Taquicardia Ventricular Polimórfica

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 63-68.
Leite
e cols
Comunicação
Breve
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica. Um
Importante Diagnóstico em Crianças com Síncope e Coração
Estruturalmente Normal
Luiz Roberto Leite, Kleber R. Ponzi Pereira, Sílvio R. B. Alessi, Angelo A. V. de Paola
São Paulo, SP
A principal causa de síncope em crianças é a hiperatividade vagal e, nessa população, a taquicardia ventricular é raramente observada. A taquicardia ventricular
polimórfica catecolaminérgica é uma rara entidade que
pode acometer crianças sem cardiopatia estrutural e intervalo QTc normal, podendo causar síncope e morte súbita. Neste artigo, relatamos as características clínicas, o
tratamento e o seguimento clínico de três crianças com
síncope associada às atividades físicas ou estresse emocional, provocada por taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Os sintomas foram controlados com
betabloqueadores, porém, um paciente teve morte súbita
após quatro anos de seguimento clínico. Apesar de rara, a
taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica é
uma importante causa de síncope e morte súbita em crianças sem cardiopatia estrutural e intervalo QTc normal.
Entre janeiro/89 e julho/99, foram acompanhadas em
nosso serviço três crianças com história de síncopes de repetição e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Como avaliação diagnóstica, os seguintes aspectos
clínicos e laboratoriais foram avaliados: forma de apresentação clínica, características eletrocardiográficas, monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter), teste ergométrico (protocolo de Bruce), resposta à administração endovenosa de isoproterenol, teste de inclinação, ecocardiograma, cineangioventriculografia e estudo eletrofisiológico
invasivo (tab. I). Os pacientes foram tratados farmacologicamente e a avaliação da resposta terapêutica durante o seguimento clínico foi realizada através de Holter, teste ergométrico e infusão de isoproterenol.
A presença de síncope em crianças geralmente é secundária a alterações vasovagais 1,2. Nessa população, a taquicardia ventricular raramente é observada, e sua ocorrência
está mais freqüentemente associada à cardiopatia congênita.
Apesar da benignidade das taquiarritmias ventriculares na
ausência de cardiopatia estrutural, algumas entidades apresentam gravidade extrema e devem ser claramente reconhecidas. A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
é uma entidade rara que pode acometer crianças com coração
estruturalmente normal, sem alteração do intervalo QT, podendo resultar em síncope e morte súbita 3-6. O objetivo deste
artigo é descrever as características clínicas, o tratamento e o
seguimento clínico de crianças com síncope e taquicardia
ventricular polimórfica catecolaminérgica.
Caso 1 - Paciente do sexo feminino de 10 anos, relatou
que há três anos apresentou o primeiro episódio de síncope
durante forte estresse emocional, seguindo-se vários episódios, sempre relacionados à atividades física e emocional,
sendo considerada epiléptica e tratada com fenobarbital, foi
encaminhada ao nosso serviço após ter sido recuperada de
episódio de morte súbita. Durante a internação hospitalar
para avaliação diagnóstica, o Holter de 24h demonstrou seqüência de extra-sístoles ventriculares isoladas seguidas de
taquicardia ventricular polimórfica, que se associou à síncope e crise convulsiva, e teve reversão espontânea (fig. 1).
O teste ergométrico (protocolo de Bruce) e a administração
endovenosa de doses empíricas crescentes de isoproterenol, foram capazes de induzir taquicardia ventricular polimórfica sustentada de forma reprodutiva.
Com o diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, foi iniciada terapêutica com propranolol, que inicialmente se mostrou eficaz em abolir os episódios de síncope, bem como os períodos de taquicardia ventricular ao Holter, teste ergométrico e infusão de isoproterenol. Embora tenha se mantido assintomática, após um ano
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Correspondência: Angelo A. V. de Paola - Setor de Eletrofisiologia Clínica - Rua
Napoleão de Barros, 593 - 04024-002 – São Paulo, SP – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 29/9/99
Aceito em 16/2/2000
Relato dos casos
Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 1), 63-68, 2001
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Tabela I - Características clínico-laboratoriais e seguimento clínico dos pacientes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
Caso 1
Idade
10
Sexo
F
FC basal
54
QTc
380
Onda U
Presente
ECO
Normal
Iso/TE
TV poli
EEF
Não induziu
Caso 2
8
F
68
400
Presente
Normal
TV poli
Não realizado
Caso 3
12
F
58
360
Presente
Normal
TV poli
TV polimórfica
Seguimento clínico
Morte súbita
48 meses
Assintomática
24 meses
Assintomática
8 meses
FC- freqüência cardíaca; ECO- ecocardiograma; Iso- infusão de isoproterenol; TE- teste ergométrico; TV poli- taquicardia ventricular polimórfica; EEF- estudo
eletrofisiológico invasivo.
Fig. 1 - Traçado de Holter, derivação V1 contínua, registrado durante episódio de síncope e crise convulsiva. Nota-se o início espontâneo de taquicardia ventricular polimórfica
sustentada, precedido por extra-sístoles ventriculares isoladas e taquicardia ventricular não sustentada.
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de tratamento, voltou a apresentar taquicardia ventricular
polimórfica não sustentada ao Holter. Após 48 meses de tratamento e oito meses de abandono do seguimento ambulatorial, a paciente apresentou morte súbita.
Caso 2 - Paciente do sexo feminino de oito anos de idade,
com sintomas freqüentes de pré-síncope e três episódios de
síncope num período de 18 meses, todos relacionados a situações de atividade adrenérgica aumentada. Vinha sendo acompanhada em outro serviço, com diagnóstico de síncope
vasovagal e não fazia uso de qualquer medicação. Durante a
investigação diagnóstica, a administração de isoproterenol e o
teste ergométrico induziram taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica de forma reprodutível, sempre que a freqüência cardíaca ultrapassava 120bpm, observando-se também curtos períodos de taquicardia supraventricular entre os
episódios de taquicardia ventricular (fig. 2). Foi realizado o teste de inclinação que se mostrou negativo. A paciente foi tratada com sucesso com nadolol. Após 24 meses de tratamento,
mantém-se assintomática, sem indução de taquicardia
ventricular durante avaliação seqüencial com Holter, teste
ergométrico e administração de isoproterenol.
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cinco anos antes, de freqüência variável, sendo que nos últimos seis meses apresentou quatro episódios. O interrogatório complementar revelou morte súbita de um irmão aos seis
anos de idade. A paciente vinha recebendo tratamento para
epilepsia com carbamazepina, sem melhora do quadro. A investigação diagnóstica, com teste ergométrico, Holter e infusão de isoproterenol estabeleceu o diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Durante estudo eletrofisiológico, foi induzida taquicardia ventricular polimórfica, de forma reprodutível (fig. 3), sendo necessária cardioversão elétrica dessincronizada, que reverteu a arritmia
para taquicardia ventricular polimórfica com menor freqüência e melhor tolerada hemodinamicamente (fig. 4). O tratamento instituído com nadolol teve sucesso clínico e aboliu
inicialmente os episódios taquicardia ventricular nos exames
complementares. Com oito meses de seguimento a infusão de
isoproterenol induziu taquicardia ventricular polimórfica
associada à queixa de mal estar. Contudo, não se demonstrou
taquicardia ventricular ao Holter ou teste ergométrico, e a criança permanece clinicamente assintomática.
Discussão
Caso 3 - Criança do sexo feminino de 12 anos de idade,
referida ao nosso serviço por síncopes de repetição, iniciadas
Apesar de rara, a taquicardia ventricular polimórfica
Fig. 2 - Registro de taquicardia supraventricular entre os episódios de taquicardia ventricular polimórfica, induzidos durante a administração de isoproterenol. Derivações V1 a V6.
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Fig. 3 - Indução de taquicardia ventricular polimórfica, durante estudo eletrofisiológico, por estimulação ventricular programada (S1-S1=500ms, S1-S2=250ms), gerando instabilidade hemodinâmica. Derivações D1, D2, V1, V6 e VD.
catecolaminérgica constitui uma grave causa de síncope em
crianças sem cardiopatia estrutural e com intervalo QTc normal. Embora esta arritmia seja uma entidade nitidamente definida há mais de duas décadas 3, apenas 60 casos foram descritos na literatura médica. A síncope é a apresentação clínica
mais comum e, quando associada à atividade física e ao
estresse emocional, deve-se aventar a possibilidade de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica como
causa dos episódios em pacientes com intervalo QTc normal.
Assim como nos casos que relatamos, o diagnóstico
pode ser confundido com epilepsia. Isto se deve especialmente à ausência de cardiopatia estrutural e inexistência de
alterações do intervalo QT. De fato, Leenhardt e cols., numa
série de 21 casos, relataram que 50% dos pacientes haviam
sido previamente tratados como portadores de epilepsia.6
Nesse estudo, os autores demonstraram um tempo médio de
24 meses desde o início dos sintomas até o estabelecimento do diagnóstico correto. Tal atraso também foi notado nos
casos que descrevemos, em que o diagnóstico correto só
foi estabelecido após um tempo médio de 38 meses a partir
dos sintomas iniciais. Devido à natureza potencialmente
fatal desta entidade, estas observações reforçam a importância do diagnóstico cuidadoso de casos de síncope asso66
ciada à atividade física e estresse emocional em crianças
aparentemente saudáveis.
Em nossa casuística, uma das três crianças apresentava antecedentes familiares para morte súbita. Embora as bases genéticas e moleculares da taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica não estejam definidas, a origem
genética desta arritmia é confirmada pela história familiar de
síncope e morte súbita em 40% dos casos 6. Dada à baixa
penetrância da síndrome do QT longo 7, não se pode descartar que a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica possa representar uma variante desta síndrome,
sendo necessários estudos adicionais, utilizando novas
tecnologias para confirmar ou afastar esta hipótese.
Os achados eletrocardiográficos em ritmo sinusal são
inespecíficos, chamando atenção apenas a presença freqüente de onda U e uma freqüência cardíaca baixa para a
idade 8.
Os mecanismos da taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica e seu substrato eletrofisiológico ainda não
estão completamente identificados. Leenhardt e cols. 6, sugeriram que a atividade deflagrada poderia ser o provável mecanismo eletrofisiológico dessa arritmia. Posteriormente,
Nakajima e cols. 9, utilizando registros de potencial de ação
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Fig. 4 - Mesma paciente da figura 3, que após desfibrilação elétrica (300 J), reverteu a arritmia para uma taquicardia ventricular polimórfica, melhor tolerada hemodinamicamente,
devido à redução do ciclo de freqüência.
monofásico antes e durante intervenção farmacológica
(isoproterenol e betabloqueadores) em um paciente com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, relataram que
a atividade deflagrada por pós-despolarização tardia é o provável mecanismo da taquicardia ventricular bidirecional 9.
Chama atenção em nossa casuística o fato de ter sido
induzido numa paciente taquicardia ventricular polimórfica
de forma reprodutível, durante estimulação ventricular programada. Horowitz e cols. 10, demonstraram a indução de
torsades de pointes por estimulação ventricular programada em 19 de 21 pacientes que haviam apresentado essa arritmia previamente 10. Neste estudo, foram incluídos somente
pacientes com cardiopatia estrutural, sendo descartada alterações metabólicas ou outras causas reversíveis de taquicardia ventricular polimórfica. Embora nas taquicardias
ventriculares polimórficas catecolaminérgicas, a indução de
taquiarritmias por estimulação ventricular programada não
seja freqüentemente relatado, tal comportamento é compatível com o mecanismo de atividade deflagrada proposto.
O tratamento padrão da taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica é feito com betabloqueadores, não havendo diferenças entre os diversos tipos desse grupo. Entretanto, assim como outros autores, temos dado preferência ao
nadolol, devido à meia-vida prolongada deste fármaco. A dose
deve ser individual e gradualmente aumentada até se obter a
resposta desejada, a fim de que se evite que a freqüência cardíaca máxima ultrapasse 130bpm 6. Ressalta-se, ainda, que o ajuste da dose de acordo com o peso é especialmente importante, já
que em geral os pacientes se encontram em fase de crescimento. Outras drogas antiarrítmicas, como a amiodarona e drogas
da classe I demonstraram ser ineficazes 6.
A eficácia do tratamento pode ser avaliada subjetivamente pela ausência de recorrência dos sintomas e objetivamente pela ausência da arritmia ao Holter e teste ergométrico 4-6. A administração de isoproterenol também tem sido
utilizada no nosso serviço para reproduzir laboratorialmente as condições de atividade adrenérgica. A despeito de
uma resposta clínica adequada, é comum a ocorrência de
batimentos ectópicos e curtos períodos de taquicardia ventricular não sustentada nos exames de seguimento.
A ocorrência de morte súbita antes dos 20 anos de idade ocorre em até 50% dos casos não tratados com betabloqueadores 6. Os casos descritos de morte súbita em pacientes com betabloqueadores (4 em 38 casos) merecem análise
especial. Em um caso, a paciente esqueceu de tomar o medicamento no dia do evento; em outro caso o óbito ocorreu na
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vigência de miocardite e, em dois casos, as circunstâncias
não puderam ser especificadas. No caso de morte súbita
acompanhado em nosso serviço, os familiares referiram
manter o uso de propranolol. Contudo, a informação de que
a paciente usou a medicação na data do óbito não pôde ser
obtida. Dada a resposta satisfatória aos betabloqueadores,
a utilização de cardioversor desfibrilador implantável não
tem sido sugerida para esta arritmia.
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Concluindo, embora alterações no reflexo vasovagal
constituam a principal causa de síncope na população pediátrica, a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica deve ser um diagnóstico diferencial, especialmente
quando os episódios de síncope estão relacionados à atividade física e ao estresse emocional. O atraso diagnóstico e
a conseqüente ausência de terapêutica adequada expõem
os pacientes a um risco alto de morte súbita.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
68
Ruckman RN. Cardiac causes of syncope. Pediatr Rev 1987; 9: 101-8.
Pratt JL, Fleisher GR. Syncope in children and adolescents. Pediatr Emerg Care
1989; 5: 80-2.
Reid DS, Tynan M, Braidwood L, Fitzgerald GR. Bidirectional tachycardia in a
child. A study using His bundle electrography. Br Heart J 1975; 37: 339-44.
De Paola AA, Horowitz LN, Marques FB, et al. Control of multiform ventricular
tachycardia by propranolol in a child with no identifiable cardiac disease and
sudden death. Am Heart J 1990; 119: 1429-32.
Eisenberg SJ, Scheinman MM, Dullet NK, et al. Sudden cardiac death and polymorphous ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and
normal systolic cardiac function. Am J Cardiol 1995; 75: 687-92.
Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminergic
polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21
patients. Circulation 1995; 91: 1512-9.
7.
Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Low penetrance in the long-QT
syndrome: clinical impact. Circulation 1999; 99: 529-33.
8. Noh CI, Gillette PC, Case CL, Zeigler VL. Clinical and electrophysiological characteristics of ventricular tachycardia in children with normal hearts. Am Heart J
1990; 120: 1326-33.
9. Nakajima T, Kaneko Y, Taniguchi Y, Hayashi K, Takizawa T, Suzuki T, Nagai R.
The mechanism of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia may
be triggered activity due to delayed afterdepolarization. Eur Heart J 1997; 18:
530-1.
10. Horowitz LN, Greenspan AM, Spielman SR, Josephson ME. Torsades de
Pointes: electrophysiologic studies in patients without transient pharmacologic or metabolic abnormalities. Circulation 1981; 63: 1120-7.