-
Dispneia
Limitação de
atividades
Queda da
função pulmonar
Qualidade de
vida
Piora da qualidade de vida
Necessidade de
med. resgate
EA
medicamentos
Queda da função
pulmonar
Comorbidades
Exacerbações
Comorbidades
futuras
Mortalidade
EA: Eventos Adversos
seada nos resultados centralizados no paciente, como sinto-
Figura mas, limitação das atividades físicas e comprometimento da
Prevenção dos riscos futuros
O sucesso dessa estratégia de manejo está baseado nos
Espirograma normal e espirograma típico de paciente com DPOC*
itens abaixo relacionados:
1. Diagnóstico precoce da doença, que deve basear-se
nos sinais e sintomas manifestados pelo paciente, na
0-
história de exposição ambiental agressiva, principal-
1Litros
mente ao tabagismo, e na realização da espirometria,
exame que define o diagnóstico da DPOC. É importante
VEF1
CVF
VEF1/CVF
Normal
4,20
5,10
82%
DPOC
2,30
3,90
59%
2-
VEF1
34-
salientar que muitos indivíduos se adaptam à sua con-
VEF1
5-
Normal
-
-
-
-
-
1
2
3
4
5
6
Figura 3
te se tem falta de ar, a resposta pode ser negativa. Con-
CVF
CVF
-
dição mórbida e, caso o médico simplesmente pergun-
DPOC
Segundos
*pós-broncodilatador
siderando esse aspecto, a Iniciativa Global para o Manejo da DPOC (GOLD) elaborou um inquérito preliminar
Estratégias breves para ajudar o paciente a abandonar o tabagismo
de cinco perguntas, facilmente aplicáveis em qualquer
1. Pergunte: sistematicamente identifica todos os fumantes a cada visita.
Implemente um sistema amplo no consultório que assegura que para CADA
paciente, a CADA visita clínica, a situação uso-do-tabaco é questionada e
documentada.
consulta médica. (Quadro 1) Se o paciente responder
positivamente a pelo menos três delas, estará indica-
. Aconselhe: recomenda fortemente a cada fumante que pare. De uma maneira
clara, forte e personalizada, recomenda o usuário do tabaco a parar.
da a realização da espirometria. (Figura 3) Caso o re-
3. Avalie: determina a disposição do paciente em fazer uma tentativa de parar.
Pergunta a todo usuário de tabaco se ele ou ela está disposto a fazer uma
tentativa de parar nesse momento (ex.: dentro dos próximos 30 dias).
sultado desse exame mostre relação VEF1/CVF abaixo
de 70% após uso de broncodilatador e o paciente não
. Assista: ajuda o paciente a parar. Ajuda o paciente com planos para parar;
ajuda o paciente a obter apoio social de tratamento extra; recomenda o uso
de farmacoterapias aprovadas exceto em circunstâncias especiais; forneça
materiais suplementares.
apresente histórico, sinais e sintomas de asma, está
feito o diagnóstico da DPOC, e o tratamento deve ser
5. Esquematize: marca um horário para o contato de acompanhamento.
Esquematiza o contato em pessoa ou por telefone.
iniciado. Essa ação vai propiciar o diagnóstico e a in-
Quadro tervenção terapêutica precoces, com reais benefícios
futuros para o indivíduo.
3. Administração de medicamentos broncodilatadores
inalatórios eficazes, de longa duração e seguros que
Perguntas desenvolvidas pelo GOLD para inquérito
diagnóstico da DPOC
propiciem a aderência pelo paciente, uma vez que serão tomados por tempo prolongado.
1- Você tem tosse diariamente?
2- Você tem catarro todos os dias?
4. Estímulo à prática de atividade física aeróbica, por
3- Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
exemplo, caminhadas diárias.
4- Você tem mais de 40 anos?
5- Você é fumante ou ex-fumante?
5. Prevenção, reconhecimento e tratamento precoces
Três respostas positivas indicam a necessidade de realizar espirometria
das exacerbações.
Quadro 1
6. Promoção de ações nutricionais para que o paciente
2. Ações eficazes para a supressão do tabagismo. Em
ganhe ou não perca massa magra, mantendo a função
toda consulta médica deve-se realizar a abordagem do
muscular adequada.
paciente visando a cessação do tabagismo. O quadro 2
resume a abordagem breve por parte do médico, a fim
As ações acima relacionadas vão propiciar a desacele-
de promover evidentes resultados práticos.
ração do componente inflamatório e estresse oxidativo,
com declínio das alterações estruturais das vias aéreas,
No estudo Lung Health, a cessação do tabagismo resultou
melhora do fluxo expiratório e redução da hiperinsufla-
em significativo impacto positivo no VEF1, mesmo em indi-
ção pulmonar. Consequentemente o paciente manifestará
víduos com DPOC leve. Depois de 11 anos de observação,
melhora da dispneia, ganho de capacidade para exercí-
a taxa de declínio do VEF1 nos que continuavam fumando
cio, redução da exacerbação pulmonar e ganho de qua-
foi duas vezes maior do que naqueles que se mantiveram
lidade de vida, objetivo fundamental do manejo da DPOC.
abstinentes.
Ou seja, deve-se procurar fazer com que o indivíduo viva
mais e melhor.
Em análise mais recente desse estudo, após 14,5 anos,
constatou-se que no grupo de pacientes tratados para
O exposto acima mostra que o manejo da DPOC é multi-
cessação do tabagismo houve redução de 18% na morta-
fatorial, com ações igualmente importantes e inter-relacio-
lidade por todas as causas, incluindo doença coronaria-
nadas, que devem ser sempre consideradas pelo médico,
na, doença cerebrovascular e câncer de pulmão.
além do que paciente e cuidadores necessitam estar cientes desses vários aspectos. Abaixo vamos particularizar
Esses dados confirmam de forma inequívoca que é funda-
dois aspectos importantes que colaboram para o controle
mental que o médico sempre promova o tratamento para
da DPOC e dizem respeito à cessação do tabagismo.
supressão do tabagismo em todos os pacientes fumantes.
No caso da DPOC os resultados mais marcantes serão:
melhora da função pulmonar, redução das exacerbações,
Cessação do tabagismo
melhora dos sintomas e aumento da sobrevida e da quaTabagismo é a principal causa da DPOC. Como mostra o
lidade de vida.
importante estudo de Fletcher e Peto, a função pulmonar,
avaliada por meio do volume expiratório no primeiro se-
Farmacoterapia da DPOC
gundo (VEF1), declina naturalmente com a idade, mas em
fumantes suscetíveis a taxa de declínio é acelerada con-
As diretrizes atuais recomendam que os portadores de
sideravelmente, predizendo aumento da mortalidade em
DPOC com estágio de moderado a grave devam receber
pacientes com DPOC. A cessação do tabagismo muda de
um ou mais broncodilatadores inalatórios de longa dura-
forma evidente o curso clínico da DPOC, preservando a
ção. Os betagonistas de longa duração (LABA) formote-
função pulmonar e aumentando a sobrevida. Esses dados
rol e salmeterol têm se mostrado eficazes e seguros em
podem ser visualizados na figura 4.
pacientes com DPOC estável. Esses medicamentos apresentam efeito broncodilatador prolongado, promovendo
diminuição de sintomas diurnos e noturnos, redução da
75 -
Fumou regularmente
e é suscetível ao
50 - tabagismo
Incapacidade
25 -
exercício e da qualidade de vida.
Cessou aos 45
Os dados atuais existentes mostram que os LABAs podem
modificar o curso da DPOC por meio da melhora de parâmetros como função pulmonar, redução dos sintomas e
Cessou aos 65
-
-
Morte
025
frequência de exacerbações e melhora da capacidade de
Nunca fumou ou não
é sensível à fumaça
100 -
-
VEF1 (% do valor aos 25 anos)
Impacto do tabagismo no declínio da função pulmonar
e na sobrevida
50
Idade (anos)
75
exacerbações.
VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo
Figura Outro fármaco utilizado no tratamento da DPOC é o tiotró-
Adaptado de Fletcher & Peto Br Med J 1977;1:1645-1648
pio, anticolinérgico de ação prolongada. Os dados atuais
evidenciam que indivíduos tratados com esse medicamen-
1. Efeitos adversos, como tremores periféricos, hipopo-
to apresentam melhora considerável da dispneia, redução
tassemia, arritmias, prostatismo, glaucoma.
das exacerbações e melhora da qualidade de vida.
2. Tafilaxia pelo uso prolongado.
Os corticosteroides inalatórios associados aos broncodi3. Baixa aderência medicamentosa pela necessidade de
latadores de ação prolongada são recomendados pelas
diretrizes brasileiras e internacionais a portadores de
utilização duas vezes ao dia.
DPOC grave e muito grave que têm exacerbações mais de
4. Dispositivos com resistência interna incompatível com
duas vezes por ano.
a pressão inspiratória do paciente.
Apesar de resultados de ensaios clínicos e recomendações
de diretrizes mostrarem que dispomos hoje de armamen-
Dessa forma, vislumbra-se o futuro lançamento de medi-
tário farmacológico eficaz e seguro para o tratamento da
camentos que tenham as vantagens dos broncodilatado-
DPOC estável, alguns aspectos inerentes aos medicamen-
res em utilização na atualidade e que possam suplantar
tos, ainda presentes, devem ser considerados, como:
as dificuldades listadas acima.
Referências bibliográficas:
• Fletcher C & Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977:1645-8.
• Anthonisen NR et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14,5 year mortality: a randomized clinical trial. Ann Int Med
2005:142-233-9.
• GOLD Global Initiative for COPD. J Resp Crit Care Med 2007. www.gold.org.
• III Diretriz Brasileira para o Manejo da DPOC. Disponível em www.sbpt.org.br.
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