avaliaçao nutricional do paciente hospitalizado - Unimed-BH

AVALIAÇAO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO
 SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................................................................................... 3
DEFINIÇÕES........................................................................................................................................................ 3
CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR........................................................................................................... 3
PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR ................................................................................................. 4
CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO ................................................................................................................. 5
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................... 6
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................................... 8
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 INTRODUÇÃO
O termo desnutrição pode ser utilizado para designar qualquer alteração do estado nutricional, seja
hipernutrição, conhecida como obesidade ou hiponutrição, ambos graves problemas de saúde.
Dessa forma, qualquer déficit nutricional específico poderia ser chamado de desnutrição, como a
anemia ferropriva, assim como o estado de excesso de vitaminas e microelementos estimulados por
suplementação acrítica. Entretanto, em decorrência da “práxis”, o termo desnutrição é entendido
quase sempre como déficit nutricional.
Por outro lado, o termo desnutrição hospitalar refere-se a uma síndrome de déficit nutricional de
macro e micronutrientes – pluricarencial e nem sempre provocada por problemas exclusivamente
relacionados aos pacientes, tem causa multifatorial e requer diagnóstico e abordagem específicas.1
 DEFINIÇÕES
Recentemente a definição de desnutrição foi discutida pela Espen (Sociedade Europeia de Nutrição
Parenteral e Enteral) na tentativa de distinguir sarcopenia, desnutrição e caquexia. A sarcopenia foi
definida como perda de massa muscular associada à diminuição da capacidade funcional,
desnutrição como alterações orgânicas relacionadas à ingestão insuficiente de nutrientes, e
caquexia, como uma síndrome multifatorial caracterizada por perda importante de peso, de gordura
e de massa muscular (também denominada massa magra corpórea) devido ao catabolismo proteico
provocado pela doença.
Portanto, a desnutrição hospitalar seria uma associação de desnutrição (relacionada à ingestão
alimentar insuficiente pelo paciente) e caquexia (alterações provocadas pela doença).2 Na
desnutrição observada no jejum ou na ingestão inadequada de nutrientes, encontramos estado
hipometabólico, com redução do gasto energético. Na desnutrição associada à doença, também
conhecida como desnutrição hospitalar, a resposta endócrino-metabólica cursa com aumento do
gasto energético (estado hipermetabólico) e proteólise.
 CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Muitos pacientes chegam ao hospital já desnutridos, vítimas do estado hipometabólico, resultado
da baixa ingesta alimentar. Pacientes etilistas e idosos devem ser sempre considerados grupos de
risco para desnutrição. A dificuldade de exercer atividades diárias, a presença de comorbidades, o
viver sozinho e o nível econômico são fatores de risco para desnutrição em pacientes idosos.3,4
A grande maioria das doenças desencadeia uma resposta endócrino-metabólica que promove
aumento do gasto energético e mobilização das proteínas endógenas para síntese de proteínas de
recuperação e cicatrização ao dano sofrido. Esse estado hipermetabólico e de utilização da massa
magra corpórea é proporcional à gravidade do agravo e pode levar ao catabolismo energético e
proteico, tendo como resultado o consumo das reservas orgânicas.
Além da resposta endócrino-metabólica, a doença promove a liberação de citocinas inflamatórias e
hiporexígenas, que provocam redução da ingestão alimentar. Da mesma forma, qualquer alteração
provocada pela doença no processo de ingestão, digestão ou absorção dos nutrientes pode
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comprometer ainda mais o estado nutricional e, por isso, as doenças do trato gastrointestinal são
potencialmente causadoras de desnutrição.
Além dos aspectos relacionados à doença, os tratamentos também podem contribuir com o déficit
nutricional, seja causando efeitos colaterais indesejáveis (hiporexia, náuseas, vômitos e diarreia) ou
aumentando o catabolismo provocado pela doença como ocorre, por exemplo, durante tratamento
dialítico da insuficiência renal aguda ou crônica. Também deve ser considerado o aspecto emocional
relacionado ao isolamento social causado pela internação que interfere sobremaneira na ingestão
alimentar, por modificações nos hábitos e nos horários das alimentações com efeitos psíquicos do
adoecer.
Por último e não menos importante, também participa no desenvolvimento da síndrome de
desnutrição hospitalar a falta de conhecimento e desconsideração do tema por parte dos médicos
e equipe hospitalar. Embora vivamos em tempos de sofisticada tecnologia, conceitos fundamentais
relacionados ao impacto da desnutrição sobre a evolução dos pacientes ainda são negligenciados.
Estudos comprovam o quão deficiente são os dados relacionados ao aspecto nutricional dos
pacientes nos prontuários médicos.5
Existe também grande discrepância entre as condutas dos profissionais na abordagem da
desnutrição em pacientes hospitalizados. A nutrição clínica parece ser uma área de baixo interesse
e prioridade por parte dos profissionais, a despeito de muitos deles concordarem que a nutrição
adequada seja fator importante no impacto em desfechos clínicos favoráveis.
A avaliação do estado nutricional em pacientes hospitalizados varia entre profissionais e entre
setores de internação. Em estudo dinamarquês, após distribuição aleatória de questionário sobre o
uso de nutrição clínica em hospitais, em que médicos e enfermeiros responderam anonimamente,
demonstrou-se que a enfermagem parece estar mais atenta à nutrição clínica que a equipe médica,
assim como as Unidades de Terapia Intensiva em relação às outras unidades do hospital. 5,6
 PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Estatísticas mundiais relatam que 30% a 50% dos pacientes hospitalizados apresentam algum grau
de desnutrição. No Brasil, o Ibanutri, maior inquérito nutricional já realizado no país mostrou uma
prevalência de 48,1% em uma amostra de 4000 pacientes, e 12,6% dos pacientes apresentavam
desnutrição grave.
Nesse estudo, realizado em 25 hospitais, em vários estados brasileiros, os pacientes foram
distribuídos de acordo com as condições clínicas ou cirúrgicas, idade (acima ou abaixo de 60 anos),
presença de câncer ou infecção à admissão no hospital. Nos prontuários avaliados, foram verificados
dados antropométricos, laboratoriais (relacionados ao aspecto nutricional) ou qualquer menção ao
estado nutricional. Também foi registrado se o paciente recebia dieta ou qualquer terapia
nutricional, por via oral, enteral ou parenteral.
A prevalência da desnutrição foi maior nos hospitais da região Norte e Nordeste do Brasil. Foi
possível, ainda, comprovar que, quanto maior a permanência hospitalar, maior a chance de o
paciente estar desnutrido. Os pacientes avaliados entre o oitavo e o décimo quinto dia de internação
tinham aumento de duas vezes na taxa de desnutrição em relação à avaliação realizada até 48 horas
da admissão. Após o décimo quinto dia de internação, essa taxa era três vezes maior. A idade acima
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de 60 anos foi associada à maior prevalência de desnutrição assim como em pacientes oncológicos
e naqueles com infecção sistêmica. A análise por grupo de doença mostrou que pacientes cirúrgicos
tiveram melhor status nutricional que os pacientes clínicos. E, no grupo clínico, as doenças
autoimunes mostraram maior prevalência de desnutrição em relação às outras doenças.5
 CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO
A desnutrição compromete todos os órgãos, especialmente as células de alto turnover, como o
sistema hematológico e o trato gastrointestinal. Como o comprometimento inicial é funcional e não
antropométrico, o diagnóstico de desnutrição deve preceder a alteração da antropometria, o que é
um desafio na prática clínica. Como os métodos para a avaliação funcional da massa muscular
(massa magra corpórea) são alterados por outras situações que não a desnutrição, em geral
dependem do examinador e são utilizados apenas em pesquisas. Portanto, na prática clínica, o
melhor método para avaliar precocemente a perda de funcionalidade é a avaliação clínica
direcionada.
A mucosa intestinal pode ter todas as suas funções alteradas. A diarreia, sintoma muitas vezes em
estado crônico, pode ser um dos fatores causais de desnutrição (relacionada à má absorção de
nutrientes), também pode ser consequência.
O paciente desnutrido grave sofre de atrofia de mucosa intestinal e alterações de toda a sua
funcionalidade. Além da função absortiva resultando em diarreia, alterações das junções
intercelulares, do tecido linfoide da lâmina própria e a redução da camada de muco (rica em IgA)
interferem sobremaneira na função de defesa exercida pela mucosa. Por outro lado, a nutrição
intraluminal intestinal é o principal estímulo para manutenção do trofismo e funcionalidade desse
complexo órgão que tem função absortiva e de barreira ao mesmo tempo. Hoje sabemos também
que a nutrição enteral também tem a capacidade de modular a resposta inflamatória relacionada
ao trauma.7
Nas cirurgias, o processo de cicatrização está diretamente relacionado ao estado nutricional prévio
do paciente. Retardo de cicatrização e complicações infecciosas são mais prevalentes na população
de desnutridos, interferindo negativamente na morbimortalidade e na permanência hospitalar.8
A desnutrição também dificulta a habilidade do organismo na resposta imunológica efetiva perante
qualquer agressão por microorganismos, dificultando a detecção e o controle adequado dos
quadros infecciosos. Aumenta o risco de úlceras de pressão, atrasa a cicatrização de feridas e pode
reduzir a absorção de nutrientes e comprometer a função renal.9 Da mesma forma, a desnutrição
pode causar perda muscular e do tecido gorduroso, com atrofia de órgãos viscerais, ocasionando
redução da função muscular esquelética e cardíaca. Tem sido demonstrado que uma perda não
intencional de 15% de peso corporal causa redução de força muscular e da função respiratória,
enquanto uma redução de peso de 23% resulta em 70% de queda na capacidade física e 30% na
força muscular. 9
A desnutrição está associada a maior permanência hospitalar e complicações relacionadas à
hospitalização. No estudo Ibranutri, a permanência hospitalar foi, em média, de seis dias para os
pacientes bem nutridos, nove dias para os moderadamente desnutridos e 13 dias para aqueles
gravemente desnutridos, e esta maior permanência hospitalar relacionou-se com IMC < 18 kg/m².5
5
As complicações secundárias à desnutrição hospitalar estão associadas não apenas à maior
permanência hospitalar, mas também à mortalidade e aos custos com a assistência, uma vez que
esses pacientes têm taxas de infecção e de úlceras de pressão mais elevadas, requerem mais
intervenções e são mais dependentes funcionalmente.7 A constatação desse cenário motivou
medidas governamentais para estimular o rastreamento, o diagnóstico e a abordagem da população
de desnutridos nos hospitais do Brasil.10
 DIAGNÓSTICO
Para prevenir ou reverter os desfechos clínicos negativos associados à desnutrição de pacientes
hospitalizados, o diagnóstico precoce é fundamental. As instituições de saúde devem ter como
objetivo principal identificar os pacientes em risco de desnutrição e os que necessitam de avaliação
mais detalhada e tratamento nutricional adequado. Esse processo é denominado triagem
nutricional. Existem vários métodos validados de triagem nutricional na literatura. O método de
escolha para triagem nutricional deve ser aquele fácil de ser aplicado em curto espaço de tempo,
sem envolver qualquer cálculo ou dado laboratorial, além de não ser invasivo.
Deve também ter alta sensibilidade, ou seja, ser capaz de identificar corretamente os pacientes em
risco de desnutrição e especificidade, ser capaz de excluir aqueles pacientes que não estão em risco
de desnutrição. Numerosos métodos são disponíveis na literatura para diferentes populações
hospitalares estudadas: Screening Universal de Desnutrição (MUST), Screening de Risco Nutricional
(NRS 2002), Miniavaliação Nutricional (MNA), Questionário de Avaliação Nutricional Curto (SNAQ).
As instituições devem utilizar aquele validado para a população mais próxima de sua realidade. 11
Até a década de 1980, a desnutrição hospitalar era frequentemente diagnosticada por medidas
objetivas do estado nutricional, incluindo dosagem de proteínas séricas (especialmente a
transferrina e albumina), antropometria, índice creatinina-altura e a determinação da imunidade
celular. Estudos em pacientes cirúrgicos nessa década conseguiram relacionar a avaliação
antropométrica e de força muscular com complicações pós-operatórias.12 Porém todos esses
fatores, embora relacionados à morbidade e à mortalidade, sofrem outras interferências que não a
desnutrição, muitas vezes influenciados pela doença e por seu catabolismo.
Um estudo inovador correlacionou esses dados objetivos com uma avaliação clínica baseada na
anamnese especialmente direcionada para dados de ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais
e doenças crônicas, em pacientes internados eletivamente em unidade cirúrgica. A avaliação clínica
realizada por examinadores diferentes teve uma concordância substancial (81% dos pacientes),
assim como correlação importante com as medidas objetivas. Além disso, esse estudo demonstrou
que a morbidade clínica (incidência de infecção, uso de antibióticos e permanência hospitalar)
também se relacionou com o diagnóstico de desnutrição pela avaliação clínica. A avaliação clínica
foi comprovada, então, como técnica válida e reprodutível para assegurar o estado nutricional em
pré-operatório.13
Chamada posteriormente de Avaliação Global Subjetiva (AGS), esse método de avaliação nutricional
confirma a desnutrição hospitalar como uma síndrome de diagnóstico clínico que nada mais é do
que uma anamnese, seguida por exame físico direcionado e exames laboratoriais simples para
comprovar o diagnóstico.
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O primeiro tópico a ser avaliado na AGS é a alteração de peso. Deve-se considerar a quantidade de
perda de peso involuntária nos últimos seis meses (em kg) e a percentagem considerando o peso
habitual (antes da doença) e o peso atual (no momento da avaliação). Considera-se menos de 5%
como perda pequena; 5-10%, como potencialmente significativa e, acima de 10%, como
significativa.
Além disso, deve-se levar em conta a evolução ponderal nos últimos 15 dias. Por exemplo, se o
paciente perdeu 10% de seu peso habitual nos últimos seis meses, mas no último mês houve
recuperação de 3% da perda, totalizando uma perda de 7%, ele deve ser considerado melhor nutrido
que o paciente que perdeu 7% nos últimos seis meses e continua perdendo nas últimas semanas.
Nesse contexto, é possível que o paciente que tenha perdido peso seja considerado nutrido caso
haja estabilização ou recente ganho de peso.14
Deve ser investigada, subsequentemente, a evolução da ingestão alimentar em relação ao padrão
habitual do paciente, questionando sobre a quantidade e o tipo de alimento que vem tolerando
depois da doença. Quantidades reduzidas de dieta, além de dietas líquidas e pastosas em uso
crônico são potencialmente desnutridoras, se não forem acrescidas de suplementos nutricionais
prescritos adequadamente.
O terceiro ponto na história da AGS a ser investigado é a presença de sintomas do trato
gastrointestinal com duração maior que duas semanas, como sintoma único ou associado. A
presença de hiporexia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, disfagia, seja isoladamente,
concomitantemente ou sequencialmente, impõe ao organismo alterações da função do trato
gastrointestinal, com repercussão sobre o estado nutricional.
Então, questionamos do paciente qual é a repercussão da doença em sua funcionalidade. A
desnutrição é, no início, um distúrbio funcional, sem alterações antropométricas. Quando falta
substrato de macro e micronutrientes, a célula sofre em sua funcionalidade. Por isso, não devemos
aguardar que haja perda de peso ou outras alterações antropométricas para diagnosticar
desnutrição. Isso poderá ser tardio. Na AGS buscamos comparar o nível de atividade do paciente no
momento atual em relação ao que ele possuía antes da doença, que poderá variar desde nenhuma
mudança perceptível de suas atividades até dependência total para atividades de vida diária.14
Por último na AGS, relacionamos os diagnósticos do paciente e a doença atual, na tentativa de
classificar o nível de estresse metabólico imposto pela doença como leve, moderado ou grave de
acordo com tabelas elaboradas com base em estudos calorimétricos e medidas de perdas
nitrogenadas. Muitas vezes, apesar de avaliado pela AGS como nutrido, o nível de estresse
metabólico pode indicar terapia nutricional.14 Portanto, é fundamental conhecer as doenças e suas
demandas metabólicas.
Após a anamnese nutricional, na segunda parte da AGS, deve-se realizar o exame físico dirigido para
os aspectos nutricionais, por meio do qual observamos e procuramos perda de tecido subcutâneo
(massa corpórea gorda) na região do tríceps, subescapular e tórax. A perda de massa corpórea
magra, que traduz a perda muscular, deve ser procurada no deltoide, quadríceps e temporal.
Nessa avaliação subjetiva e visual, classificamos gradativamente a perda observada em 0 (sem
perda) a +++ (perda grave). A detecção de edema nos membros inferiores, sacral ou ascite pode
significar hipoalbuminemia e também deve ser estimada da mesma forma. Essas medidas não são
precisas, mas podem indicar o grau de comprometimento nutricional.14
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É importante excluir comorbidades como causa do edema independentemente da desnutrição,
como a insuficiência cardíaca, renal, hepática, etc., que podem tornar falso o peso real do paciente.
Da mesma forma, doenças neurológicas e neuromusculares, que evoluem com atrofia muscular,
podem ser fatores de confusão para o diagnóstico de desnutrição.14
Ao final da avaliação nutricional, o paciente hospitalizado deverá ser categorizado em:
A- Nutrido
B- Suspeito de desnutrição ou desnutrido moderado
C- Desnutrido grave
Essa categorização, inicialmente proposta e validada para pacientes cirúrgicos e na ausência de
outro método para avaliação nutricional, aponta que a avaliação clínica, tendo como base apenas a
entrevista e o exame clínico, são suficientes para o diagnóstico de desnutrição nos pacientes
hospitalizados.15
Deve ser ressaltado que essa metodologia, apenas clínica, se diferencia de outras mais complexas e
invasivas, na medida em que considera também a capacidade funcional do paciente. Realizada à
beira do leito, tem baixo custo e pode ser executada por qualquer profissional treinado da equipe
multiprofissional hospitalar.
 REFERÊNCIAS
1. Teixeira Neto F. Nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, 519p.
2. Lisa AB, Belinda SG, Timothy CC. Hospital Malnutrition: Prevalence, Identification and Impact
on Patients and Healthcare System. J Environ Res Public Health. 2011; 8(2):514-527
3. Sobral-Oliveira MB, Faintuch J, Guarita DR, Oliveira CP, Carrilho FJ. Nutritional profile of
asymptomatic alcoholic patients. Arq Gastroenterol. 2011; 48(2):112-8.
4. Park M, Kim H, Kim SK: Knowledge discovery in a comunity data set: malnutrition among the
Elderly. Healthc Inform Res. 2014; 20(1):30-8.
5. Dan L. Waitzberg MD, Walesca T, Caiaffa, MD, Isabel TD, Correia, MD,Hospital Malnutrition. The
Brazilian National Survey (IBRANUTRI): a Study of 4000 Patients.Nutrition 2001; 17: 573-80.
6. Rasmussen HH, Kondrup K. Ladefoged M. Staun: Clinical Nutrition in Danish Hospitals: a
questionnaire-based investigation among doctors and nurses.Clinical Nutrition, 1999.
18(3):153-158.
7. Alverdy J. The effect of nutrition on gastrointestinal barrier function. Semin Respir Infect 1994;
9(4):248-55.
8. Correia MI, Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital
stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.2003. 22(3):235-9.
9. Lisa A. Barker, Belinda S. Gout and Timothy C. Crowe: Hospital Malnutrition: Prevalence,
Identification and Impact on Patients and Healthcare System. Int J Environ Res Public Health.
2011; 8(2):514-27.
8
10. Brasil. Ministerio da Saúde. PRT SNVS/MS – RES- RDC 272 de 8 de abril de 1998, DOU23/04/19998, aprova o regimento técnico para fixar os requisitos regulamentos mínimos,
exigidos para terapia de nutrição parenteral e enteral.
11. Patricia S. Antony M. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutrition in Clinical
Practice, 2008; 23(4):373-82.
12. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper A. Relation of anthropometric and
dynamometric variables to serious complications. Brit Med Journal, 1980; 281:899-01
13. Baker JP, Detsky AS, Wesson D et al: Nutritional Assessment: A Comparison of Clinical Judgment
and Objective Measurements. N Engl J Med, 1982; 306:969-72
14. Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al: What is Subjective Global Assessment of Nutritional
Status? JPEN J Parenter Enteral Nutr., 1987; 11:08-3
15. Sapna Makhija, MD, and Jeffrey Baker, MD: The Subjective Global assessment: A Review of Its
Use in Clinical Practice.
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