Saúde Mental e Trabalho
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SAÚDE MENTAL E TRABALHO Prof. Dr. Ricardo Baccarelli Carvalho Médico Psiquiatra Ocupacional do Grupo de Saúde Mental e Psiquiatria do Trabalho IPq-HC-FMUSP Médico Psiquiatra Assistente do Serviço de Saúde Ocupacional do HC-FMUSP Estudo da influência do trabalho na origem, desencadeamento e/ou agravamento dos quadros psiquiátricos Síndrome ou padrão comportamental associado com intenso sofrimento ou prejuízo/incapacitação em uma ou mais áreas do funcionamento social, ocupacional, familiar ou relacionamento interpessoal prévio (DSM-IV. American Psychiatric Association, 1994) Grécia - 400aC “Ares, Águas e Lugares” Relação entre o ambiente (clima, topografia) e a saúde Trabalhadores do Campo: sintomas de saturnismo (chumbo) (Camargo et al., 2007) Roma - 70aC Filósofo e Poeta perda da “força vital” de mineradores (neurointoxicações) (Camargo et al., 2007) Plínio, o Velho Roma - 77dC “De Historia Naturalis” Trabalhadores com intoxicação por exposição a Metais Pesados (chumbo, mercúrio, poeiras) (Camargo et al., 2007) Galeno Greco-Romano 129-200 d.C. Médico e Filósofo Alterações causadas por exposição a fumos e névoas em trabalhadores de sua época (Camargo et al., 2007) Bernardino Ramazzini “Pai” da Medicina do Trabalho 1700 – Itália “As Doenças dos Trabalhadores” Sinais e sintomas de 54 diferentes atividades (Camargo et al., 2007) (Mendes, 2013) Causas do Adoecimento, Incapacidade e Morte dos Trabalhadores (Ramazzini,1700) “...duas causas principais: a primeira, e a mais importante, é a natureza nociva da substância manipulada que pode produzir doenças especiais pelas exalações danosas e poeiras irritantes que afetam o organismo humano; a segunda, é a violência que se faz à estrutura natural da máquina vital, com posições forçadas e inadequadas do corpo, o que, pouco a pouco, pode produzir grave enfermidade.” (Mendes, 2013) (Mendes, 2013) Mineiros subterrâneos (mercúrio): “não conseguem atingir três anos de trabalho; no espaço de quatro meses apenas, aparecem tremores dos membros, tornando-se vertiginosos e paralíticos...”. Douradores (mercúrio e outros metais): “... ficou tonto, surdo e mudo” (...) “confusão mental” Oleiros e ceramistas (trabalham com chumbo quente): “primeiro surgem tremores nas mãos, depois ficam paralíticos, dementes...” Estanhadores: “...ansiedade” (...) “vagava como sonâmbulo pela casa, até que começava a clarear o dia” Pintores (pigmentos e solventes): “tremores nos membros” (...) “melancolia” (Mendes, 2013) Causas do Adoecimento, Incapacidade e Morte dos Trabalhadores (Ramazzini,1700) “...duas causas principais: a primeira, e a mais importante, é a natureza nociva da substância manipulada que pode produzir doenças especiais pelas exalações danosas e poeiras irritantes que afetam o organismo humano; a segunda, é a violência que se faz à estrutura natural da máquina vital, com posições forçadas e inadequadas do corpo, o que, pouco a pouco, pode produzir grave enfermidade.” (Mendes, 2013) (Mendes, 2013) Amoladores (afiadores): “labutam o dia inteiro, e, ainda mais, aqueles que não têm a cabeça muito firme, depois do trabalho, ficam vendo a mó dar voltas em sua mente” Padeiros: “eles trabalham de noite e dormem quase todo o dia, como as pulgas, pelo que temos nesta cidade antípodas, que vivem ao contrário dos demais homens” Tipógrafos: “os mesmos tipógrafos declararam que, depois de haverem trabalhado durante todo o dia e de terem saído das oficinas, sentem de noite esses caracteres impressos na sua mente, por muitas horas, até que as imagens de outras coisas os afastem” (Mendes, 2013) Marinheiros e Remeiros: “os nautas estão submetidos a contínuas vigílias; e como de sua vigilância depende a salvação de todos os que estão no navio, mal têm tempo de conciliar o sono, caso deles se apodere a tristeza, da qual sofrem mesmo dormindo...” Pescadores: “quando os demais operários cansados do labor diurno metem-se na cama para passarem comodamente a noite, num sono reparador, as noites dos pescadores estão cheias de trabalho e insônias” Literatos (autores, professores): “perturbam-se os poetas com ideias fantásticas que dia e noite fervilham na mente, pelo que ficam atônitos, impertinentes e magros” (...) “amantes da vida solitária” (Mendes, 2013) Nutrizes (amas de leite): “sofrem ataques de histeria, por residirem em palácios de nobres, alimentadas com comidas saborosas e nutritivas, porém afastadas do trato conjugal” (...) “por nutrirem crianças em casas estranhas, elas ficam impedidas de tratar seus maridos” (...) “isto faz elas desejarem relações proibidas, agitarem-se dia e noite com fatais inquietações e caírem em imensas crises histéricas (...) delírios (...) maltratando o corpo das crianças...” Pintores: “vivem segregados do convívio social” (...) “conturbam a mente com ideias fantásticas” (...) “tendência à melancolia” (Mendes, 2013) SÍNTESE DO ENTENDIMENTO DE RAMAZZINI SOBRE AS “CAUSAS” DO ADOECIMENTO MENTAL RELACIONADO AO TRABALHO “Causas” Aparentes e Diretas: processos de trabalho perigosos por causa do objeto de trabalho (matérias-primas, materiais tóxicos, nocivos, perigosos) - Explicações “Técnicas” “Causas” Aparentes e Indiretas: Processos de trabalho perigosos por causa dos meios de trabalho (máquinas, ferramentas, etc.) Processos perigosos que surgem da interação entre o objeto, os meios de trabalho e a atividade Processos perigosos que surgem da organização e divisão de trabalho Processos de trabalho que se tornam perigosos pela “dose” ou “quantidade”, ou “carga” de trabalho (e não, necessariamente pela natureza do trabalho, da tarefa). Explicações Técnicas + Ergonômicas + Organizacionais (Mendes, 2013) SÍNTESE DO ENTENDIMENTO DE RAMAZZINI SOBRE AS “CAUSAS” DO ADOECIMENTO MENTAL RELACIONADO AO TRABALHO “Causas das Causas”: “Posição social’’ (classe social) expressa na profissão (Mendes, 2013) Revolução Industrial (séc.XVIII) e Evolução Tecnológica (séc.XIX) Ambientes de trabalho “agressivos”, jornadas de 16hs, insalubridade, acidentes Fadiga X Produtividade $$$ Legislações – final de século XIX (Camargo et al., 2007) Grande desenvolvimento a partir da década de 1960 Pressão dos movimentos de justiça social Epidemiologia, desenvolvimento científico, ciências sociais Bases científicas da relação Doença Mental e Trabalho (Camargo et al., 2007) 1940 – “Acidentes de Trabalho e Desordens Mentais” Pacheco e Silva 1957 – Classificação de psicoses por intoxicações no ambiente de trabalho – Myra y Lopez Década de 1980 - primeiros estudos: Gueiros Souza (PE) e Edith Seligmann-Silva (SP) 1999 – Lista de Doenças Profissionais Relacionadas ao Trabalho (Decreto 3.048/99) 2001 – Manual do Ministério da Saúde – cap.X: Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho 2007 – Nexo Técnico Epidemiológico - INSS (Camargo et al., 2007) Corpo X Mente A visão integrada do funcionamento psíquico é recente O desenvolvimento da psicodinâmica (até metade do sec. XX), da psiquiatria social e da epidemiologia, levaram a uma separação: Estudos em Psiquiatria X Estudos do Cérebro (Sadock et al., 2009) Segunda metade do século XX: descoberta de terapêuticas eficazes desenvolvimento das técnicas de neuroimagem A psiquiatria volta a ter uma visão biológica da doença mental (Sadock et al., 2009) Fatores Genéticos Fatores Ambientais Sistema Imunológico Sistema Endócrino Funcionamento na vida Adulta Cognição Emoções Comportamento Experiências Psicossociais (atenção, concentração, inteligência, memória, pragmatismo) Desenvolvimento na Infância/Adolescência (MIGUEL et al., 2011; SADOCK et al., 2009) Fatores Genéticos e Constitucionais vírus Fatores Ambientais álcool alimentação Drogas e medicamentos Fígado saudável Fígado com Cirrose comportamento Emoções funções cognitivas (atenção, concentração, inteligência, memória, pragmatismo, etc) (Sadock et al., 2009) Não é apenas a genética ou a constituição das redes neuronais que determina o funcionamento cerebral. O SNC está diretamente ligado aos sistemas endocrinológico e imunológico e é influenciado por eles. Fatores ambientais como a passagem do tempo, exposição solar e temperatura, entre outros, afetam estes sistemas e, consequentemente, o funcionamento mental Também são diretamente influenciados pelas vivências e interações sociais (Sadock et al., 2009) Desenvolvimento do Cérebro Aproximadamente 100 bilhões de Neurônios e 100 trilhões de Sinapses Desenvolvimento do Cérebro Pruning: elimina neurônios e conecções desnecessárias, não utilizadas com frequencia ou sem utilidade Só os neurônios e sinapses “fortes” sobrevivem até a vida adulta O Pruning representa a maturação do cérebro - aproximadamente 50% de neurônios e sinapses são eliminados neste processo Atividades, Estresse, Interações Sociais Uso de Drogas, Exposições Ambientais, Outros Sistemas (Endócrino/Imuno), etc REGULAM Expressão dos Genes Desenvolvimento do Cérebro Funcionamento do Cérebro (Sadock et al., 2009) Vida Adulta Trabalho, lazer, vida afetiva, religiosidade, etc REGULAM Fortalecimento/Enfraquecimento de vias na rede neuronal e da neurotransmissão (sinapses, receptores) (Sadock et al., 2009) trabalho: 9 hs trânsito: 2 hs Sono: 8 hs Familia e lazer: 4 hs alimentação: 1 hs Controle de produtividade Trabalho em turno Jornada de trabalho Relacionamento interpessoal trabalho: 9 hs Ritmo de trabalho Monotonia e repetitividade Estresse mental Salário Reconhecimento Controle de produtividade Trabalho em turno Jornada de trabalho Relacionamento interpessoal trabalho: 9 hs Ritmo de trabalho Monotonia e repetitividade Estresse mental Salário Reconhecimento De acordo com a Organização Internacional do Trabalho (OIT) os transtornos mentais são os mais prevalentes entre as doenças do trabalho Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores, e os graves acometem cerca de 5 a 10% Transtornos mentais menores: 4 dias/ano Transtornos mentais maiores: até 200 dias/ano (KESSLER & USTÜN, 2004) Duas teorias principais: TEORIA DO ESTRESSE PSICODINÂMICA DO TRABALHO TEORIA DO ESTRESSE Preocupa-se com a determinação dos fatores potencialmente estressantes em uma situação de trabalho 2 Abordagens principais: 1ª: desequilíbrio: Demandas do trabalho X Capacidade de resposta do trabalhador 2ª: “exigência/controle”, “tensão/aprendizagem” e suporte social (Glina et al., 2001) (Siegrist. 2002) (Glina et al., 2001) Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus O trabalho dos motoristas de ônibus urbanos no Brasil: rotineiro condições de trabalho inadequadas jornadas excessivas noites mal dormidas hábitos alimentares inadequados violência urbana Motoristas de Ônibus A situação de trabalho: jornada de trabalho fora dos limites da empresa normas rígidas de fiscalização cumprimento de horários cuidados com o veículo diversidade dos comportamentos dos passageiros responsabilidade sobre a vida das pessoas que conduzem Motoristas de Ônibus Os distúrbios psíquicos são frequentes nesta população: quadros depressivos distúrbios de ansiedade Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) psicossomáticos uso de substâncias psicoativas O estresse ocupacional é citado como uma das principais causas do adoecimento psíquico Motoristas de Ônibus Focado na organização do trabalho, um dos modelos utilizado para se avaliar o risco de adoecimento devido ao estresse ocupacional é o modelo que mede demandas, controle e suporte social Este modelo permite classificar quatro experiências possíveis no ambiente de trabalho, medindo ainda o suporte social, que modula a resposta a estes quatro tipos de experiência (KARASEK & THEORELL, 1990) Motoristas de Ônibus Estudo epidemiológico observacional transversal Amostra de conveniência constituída por 120 profissionais motoristas de ônibus urbanos provenientes da região metropolitana de São Paulo Encaminhados para atendimento médico no Serviço de Saúde Ocupacional do Hospital das Clínicas de São Paulo Período de outubro de 2010 a maio de 2012. Motoristas de Ônibus Coleta de dados: Aplicada a versão resumida da escala Job Stress Scale (JSS) originalmente elaborada por Karasek (49 perguntas) versão resumida elaborada por Theorell (17 questões) adaptação para uso no Brasil elaborada por Alves As questões avaliam três domínios: demanda (5 questões) controle (6 questões) suporte social (6 questões) (ALVES, 2004) Motoristas de Ônibus Motoristas de Ônibus Análise dos dados: Motoristas de Ônibus Análise dos dados: Quanto ao suporte social 42% o consideram alto e 58% baixo 42% 58% Alto Baixo Motoristas de Ônibus Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Ricardo Baccarelli Carvalho, Prof. Dr. Gisele Mussi, Dra. Rogério Muniz de Andrade Lys Esther Rocha, Profa. Dra. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 - 4º and bl. 21 E-mail: [email protected] Duas teorias principais: TEORIA DO ESTRESSE PSICODINÂMICA DO TRABALHO PSICODINÂMICA DO TRABALHO O trabalho está no centro da vida das pessoas Analisa aspectos favoráveis e desfavoráveis à manutenção da saúde Efeitos da Organização do Trabalho sobre o funcionamento psíquico do trabalhador (Glina et al., 2001) PSICODINÂMICA DO TRABALHO Organização do trabalho: – – – – – – Divisão das tarefas Divisão dos homens Descompasso entre trabalho prescrito e trabalho real → sofrimento mental Ambiente Hierarquia “Filosofia” da empresa, etc. (Glina et al., 2001) PSICODINÂMICA DO TRABALHO Conflito: Organização do trabalho X Funcionamento Psíquico (Lancman et al., 2011) PSICODINÂMICA DO TRABALHO Definição: “análise do sofrimento psíquico resultante do confronto dos homens com a organização do trabalho” ou “análise psicodinâmica dos processos intersubjetivos mobilizados pelas situações de trabalho” (Lancman et al., 2011) PSICODINÂMICA DO TRABALHO Não há neutralidade do trabalho, pois ou ele é operador da saúde ou da doença O trabalho ocupa um lugar importante na construção da saúde mental (Glina et al., 2001) PSICODINÂMICA DO TRABALHO A identidade é o nó central da saúde mental • ela se constrói no campo do amor (relacionamentos) e no campo do trabalho. • a identidade nunca depende exclusivamente da própria pessoa, ela sempre passa pelo olhar do outro. (Glina et al., 2001) PSICODINÂMICA DO TRABALHO • No caso do trabalho, a identidade está relacionada: • ao reconhecimento no trabalho • às relações interpessoais no trabalho (Glina et al., 2001) Diferentes Perspectivas: 1) Epidemiológica 2) do Trabalhador 3) Médica A perspectiva médica tradicional encara a doença como resultante da ação patológica de agentes de risco sobre o trabalhador, com agentes tóxicos e danosos encontrados nos ambientes de trabalho causando doença Os efeitos destes agentes sobre os trabalhadores podem ser modificados por características pessoais ou condições ambientais e, a doença pode decorrer da introdução de novos agentes no ambiente, da susceptibilidade de trabalhadores, de mudanças nas condições ambientais necessária uma crescente consciência de médicos sobre a relação entre agente e ocorrência da doença Resolução CFM nº 1.488/1998 “Art. 2º - Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: I - a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; II - o estudo do local de trabalho; III - o estudo da organização do trabalho; IV - os dados epidemiológicos; V - a literatura atualizada; VI - a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; VII - a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros; VIII - o depoimento e a experiência dos trabalhadores; IX - os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.” Investigação Anamnese Ocupacional Relações (relato dos trabalhadores) saúde-trabalho-doença Dano Fatores de risco Fatores ligado ao indivíduo Fatores relacionados ao coletivo dos trabalhadores Ambiente de trabalho Condições de trabalho Eventos da Vida Condicionantes Internos Condicionantes Externos “Tipos” de Doença: Manual do MS utiliza a Classificação de Schiling (1984) Grupo I – doenças em que o trabalho é causa necessária (neurointoxicações) II – doenças em que o trabalho pode ser um fator contributivo, mas não necessário (alcoolismo) Grupo III – trabalho como provocador de distúrbio latente ou agravador de doença já estabelecida (“concausa” – maior Grupo parte dos quadro psiquiátricos) Os quadros psiquiátricos (em sua maioria) são multicausais, acometendo indivíduos com predisposição genética e/ou constitucional para tal, desencadeados por fatores estressantes físicos e/ou psíquicos (incluindo os relacionados ao trabalho) Diferentes Perspectivas: 1) Implicações Previdenciárias 2) Implicações Jurídicas 3) Repercussões na Empresa Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP Fator Acidentário de Prevenção - FAP Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – Abril de 2007 “cruzamento das informações de código da Classificação Internacional de Doenças – CID-10 e de código da Classificação Nacional de Atividade Econômica – CNAE aponta a existência de uma relação entre a lesão ou agravo e a atividade desenvolvida pelo trabalhador” Inversão do ônus da prova (Min. Previdência, 2013) NTEP Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP (Min. Previdência, 2013) NTEP Fator Acidentário de Prevenção – FAP A partir de Janeiro de 2011 “multiplicador, que varia de 0,5 a 2 pontos, a ser aplicado às alíquotas de 1%, 2% ou 3% da tarifação coletiva por subclasse econômica, incidentes sobre a folha de salários das empresas para custear aposentadorias especiais e benefícios decorrentes de acidentes de trabalho” (Min. Previdência, 2013) Diferentes Perspectivas: 1) Implicações Previdenciárias 2) Implicações Jurídicas (indenizações) 3) Repercussões na Empresa No Brasil, até recentemente, os transtornos mentais associados ao trabalho não eram incluídos na classificação geral das doenças que afetam os trabalhadores Em maio de 1999, o Ministério da Previdência e Assistência Social através do Decreto 3.048/99, publicou uma Lista de Doenças Profissionais e Relacionadas ao Trabalho, que incluiu pela primeira vez, doze categorias diagnósticas de transtornos mentais como relacionadas ao trabalho Em 1999 o Ministério da Saúde através da portaria 1339/GM adota no Sistema Único de Saúde esta lista de doenças relacionadas ao trabalho Em 2004, o Ministério da Saúde através da portaria 777/GM, inclui esta lista de transtornos mentais relacionados ao trabalho como sendo de notificação compulsória Em 2007, instituído o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP Afastamentos por Transtornos Ansiosos e Reativos ao Estresse 20,1% INSS/2011 Doenças Relacionadas ao Trabalho – 1999/2001 - Demência relacionada ao trabalho (F 02.8) - Delirium relacionado ao trabalho (F05.0) - Transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho (F06.7) - Transtorno orgânico de personalidade (F07.0) - Transtorno Mental Orgânico Relacionado ao Trabalho (F09.-) - Alcoolismo Crônico relacionado ao trabalho (F10.2) - Episódio Depressivo relacionado ao trabalho (F 32.-) - Estresse Pós-Traumático relacionado ao trabalho (F43.1) - Síndrome de Fadiga relacionada ao trabalho (F48.0) - Neurose Profissional (F48.8) - Transtorno do Ciclo Sono-vigília (F 51.2) - Síndrome de Esgotamento Profissional (burn-out)- Z73.0 Afastamentos por Transtornos Ansiosos e Reativos ao Estresse 29,6% 8,4 % 8,4 % INSS/2011 Doenças Relacionadas ao Trabalho – 2015 Fatores de Natureza Ocupacional Fatores de Natureza Social Fatores de Natureza Psíquica Exposição ao ESTRESSE 35% 5% 10% 50% Diferentes Perspectivas: 1) Implicações Previdenciárias 2) Implicações Jurídicas 3) Repercussões na Empresa Perspectiva Histórica Década de 1970: acidentes de trabalho (estado de guerra) Década de 1980: PAIR Década de 1990: LER/DORT A partir da década de 2000: TMRT Auxílio Doença Previdenciário - 2011 Total: 198.743 + 12.337 = 211.080 9,0% 94,2% previdenciário (B 31) 5,8% acidentário (B 91) INSS/2011 INSS/2011 Deficiência/Disfunção “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica” (Min. Saúde, 2001) Incapacidade (Glina et al., 2010) “qualquer redução ou falta da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou esteja dentro do aspecto considerado normal” (Min. Saúde, 2001) Avaliação da Capacidade Laboral “a avaliação deverá girar em torno da análise das atividades que o indivíduo deve exercer durante a sua jornada de trabalho e o impacto do doença mental sobre esse desempenho” “poderá ser necessário estabelecer que aptidões remanescem, de modo que o trabalhador possa ser realocado em outra função” Taborda, Abdalla-Filho (Taborda et al., 2012) Grau/Gravidade Duração Profissão Grau Parcial: capacidade para o desempenho da atividade, sem risco de morte ou agravamento maior do quadro, com necessidade de restrições (jornada, tarefas, contato com público, etc) Total: não permite atingir o rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria do examinado Gravidade Leve: poucos sintomas, comprometimento não significativo dos funcionamentos social e ocupacional Moderada: aumento dos sintomas, comprometimento pouco significativo dos funcionamentos social e ocupacional Grave: muitos sintomas, comprometimento acentuado dos funcionamentos social e ocupacional Duração Temporária: incapacidade para a qual pode se esperar recuperação dentro de um prazo previsível (transtornos leves, episódicos, com pouco comprometimento social e ocupacional) Permanente: sem expectativa de alteração com os recursos de tratamento e reabilitação disponíveis (transtornos graves, crônicos, com grande comprometimento social e ocupacional) Profissão Uniprofissional: é aquela onde existe impedimento para o exercício de apenas uma atividade específica Multiprofissional: existe impedimento para o exercício de diversas atividades profissionais Omniprofissional: implica na impossibilidade para o exercício de toda e qualquer atividades profissionais Escala de avaliação global do funcionamento (AGF) – DSM VI 100 a 91 – não apresenta sintomas /problemas de vida sob controle. 90 a 81 – Sintomas ausentes ou mínimos: leve ansiedade (ex: fazer uma prova; discussão familiar/ocupacional) 80 a 71 – Sintomas temporários - consistem de reações previsíveis a estressores psicossociais 70 a 61 – Alguns sintomas leves (depressão, insônia) ou alguma dificuldade no funcionamento social e ocupacional (as vezes absenteísmo) 60 a 51 – Sintomas moderados (afetos embotados, ataques de pânico) ou dificuldade moderada no funcionamento social e ocupacional (poucos amigos, conflitos com colegas no trabalho) 50 a 41 – Sintomas sérios (ideação suicida, rituais obsessivos) ou qualquer prejuízo sério no funcionamento social e ocupacional (nenhum amigo, incapaz de manter um emprego) 40 a 31 – Sérios prejuízos em diversas áreas: no funcionamento (social e ocupacional), nas relações familiares, no julgamento, no pensamento e humor (ex: isolamento social na depressão) 30 a 21 – Comportamento seriamente influenciado por delírios e alucinações ou sérios prejuízos na comunicação e julgamentos/inabilidade para funcionar na maioria das áreas (permanece na cama, incoerente, atitudes inapropriadas) 20 a 11 – Algum perigo de ferir a si mesmo ou a outros (tentativa de suicídio sem clara expectativa de morte/frequentemente violento/excitação maníaca); falha em manter higiene pessoal; prejuízo grosseiro na comunicação (incoerente ou mudo) 10 a 0 – Perigo persistente de ferir a si mesmo ou outros; inabilidade em manter higiene pessoal; sério ato suicida com clara expectativa de morte WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) – DSM V COGNIÇÃO (domínio 1): Avalia atividades de comunicação e de pensamento; áreas específicas avaliadas incluem concentração, memória, resolução de problemas, aprendizado e comunicação. MOBILIDADE (domínio 2): Avalia atividades como ficar em pé, mover-se dentro de casa, ficar fora de casa e caminhar uma longa distância. AUTOCUIDADO (domínio 3): Avalia auto higiene, vestir-se, comer e ficar sozinho. RELACIONAMENTO (domínio 4): Avalia as interações com outras pessoas e as dificuldades encontradas devidas a uma condição de saúde. ATIVIDADES DE VIDA (domínio 5): Avalia dificuldades com as atividades do dia a dia, isto é, aquelas que as pessoas fazem na maioria dos dias, incluindo as associadas com as responsabilidades domésticas, lazer, trabalho e escola. PARTICIPAÇÃO (domínio 6): Avalia as dimensões sociais, tais como as atividades comunitárias, barreiras e obstáculos no mundo em torno do indivíduo, e problemas com outras questões, tais como manutenção da dignidade pessoal. Avaliação de Capacidade Laboral Entrevista com o funcionário Relatórios dos médicos e demais profissionais envolvidos no tratamento Questionário sociodemográfico Entrevista e orientações à chefia Relatórios de rendimento Entrevista com familiares Avaliação neuropsicológica Avaliação de personalidade Relatório Psiquiátrico • Elaborar o relatório seguindo os padrões da Resolução CFM nº 1.851/2008 • Informar os déficits gerados pela doença • Informa as capacidade residuais • Relatar fatores psicossociais do trabalho que tem interferência direta no agravamento/melhora do quadro psíquico • Não é o psiquiatra quem deve definir se há ou não incapacidade (Perito do INSS, Méd. Trabalho) Resolução CFM nº 1.851/2008 “Art. 3º Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos: I - especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente; II - estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; III - registrar os dados de maneira legível; IV - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina. Parágrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: I - o diagnóstico; II - os resultados dos exames complementares; III - a conduta terapêutica; IV - o prognóstico; V - as consequências à saúde do paciente; VI - o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação; VII - registrar os dados de maneira legível; VIII - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.” Retorno ? Grau/Gravidade Afastamento? Duração Readaptação ? Profissão Reabilitação ? Aposentadoria ? (Glina et al., 2010) Incapacidade pela doença Fatores Sociais Tratamento Empresa: Características do Indivíduo local de trabalho, equipe Avaliar cada indivíduo na sua situação específica de vida e de trabalho Incapacidade pela doença Fatores relacionados à doença História natural da patologia Gravidade do episódio; Tempo de remissão; Sintomas residuais; Evolução com diversas recaídas; Déficits definitivos Existência de trat. eficaz Medicamentos atuais; Quadros refratários; Prevenção de recaídas; Falta de medicação eficaz (ex.: trans. Personalidade) Agravamento com demora para o início do tratamento Intensificação dos sintomas; Novos sintomas; Demora para resposta ao tratamento; Mais sintomas residuais Índice de recaídas Ansiedade 100%; Esquizofrenia 100%; Alcoolismo/Drogas 80%; Depressão: 1ª episódio 50%; 2° episódio 90%; 3° episódio 100% Outras patologias associadas Dependências químicas (álcool, tabagismo, cocaína); HAS; Diabetes; Dor crônica; Fibromialgia; LER/DORT Tratamento Fatores relacionados ao tratamento Escolha do profissional Especialidade; Experiência clínica com o tratamento; Decisões sobre o tratamento Diagnóstico correto Muitos erros de diagnóstico; Quadro “muda” com a evolução; Quadro orgânico?; Comorbidades Tratamento adequado Escolha da medicação; Dose eficaz; Associação de medicamentos; Tempo de trat.; Psicoterapia, orientações Encaminhamentos Psicoterapia; Trat. de comorbidades (tireoide, dor, menopausa); Internação/HD; TO, Reab. neuropsicológica Resposta ao tratamento Aderência; Tempo de resposta diferente; Resposta total / parcial; Quadros refratários; Quadros residuais Manutenção Tempo adequado de uso de medicação após a melhora; Prevenção de recaídas; Psicoterapia de longa duração Características do Indivíduo Fatores relacionados ao indivíduo Predisposição genética Hist.familiar; Mutações genéticas; Patologias: esquizofrenia, TAB, dep.química, depressão, ansiedade; transt.personalidade Experiências e traumas Cérebro “moldado” por vivências → “modo de agir”; Medos e comport.de evitação; Atividades prévias (vida social e laboral) Personalidade pré mórbida Tipo de person.(esquizoide, fóbica, dependente) → determina como se relaciona; Agravadas e agravando outros quadros Tr. mentais anteriores/atual Quadros crônicos e/ou recorrentes; Comorbidades; Efeitos no cérebro (dep.químicas, esquizofrenia, transtornos de humor) Outras doenças ant./atual Quadros crônicos (DM, HAS, ortop.), Ocupacionais (PAIR, LER/DORT, HIV); Outras doenças; Estimulantes (café, nicotina) Hábitos e estilo de vida Ativ.protetoras: ativ.física, relaxa/o, religião, convívio social e familiar; Ativ.dificultadoras: uso subst, jogo, religião, isola/o Fatores Sociais Fatores Sociais Condições de vida Moradia; Distância do trabalho; Vive só ou acompanhado; Filhos Situação financeira Reservas; Dívidas; Salário atual; Imóvel próprio; Família, n° dependentes Situação previdenciária Valor do benefício; Tipo de benefício; Tempo de concessão; Perícias / Recursos; Justiça previdenciária Suporte familiar e social Entendimento da patologia; Suporte emocional; Suporte financeiro; Cobranças; Exclusão Empresa: local de trabalho, equipe Fatores relacionados à empresa Suporte financeiro e social Custo do tratamento; Complemento salarial; Perda de função; Risco perda do emprego; Perspectiva desenvolvi/o Relacionamento com chefia Problemas relaciona/o; Visão da doença, esclarecimento à equipe; Adequação posto e tarefas; Restrições; Apoio trat. Relacionamento com equipe Problemas de relaciona/o; Visão da doença; Cobranças, ajuda nas tarefas, Apoio ao tratamento Equipe de saúde ocupacional Avaliação capacidade; Restrições; Acompanhar retorno; Encaminhamentos; Incentivo trat., Interface c/ gestor Atividade, tarefas, loc.trabalho Local trabalho; Público; Força muscular; Tarefa complexa; Novas tarefas; Mudança de rotinas durante afastamento Retorno trabalho e readaptação Todas as doenças; Aval. Capacidade, Atividade compatível, Interface com gestores; Acompanhar trat. PROGNÓSTICO MELHOR PROGNÓSTICO PIOR Ausência de familiares com TM Familiares próximos com TM Início mais tardio Início mais precoce Início rápido e repentino Início insidioso Presença de vivência causadora Vivência causadora não determinada Quadro único Quadros anteriores semelhantes Bom desenvolvimento infantil Infância problemática (abandono) Família participante e acolhedora Falta de boa estrutura familiar Boa adesão ao tratamento Falta de tratamento Bom suporte social / laboral Falta de suporte social / laboral (Glina et al., 2010) POSSÍVEIS AÇÕES DAS EMPRESAS PARA REDUÇÃO DO TEMPO DE AFASTAMENTO DA GRAVIDADE DA INCAPACIDADE Prevenção: Trabalho com os gestores (Fatores estressores X Fatores protetores - Mapeamento / PCMSO); Incentivo à vida-saudável (Campanhas) Tratamento - Diagnóstico precoce: Campanhas informativas; PCMSO; Incentivo ao tratamento Reabilitação: Encaminhamentos; Contato com os profissionais responsáveis pelo tratamento Readaptação: Restrições no retorno ao trabalho; Programa de readaptação Prevenção de recaídas: Campanhas, PCMSO; Programa de readaptação INSS/2011 INSS/2011 F30-F39 F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39 Episódio maníaco Transtorno afetivo bipolar Episódios depressivos Transtorno depressivo recorrente Transtornos de humor [afetivos] persistentes Outros transtornos do humor [afetivos] Transtorno do humor [afetivo] não especificado Afastamentos por CID F30 48,2% INSS/2011 Afastamentos por CID F30 4,3% 6,7% 3,0% INSS/2011 Quadro Clínico dos Transtornos de Humor Caracterizado por fases de polarização do humor: EUFORIA a) mania: humor eufórico, hiperatividade, desinibições (social, sexual), loquacidade, autoestima inflada, ideias grandiosas, gastos excessivos, insônia, etc. NORMAL DEPRESSÃO b) depressão: humor deprimido, perda de interesse e prazer, energia reduzida, fatigabilidade aumentada, atividade diminuída, ideias de culpa e inutilidade, etc TRISTEZA vs DEPRESSÃO Depressão é uma doença, que se caracteriza por um estado de tristeza, de perda de interesse e de prazer, que tem a duração de pelo menos 2 semanas e que causa sofrimento importante na pessoa, ou que comprometa o funcionamento prévio, social, ocupacional e interpessoal. Controle de produtividade Trabalho em turno Jornada de trabalho Relacionamento interpessoal trabalho: 9 hs Ritmo de trabalho Monotonia e repetitividade Estresse mental Salário Reconhecimento Epidemiologia (PSICOSSOCIAL) Relação dos episódios depressivos com o trabalho: decepções sucessivas em situações de trabalho perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho exigências excessivas de desempenho excesso de competição ameaça de perda da função / emprego desemprego prolongado tem estado associada atividades: digitadores, operadores de computadores, datilógrafas, advogados, educadores especiais, consultores, etc (MS, 2001) Epidemiologia (NEUROINTOXICAÇÕES) Exposição ocupacional a substâncias químicas: enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling (trabalho como causa necessária) sintomatologia depressiva geralmente não constitui o quadro principal, estando geralmente associada aos transtornos mentais orgânicos induzidos por essas substâncias (demência, delirium, transtorno cognitivo leve, transtorno orgânico de personalidade, transtorno mental orgânico) sempre que se caracterizar quadro depressivo e houver história de exposição ocupacional deve-se investigar coexistência de transtorno mental orgânico (MS, 2001) Epidemiologia Transtorno de humor poderão estar associados: aos acidentes de trabalho as doenças ocupacionais (LER/DORT e outras doenças álgicas) ao alcoolismo e outras drogas ao absenteísmo e ao presenteísmo ao assédio moral ao suicídio relacionado ao trabalho (Karojisatsu) Epidemiologia Acidentes de trabalho: mudanças corporais, perdas da sensibilidade, imobilidade, dependência, isolamento Doenças ocupacionais(LER/DORT e outras doenças álgicas): encontradas com frequência nesses profissionais irritabilidade, frustração, hostilidade dor constante temor do desemprego: indefinição do futuro ↑ o sofrimento psíquico Alcoolismo: maior risco do indivíduo desenvolver depressão e vice-versa Tratamento Antidepressivos Psicoterapia Orientação psicoeducacional Atividade física Casos graves: Internação (risco de vida, agressividade, recusa de tratamento) Eletroconvulsoterapia Avaliação da capacidade laborativa: Neuropsicológico Incapacidade pela doença Aval. personalidade Local de trabalho Equipe de trabalho Avaliar cada indivíduo na sua situação específica de trabalho Avaliação da Capacidade Laborativa Avaliação da capacidade de trabalho e afastamento: déficit cognitivo (atenção, concentração, memória, pragmatismo, etc) alteração de sono (trabalho noturno, em turno, operação de máquinas) ansiedade aumentada (trabalhos que exijam precisão) alteração de comportamento (agitação, irritabilidade, desinibição, higiene) psicomotricidade absenteísmo (faltas ao trabalho) presenteísmo (estar sempre presente no trabalho, porem doente – início ou agravamento de outros sintomas/doenças) risco de perda do cargo/emprego fatores afetivos envolvidos na depressão estão no trabalho (MS, 2001) Avaliação da Capacidade Laborativa avaliar a indicação de afastamento envolvendo o paciente nessa decisão ajudá-lo no afastamento e retorno ao trabalho avaliar necessidade de emissão de CAT elaborar relatório para o INSS com motivo da incapacidade, tratamento, evolução e expectativa de duração do tratamento no retorno ao trabalho, recomendar restrições e capacidades ao médico do trabalho e/ou setor de RH da empresa sempre justificar as recomendações para a empresa no retorno, orientar familiares e empresa sobre como lidar com a doença (tempo de recuperação da capacidade de trabalho, quadro residual, efeito colateral dos medicamentos, etc.) (MS, 2001) História natural da patologia TRANSTORNOS BIPOLAR • Gravidade do episódio: podem ser muito intensos • Tempo de remissão: semanas • Sintomas residuais: pouco frequentes • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: raros • GW, 25 anos, sexo feminino • Atendente de Call Centre há 2 anos • TAB com diagnóstico desde os 20 anos • Sem crises há 2 anos • Tratamento psiquiátrico em uso de DEPAKOTE • Psicoterapia semanal TRANSTORNOS BIPOLAR • Faltas na psicoterapia e medicação irregular • Atraso de 1 hora • Mini shorts e decote • Fala muito (ligações 40 min) • “Cantada” no cliente • Operações irregulares • Levanta irritada e sai TRANSTORNOS BIPOLAR História natural da patologia EPISÓDIO DEPRESSIVO • Gravidade: leves a graves com sintomas psicóticos • Tempo de remissão: semanas a meses • Sint. residuais: déficit cognitivo, dor, sint. depressivos • Evolução com diversas recaídas: 50% de chance de recaída • Déficits definitivos: raros História natural da patologia DEPRESSÃO RECORRENTE • Gravidade: leves a graves com sintomas psicóticos • Tempo de remissão: semanas a meses • Sint. residuais: déficit cognitivo, dor, sint. depressivos • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: podem ocorrer • FR, 50 anos, sexo masculino • Gerente de supermercado • Sem antecedentes psiquiátricos • Há 2 meses com alteração de comportamento • Impaciência com a equipe e clientes • Faltas nas últimas 2 semanas EPISÓDIO DEPRESSIVO • Humor depressivo há 30 dias • Trabalhou 2 dias na semana • Olheiras e descuido pessoal • Desatento e esquecido • Discussão com cliente • Não fecha balanço há 2 sem • Fala em morrer diversas X EPISÓDIO DEPRESSIVO INSS/2011 F40-F48 F40 F41 F42 F43 F44 F45 F48 Transtornos fóbico-ansiosos Outros transtornos ansiosos Transtorno obsessivo-compulsivo Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação Transtornos dissociativos [de conversão] Transtornos somatoformes Outros transtornos neuróticos) Afastamentos por CID F40 20,1% INSS/2011 Afastamentos por CID F40 29,6% 8,4% 8,4% INSS/2011 Epidemiologia (F40-48) • Importante componente Genético/Constitucional • Estressores Psicossociais no Trabalho: excesso de atividades pressão de tempo trabalho repetitivo conflito de papéis entre subordinados e superiores falta de apoio social, por parte da chefia, colegas e da família tecnologia de produção em série e trabalho muito automatizados trabalhos em turnos (OIT, 1998; DSM V) Quadro Clínico Transtornos fóbicos Características: medo exagerado (injustificado, incontrolável e irracional) de situações ou objetos, os quais são evitados ou enfrentados com muito pavor; ansiedade antecipatória, diante da mera perspectiva de entrar na situação fóbica (CID 10) Fobias mais comuns: Agorafobia - espaços (ambientes) amplos, multidões, locais de difícil saída Fobia social - falar, escrever e/ou comer em público, envolverse em relacionamentos afetivos Fobias específicas – altura, animais (insetos, répteis, etc), lugares fechados, avião, dentista, sangue e hospitais, da morte (CID 10) Quadro Clínico Transtornos ansiosos Características: resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade ou duração paralisa o indivíduo, afetando o bem estar desempenho; não permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras sintomas: • preocupações sobre eventos futuros • dificuldade de concentração • inquietação • Tremores • incapacidade de relaxar; • sintomas somáticos (sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia, tonturas, desconforto epigástrico) pode levar a redução da produtividade no trabalho Quadro Clínico Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) Pensamentos obsessivos: ideias, imagens ou impulsos que entram na mente do indivíduo de forma estereotipada; invariavelmente angustiantes (violentos, obscenos, indesejáveis) tentativa infrutífera de resistência Atos ou rituais compulsivos: comportamentos repetitivos (reconhecidos pelo próprio paciente como despropositados, com tentativas repetidas de resistir) mais comuns: limpeza (lavar a as mãos), verificação (fechar repetida vezes portas e janelas), etc Repercussão no trabalho: ritmo execução atrasos Quadro Clínico Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) Síndrome que se segue a um episódio traumático agudo ou de gravidade suficiente para determinar afastamento do trabalho com finalidade de tratamento e recuperação A angústia se origina da vivência de uma intensa ameaça localizada em um evento do passado recente, que pode ocorrer no local de trabalho (ex: assaltos, vítimas de desastres e acidentes graves; testemunhas de morte violenta de outros; que sofreram tortura, terrorismo, estupro ou outro crime) Mesmo desaparecidos os agravos orgânicos resultantes do acidente ou doença, o indivíduo continua sentindo sintomas que impossibilitam o seu retorno ao trabalho Sintomatologia: revivências da cena traumática, acompanhada de mal-estar, pesadelos cujo tema repete o evento traumático, irritabilidade, distúrbios de sono, estado de tensão semelhante a um estado de permanente prontidão, sintomas somáticos diversos Quadro Clínico F 43.1 Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) Critérios diagnósticos da CID-10: o Evidências que surgiu até 6 meses após evento traumático de importante gravidade o Recordação ou reminiscência repetitiva e intensa do evento em memória, imaginação ou sonhos o Estabelecer a situação estressante Quadro Clínico Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) Fatores de risco de natureza ocupacional : o Policiais militares , bombeiros o Vítimas de graves acidentes de trabalho (perigo de vida, desfiguração, agressões e outros delitos violentos) o Funcionários de estabelecimentos bancários (ou outros) que sofreram assalto à mão armada ou sequestro o Condutores de trens metroviários ou motoristas (ônibus, caminhão, taxi) após episódios de atropelamento Quadro Clínico 2 dias a 1 mês 1 mês a 3 meses Transtorno de TEPT agudo Estresse Agudo > 3 meses Início após 6 meses TEPT crônico TEPT de início tardio Gravidade F 51.2 Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos Sintomatologia: o alterações do sono, fadiga, irritabilidade, distúrbios do humor, concentração diminuída Fatores de Risco: 1) Trabalho noturno: motoristas, digitadores, policiais, tripulação de voo, médicos, enfermagem, etc. 2) Trabalho em turno: fábricas, plantonistas, porteiros, vigias, etc. Tratamento Antidepressivos Benzodiazepínicos Psicoterapia (TCC) Orientação psicoeducacional Atividade física História natural da patologia TRANSTORNOS FÓBICOS • Gravidade: leves (mantém capacidade laborativa) • Tempo de remissão: meses a anos • Sintomas residuais: fobia residual, evitação • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: raros • KL, 27 anos, sexo masculino • Trabalha com sistema de Informática (SAP) • Atua por contratos por tempo limitado (meses) • Faz tratamento psiquiátrico por “ansiedade” • Dificuldade para trabalho em equipe • Grande dificuldade de falar nas reuniões TRANSTORNOS FÓBICOS • Fobia social • Não dorme no dia das reuniões • Evita tarefas em equipe • Queda de rendimento quando em situações de exposição • Suor e dificuldade de fala • Já teve que abandonar reunião no meio por disenteria TRANSTORNOS FÓBICOS História natural da patologia TRANSTORNOS ANSIOSOS • Gravidade do episódio: leves a graves • Tempo de remissão: meses a anos • Sint. residuais: sintomas somáticos, ansiedade residual • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: não (Síndrome Pânico) • BG, 35 anos, sexo masculino • Cobrador de ônibus • Agredido por passageiro há 1 semana • Boato de falência da empresa • Filha diz apresenta a namorada • Sofreu 2 assaltos nos últimos meses TRANSTORNOS ANSIOSOS • Crises de pânico e ansiedade aumentada • Mal estar físico (palpitação, falta de ar, medo de morrer) • Deu troco errado R$ 50,00 • Com medo dos passageiros • Passa mal em locais cheios • Abandonou o veículo na última semana quando este ficou cheio TRANSTORNOS ANSIOSOS História natural da patologia TRANSTORNOS OBSESSIVOS COMPULSIVOS • Gravidade: leves (mantém capacidade laborativa) • Tempo de remissão: anos • Sintomas residuais: rituais, pensamentos obsessivos • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: podem ocorrer nos casos mais graves • JCB, 45 anos, sexo masculino • Técnico bancário (atendimento geral) • TOC em tratamento há 20 anos • Mora com a mãe • Casou-se recentemente (conheceu na igreja) • Várias trocas de médico e psicólogo (faltas) TOC • Tratamento inadequado • Atraso todos os dias • Atuando com montagem de dossiês (capas) • Rendimento extremamente baixo • Deixa trabalho inacabado • Isolado pela equipe e chefia TOC História natural da patologia REAÇÕES AO ESTRESSE • Gravidade do episódio: leves a graves com revivências • Tempo de remissão: semanas a anos • Sint. residuais: revivências e evitação nos casos graves • Evolução com diversas recaídas: não • Déficits definitivos: podem ocorrer nos quadros graves • AS, 29 anos, sexo feminino • Vigia particular em condomínio fechado • Nega assaltos ou situações violentas na atividade • Há 15 dias: • Tentativa de sequestro e assalto na volta para casa • Troca de tiros com a polícia (esposo é PM) REAÇÕES AO ESTRESSE • Estresse agudo Estresse pós traumático • Não dorme bem desde então • Chora o tempo todo • Lembranças vivas dos fatos • Mudou-se para casa da sogra • Proíbe filhos de saírem de casa • Faltando no trabalho há 1 sem REAÇÕES AO ESTRESSE Z73.0 Burnout (Síndrome do Esgotamento Profissional) Sintomatologia: o exaustão emocional, despersonalização (reação e diminuição do envolvimento pessoal no trabalho negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do público) Fatores de Risco: exposição contínua a estressores e interpessoais no trabalho 1) Área da educação: professores 2) Área da saúde: enfermeiros e médicos 3) Área da segurança pública: policiais, agentes penitenciários 4) Assistentes sociais Z73.0 Burnout (Síndrome do Esgotamento Profissional) o Não é considerada doença pelo INSS o Burnout X Depressão Síndromes Psiquiátricas “Orgânicas” Relacionadas ao Trabalho Intoxicações Traumas Alcoolismo . Sintomas e sinais neuropsiquiátricos: Sintomas e sinais neuropsiquiátricos: . a) cognitivos*; b) que comprometem a coordenação motora fina e grossa; c) sensoriais - que alteram a percepção visual, auditiva, tátil e outras; d) viso espaciais - onde se incluem as apraxias**; e) da personalidade- com alterações do comportamento e outros; f) do humor. * memória, pensamento, inteligência ** incapacidade de realizar movimentos coordenados (Jardim, Glina 2000) Sintomas e sinais neuropsiquiátricos: . Redes neuronais: sintomas; reabilitação Intoxicações Caso clínico Identificação: G.F., 52 a, masculino, casado Queixa Principal: Família e amigos dizem que mudou seu comportamento de 8 anos para cá, mas ele tem dificuldade de notar essas alterações. História da Doença Atual: Era calmo e nunca “explodia”, mesmo quando provocado. Era responsável por todo o controle financeiro da família, sem dificuldades de memória ou alterações de sono. Há 8a começou a apresentar crises de agressividade verbal, que pioraram nos 4a seguintes, com dificuldade para dormir e lidar com números, não mais controlando as finanças da casa após vários erros e esquecimentos. Anamnese Ocupacional: Na época do aparecimento dos sintomas trabalhava há 5 anos em linha de produção de lâmpadas fluorescentes, o que fez até 5 anos atrás quando brigou com o chefe do setor e foi demitido. Turno diurno de 8hs com 1h de almoço; Não utilizava nenhum equipamento de proteção no trabalho A família ouviu dizer que outros funcionários da empresa que eram do mesmo setor ficaram doentes, mas com quadros diferentes do que apresenta. No sindicato, disseram para procurar o Hospital das Clínicas para ver se não se tratava de “doença do trabalho”. Intoxicações Caso clínico Exame Físico: Sem alterações Exame Psíquico: Apresenta-se calmo e colaborativo durante a entrevista, com higiene adequada, humor sem alterações. Sem alterações de pensamento, sensopercepção, crítica ou juízo. Ao ser solicitado a fazer alguns cálculos simples nega-se e diz, com tom mais irritado, que não sabe mais fazer essas coisas por causa da idade. Pergunta se a consulta vai demorar muito e se terá que fazer muitos exames, pois não quer vir toda hora ao hospital por causa de uma doença que a família “inventou” que ele tem. Diz estar mais feliz com a ocupação atual do que na indústria onde trabalhava – hoje atua como eletricista autônomo, pois faz seu trabalho sem a interferência de outras pessoas e sem ter chefe. Ao ser perguntado, diz ter se afastado dos amigos nos últimos anos. Etiologia orgânica: Neurointoxicações ocupacionais 6 milhões de substâncias químicas 50 a 70 mil de uso industrial 850 potencialmente neurotóxicas no local de trabalho (Chemical Regulation Reporter – 1986) EUA: 20 milhões de trabalhadores expostos Fatores de risco: ocupação, idade, quantidade de atividade, sexo, suscetibilidades individuais (Glina, Rocha 2010) Etiologia orgânica: Neurointoxicações ocupacionais Metais: alumínio, arsênico, cádmio, cobre, ouro, chumbo, lítio, manganês, mercúrio, níquel, platina, selênio, tálio, zinco, entre outros. Solventes: dissulfeto e tetracloreto de carbono, hexano, tolueno, xileno, percloroetileno, etc. Pesticidas: organofosforados, hidrocarbonos clorinados (DDT), carbamatos, etc. Outras neurotoxinas: gases anestésicos, monóxido de carbono, óxido etileno, etc. (Glina, Rocha 2010) Etiologia orgânica: Neurointoxicações o o o o o ocupacionais Lâmpadas fluorescentes Termómetros, Barómetro Eletrodos Pilhas Garimpo inalação o Sintomas psíquicos: mercúrio o o o o o o o o Depressão Ansiedade Insônia Memória Nervosismo Mudanças de humor Agressividade Demência ingestão Etiologia orgânica: Neurointoxicações ocupacionais o “Doença do Chapeleiro Maluco" o Inglaterra (séc 19) - os chapéus eram tratados no vapor de mercúrio metálico para atender aos requisitos de elegância o Anos de exposição → mercurialismo o exuberante sintomatologia neurológica: o inicialmente com sintomatologia inespecífica o posteriormente, com distúrbios característicos da motricidade - tremor de pequena amplitude, paresias, disreflexia e dificuldade de coordenação motora o Alterações de comportamento Etiologia orgânica: Neurointoxicações o o o o ocupacionais Siderurgia Pilhas secas e acumuladores Corantes e tintas Fertilizantes inalação o Sintomas psíquicos: manganês o o o o o o Memória Alucinações Psicoses Apatia Insônia Demência ingestão Etiologia orgânica: Neurointoxicações o o o o ocupacionais Baterias Tintas Fundição e laminação Extração de minérios inalação cutânea o Sintomas psíquicos: o Intoxicação Aguda o Delirium o Intoxicação Crônica: chumbo (saturnismo) o o o o o o o Memória ingestão Concentração Atenção Irritabilidade Insônia Demência Sintomas psicóticos Etiologia orgânica: Neurointoxicações zinco ocupacionais lítio Etiologia orgânica: Neurointoxicações ocupacionais o fumigação de solos e containers o controle de insetos, fungos e ratos o Sintomas psíquicos: o Delirium brometo de metila inalação Etiologia orgânica: Neurointoxicações organofosforados ocupacionais tolueno Etiologia orgânica: Neurointoxicações ocupacionais monóxido de carbono Traumas Caso clínico Phineas Gage 1848, 25 anos Preparava rocha para explodi-la com dinamite Cérebro atravessado por barra de ferro usada para comprimir a pólvora no orifício feito na rocha Aparentemente sem sequelas imediatas Personalidade foi mudando transformou-se em outra pessoa Continuou com algumas habilidades intocadas, como a de lidar com números, mas seu gênio ficou violento e com comportamento inapropriado Etiologia orgânica: Traumas o 2.022 benefícios previdenciários de TCE por AT no ano de 2009 o 86,45% homens; idade média de 34,6 anos, 77,35% recebiam até 2 salários mínimos; 51,78% menos de cinco anos de contribuição previdenciária o Maior incidência no Centro-Oeste e cidades do interior dos estados o CNAE: Transporte, Armazenagem e Correio (Miranda 2011) Etiologia orgânica: Traumas Etiologia orgânica: Traumas Fatores de risco ocupacionais: Trauma crânio-encefálico Substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), sulfeto de hidrogênio (H2S) Sulfeto de carbono Metais pesados: manganês, mercúrio, chumbo e arsênio Derivados organometálicos: chumbo tetraetila e organoestanhosos (MS, 2001) F02.8 Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais . Definição: Síndrome crônica e geralmente progressiva Devida a uma patologia encefálica, de caráter adquirido Deficiências das funções corticais superiores, incluindo: memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento Consciência não é afetada Deficiências cognitivas são acompanhadas alterações do controle emocional, da conduta social ou da motivação (MS, 2001) F05.0 Delirium, não-sobreposto à demência Definição: Síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência Comprometimento global das funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação psicomotora) Alteração do ritmo vigília-sono (sonolência diurna e agitação noturna) Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos (tremor, asterixis, nistagmo, incoordenação motora e incontinência urinária) Início súbito (em horas ou dias), curso breve e flutuante e melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido Gravidade: formas leves a muito graves (risco de morte) (MS, 2001) F06.7 Transtorno cognitivo leve Definição: Alterações de memória, orientação, capacidade de aprendizado, capacidade de concentração em tarefas prolongadas Intensa sensação de fadiga mental nas tarefas Aprendizado novo é percebido como difícil Sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros de infecções (inclusive por HIV) ou distúrbios físicos (cerebrais ou sistêmicos), sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral (MS, 2001) F07.0 Transtorno orgânico de personalidade Definição: Alteração da personalidade e do comportamento em consequência de doença, lesão ou disfunção cerebral Mudanças da expressão das emoções, necessidades e impulsos Funções cognitivas podem estar comprometidas nas áreas de planejamento e antecipação de consequências (pessoais e sociais) (MS, 2001) F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado Definição: Transtornos mentais que tem em comum uma doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma disfunção Grupo variado de quadros: • Síndrome amnésica orgânica • Alucinose • Estado catatônico • TO delirante • TO do humor • TO da ansiedade • Síndrome pós-encefalite • Síndrome pós-traumática • Psicose orgânica • Psicose sintomática (MS, 2001) F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado Diagnóstico: Evidência de doença, lesão, disfunção cerebral ou doença física sistêmica, associada a um dos quadros: Relação temporal (semanas ou poucos meses) entre desenvolvimento da doença e início da síndrome Recuperação após a remoção ou melhora da causa Ausência de evidência que sugira causa alternativa da síndrome mental (história familiar; estresse; etc.) (MS, 2001) Alcoolismo Caso clínico Identificação: D.B.G., 45 a, masculino, casado Queixa Principal: Histórico de dependência de álcool há 20 anos. Ficou internado recentemente em clínica especializada por 45 dias e recebeu alta há 20 dias, retornando ao trabalho em seguida. Diz estar abstinente desde a internação, mas que já apresentou diversas recaídas anteriormente. Tem muito medo da sair sozinho de casa e voltar a beber. Estava em uso de medicação prescrita na clínica (não lembra o nome dos medicamentos), mas como está melhor “só usa quando precisa”. Há 1 ano sofreu queda na rua e fraturou o braço, o que o impede de realizar parte das atividades diárias. Era motorista e atualmente é auxiliar de serviços gerais pois a função foi extinta na empresa há 5 anos. Foi indicado psicoterapia mas não iniciou até o momento. Antecedentes Pessoais: Tem quadro de Diabetes há 6 anos, em tratamento com uso de Metformina. Antecedentes Familiares: Pai falecido por alcoolismo. Irmão com alcoolismo. Mãe com HAS e DM. Alcoolismo Caso clínico Exame Físico: Um pouco emagrecido e levemente descorado. Pressão: 110 X 70 mmHg. Pulso: 80 Exame Psíquico: Apresenta-se um pouco irritado com a situação de avaliação de retorno ao trabalho. Apesar de referir abstinência, apresenta hálito alcoólico. Tem dificuldade para lembrar de fatos recentes, mas também não se recorda com exatidão de datas de eventos passados. Fica a maior parte do tempo disperso e olhando para a janela, parecendo não prestar muita atenção no que é dito. Refere estar bem e nega que o álcool tenha causado algum efeito negativo em sua vida. Foi solicitado que realiza-se avaliação neuropsicológica. Neuropsicológico: A avaliação demonstrou transtorno mental orgânico com prejuízo da memória (fatos recentes e antigos) e habilidades intelectuais, deterioração no controle emocional, comportamento social e motivação, distúrbios de percepção e desorientação. Apresenta ainda episódio depressivo secundário ao consumo de álcool. Recomenda-se supervisão para sair na rua. Alcoolismo Caso clínico Anamnese Ocupacional: Empresa atual há 25 anos. Trabalhava como motorista até 5 anos atrás quando a função foi extinta. A carga de trabalho era variada, com dias de muita atividade e outros onde não saía nenhuma vez para a rua. Atualmente é auxiliar de serviços gerais, mas fica desocupado boa parte do tempo pois a chefia não confia que irá realizar o trabalho sem erros (Ex.: sai para colher assinatura de clientes e perde os documentos) Turno diurno de 6 hs com 1 h de almoço F10 – Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias anfetaminas maconha álcool cocaína INSS/2011 Afastamentos por CID F10 19,9% INSS/2011 F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) Definição: Uso crônico e continuado de bebidas alcoólicas, caracterizado por: descontrole periódico da ingestão ou padrão de consumo com episódios frequentes de intoxicação preocupação com o álcool e o seu uso consequências adversas para a vida e a saúde do usuário Segundo a OMS, a síndrome de dependência do álcool é um dos problemas relacionados ao trabalho Doença crônica que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e ambientais Frequentemente progressiva e fatal Ingestão de álcool pode ser contínua ou periódica Distorções do pensamento, caracteristicamente a negação (doente tende a não reconhecer que faz uso abusivo do álcool) (MS, 2001) Etiologia orgânica: Alcoolismo (OIT 2003) F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) Fatores de risco ocupacionais: O trabalho é considerado fator de risco psicossociais Consumo coletivo de bebidas alcoólicas associado a situações de trabalho (inclusão no grupo) Forma de viabilizar o próprio trabalho, pelos efeitos farmacológicos do álcool (calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestésico e antisséptico) Entretanto, essas situações não são suficientes para caracterizar uso patológico do álcool (MS, 2001) F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) Fatores de risco ocupacionais: Frequência maior de casos em determinadas ocupações socialmente desprestigiadas (contato com cadáveres, lixo ou dejetos em geral, apreensão e sacrifício de cães) tensão constante e elevada - trabalhos perigosos (transportes coletivos, bancos, construção civil) grande atividade mental (bancos, comércio) trabalho monótono - tediosas, isolamento (vigias) afastamento prolongado do lar (viagens frequentes, plataformas marítimas, zonas de mineração) (MS, 2001) F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) Fatores de risco ocupacionais: As relações do alcoolismo crônico com o trabalho poderão ser classificadas por meio da CID-10: problemas relacionados ao emprego e ao desemprego: condições difíceis de trabalho (Z56.5) circunstância relativa às condições de trabalho (Y96) Grupo II da Classificação de Schilling trabalho como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados à etiologia multicausal do alcoolismo crônico nexo epidemiológico, de natureza probabilística Obs.: Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoolistas, circunstâncias poderiam desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doença – Schilling III (MS, 2001) Etiologia orgânica: Alcoolismo “Droga” legal e de fácil acesso Maior incidência em ocupações que exigem pouca ou nenhuma qualificação Outras atividades que apresentam um alto índice de usuários de álcool: profissionais autônomos, liberais e empresários Até 40% dos acidentes de trabalho envolvem uso de álcool Risco para o público Alto custo financeiro para empresas e governos (absenteísmo, acidentes, doenças) Uso crônico → lesão cerebral (OIT 2003; Rossato 2004) Etiologia orgânica: Alcoolismo Etiologia orgânica: Alcoolismo e homem de 57 anos com histórico de alcoolismo (direita) Etiologia orgânica: Alcoolismo F10.2 Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) Diagnóstico: Os critérios diagnósticos podem ser adaptados da caracterização das síndromes de dependência Deve ser explicitada a relação com a situação de trabalho (forte desejo ou compulsão de uso em situações de forte tensão presente ou gerada pelo trabalho) O alcoolismo crônico está associado ao desenvolvimento de outros transtornos mentais (delirium tremens, demência, transtorno amnésico, transtorno psicótico, transtorno do humor, de ansiedade, disfunção sexual, transtorno do sono) (MS, 2001) História natural da patologia TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS • Gravidade do episódio: geralmente graves • Tempo de remissão: de dias até quadros crônicos • Sintomas residuais: abstinência • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: déficit cognitivo, degradação física Transtornos Delirantes Não “Orgânicas” Não Relacionadas ao Trabalho (Queda de Capacidade Laboral) Transtornos Delirantes Quadro Clínico Esquizofrenia (F20) e quadros delirantes: Sintomas positivos: distorções ou exageros do pensamento (delírios); percepção (alucinações); linguagem e comunicação (discurso desorganizado); comportamento (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico), etc. Sintomas negativos: restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto); na fluência e produtividade do pensamento ; na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo; atenção; concentração; memória, etc. F20 - Afastamentos INSS/2011 Afastamentos por CID F20 8,9% INSS/2011 Transtornos Delirantes Quadro Clínico Transtornos psicóticos agudos e transitórios (F23): Características: aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem sintomas pré-mórbidos habitualmente em seguida a um estressor psicossocial recuperação rápida e completa (1 a 3 meses) Transtorno esquizoafetivo (F25): Características: misto de sintomas dos Transtornos Afetivos e da Esquizofrenia Transtornos Delirantes Quadro Clínico Psicose não orgânica, não especificada (F29): Características: sem evidências de lesão ou disfunção cerebral não se enquadra nos outros diagnósticos (ex: esquizofrenia ) Diagnóstico comumente utilizado: a) nos prontos atendimentos e hospitais psiquiátricos, em pacientes recém chegados, onde não se conhece detalhes da vida do paciente b) quando não foi possível fechar a hipótese diagnóstica do paciente (ex: morador de rua) Transtornos Delirantes Tratamento antipsicóticos tratamentos psicossociais (terapias, intervenção familiar) hospital dia internação (agressividade, risco de vida, recusa ao tratamento) Transtornos Delirantes Avaliação da Capacidade Laborativa Avaliação da capacidade de trabalho e afastamento: Efeito colateral das medicações déficit cognitivo (atenção, concentração, memória, pragmatismo, etc) Avaliação de funções cognitivas – Neuropsicológica alteração de sono (trabalho noturno, em turno, operação de máquinas) alteração de comportamento (agitação, irritabilidade, desinibição, higiene) Psicomotricidade Avaliar possibilidade de reabilitação profissional (MS, 2001) História natural da patologia TRANSTORNOS DELIRANTES • Gravidade do episódio: geralmente graves • Tempo de remissão: de semanas até quadros crônicos • Sintomas residuais: ideias delirantes • Evolução com diversas recaídas: sim • Déficits definitivos: déficit cognitivo progressivo importante História natural da patologia TRANSTORNOS DELIRANTES • Esquizofrenia Relacionadas aos acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e fatores psicossociais Relacionadas às Doenças Ocupacionais: Doença ocupacional Transtornos psiquiátricos Perda auditiva induzida por ruído Ansiedade, irritabilidade, Atividade de risco: ambientes ruidosos metalúrgicas, excitabilidade, insônia etc. Doença causada pelo vírus da Imunodeficiência Humana Atividade de risco - enfermagem - contaminação pelo sangue Demência, delirium, ansiedade, depressão Distúrbios Osteomusculares (LER-DORT) Atividade de risco- digitadores, montadores, caixas de banco. Ansiedade, depressão , irritabilidade (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004) Relacionadas aos acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e fatores psicossociais Relacionadas aos Fatores Psicossociais no Trabalho: Fatores psicossociais no trabalho (estresse ocupacional) Síndromes psiquiátricas Carga de trabalho excessiva, pressão de tempo e trabalho repetitivo, trabalho em turnos, estressores físicos (ruídos, altas temperaturas) Reação ao estresse ocupacional que pode desencadear ou agravar o tabagismo, o consumo de cafeína, a drogadição, os transtorno do sono, de ansiedade e de depressão Violência no trabalho (agressões psicológicas, intimidação, coação) Assédio sexual Relacionadas aos acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e fatores psicossociais Pode levar ao aparecimento ou agravo de doenças cardiovasculares, gastrointestinais e musculoesqueléticas (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004) Relacionadas aos Acidentes de Trabalho: Acidentes de trabalho Síndromes psiquiátricas Alterações corporais; perda de sensibilidade; imobilidade Podem desencadear transtornos ansiosos, fóbicos, depressivos, de adaptação (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004) Relacionadas aos acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e fatores psicossociais CASO CLÍNICO Caso Clínico • APLS, fem, 32 anos, amasiada, 4 filhos • Auxiliar de Enfermagem em hospital de grande porte (05/2007-03/2012) • Atuava na infectologia (retirada de sinais vitais, alimentação, troca de roupas e curativos, ...) • Sempre atuou em turno de 12 horas no período noturno, com horas extras • Cuidava em geral de 15 pacientes graves (> normas COREN) • Falta de equipamentos e tempo suficiente para cumprir todos os requisitos de segurança. • Equipe com 1 enfermeira e 2 auxiliares • Sem tempo p/ “olhar para o paciente” - devia realizar várias atividades diferentes Caso Clínico • Licença Maternidade – retorna em 05/2009 • Transferida para equipe de Pronto Socorro (atua por 1 ano) • Atendimento clínico e posteriormente triagem • Supervisora solicitava que utilizasse senha de enfermeira para acessar informações no computador e realizar trabalhos que não cabiam à sua função • Enfermeira atuando no setor da triagem por 2 meses, sem supervisão no restante do tempo em que permaneceu por lá • Em 12/2007 - relato de ansiedade e transt. depressivo Caso Clínico • 1º afastamento PQ em 07/2009 transt. adaptação (F43.2) • Em 08/2009 crise no trabalho - “bichos” subindo no corpo, tira a roupa no setor – H.D.: transt. psicótico agudo (F23) • 20 dias “sem” conseguir dormir c/aceleração do pensamento • Em 05/2010 H.D. depressivo com sintomas psicóticos (F32.3) e em 09/2010 recebe diagn. transtorno bipolar (F31) • Começou a utilizar cocaína em 2009 e desenvolve dependência (histórico familiar) • Afastamentos pelo INSS em 2008, 2009, 2010 e 2011 (benefício B31) • Retornou de LM jul/2011, voltando à triagem do P.S. (pede para trocar, não atendida) – refere grande estresse e aumento do uso de drogas Caso Clínico FATORES DE NATUREZA OCUPACIONAL a) Relacionados à empresa: trabalho em hospital de grande porte, em atividade epidemiologicamente relaciona a uma prevalência aumentada de transtornos psíquicos. b) Relacionados ao trabalhador: lidava com atendimento direto ao público, em turnos de 12 horas. Atuava diretamente com pacientes internados ou em Pronto Socorro. Caso Clínico FATORES DE NATUREZA SOCIAL a) Relacionados aos eventos da infância e adolescência: diz que era criança sensível, delicada, com raciocínio rápido. Nega repetência. Sem problemas de relacionamento. b) Relacionados com a habitação e condições econômicas: morava em casa alugada. Nega que tenham passado por necessidades financeiras. c) Relacionados com circunstâncias familiares: está com o companheiro atual há 12 anos (atua em serralheria na própria residência), sem problemas de relacionamento atualmente. Na época das crises mais intensas teve certo abalo no casamento. Pais são vivos, sem patologias. Tem tio paterno com alcoolismo. Mãe teve depressão na adolescência. Tem irmão mais novo, com quem se relaciona bem. d) Relacionados com o ambiente social: atualmente com pouca paciência para ver as pessoas. Vai a igreja evangélica 2 vezes por semana. Caso Clínico FATORES DE NATUREZA PSÍQUICA a) Personalidade Pré Mórbida: nega alterações b) Transtornos Mentais: refere apenas os quadros relatados nos autos. Primeiro uso de drogas relacionado ao quadro de alteração de humor c) Outras patologias afetando o quadro psíquico: nega patologias ou uso de outras medicações Caso Clínico DISCUSSÃO • Atividade epidemiologicamente relacionada a grande número de afastamentos por quadros psíquicos, principalmente devido à exposição ao estresse. • Atuava em turnos de 12 horas noturnas, o que é fator de risco importante para o desenvolvimento, agravamento e/ou desencadeamento de quadros psíquicos. • Nega episódios de depressão, quadros de euforia ou uso de drogas anteriores. • Primeiros sintomas 7 meses após a contratação • Gravidez e filho pequeno em casa • Conflitos com o esposo durante as crises • Predisposição genética (histórico familiar) Caso Clínico • CONCLUSÕES Nexo causal: Em resumo, trata-se de indivíduo com predisposição para o desenvolvimento de dependência química e com provável quadro de humor latente. Ao ser exposto a situação de estresse acentuado e ao trabalho noturno houve desencadeamento do 1° episódio patológico (crise) de seu quadro. Com a evolução da doença, houve uso de drogas (fato comum em crises de euforia ou mesmo de depressão), levando ao desenvolvimento de dependência química em indivíduo geneticamente predisposto. Não há como afastar a situação de trabalho na reclamada como fator desencadeante de quadro latente de humor e posteriormente de dependência de substâncias. O labor na reclamada atuou como CONCAUSA no desencadeamento do quando psíquico Caso Clínico • CONCLUSÕES Diagnóstico: Apresenta histórico de quadro psíquico compatível com Transtorno Afetivo Bipolar, que em uma das crises, provavelmente foi fator desencadeante para o início do consumo de drogas. Existe em seu histórico de vida prévio sinais de oscilações leves de humor, porém sem a caracterização de episódios que pudessem ser enquadrados como patológicos (crises). Também existe histórico familiar tanto de transtornos de humor quando de dependência química Caso Clínico SENTENÇA 1ª INSTÂNCIA No tocante à culpa da reclamada, a prova carreada aos autos também foi conclusiva. Com efeito, a própria testemunha da reclamada admitiu que “há um estresse inerente à profissão, por se tratar de um hospital de pronto-socorro de portas abertas”. Ademais, a prova pericial demonstrou que a reclamante trabalhava em turnos noturnos de 12 horas, que por vezes eram prorrogados, fato este que se configura como fator de risco para desenvolvimento ou agravamento de quadros psíquicos. Além disso, muito embora a autora tenha sido afastada por licença médica, inúmeras vezes durante o curso do pacto laboral, a reclamada não atuou no sentido de minimizar o estresse vivenciado por ela no ambiente de trabalho, a fim de que suas atividades fossem desempenhadas sem causar danos à saúde da empregada. Caso Clínico SENTENÇA 1ª INSTÂNCIA Na hipótese dos autos, ainda que a atividade desenvolvida na reclamada seja considerada concausa da doença da reclamante, foi fator desencadeador do surgimento da enfermidade, a qual, por sua vez, contribuiu para o desenvolvimento de outra doença psíquica, a dependência química pelo uso de entorpecente (cocaína), que certamente impede o pleno convívio social e familiar. Relembre-se que o trabalho deve proporcionar ao empregado apenas bem estar e realização pessoal, conferindo meios dignos e adequados para o trabalhador sustentar a si e sua família, e, de forma alguma, deve ser fato gerador do desenvolvimento de patologias. Caso Clínico SENTENÇA 1ª INSTÂNCIA Apesar de a documentação acostada pela reclamada demonstrar que cumpria as normas de segurança e saúde do trabalho, tais medidas, inclusive o fornecimento de EPI´s, não foram suficientes para minimizar o estresse vivenciado no ambiente de trabalho, ao que não atentou a ré, pois não efetuou qualquer alteração nas rotinas realizadas pela autora, a despeito das diversas crises e afastamentos vivenciados por ela no curso do pacto laboral. Caso Clínico SENTENÇA 1ª INSTÂNCIA E nem se argumente, como pretende a reclamada, que se trata de doença de prevalência genética, eis que não se pode desconsiderar que as atividades na reclamada contribuíram como concausa para o desenvolvimento do quadro apresentado. As crises e alterações psíquicas se iniciaram após o início do pacto laboral, não havendo episódios anteriores, conforme documentação trazida pela própria reclamada, o que corrobora as conclusões acerca da concausalidade no desenvolvimento da doença psíquica, na forma do artigo 21: a doença oriunda de causas múltiplas não perde seu enquadramento como patologia ocupacional, se houver pelo menos uma causa laboral que contribua diretamente para sua eclosão e agravamento Caso Clínico SENTENÇA 1ª INSTÂNCIA Tendo em vista também o trabalho desenvolvido ter contribuído para o surgimento da doença da autora a título de concausa, não podendo se falar que tenha sido o único fator desencadeante, eis que presente também o elemento da predisposição, e o fato de a reclamante não estar inapta para o trabalho, conforme reconhecido nas conclusões do laudo pericial, fixo a indenização no valor de R$ 10.000,00. OBRIGADO E-Mail: [email protected]
