traumatismo cranioencefálico em crianças sumário 1 - Unimed-BH

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO
2- CLASSIFICAÇÃO
3- LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
4- ABORDAGEM INICIAL
5- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO E ENCÉFALO NO TCE
DA CRIANÇA
6- TRATAMENTO
7- A CRIANÇA VÍTIMA DE MAUS TRATOS
8- FLUXOGRAMA 1 e 2
9- REFERÊNCIAS
10- ANEXOS
1- INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte e de
sequelas relacionadas ao trauma, sendo responsável por mais de 75% das mortes
por trauma na infância.1
O TCE na população pediátrica é motivo frequente de atendimento em serviços
médicos de urgência e emergência sendo a maioria das crianças (80%) classificadas
como tendo um TCE leve.2 A principal causa do TCE leve são as quedas, onde
habitualmente o impacto provoca o aparecimento de lesões extracranianas, em
geral, sem gravidade. Entretanto, sabe-se que lesões intracranianas podem ocorrer
mesmo na ausência de evidência de lesão na cabeça, principalmente nos
mecanismos de aceleração e desaceleração do crânio, como nos acidentes
automobilísticos. O exame de escolha para identificação de lesões intracranianas é
a tomografia computadorizada de encéfalo.1,3,4
2-CLASSIFICAÇÃO
O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo, gravidade ou morfologia.2
- Mecanismo: a lesão pode ser fechada (contusa) ou penetrante. As lesões
fechadas, mais comuns na infância, são causadas por quedas, atropelamentos,
acidentes automobilísticos e agressões. As lesões penetrantes são definidas quando
ocorre lesão da dura-máter e são provocadas, principalmente, por ferimentos de
arma de fogo ou arma branca. As lesões por arma de fogo têm prognóstico ruim,
principalmente quando atravessam a linha média ou atingem porções inferiores do
encéfalo.
- Gravidade: É baseada na pontuação obtida na escala de coma e de alterações da
consciência de Glasgow (ECG -anexo 1) e pode ser leve (ECG 13 a 15), moderado
(ECG 9 a 12) ou grave (ECG 3 a 8). 5 A ECG é utilizada também, como parâmetro
evolutivo e como índice prognóstico, devendo ser interpretada com cautela em
pacientes com hipóxia, hipotensão arterial ou após o uso de sedativos e
bloqueadores neuromusculares, álcool ou outras drogas. Nestes casos, deve-se
repetir a avaliação neurológica após a correção dos distúrbios ou o término do efeito
das drogas.
- Morfologia: dividido em lesões extracranianas, fraturas do crânio e lesões
intracranianas:
1. Lesões extracranianas: lacerações de couro cabeludo (podem ser fonte
importante de sangramento) e hematomas subgaleais.
2. Fraturas de crânio: lineares, cominutivas, com afundamento (geralmente
associadas com lesão de dura-máter e do parênquima cerebral) ou diastáticas. A
ocorrência de fraturas aumenta significativamente o risco de lesões
intracranianas.
3. Lesões intracranianas: podem ser focais (hematoma extradural, subdural ou
intraparenquimatoso) ou difusas (concussão, lesão axonal difusa e inchaço
cerebral).
- Hematoma extradural (HED): pouco freqüente na infância, caracterizado por
sangramento localizado entre a dura-máter e o crânio. Sua imagem tomográfica
é biconvexa e, geralmente, está localizado na região temporal ou têmporoparietal. O HED é freqüentemente secundário à lesão da artéria meníngea
média. Em lactentes pode ser originado na fossa posterior sendo secundário a
sangramento venoso e com apresentação mais tardia. Em alguns casos, ocorre
perda inicial da consciência, seguida de intervalo lúcido, e, subseqüentemente,
piora neurológica. Quando o tratamento cirúrgico é precoce, o prognóstico é
favorável.
- Hematoma subdural (HSD): mais comum que o HED, resulta de sangramento
venoso e sua formação é mais lenta. Mas, geralmente, está associado à
ocorrência de lesões do parênquima subjacente que se manifestam clinicamente
com alteração imediata do nível de consciência e déficits focais (hemiparesia,
alterações pupilares e convulsões). A imagem tomográfica é de sangramento
acompanhando o contorno ósseo (massa hiperdensa crescente) e,
freqüentemente, associado à contusão intraparenquimatosa.
- Hematoma intraparenquimatoso ou contusão: mais frequente em crianças mais
velhas, ocorre principalmente nos lobos frontal e temporal e pode se expandir em
poucas horas.
- Hemorragia subaracnóidea traumática: acompanha, com freqüência, o trauma
craniano, podendo causar irritação meníngea e, tardiamente, hidrocefalia. A
imagem tomográfica é de área linear ou tortuosa, hiperdensa, acompanhando as
fissuras e os sulcos.
- Hemorragia intraventricular: pode ocorrer isoladamente e levar à hidrocefalia
obstrutiva.
- Concussão: ocorre perda momentânea da consciência, seguida de amnésia
passageira. Não há alterações tomográficas e em poucas horas o paciente
retorna à normalidade. Pode permanecer por semanas ou meses com a
chamada síndrome pós-concussional. Além de lapsos de memória, ela pode
incluir náuseas, cefaleia, tonteira, zumbidos, irritabilidade, depressão e algum
grau de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor.
- Lesão axonal difusa: causada por forças de cisalhamento (mecanismo de
aceleração e desaceleração), que afetam os axônios levando a uma disfunção do
sistema ativador reticular. Ocorre inconsciência imediata e prolongada. As
lesões, em geral, são microscópicas (tomografia normal) ou podem ser
visualizados pontos hemorrágicos em substância branca subcortical, no corpo
caloso e na porção dorso-lateral do mesencéfalo. A mortalidade e a morbidade
são elevadas.
- Edema e ingurgitamento cerebral (“swelling”): ocorre redução dos ventrículos e
das cisternas da base, com perda da distinção entre a substância branca e a
cinzenta. É freqüente em crianças com TCE grave, e apresenta alta mortalidade
(maior que 50%).
1- LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA x SECUNDÁRIA
Lesão primária é o resultado da lesão mecânica diretamente provocada pelo
trauma. Lesão secundária é o dano causado ao SNC devido à resposta fisiológica
sistêmica ao trauma inicial. As causas mais comuns de lesão cerebral secundária
são hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão
intracraniana (HIC), crises convulsivas, hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos e
metabólicos, principalmente de sódio e glicose.6
A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral secundária
são as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE.
2- ABORDAGEM INICIAL
A avaliação e a abordagem inicial da criança na sala de emergência
constituem-se de procedimentos simples que, devem ser realizados de forma rápida
e ordenada, para identificar e tratar imediatamente as lesões ameaçadoras à vida. A
identificação e correção da obstrução de via aérea, da ventilação inadequada e do
choque são prioritários antes do exame neurológico detalhado. O objetivo é tratar
sem causar dano secundário, prevenindo hipóxia, hipotensão e reconhecendo e
tratando cirurgicamente, se necessário, lesões intracranianas. A hipóxia,
comprovada ou suspeita, e a hipotensão pioram o prognóstico, aumentam a
ocorrência do edema e ingurgitamento cerebral, da hipertensão intracraniana e da
mortalidade.4,7,8
O atendimento inicial compõe-se de:
A - abordagem das vias aéreas com imobilização da coluna cervical
B - ventilação adequada
C - abordagem da circulação e controle de sangramentos
D - exame neurológico: ECG, pupilas, movimento dos quatro membros
E - exposição
Indicações de intubação em crianças com TCE
• Obstrução ou perda dos reflexos de proteção da via aérea (corpo
estranho, convulsões, incapacidade de mobilizar secreções)
• Alterações na ventilação (disfunção da parede torácica, aspiração
pulmonar, contusão pulmonar, lesão da medula espinhal)
• Apneia
• Alterações no PaCO2 (hipercapnia com PaCO2 > 45 mmHg ou
hipocapnia com PaCO2 < 25 mmHg)
• Alterações pupilares (anisocoria > 1 mm)
• Alterações na Escala de Glasgow- ECG (ECG < 9 ou queda de 3 ou
mais pontos na escala durante o tratamento)
A intubação deve ser realizada com proteção da coluna cervical e proteção
neurológica. A sequência rápida de intubação (analgesia, sedação e bloqueio
neuromuscular) é recomendada para evitar aumento da pressão intracraniana (PIC)
que ocorre durante a laringoscopia e pela passagem do tubo pela glote. A lidocaína
endovenosa também pode ser utilizada com o mesmo intuito. Após a intubação, o
paciente deve ser ventilado visando manter a PaCO2 de 35-40mmHg.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, deve-se realizar reposição
volêmica vigorosa e, se necessário, início de vasopressores precocemente, a fim de
manter uma pressão arterial sistólica superior a 70 mmHg + (2 x idade) ou maior que
90 mmHg nos maiores que 10 anos.
O exame neurológico nessa avaliação inicial deve ser rápido e sucinto com
objetivo de identificar a presença de hipertensão intracraniana com herniação
cerebral iminente. Deve-se avaliar o tamanho e a reatividade das pupilas à luz, o
nível de consciência e a resposta motora das extremidades, após estímulo doloroso.
As medidas específicas para redução da pressão intracraniana (PIC) somente
devem ser realizadas no atendimento inicial se o paciente apresentar sinais de
hipertensão intracraniana (HIC), de herniação transtentorial ou piora neurológica.
Estes sinais são: síndrome de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações
respiratórias), dilatação pupilar uni ou bilateral, postura motora de decorticação ou
descerebração, principalmente quando unilaterais e queda de três ou mais pontos
na ECG. As medidas a serem tomadas são: administração de manitol na dose de
1,0 g/kg em bolus, intubação e hiperventilação moderada (PaCO2 + 30 mmHg), além
de realização de tomografia computadorizada, assim que possível.
Após a estabilização inicial, deve-se avaliar:
• Mecanismo do trauma.
• Sinais e sintomas associados, tais como presença de crise convulsiva,
perda de consciência, ocorrência de cefaléia, tonteira, náuseas ou
vômitos.
• Doenças de base como coagulopatias e doenças ósseas, entre outras.
No exame secundário, procura-se por hematomas em couro cabeludo, lesões
contusas de crânio ou face, edemas e sinais de fratura de base de crânio: equimose
periorbitária ou retroauricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido
ou coleção de sangue retro-timpânica. Nos lactentes a fontanela e as suturas devem
ser palpadas e seu abaulamento pode ser indicativo de aumento da pressão
intracraniana. Um exame neurológico detalhado deve ser realizado avaliando a
resposta ocular (posição, desvios, movimentação), avaliação pupilar, fundoscopia,
resposta motora (déficits focais, paresias, plegias), reflexos tendinosos, mioclonias,
convulsões, etc.
3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE CRÂNIO E ENCÉFALO NO
TCE DA CRIANÇA – Fluxograma 1
É o exame de escolha para pacientes com suspeita de lesão intracraniana,
deve ser realizado sem contraste e com janela para parênquima e para ossos.
Deve ser realizada nos pacientes que apresentem alguma das alterações
descritas abaixo:
- Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 15 à admissão hospitalar
- Presença de déficit neurológico
- Rebaixamento do nível de consciência durante o período de observação
- Convulsões
- Amnésia
- História clínica incompatível com trauma
- Sinais de fratura de crânio
- Cefaleia persistente que não cede com analgésico comum
- Vômitos persistentes após 2 horas do trauma
- Perda de consciência por mais de 3 minutos
- Pacientes com mecanismo de trauma grave tais como: queda maior que 5
metros ou três vezes a altura da criança, agressão com objeto contundente,
trauma penetrante, atropelamento, ejeção de veículo e acidente
automobilístico com criança sem dispositivo de contenção.
Estudo de Kupperman e cols (9) publicado no Lancet em 2009 avaliando mais de 40
mil crianças com trauma de crânio conseguiu demonstrar que os achados listados
abaixo foram capazes de excluir lesões clinicamente significativas no TCE.
Menores de 2 anos
- estado neurológico normal
- ausência de hematoma subgaleal exceto frontal
- ausência de perda de consciência ou perda menor que 5 segundos
- ausência de mecanismo de trauma grave
- ausência de fratura de crânio palpável
- atitudes normais pela avaliação dos pais
Maiores de 2 anos
- estado neurológico normal
- ausência de perda de consciência
- ausência de vômito
- ausência de mecanismo de trauma grave
- ausência de sinais de fratura de base de crânio
- ausência de cefaleia grave
4- TRATAMENTO 1,4,10,11
1. TCE leve – ECG entre 13 e 15
Os pacientes com TCE isolado deverão ser internados para observação do
quadro neurológico nas seguintes situações:
a) TC de crânio e encéfalo alterada ou indisponível (se indicada).
b) História de perda de consciência por tempo superior a 5 minutos.
c) TCE penetrante ou presença de fratura de crânio à radiografia.
d) Cefaleia moderada a grave, otorreia, rinorreia.
e) Relato de amnésia prolongada.
f) Sinais de intoxicação por álcool ou drogas.
g) Ausência de um acompanhante confiável e impossibilidade de retornar
rapidamente ao hospital caso seja necessário.
2. TCE moderado – ECG entre 9 e 12
Todos os pacientes devem ser internados, preferencialmente em uma unidade
de cuidados intensivos e submetidos à realização de TC de crânio e encéfalo. Caso
ocorra deterioração do quadro neurológico, o paciente deverá ser tratado como
apresentando TCE grave.
3. TCE grave – ECG entre 3 e 8 ((Fluxograma 2)
a) Manter cabeceira elevada a 30o com a cabeça posicionada na linha média.
b) Medidas para prevenção de lesões de decúbito: mudança de decúbito, em
bloco, de 3/3h, na ausência de hipertensão intracraniana. Caso haja hipertensão
intracraniana devem ser feitas manobras de descompressão nos pontos de
maior apoio do corpo.
c) Tratamento imediato da hipertermia com medicamentos e medidas físicas.
d) Analgesia e sedação com o objetivo de manter o paciente confortável.
e) Hidratação venosa a fim de manter o paciente normovolêmico e garantir a
pressão de perfusão encefálica – PPE, maior que 60mmHg (entre 50 a 60mmHg
nas crianças de 3 a 8 anos e maior que 40 mmHg nas crianças abaixo de 2 anos
de idade). Deve-se evitar o uso de soluções hipotônicas devido ao risco de
edema cerebral (o tradicional esquema 4:1 utilizado em pediatria é
hipotônico!).
f) Manter a glicemia dentro de valores normais. Iniciar infusão de glicose quando a
glicemia estiver próxima aos valores normais e usar insulina contínua se a
glicemia mantiver-se acima de 200mg/dL.
g) Monitorização e correção dos distúrbios de sódio e de coagulação que são muito
freqüentes.
h) Iniciar precocemente a alimentação enteral por sonda gástrica. Usar inibidores
de H2 até que haja boa tolerância à dieta.
i)
Uso de anticonvulsivante profilático: fenitoína, dose de ataque 15mg/Kg e
manutenção de 5 mg/Kg/dia até o 70 dia pós-trauma para pacientes com ECG <
10. Em pacientes com lesões focais, afundamento craniano ou lesão por arma
de fogo, utilizar o anticonvulsivante profilático independentemente da pontuação
na ECG.
j) Monitorização da pressão intracraniana em pacientes com ECG < 8, mesmo em
lactentes com fontanelas abertas. Considerar a monitorização para pacientes
com pontuação acima de 8, mas com lesões com risco de Hipertensão
Intracraniana (HIC), principalmente se houver necessidade de ventilação
mecânica ou sedação por outras causas.
k) Seqüência de tratamento para controle da HIC (PIC > 20mmHg).
- Tratamentos de primeira linha:
1. Sedação e analgesia. Manter cabeceira elevada a 300..
2. Drenagem de líquido cefalorraquidiano caso haja ventriculostomia.
3. Bloqueio neuromuscular.
4. Uso de manitol a 20% (0,25 a 1,0g/Kg, em bolus, podendo-se repetir se
osmolaridade sérica < 320) ou de solução salina a 3% (0,1 a 1,0mL/kg/hora suspender o uso se osmolaridade sérica > 360).
5. Hiperventilação leve (manter PaCO2 30-35mmHg).
- Tratamentos de segunda linha:
1. Hiperventilação com PaCO2 < 30mmHg, se há evidência de hiperemia e
sem sinais de isquemia, considerar a monitorização de saturação venosa
jugular.
2. Coma barbitúrico se há atividade cerebral ao eletroencefalograma e não há
contra indicações ao seu uso.
3. Craniectomia descompressiva com plastia de dura-máter se há edema e
ingurgitamento cerebral à TC de crânio e encéfalo.
4. Hipotermia moderada (30-340C) se há evidência de isquemia e não há
contra indicações ao seu uso.
5-
A criança vítima de maus tratos
As lesões traumáticas na criança devem ser investigadas e a possibilidade
de lesões intencionais sempre deve ser descartada. Alguns aspectos devem
ser valorizados:
• História incompatível com as lesões encontradas ao exame físico
• Relatos discordantes dos acompanhantes
• Criança vítima de acidentes repetidos
• Intervalo de tempo muito grande até a procura por assistência médica
• Dinâmica familiar conturbada
• Lesões em diferentes estágios de evolução
• Fraturas múltiplas ou incompatíveis com a história clínica.
É importante o registro em prontuário da história clinica e das possíveis
explicações para as lesões encontradas, descrição e documentação das lesões,
resultados dos exames: tomografia computadorizada de crânio, radiografia de tórax,
cervical, pelve e extremidades, hemograma, coagulograma, função renal e hepática.
É desejável a avaliação e documentação no prontuário do fundo de olho por
um oftalmologista.
8 – FLUXOGRAMA
Anexo 1- ESCALA DE COMA E DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA DE
GLASGOW
ÁREA DE AVALIAÇÃO
ESCORE
Abertura ocular
Espontânea
4
Ao estímulo verbal
3
Ao estímulo doloroso
2
Sem resposta
1
Melhor resposta motora
Obedece a comandos
6
Localiza a dor
5
Flexão normal (retirada)
4
Flexão anormal (decorticação)
3
Extensão (descerebração)
2
Sem resposta (flacidez)
1
Resposta verbal
Orientado
5
Confuso
4
Palavras inapropriadas
3
Sons incompreensíveis
2
Sem resposta
1
FONTE: Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS 1997
Anexo 2 - ESCALA DE COMA E DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA DE
GLASGOW PARA CRIANÇAS < 4 ANOS DE IDADE
ÁREA DE AVALIAÇÃO
ESCORE
Abertura ocular
Espontânea
4
Ao estímulo verbal
3
Ao estímulo doloroso
2
Sem resposta
1
Melhor resposta motora
Movimenta os 4 membros
6
Localiza a dor
5
Flexão normal (retirada)
4
Flexão anormal (decorticação)
3
Extensão (descerebração)
2
Sem resposta (flacidez)
1
Resposta verbal
Palavras apropriadas ou sorriso
social, fixa e segue objetos
5
Chora, mas é consolável
4
Persistentemente irritado
3
Inquieto, agitado
2
Nenhuma
1
FONTE: Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS 1997
Anexo 3 - ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR DE CRIANÇAS APÓS
TRAUMATISMO CRANIANO LEVE
Não encontramos evidência de que a lesão na cabeça de seu (sua) filho (a) seja
grave.
No entanto, existe o risco de surgirem novos sintomas e complicações nas próximas
horas ou dias. As primeiras 24 horas são as mais importantes e, por isso, ele (a)
deverá permanecer em observação.
Se algum dos seguintes sintomas surgirem, deverá retornar ao hospital
imediatamente:
• Perda ou redução do nível de consciência (exemplo: dificuldade em manter
olhos abertos).
• Qualquer confusão mental (ex: não saber quem é, onde está; não reconhecer
os pais).
• Sonolência que persiste por mais de 1 hora, em momento do dia em que
normalmente estaria bem acordado (a).
• Dificuldade em acordá-lo (a). Acorde a criança durante o sono.
• Qualquer problema em entender o que lhe é dito ou em se comunicar.
• Qualquer perda de equilíbrio ou problemas para andar.
• Aparecimento de qualquer problema de visão.
• Dor de cabeça muito forte, que não desaparece com analgésico.
• Vômitos persistentes.
• Desmaio (perda da consciência), convulsão ou espasmo.
• Líquido transparente ou sangue saindo do nariz ou ouvido.
• Aparecimento de surdez em um ou ambos ouvidos.
• Uma pupila (parte preta do olho) maior que a outra, movimentos estranhos
dos olhos, visão dupla dos olhos ou outros distúrbios visuais.
• Respiração muito rápida, com esforço ou ‘estranha’.
Orientações Gerais
• Em caso de inchaço no local da batida, aplique gelo (sempre com um pano
entre o saco de gelo e a pele, evitando queimadura). Se mesmo com esse
cuidado o inchaço aumentar muito, retorne ao hospital.
• A criança pode se alimentar normalmente. Evite uso de analgésicos sedativos
e álcool (adolescentes) por no mínimo 3 dias após o trauma.
• Em caso de dor, poderão ser usados analgésicos habituais: dipirona,
paracetamol ou ibuprofeno. É proibido o uso de AAS (ex: Melhoral®,
Aspirina®) nos primeiros dias pós-trauma, pois este medicamento aumenta o
risco de sangramentos.
• Não permita o retorno à escola se não houver recuperação total.
• Não deixe a criança sozinha nas primeiras 48 horas após a alta.
• Nos primeiros dias, permaneça em local de fácil acesso ao hospital.
9-
REFERÊNCIAS
1. Tasker RC. Head and spinal cord trauma. In: Nichols DG, editor. Roger’s
Textbook of Pediatric Intensive Care. 4 ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p.
888-911.
2. Affonseca CA, Carvalho LFA, Guerra SD. Traumatismo cranioencefálico. In:
Fonseca LF, Cunha Filho JM, Pianetti G, Costa Val Filho JA. Manual de
neurologia infantil: clinica, cirurgia, exames complementares. Guanabara Koogan,
2006.
3. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications
for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;
343(2): 100-105.
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5. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K. Advanced
trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma 2008; 64:
1638-1650.
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cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. RBTI 2007; 19:1:98-106.
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para médicos. São Paulo: Colégio Americano de Cirurgiões; 1997.
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J pediatr 1999; 75(suppl 2):S279-93.
9. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM, Holubkov R, et
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head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–70.
10.Marik PE, Varon J, Trask T. Management of head trauma. Chest 2002;
122(2):699-711.
11.Unimd-BH. Protocolos pediátricos de urgência e emergência Belo Horizonte:
Unimed-BH, 2010.