Sobrati Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva Valdirene Maria

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Sobrati Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
Valdirene Maria de Carvalho Júlio
A IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA PARA A RECUPERAÇÃO DO
PACIENTE DURANTE O PROCESSO PROLONGADO DE
INTERNAÇÃO EM (UTI) UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Trabalho apresentado ao Instituto
nal de Carapicuíba, no Curso de
Guaratinguetá
Abril/2012
Valdirene Maria de Carvalho Júlio
A IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA PARA A RECUPERAÇÃO DO
PACIENTE DURANTE O PROCESSO PROLONGADO DE
INTERNAÇÃO EM (UTI) UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Dissertação
de
Mestrado
apresentada
á
Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva,
sob
a
orientação
da
ProfªMs.Teresa
Célia
Mattos
Moraes dos Santos,
como
requisito para a obtenção do título
de Mestre em Terapia Intensiva.
Guaratinguetá/SP
RESUMO
Este estudo objetivou investigar o conhecimento dos profissionais de saúde
de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sobre o acolhimento à família. Foi
realizada uma pesquisa bibliográfica sendo identificados como temas centrais:
significado da família; cuidado à família; dificuldades para cuidar da família;
significado de acolhimento. Evidenciou-se que a percepção dos participantes a
respeito da família vai além de laços de consangüinidade, que o cuidado à família se
dá através de informações e orientações; que as dificuldades para o cuidado à
família estão relacionadas ao medo do envolvimento e ao despreparo; que o
acolhimento é entendido como proximidade, cuidar o outro como a si próprio, e ser
receptivo. Os resultados apontam para a valorização do acolhimento à família como
uma tecnologia de cuidado relevante para a prática em UTI, porém existe a
necessidade de capacitação dos profissionais.
Palavras-chave: Acolhimento; Unidade de Terapia Intensiva; Enfermagem; Família;
ABSTRACT
This study aimed to investigate the knowledge of health professionals in an
intensive care unit (ICU) on the host family. We performed a literature search and
identified as central themes: the meaning of family, family care, difficulties in taking
care of the family, meaning the host. It was evident that the participants' perception
about the family goes beyond blood ties, that family care is through information and
guidance, that the difficulties of family care are related to fear of involvement and the
lack of preparation; that the host is seen as close, caring others as yourself, and be
receptive. The results point to the enhancement of family support as a technology of
care relevant to the practice in the ICU, but there is a need for training of
professionals.
Keywords: Home, Intensive Care Unit, Nursing, Family;
SIGLAS
UTI: unidade de terapia intensiva
PNHAH: Programa de Humanização da Assistência Hospitalar
PNH: Política Nacional de Humanização
CCFNI: Critical Care Family Need Inventory
INEFTI: Inventário de necessidades e estressores de familiares de pacientes
internados em terapia intensiva
SUMARIO
INTRODUÇÃO ...............................................................................................
07
1 AS UTIs .......................................................................................................
09
1.1 O paciente ................................................................................................
13
1.2 Propostas de ação para a humanização do paciente de UTI ..................
16
2 A ANSIEDADE E INSEGURANÇA DA FAMÍLIA ........................................
17
2.1 O enfermeiro percebe a família preocupada com o paciente ..................
21
2.2 O enfermeiro percebe que é difícil lidar com a família .............................
22
3 AÇÃO PARA A HUMANIZAÇÃO ................................................................
27
3.1 Propostas para humanização ..................................................................
29
3.2 Propostas de ação para a humanização das relações na equipe ...........
31
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................
38
REFERÊNCIAS ……………………………………………………………………
39
INTRODUÇÃO
O cuidado da família é parte fundamental para a recuperação de pacientes
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o cuidado se torna ainda mais importantes
estando esses pacientes em fase terminal ou com poucas probabilidades de
melhora. Para a família é sempre muito difícil lidar e encarar as incertezas sobre o
futuro do seu familiar.
Os familiares têm necessidades específicas e apresentam freqüências
elevadas de estresse, distúrbios do humor e ansiedade durante o acompanhamento
da internação na UTI, e segundo Abbott KH (2001) muitas vezes esses sentimentos
persistem após a morte do seu ente querido.
Alguns autores enfatizam a importância dos familiares nesse momento.
Takahashi (1980) realizou um estudo cujo objetivo foi verificar se a visita de
familiares provoca alterações emocionais no paciente infartado em UTI, com
repercussões na pressão arterial e na freqüência cardíaca, observando alterações
significativas desses valores durante a visita.
Kimura (1984) comparando os problemas dos pacientes de UTI na percepção
desses e dos enfermeiros salienta que os pacientes sentem como mais relevantes
os problemas relativos à separação da família, à dor, à ausência de atividades e
recreação, enquanto os enfermeiros identificam os problemas relativos ao ambiente
como sendo os mais importantes aos pacientes.
A importância do cuidado da família, mesmo sendo enfatizada por alguns
autores é muito pouco abordada na maioria dos cursos de graduação da área da
saúde.
Sendo assim, é muito oportuno que seja tema dessa tese com o destaque
que lhe é devido. Recentemente a literatura está repleta de evidências de que
estratégias voltadas para os familiares citando algumas: melhor comunicação,
prevenção de conflitos desconforto espiritual, tem como resultado uma maior
qualidade da assistência prestada.
Este estudo tem como objetivo compreender as vivências de familiares dos
pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com a intenção de
contribuir para a humanização do cuidado nesse contexto, bem como contribuir para
que a Enfermagem aprenda a lidar com a família dos pacientes em UTI, enfocando
as suas percepções e sentimentos e ajudar os familiares a superar esse momento,
utilizando a espiritualidade, literatura e a conscientização da Enfermagem em UTI.
Fazendo uma revisão literária de diversos autores, serão levantadas questões
sobre humanização, atenção a família, e a importância da família para com seu ente
querido em UTI.
1 AS UTIs
As UTIs foram concebidas com a finalidade de oferecer atenção contínua e
suporte avançado aos pacientes críticos, com risco de morte, lançando mão de
recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem a função de órgãos vitais. Na
presença de falência pulmonar, os ventiladores substituem os pulmões; os
cardiotônicos, os antiarrítmicos e os fármacos vasoativos conseguem manter o
funcionamento cardiocirculatório; e os dializadores fazem o trabalho renal. No
entanto, os avanços tecnológicos e os aparelhos sofisticados não são capazes de
aliviar a dor dos pacientes, identificada como o maior estressor e a pior lembrança
da UTI (LENT, 2005).
São inegáveis os benefícios advindos do progresso da ciência. Sem a
utilização da tecnologia na recuperação da saúde e manutenção da vida,
provavelmente, a expectativa de vida não teria crescido tanto nos últimos cinqüenta
anos. Os recém-nascidos em idade gestacional precoce não sobreviveriam, as
crianças ainda morreriam em decorrência de crises asmáticas e adultos com rins
que não exercem mais suas funções também morreriam.
As UTIs oferecem monitoração hemodinâmica invasiva, mas não permitem
que uma esposa visite seu marido fora de horários preestabelecidos. Os tomógrafos
permitem a visualização de pequenas alterações morfológicas dentro do organismo,
mas os pacientes ficam sem seus óculos. Há a preocupação em informar à família
que, em decorrência da bactéria multirresistente X, o antibiótico Y foi substituído
pelo Z e que, por essa razão, eles precisam usar luvas e avental ao entrar no quarto,
mas nos esquecemos do nome do paciente. Contudo, de que adianta ter ciência e
tecnologia sofisticadas ao alcance se nos esquecemos que o objetivo do nosso
trabalho
é
assistir o
ser
humano,
em
sua
totalidade
e
complexidade?
(NASCIMENTO, 2003).
Se a assistência não for empregada levando-se em conta os valores humanos
e éticos, ela perde seu sentido de existência. Um valor produzido pelo conhecimento
deve derivar-se do valor pela vida. Se o uso da tecnologia e dos processos de
trabalho é decorrente do conhecimento humano, mas obscurece o próprio ser
humano, pode-se concluir que o homem se perdeu em alguma etapa do processo ou
deixou-se dominar pela máquina.
Pode-se afirmar que, na atualidade, todo o sistema de saúde está passando
por uma crise de valores e identidade, na qual o processo e a tecnociência parecem
ser valorizados em detrimento do indivíduo.
De acordo com Pessini (2004, p. 18),
Com freqüência, são observados ambientes tecnicamente perfeitos, mas sem
alma e ternura humana. Essa desumanização do cuidado é ainda mais
notória nas UTIs, em que, por conta do domínio operacional dos aparelhos e
a realização de procedimentos técnicos, o cuidador e o ser cuidado parecem
estar afastados.
Para Barnard (1997) a enfermagem, como ciência do cuidar, é norteada por
conceitos humanísticos, mas, de modo pouco crítico, tem adotado valores
tecanicistas, que modificaram profundamente sua prática nas últimas décadas. Essa
mudança paradigmática tem revelado enfermeiros altamente especializados e
capacitados para o domínio de equipamentos, mas pouco afetivos, com problemas
de relacionamento no trabalho em equipe e dificuldades no atendimento às
necessidades humanas básicas dos pacientes.
No contexto da terapia intensiva, a tecnologia e a humanização devem ser
indissociáveis e complementares em prol da integralidade da assistência. Sem
dúvida, trata-se de um grande desafio a ser gerenciado pelos enfermeiros (ARONE,
2007).
O descontentamento com esse cenário que coisifica e desvaloriza o ser
humano, por enfocar o aspecto técnico do cuidado, tem levado os enfermeiros a
repensar sua prática e resgatar os valores humanísticos que embasam a profissão.
Nas UTIs, observam-se movimentos de humanização, na tentativa de aliar a
competência técnico-científica ao humanismo, que prega a compaixão e o respeito à
dignidade humana (PESSINI, 2004).
Humanizar a assistência nas UTIs é integrar, ao conhecimento técnicocientífico, a responsabilidade, a sensibilidade, a ética e a solidariedade no cuidado
ao paciente e seus familiares e na interação com a equipe. Pressupõe aliviar a dor e
o sofrimento do outro; compaixão, ou seja, empatia traduzida em ação solidária
concreta; respeito à dignidade e autonomia do outro; compreensão do significado da
vida, em seus aspectos éticos, culturais, econômicos, sociais e educacionais; e
valorização da dimensão humana do paciente em detrimento de sua patologia.
O movimento de humanização não é restrito às UTIs, mas a todo o sistema
de saúde brasileiro:
(...) Na avaliação do público, a forma de atendimento, a capacidade
demonstrada pelos profissionais de saúde para compreender suas demandas
e suas expectativas são fatores que chegam a ser mais valorizados que a
falta de médicos, a falta de espaço nos hospitais e a falta de medicamentos.
(...) As tecnologias e os dispositivos organizacionais não funcionam sozinhos
– sua eficácia é fortemente influenciada pela qualidade do fator humano e do
relacionamento que se estabelece entre profissionais e usuários no processo
de atendimento (BRASIL, 2000, p. 3).
Para atender a essas necessidades, o governo federal, em maio de 2000,
regulamentou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
(PNHAH), com a finalidade de criar uma cultura de humanização. Com o objetivo de
melhorar o atendimento à população, essa iniciativa resgata e incentiva o bom
relacionamento entre profissionais de saúde e pacientes. O programa destaca
claramente a importância da associação entre os aspectos tecnológicos da
assistência e as habilidades de relacionamento dos profissionais de saúde para a
melhora da qualidade assistencial. Assim, considera a comunicação adequada como
o fator estratégico para um atendimento mais humano e solidário (OLIVEIRA, 2006).
As propostas do PNHAH abrangeram alguns hospitais da rede pública,
capacitando os trabalhadores e estimulando o trabalho em equipe multiprofissional e
a gestão de indivíduos como cuidadores.
Em 2004, com o objetivo de estabelecer um caráter transversal à cultura de
humanização, para atingir todos os níveis de atenção à saúde, o Ministério da Saúde
estabeleceu a Política Nacional de Humanização (PNH), conhecida como Humaniza
SUS (BRASIL, 2000).
A PNH complementa e aprimora o programa anterior, agregando a
necessidade de melhora dos aspectos organizacionais do atendimento à população,
além de estabelecer estratégias e diretrizes para a implementação da cultura de
humanização nas instituições, por nível de atenção (PESSINI, 2004).
Nos níveis de atenção hospitalar e especializada, em que se incluem as UTIs,
algumas diretrizes da PNH são:
• Garantia de visita aberta, por meio da presença do acompanhante e sua
rede social, respeitando a dinâmica de cada unidade hospitalar e as peculiaridades
das necessidades do acompanhante.
• Mecanismo de recepção com acolhimento dos usuários.
• Mecanismos de escuta para a população e os trabalhadores.
• Garantia de continuidade da assistência.
• Definição de protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções
desnecessárias e respeitando as diferenças e as necessidades do sujeito.
• Equipe multiprofissional de atenção à saúde, com horário pactuado para
atendimento à família e/ou à sua rede social.
• Existência de Grupos de Trabalho de Humanização, com um plano de
trabalho definido.
Vale destacar que a humanização das UTIs é um dever moral, ético e legal
dos profissionais de saúde.
Além da PNH, diversas leis federais e estaduais garantem o direito a um
atendimento à saúde mais digno.14,16 A própria Constituição Brasileira oferece o
amparo legal à humanização em seu art. 1º, inc. 3º, ao afirmar a dignidade da
pessoa humana como um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito
(BRASIL, 1988).
Em relação aos enfermeiros, o Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, quanto aos princípios fundamentais da profissão, em seu art. 3º,
norteia a prática profissional para o respeito à vida, à dignidade e aos direitos do ser
humano, em todas as suas dimensões.
Visto que existem um Código de Ética Profissional, um Programa Nacional e
uma Constituição Federal que asseguram e estimulam o respeito à dignidade do ser
humano, por que ainda precisamos falar para os profissionais de Enfermagem (e de
outras especialidades) acerca da humanização? Isso ocorre porque, além da
responsabilidade ética, o comportamento dos profissionais depende, em principal,
do compromisso individual de cada pessoa.
Sem mudança de atitude na relação com o outro, é impossível humanizar o
cuidado. Não é possível sustentar o discurso do humanismo se não tomarmos
cuidado com as palavras que utilizamos na conversa, se nos esquecermos da
importância de prestar atenção ao outro, de ouvir o que o outro está falando sem
deixar o pensamento divagar e de cumprimentar o outro com um sorriso ou aperto
de mãos e se fingirmos não perceber os sentimentos e as necessidades do outro.
Para humanizar a assistência em UTI, é necessário atentar para todas as
dimensões do cuidado: o paciente, a família e a equipe, em seus aspectos biológico,
emocional, espiritual e social.
1.1 O paciente
Ao longo dos anos, o hospital tornou-se um substituto do cuidado domiciliar
oferecido aos pacientes com as mais diversas patologias. Essa substituição teve
como ganho a assistência adequada aos diversos tipos de doenças, a garantia de
um melhor tratamento e o conseqüente aumento das chances de cura. Percebe-se,
no entanto, que, à medida que se ganha em tecnologia e interdisciplinaridade no
atendimento ao paciente, regride-se em termos de humanização do cuidado
prestado, visto que cada paciente passa a ser objeto do fazer, recebe um codinome
relacionado ao número do leito que ocupa e se torna um sujeito passivo e pouco
integrado ao tratamento durante sua permanência no hospital.
Ao ser internado em uma UTI, o paciente tem uma ruptura com o seu viver
diário, o seu espaço habitual e as suas relações, o que afeta, fortemente, a sua
identidade. Nesse novo contexto, que é diferente e assustador para a maioria, o
paciente precisa, a todo o momento, ajustar-se emocional e fisicamente a esse local.
Nas UTIs, os pacientes podem estar conscientes ou “inconscientes” de tudo o
que ocorre ao seu redor, vivenciando a experiência da internação de maneiras
diferentes. Os pacientes conscientes são capazes de ver os outros pacientes na
UTI, de assistir ao fluxo contínuo de profissionais realizando inúmeras atividades e
de ver a quantidade impressionante de aparelhos, tubos, curativos e fios, dos quais
desconhece a função. A permanência em UTI pode ser amedrontadora e solitária.
Um estudo da Faculdade de Medicina da Bahia identificou e estratificou os
estressores para pacientes internados em UTI, por meio de três perspectivas: a do
paciente, a dos familiares e a dos profissionais de saúde. Para tal objetivo, os
autores utilizaram a Escala de Estressores em UTI (Intensive Care Unit
Environmental Stressor Scale – ICUSS), que é composta de 40 itens escalonados
de 1 (não estressante) a 4 (muito estressante). Os principais estressores para os
pacientes foram: ver a família e os amigos por apenas alguns minutos do dia, ficar
com tubos no nariz e/ou boca e não ter controle de si mesmo, enquanto para os
familiares, foram: não conseguir dormir, ter dor e ser dependente dos tubos. Por fim,
os profissionais que estavam em contato com esses pacientes relataram como
estressores: ter dor e escutar o barulho e os alarmes dos equipamentos (soares,
2007).
Um outro estudo buscou identificar as perspectivas e os sentimentos dos
pacientes internados em UTIs, de uma maneira diferente da anterior, que consistiu
em uma entrevista semi-estruturada com questões abertas a respeito de
perspectivas, sentimentos, momentos críticos, satisfação e insatisfação durante a
entrada e a permanência do paciente na UTI.
Segundo Nascimento (2003, p. 28):
Os discursos foram analisados e agrupados em suas temáticas:
“Relembrando o momento da internação” e “Caminhando na internação”. Na
primeira temática, os sentimentos que emergiram foram: aceitação por ser
bem recebido na UTI; busca de apoio espiritual para superar as dificuldades;
frustração, mal-estar e surpresa por estarem em um local jamais imaginado.
Na segunda, os sentimentos foram diferentes: incômodo ao ver o sofrimento
ou a morte do outro; dor; demora no atendimento; tempo insuficiente de visita
dos familiares; satisfação quando a dor é aliviada e quando cuidados como
alimentação e medicação são prestados pela equipe de enfermagem;
insatisfação quanto aos procedimentos realizados, ao tipo de alimentação e à
saudade de casa e da família.
O medo de sentir dor é um sentimento comum dos pacientes críticos. Na
prática, a dor é, muitas vezes, negligenciada pela equipe de saúde, que, por sua
vez, precisa aprender a questionar e quantificar a intensidade da dor para então
intervir de forma adequada. No entanto, “pela maior proximidade junto aos
pacientes, é a equipe de enfermagem quem deve identificar o quadro álgico, avaliar
a dor, notificar a equipe médica quando necessário, implementar a terapêutica
Prescrita e avaliar a analgesia” (SILVA, 2007).
Os pacientes “inconscientes” vivenciam essa situação crítica de outra
perspectiva. A sensação de estar “inconsciente” foi relata por pacientes que tiveram
a oportunidade de retornar do coma ou da sedação.
Considerando a vulnerabilidade dos centros nervosos a múltiplos agentes
nocivos, observa-se que o coma é uma das síndromes mais freqüentes em clínicas.
Trata-se de uma situação de urgência e de extrema gravidade, que sempre traduz
um profundo sofrimento de estruturas encefálicas.
O coma (do grego kôma = sono profundo) pode ser definido como um estado
de perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da
sensibilidade, geralmente em decorrência de lesões cerebrais, intoxicações,
problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as
funções vitais são mantidas em maior ou menor grau (SANVITO, 2000, p. 35).
A experiência de estar internado em uma UTI e de passar pelo estado de
coma é um processo complexo, que pode deixar marcas profundas nos indivíduos
que vivenciam essa situação. Muitas dessas marcas não estão somente ligadas ao
coma em si, mas às experiências de ter sido “descuidado” durante esse processo,
levando muitos doentes a precisar se recuperar não apenas da doença, mas
também do fato de terem se tornado “pacientes”. Isso ocorre porque, apesar dos
avanços teóricos acerca do cuidado, a prática ainda está baseada, quase
exclusivamente, em ações profissionais despersonalizadas, em que o ser se torna a
doença, o objeto passivo da investigação e do tratamento (SILVA, 2002).
Outra situação clínica muito incidente na UTI é o uso de terapias sedativas.
Nesse tipo de terapia, os depressores farmacológicos do sistema nervoso central
são utilizados para reduzir o medo, a ansiedade e a agitação dos pacientes. A
necessidade de sedação se baseia na condição patológica subjacente, nas metas
primárias do tratamento, na resposta de estresse fisiológico à doença e na presença
de agitação e delírio. Ansiedade e agitação são vivenciadas por mais de 70% dos
pacientes internados em UTI, sendo que sua prevalência é muito maior em
pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica (CARRASCO, 2000).
Em um experimento, foram testados os efeitos de declarações positivas feitas
a pacientes anestesiados, as quais indicavam que eles teriam um restabelecimento
pós-operatório rápido. Com efeito, esses indivíduos passaram um tempo menor no
hospital do que os pacientes que não receberam tais declarações positivas
(RATTEY, 2002).
O cuidado da enfermagem, com certeza, é um dos itens mais difíceis de ser
implementado. Em decorrência da rotina diária e complexa que envolve o
ambiente da UTI, os membros da equipe de enfermagem esquecem de tocar
e conversar com o ser humano que está à sua frente. Ao realizar uma
atividade técnica, sem estar presente de corpo, mente e espírito, o
profissional não está realmente cuidando, mas, sim, realizando um
procedimento (VILLA, 2002, p. 69).
Para a promoção de ações que visam à humanização do paciente crítico, o
grande desafio é mudar comportamentos, uma vez que o comportamento humano é
modificado apenas com motivação própria.
Para humanizar é preciso, antes de tudo, humanizar-se.
1.2 Propostas de ação para a humanização do paciente de UTI.
Segundo Leite (2005) para humanização do paciente em UTI é necessário:
• Orientar a equipe a tratar o paciente pelo nome. Nesse sentido, é útil colocar
pequenas identificações na cabeceira, no pé da cama ou próximo à entrada do
boxe/quarto.
• Colocar um painel do lado do leito do paciente para que ele possa afixar
fotos de amigos e familiares, recadinhos, mensagens etc.
• Explicar, com antecedência, os procedimentos que serão realizados,
independentemente do nível de consciência do paciente.
• Estar atento aos sinais não verbais emitidos pelos pacientes: desenvolver a
percepção de quando algo agrada ou incomoda. Cuidar para não invadir seu espaço
pessoal sem pedir licença.
• Proporcionar orientação temporal ao paciente, disponibilizando relógio e
calendários, posicionados de forma que sejam facilmente visualizados pelo paciente.
• Oferecer jornais, revistas, livros, televisão ou música. Caso o paciente utilize
óculos, aparelhos auditivos e/ou próteses dentárias, devolvê-los assim que possível.
• Reconhecer o paciente como parte integrante de uma família, com funções e
necessidades específicas. Facilitar a aproximação.
• Incluir a dor como o quinto sinal vital, promovendo avaliação frequente e
alívio adequado.
• Preservar a privacidade e a confiança do paciente, evitando comentários
pessoais sobre ele ou outro paciente em voz alta na UTI ou nos elevadores.
• Usar um tom de voz adequado para questionar o paciente sobre aspectos
de sua intimidade (p. ex., evacuação).
• Mexer nos pertences pessoais do paciente, por exemplo, escova de dente,
chinelos, pente etc. somente com a sua autorização. Cuidar para não invadir seu
território sem pedir licença.
• Olhar o paciente nos olhos antes de iniciar os procedimentos.
2 A ANSIEDADE E INSEGURANÇA DA FAMÍLIA
A internação do paciente na UTI é um momento, na maioria das vezes, muito
difícil para a família, que pode experimentar sentimentos de incerteza quanto ao
presente e ao futuro de seu familiar, sentimentos que também envolvem as suas
próprias perspectivas de vida. Muitos questionamentos emergem por parte da
família: “a cura será completa?”, “haverá sequelas?”, “a morte poderá ocorrer?”, “ele
consegue nos compreender?”, “sente dor?”.
Sendo o paciente o foco do cuidado, as necessidades dos familiares são,
muitas vezes, desconhecidas ou menosprezadas pela equipe de saúde. A
sensibilidade do enfermeiro em perceber as necessidades da família pode
resultar na implementação de novas políticas, como horário de visitas mais
flexíveis, maior proximidade da equipe de enfermagem e maior facilidade na
obtenção de informações (MAURITI, 2007, p. 42).
Em geral, observa-se que o foco da assistência de enfermagem é o
atendimento às necessidades do paciente. No entanto, o paciente não é o único a
sofrer com a doença e com a hospitalização. Os familiares e as outras pessoas
envolvidas diretamente com o paciente também compartilham a angústia, o medo e
o sofrimento desse momento.
Sendo assim, é importante que o profissional de saúde dispense atenção aos
familiares com o objetivo de facilitar o enfrentamento dessa nova experiência. A
assistência de enfermagem deve atender às necessidades dos pacientes e
familiares, ajudando-os a compreender, a aceitar e a enfrentar a doença, o
tratamento e as conseqüências que essa nova situação impõe à vida familiar
(MAURITI, 2007).
Os primeiros estudos que identificaram as necessidades dos familiares de
pacientes internados em UTI utilizaram um instrumento com 45 necessidades,
denominado Critical Care Family Need Inventory (CCFNI). No Brasil, o CCFNI foi
adaptado e validado para a cultura brasileira, com uma lista de 43 necessidades,
denominado Inventário de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes
Internados em Terapia Intensiva (INEFTI). Divide-se em cinco categorias de
necessidades: informação, segurança, acesso, suporte e conforto (MORGON,
2004).
Maruiti & Galdeano (2007) identificaram as necessidades de familiares de
pacientes internados em uma UTI por meio de uma adaptação do CCFNI. A
necessidade de conhecimento/informação identificada com maior freqüência foi
saber de fatos concretos sobre o progresso do paciente (84,6%). Quanto à
necessidade de conforto, a mais observada foi ter um toalete e um telefone próximo
à sala de espera (56,4%). A necessidade de segurança observada com maior
freqüência foi ter a certeza de que o paciente está recebendo o melhor tratamento
(89,7%). Por fim, em relação à necessidade de acesso ao paciente e aos
profissionais da unidade, foi identificada, com maior ocorrência, a necessidade de
conversar com o médico todos os dias (79,5%).
Freitas (2005) comparou as necessidades de familiares de pacientes adultos
internados em UTIs de um hospital público e de um hospital privado, por meio do
INEFTI. Entre as necessidades identificadas com maior freqüência pelos familiares
do hospital público, duas relacionavam-se ao acesso: ver o paciente frequentemente
e ser comunicado sobre as possíveis transferências. As demais necessidades se
relacionavam à segurança e à informação. Quanto à segurança, foram identificadas
as seguintes necessidades: sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo
paciente, estar seguro que o melhor tratamento possível está sendo dado ao
paciente e saber quais são as chances de melhora do paciente. Em relação à
informação, foram observadas: saber que tratamento médico está sendo dado ao
paciente e saber por que determinados tratamentos foram realizados com o
paciente.
Para os familiares da unidade privada, as necessidades de maior destaque
estavam relacionadas à segurança e à informação. Em relação à segurança, foram
destacadas: estar seguro que o melhor tratamento possível está sendo dado ao
paciente, sentir que o pessoal do hospital se interessa pelo paciente e saber quais
as chances de melhora do paciente. Quanto à informação, foram identificadas: poder
conversar com o médico todos os dias e saber por que determinados tratamentos
foram realizados com o paciente (FREITAS, 2005).
Esses sentimentos que os familiares de pacientes internados experienciam,
para o enfermeiro, emergem de situações difíceis que acompanham essa
internação, tais como: a possibilidade da morte do paciente, a busca de informações
sobre o estado de saúde do paciente e a própria dinâmica de trabalho da terapia
intensiva, com sua tecnologia e com o saber específico dos profissionais. O
enfrentamento da possibilidade da morte pode ser visualizado nas unidades
significativas que se seguem:
“A família do paciente internado em terapia intensiva, em geral, é ansiosa e
amedrontada diante da possibilidade da morte e do desconhecido” (US1, D2).
Existe também uma ideia mais ou menos corrente de que o paciente que vai
para a UTI, está para morrer, o que potencializa o medo e a ansiedade... (US4, D2).
É nesse momento de crise, ao enfrentar a situação dolorosa de internação de
um familiar na terapia intensiva, que a família se depara com a possibilidade da
morte. Ou seja, esse momento de internação é uma facticidade que faz a morte se
tornar uma possibilidade muito próxima e concreta.
A família pode perceber que seu ente querido pode deixar de estar próximo. A
sociedade ocidental ainda está voltada a ignorar ou evitar a morte, o que é
fortalecido pelas características do morrer atual - solitário e desumano - muitas
vezes no ambiente hospitalar (KUBLER-ROSS, 1996).
A morte, quase sempre, é enfocada como o fim da vida. Vida e morte são
vistas como pólos distintos e estanques, não sendo a morte concebida enquanto
possibilidade concreta da existência e que a permeia por inteiro. Acredita-se que, na
verdade, esse enfrentamento da possibilidade da morte é realizado em níveis de
profundidade distintos, tanto pela família (e pelo paciente conforme a consciência
que tem do seu estado) quanto pelo enfermeiro.
Alguns estudos têm mostrado que enfermeiros e pessoal auxiliar que atuam
em terapia intensiva têm dificuldades em lidar com as situações de morte (para
exemplificar mencionamos o estudo de Boemer (et al. 1989).
Nesse sentido, parece evidente que apesar da morte ser uma ocorrência
frequente em terapia intensiva, aqueles que lá trabalham buscam preservar a vida,
sem o enfrentamento da possibilidade da finitude do existirhumano. No dizer de
Boemer et al.(1989), essas pessoas sentem-se compromissadas com a vida e, ao
preservá-la sentem-se gratificadas
É significativa a idéia expressa por Valle (1988, p. 108-109):
... É importante buscar a compreensão ontológica da finitude do ser e a
consciência da finitude da própria existência é o caminho para a verdade.
Somente quando os profissionais entenderem a morte como parte da
existência e não como um ponto final, somente quando também
compreenderem que todo ser é um ser para a morte, é que eles poderão
assumir a sua própria humanidade e se relacionarem de maneira autêntica
com os outros seres que, pela facticidade do mundo, estão vivendo uma
situação de morte: a sua própria ou a de alguém que muito amam.
Os sentimentos de medo, ansiedade e insegurança também se revelam na
busca de informações sobre o estado de saúde do paciente empreendida pela
família, o que podemos perceber nos discursos abaixo transcritos:
... ansiosa por informações, por confirmação/negação de seus
receios...
(US2, D2).
Percebe-se a família do paciente internado em UTI; extremamente ansiosa,
com medo, e necessidade constante de informações sobre o estado em que o
paciente se encontra. As vezes uma certa insegurança de que: será que as
informações que foram dadas sobre o paciente são na íntegra verdadeiras?
Sempre, ou melhor, muitas vezes buscam checar estas informações obtidas
com outros profissionais da equipe para se sentirem mais seguros (US1, D9).
Ao buscar informações do paciente, na percepção dos enfermeiros, a família
continua a manifestar a preocupação com a possibilidade da morte.
No enfrentamento da morte, nessa mudança de vê-la não mais como um fim
da existência, mas enquanto uma ocorrência que pode se fazer tão próxima, emerge
a angústia da família. Com esse sentimento, o ser humano pode transcender ao
viver rotineiro, lançando-se na perspectiva de perceber-se vivendo, com seus limites
e possibilidades, em um modo de ser mais autêntico. Entretanto, esse sentimento é
muito doloroso à família, que acaba por optar pela busca de notícias que amenizem
seus medos.
É possível compreender que a família, por si mesma, ao deparar-se com
aquele ambiente estranho e com o aparato tecnológico, não tem meios mais efetivos
para convencer-se de que seu ente querido pode se recuperar. Assim, vai em busca
daquele que, ao manipular, de certo modo, a vida de seu paciente, pode prestar-lhe
esclarecimento: o profissional da saúde.
Os enfermeiros percebem ainda que a tecnologia, o saber dos profissionais e
a própria dinâmica de trabalho da unidade também relacionam-se aos sentimentos
de medo, ansiedade e insegurança, como pode-se apreender nos discursos que se
seguem:
...amedrontada diante da tecnologia e do saber superior daqueles que
naquele momento, se apossam do seu paciente... (US3, D2).
Também se percebe como pessoas que têm receio de questionar o médico,
de atrapalhar o serviço, de incomodar e que em muitas vezes desconhecem o seu
poder de consumidor de um serviço e principalmente os seus direitos (US2, D7).
Os enfermeiros percebem que apesar de temer o desconhecido, a família se
vê obrigada a “entregar” seu ente querido a outros, àqueles que detêm um saber
específico para atuar nesse momento. Muito significativa é a fala da enfermeira que
apreende o sentimento da família em relação à posse do paciente, pela equipe de
saúde e tão impotente deve sentir-se a família. E, na visão do enfermeiro, haverá
esse sentimento de posse, de ser proprietário da vida do outro?, questiona Oliveira
(2006).
Considerando as experiências profissionais, não se pode deixar pensar que,
em muitos momentos, os profissionais de saúde, se apossam sim do paciente, numa
ânsia de manipulá-lo, reduzindo-o à vida biológica e, mesmo que bem intencionados
no sentido de salvar vidas, pouco sensíveis em apreender a singularidade de cada
paciente e da família.
Acredita-se ser relevante a reflexão da visão onipotente do saber profissional,
da compreensão do que seria a qualidade dos cuidados em terapia intensiva e da
própria qualidade de vida. Por outro lado, o enfermeiro percebe que, em certas
situações, a família sente-se segura por deixar seu parente nesse ambiente bem
equipado, o que advém da idéia de que em terapia intensiva o paciente pode ser
melhor cuidado. Nesse sentido, o enfermeiro percebe que a família vivencia
sentimentos ambíguos em relação à terapia intensiva: lugar estranho, que
amedronta, mas que oferece segurança no cuidado do doente grave.
2.1 O enfermeiro percebe a família preocupada com o paciente
O enfermeiro relaciona a preocupação da família com a própria atuação
daqueles que cuidam do seu ente querido. Alguns discursos apontados por Valle
(1998) revelam essa idéia:
... a própria retirada deste de seu lar, de seu convívio, gera uma insegurança,
que se mostra através da dúvida, se este indivíduo, vai realmente ser cuidado, com
o mesmo carinho e apreço, no qual o mesmo poderia ser cuidado pelos familiares
(US3, D3).
... algumas vezes pessoas bastante exigentes, que requisitam muitas
explicações e cuidados pequenos para nós, mas que para eles representam fator
bastante significativo (US2, D4).
A família, na visão do enfermeiro, coloca-se enquanto defensora do paciente,
já que esse, quase sempre, não está em condições de se defender. A família, na
percepção do enfermeiro, torna-se vigilante em relação ao fazer da equipe de saúde.
Ao perceber suas próprias limitações, o que lhe resta é exigir do outro. O
cuidar em terapia intensiva, sem dúvida, exige conhecimentos técnico-científicos que
dêem conta de responder às alterações hemodinâmicas do paciente crítico.
Entretanto, tais conhecimentos, isoladamente, não são suficientes para apreender o
ser humano, em suas múltiplas facetas de existir; ao mesmo tempo, não são
suficientes para um lidar mais efetivo com a família (VALLE, 1998).
Nesse sentido, acredita-se que, em alguns momentos, o paciente é
dicotomizado por aqueles que dele cuidam, mas não pela família.
Pode-se, também, considerar que, de certo modo, aparece, de maneira
velada, um conflito entre a família e a equipe de saúde, considerando as incertezas
e exigências daquela e as próprias diferenças de percepção em relação às
prioridades do cuidar.
2.2 O enfermeiro percebe que é difícil lidar com a família
Essa percepção mostrou-se bastante significativa. Todos os discursos
referiram-se à dificuldade em lidar com a família, revelando distintas dimensões
dessa vivência. É assim interessante que, ao mesmo tempo, os enfermeiros
percebem os sentimentos de sofrimento dos familiares e apreendem em si mesmos,
dificuldades em lidar com eles.
Para alguns enfermeiros, essa dificuldade está vinculada à organização do
trabalho e às especificidades de uma terapia intensiva, às próprias limitações
pessoais ou da equipe de saúde e, ainda, ao modo das famílias expressarem seus
sentimentos.
Alguns depoimentos, segundo Valle (1998) referem-se à organização do
trabalho e às especificidades de uma terapia intensiva:
Lidar com familiar na minha percepção é uma tarefa bastante difícil, pois
muitas vezes não dispomos sequer de um tempo para suprir e confortar todas as
ansiedades e dúvidas que eles requisitam... (US1, D4).
Creio não ter muita dificuldade para me relacionar com os familiares, mas
tenho muita dificuldade em dar um atendimento adequado a estes familiares que
tanto querem ouvir, pois devido o grande número de leitos e o reduzido número de
enfermeiros nos dificulta bastante a atenção a estes, a visita na instituição dura
cerca de 15 minutos, e tem muitos leitos a percorrer (US1, D9).
Alguns enfermeiros mencionam que o tempo é escasso e o trabalho pesado,
dificultando o relacionamento com os familiares. Sem dúvida, o trabalho cotidiano
em terapia intensiva é intenso, absorvendo o tempo do enfermeiro. Entretanto, podese apreender que, se o atendimento ao familiar fosse prioridade, enquanto uma
filosofia institucional e um desejo dos profissionais, talvez outras possibilidades de
trabalho pudessem emergir, apesar das limitações impostas pela gravidade do
paciente.
Ao mesmo tempo, emerge a necessidade de repensar se, em certos
momentos, não é menos conflitante interiormente às enfermeiras ocuparem-se cada
vez mais com seu próprio fazer do que buscar um envolvimento mais efetivo com os
familiares, o que demandaria saberes distintos dos habitualmente priorizados, além
de uma disposição de ser com o outro mais autêntica.
A dificuldade em lidar com a família do paciente internado também revelou-se
nos discursos dos enfermeiros de terapia intensiva em relação às próprias limitações
pessoais ou da equipe de saúde:
... tenho uma angústia muito grande, pois sei que existe uma barreira enorme
entre eu e os familiares, até mesmo no que diz respeito a orientações que necessito
dar, mas muitas vezes me sinto incomodada e até mesmo travada no momento...
(US2, D3).
... o problema de comunicação com os familiares se torna complicado para
nós, pois, primeiro, por nos sentirmos tão sofridos quanto eles, por sugarmos grande
parte da dor dos familiares, e segundo porque nos cursos de graduação não se tem
um preparo direcionado a este problema... (US4, D3).
... mas, apesar de dentro de mim ter um grande bloqueio, tento brigar comigo
mesma e acabo tendo um bom contato, porém, sei que não pleno (US5, D3).
Difícil. Porque existe uma empatia com a família. É difícil lidar com o
sofrimento dela (US1, D8).
O que percebo é que há grande dificuldade por parte dos médicos de interagir
e compartilhar com a família os seus desejos e anseios. Não digo que isto não
ocorre na enfermagem, ocorre, mas em menor intensidade (US3, D7).
Essas limitações pessoais, em alguns depoimentos, mostram-se vagas,
relatando as enfermeiras que se sentem “travadas”, com “bloqueio”. Em outros
discursos, o que se revela significativo é que a dificuldade em lidar com a família
emerge da empatia, da capacidade de colocar-se no lugar do outro, o que, à
primeira vista pode parecer incoerente, uma vez que, na enfermagem, de modo
geral, enfoca-se a empatia como possibilidade de se relacionar mais efetiva e
humanamente com o paciente e com os seus familiares (BOEMER, 1989).
Parece, então, que ao ser empático, o enfermeiro sente, de certo modo, a dor
e o sofrimento do outro e depara-se com seus próprios sentimentos, numa relação
mais autêntica, na medida em que consegue libertar-se da impessoalidade.
A empatia, na linguagem fenomenológica, significa “... sentir, com o outro,
aquilo que ele sente, sem que necessariamente esteja vivendo o que ele está
vivendo...Sem empatia não há relacionamento humano, pois ela é a
disposição pessoal de ida ao outro” (BOEMER,1989, p. 27-28).
Essa autenticidade leva à retomada de seu próprio movimento de vida pelo
enfermeiro e, nessa luta entre ser autêntico e ser inautêntico, o enfermeiro começa a
perceber o outro e a si mesmo, acima de tudo, como seres humanos.
Ao mesmo tempo, o enfermeiro relata não ter preparo suficiente para tal.
Compreende-se, entretanto, que o ser empático envolve um aprendizado que
transcende à área cognitiva, indo em direção à afetividade de cada profissional, às
suas próprias vivências em relação ao sofrimento. Esse aprendizado não se limita
ao período formal do curso de graduação, pode ser aí despertado, mas darse-á ao
longo das vivências profissionais de ser enfermeiro em terapia intensiva.
Nesse momento, corrobora-se com Valle (1988, p.95):
... o caminho para ser-com-o-outro - o caminho da solicitude, na sua forma de
permitir que o outro seja ele mesmo, que cresça, que amadureça - não é
necessariamente o caminho das grandes informações teóricas e grande
preparo técnico, mas trata-se de uma disponibilidade para compreender o
outro naquele momento de sua existência.
Outra dimensão que se revela é a dificuldade em lidar com o modo da família
expressar seus sentimentos.
... cada ser humano, possui uma reação particular e muitas vezes
incontroláveis, por isso acredito que seja para mim a maior dificuldade de controle
dentro de uma UTI, pois nunca sabemos com o que ou com quem estamos lidando!
(US4, D3).
... por inúmeros problemas vivenciados, e pela diversificação de respostas
dos familiares, se torna para mim uma dificuldade grande em contato com os
mesmos... (US1, D3).
Parece-nos que a imprevisibilidade do mostrar-se do outro dificulta os
enfermeiros no relacionamento com os familiares. Apreendemos a idéia de que, para
os enfermeiros, talvez seria mais fácil lidar com a família se houvesse, por parte
dessa, um modo de “comportamento padrão”, já que é assim que mais
freqüentemente vive-se, diluídos nesse modo de ser inautêntico, impessoal.
O enfermeiro busca pôr em prática algumas ações com a intenção de ajudar a
família Alguns discursos expressam essa idéia: Já alternei e ampliei o horário de
visitas, aumentei o número de visitantes para tentar atenuar a ansiedade do paciente
e da família (US1, D1).
Solicitei a formação de uma equipe multiprofissional ... para reuniões com os
familiares dos pacientes internados na UTI... (US3, D1).
De minha parte sempre que possível deixo entrar e visitar o paciente, pois, sei
que é bom para ambas as partes. Procuro quando solicitada dar as informações e
atender as suas ansiedades... (US3, D7).
Essas ações dizem respeito, de modo geral, àorganização das visitas e das
informações dadas à família. Como mencionado no discurso da literatura, vários
estudos, enfocando a problemática da família, apontam as suas necessidades de
visitar o paciente e obter informações sobre o mesmo.
Em seu trabalho, Freitas (2005) mostra que os enfermeiros parecem
favoráveis à entrada e permanência da mãe na UTI Neonatal, porém com restrições
relativas à dinâmica do serviço e às limitações da mãe e consideram, ainda, ser
necessário um preparo da equipe para assistir mãe e bebê.
Alguns enfermeiros mostraram-se, assim, sensíveis a essas necessidades
dos familiares, apesar das dificuldades estruturais e pessoais já expressadas.
Acredita-se que essas ações podem ser um primeiro passo na humanização do
atendimento, na abertura ao mostrar-se da família, mas é preciso a compreensão de
que essas medidas, isoladamente, não dão conta de atender efetivamente a família
nesse momento vivido. Ou seja, não basta implantar medidas, adotando uma
postura pragmática. Assim, corre-se o risco de objetivar a tal ponto os sentimentos
dos familiares, perdendo de vista a singularidade de cada um em seu manifestar-se
e a necessidade de abrir-se, enquanto profissional, de maneira atenta a esse
mostrar-se, em busca de compreensão.
O contato com a família pode mobilizar emoções agradáveis bem como
facilitar a assistência prestada ao paciente em terapia intensiva. Lidar com a família
do paciente internado na UTI tem sido intrigante. Mobiliza emoções pessoais
minhas, resgata valores tais como crença na importância do afeto manifesto para a
recuperação do paciente; e também o sentimento de desejo de proteção e cuidado
individualizado para cada pessoa sob meus cuidados, levando a tentar evitar
contatos que possam prejudicá-la (US1, D2).
... com a família é possível aprender como abordar melhor o paciente, pois
nos conta como ele é usualmente, por exemplo: em casa ele só dorme com escuro
total, ou ela é muito apegada à netinha, ou ela tinha medo de morrer sozinha...
(US3,D2).
Retomando o discurso 2 (D2), é possível compreender que essa enfermeira
parece conseguir dirigir-se, de certo modo, ao mundo do paciente e da família, não
dicotomizando-os, tentando estabelecer relações entre seu existir cotidiano e seu
paciente, não destituindo-os de suas particularidades, ao contrário utilizando-as em
favor da assistência prestada.
Nesse encontro, ela reencontra-se consigo mesma, enriquecendo seu existir
profissional, em uma atitude autêntica de ser com o outro e ser si mesma. Não são
apenas um paciente e uma família que se encontram com um profissional, mas
seres-aí que podem compartilhar suas vivências.
Kubler-Ross (1996) analisa que, ao estar aberta para ouvir os familiares, a
enfermeira diminui a angústia sentida por eles, ao ver seu ente querido cercado por
máquinas modernas e outros equipamentos desconhecidos em sua realidade.
3 AÇÃO PARA A HUMANIZAÇÃO
Na maioria das vezes, tudo é novo e assustador para a família.
Não há
dúvida de que ela precisa de apoio, informações adequadas e estar próximo do
paciente. Ao identificar essas necessidades, observa-se o início das incoerências.
Atualmente, muitos profissionais de saúde das UTIs ainda acreditam que o
cuidado dos familiares depende, basicamente, de habilidades e características
individuais e que essa responsabilidade seja exclusiva de profissionais específicos,
como psicólogos e assistentes sociais. Entretanto, embora esses profissionais
tenham extrema importância nesse processo, todos os profissionais da UTI são
responsáveis pelo cuidado dos familiares (SOARES, 2007).
O fato é que o enfermeiro, pelas funções que executa, é capaz de perceber o
sofrimento da família de muito perto, mas, muitas vezes, não consegue agir com
efetividade, pelas limitações em lidar com o próprio sofrimento e pelas inúmeras
responsabilidades burocráticas que o afastam do cuidado direto ao paciente e sua
família.
A experiência dos visitantes diante do impacto de visitar o ente querido na UTI
é, muitas vezes, desesperadora, angustiante e fragilizante. Os familiares não estão
acostumados com o ambiente da UTI e com a imagem do familiar nessa situação,
ou seja, intubado, monitorado e recebendo medicamentos intravenosos (OLIVEIRA,
2006). Essas situações precisam ser abordadas com cautela, sensibilidade,
dedicação e compromisso.
O núcleo do paciente, ou seja, a família, tem os primeiros e talvez os únicos
contatos com a instituição e com a equipe de saúde nos horários de visita. É nesse
momento, pelo menos, que a relação entre eles deve ser construída. Entretanto, na
maioria das UTIs, os horários de visita familiar possuem tempo e número de
visitantes reduzidos.
As justificativas são inúmeras, como risco de infecção hospitalar, falta de
espaço físico e realização de procedimentos necessários. Os horários disponíveis
são quase sempre em horário comercial, períodos do dia que, com certeza, implicam
o rompimento das atividades diárias dos familiares.
Atualmente, muito se tem discutido a respeito da política das visitas familiares
em UTI. Porém, a restrição dos horários de visita ainda é a norma nas unidades,
embora a ênfase no cuidado centrado na família e no paciente esteja modificando
percepções sobre a visita familiar (SOARES, 2007).
Um estudo francês36 teve como objetivo examinar as percepções dos
trabalhadores de uma UTI médico-cirúrgica sobre a visitação sem restrição,
mensurar o tempo das visitas e determinar a prevalência dos sintomas da ansiedade
e da depressão em membros da família. A duração mediana máxima das visitas foi
de 120 minutos por paciente por dia. Nenhuma correlação foi encontrada entre a
severidade da doença, a carga de trabalho e a duração da visita. As visitas
ocorreram durante as 24 horas do dia, mais predominantemente entre 14 e 20
horas. Poucos familiares visitaram os pacientes à noite e somente dois dormiram no
quarto do paciente. Portanto, a política irrestrita de visitação não foi associada a
visitas longas. Os familiares, em geral, realizaram a visita durante o dia,
permaneceram 1 a 2 horas por dia e não se reuniram em grandes números no
quarto do paciente.
Embora diversas diferenças tenham sido anotadas, nem os enfermeiros nem
os médicos perceberam a visitação aberta como uma interrupção do cuidado
ao paciente. A avaliação mediana para o atraso na organização do cuidado
foi nunca para médicos e ocasionalmente para enfermeiros. A Escala de
Ansiedade e Depressão Hospitalar indicou sintomas de ansiedade em 49%
dos membros da família e depressão em 29,5%. A política de 24 horas foi
percebida pelos familiares como facilitadora ao meio hospitalar, o que
permitiu que eles conhecessem melhor a equipe da UTI, forneceu mais tempo
para interagir com os enfermeiros e os médicos e causou menos ansiedade
(LEITE, 2005, p. 91).
Os resultados desse estudo36 são animadores e devem incentivar os
profissionais a discutir as vantagens de abrir a UTI às famílias. Não há duvidas de
que a mobilização da equipe é o maior obstáculo, principalmente da enfermagem.
Quando os profissionais são relutantes para aceitar a visitação aberta, um aumento
gradual nas horas de visita, com uma avaliação dos efeitos, pode ser útil como uma
preliminar à visitação aberta 24 horas.
Além disso, a mobilização da equipe para uma política mais liberal dos
horários de acesso dos familiares de pacientes em situação de terminalidade não
demanda investimentos financeiros ou mudanças estruturais de grande porte, mas,
fundamentalmente, uma mudança cultural dos membros da equipe da UTI.
3.1 Propostas para humanização
• Flexibilizar as políticas de visitação: mais opções de horários e autorização
da entrada de mais de um familiar por visita.
• Estimular a participação da família no tratamento: esclarecer as dúvidas e
fornecer informações necessárias para que a família também participe das decisões,
proporcionando, assim, mais liberdade de atuação aos familiares.
• Aprender a conviver com o sofrimento alheio sem se afastar dele. Para isso,
é necessário enfrentar os próprios medos e sentimentos.
• Interagir com a família com clareza, efetividade e respeito: expressar-se com
uma linguagem adequada, buscar alternativas concretas e proporcionar um espaço
adequado para recebê-los.
• Ouvir com atenção e empatia.Na maioria das vezes, as pessoas estão mais
interessadas em fornecer informações do que recebê-las.
• Desenvolver treinamentos para toda a equipe de comunicação empática, de
tal forma que se adquira a habilidade de dizer as verdades de maneira gradativa e
suportável.
• Elaborar folhetos explicativos sobre a rotina e a estrutura física e
organizacional da UTI, assim como a definição de alguns termos técnicos mais
utilizados.
Para isso, a equipe tem que estar unida e nem sempre é o que acontece, pois
ocorre a dificuldade em trabalhar em equipe em decorrência da desumanização das
relações.
A impessoalidade e os conflitos que ocorrem nas relações entre os
profissionais de enfermagem na UTI estão diretamente relacionados a algumas
características do próprio cotidiano de trabalho. A sobrecarga física e emocional, as
perdas e as mortes constantes, a não liberação das emoções, a autonomia e os
limites do trabalho da equipe são, indubitavelmente, fatores que interferem na
relação interpessoal entre os membros da equipe e entre o profissional e o paciente.
O trabalho da equipe de enfermagem nas UTIs é marcado por inúmeras
contradições. É necessário provocar dor em intervalos de tempo regulares para que
se possa manter a vida e cuidar de pessoas que “não dão sinais” de que continuam
vivas. Para o profissional, parece ainda não haver relação de troca na interação com
alguns pacientes, em razão da imobilidade e impossibilidade de verbalização
(PINHO, 2008).
Convive-se com sentimentos dicotômicos oriundos desses paradoxos, por
vezes desejando algo contrário a seus princípios, tal como a morte de alguém a
quem se dedica o cuidado. Além desses paradoxos, há a sobrecarga física e
emocional. É fisicamente extenuante cuidar de pacientes com o dobro do peso
corpóreo do enfermeiro e que são totalmente dependentes da equipe para a
higienização e mobilização freqüentes.
A sobrecarga emocional da equipe de enfermagem na UTI tem sido
amplamente discutida na literatura, que identifica diversos fatores que
contribuem para o esgotamento psíquico do trabalhador. Pela natureza de
seu trabalho, o contato da equipe de enfermagem com o paciente e sua
família é maior e mais estreito, o que possibilita a escuta e a identificação de
necessidades. Porém, também é um fator que causa estresse e ansiedade
para o profissional, à medida que não é possível suprir todas as demandas
identificadas, seja pelo limite de atuação profissional, seja pela sobrecarga de
atividades (ESSLINGER, 2004, p. 45).
A própria equipe multidisciplinar também é um fator que gera estresse ao
profissional, sobretudo no que tange à falta de compromisso e coleguismo de alguns
membros da equipe (LEITE, 2005).
O clima de trabalho exaustivo e tenso provoca desmotivação e conflitos,
produzindo relações de trabalho inadequadas, em um contexto que, muitas vezes,
não possui um bom delineamento dos limites de atuação profissional de cada um
dos envolvidos.
Um outro fator agravante da sobrecarga emocional dos trabalhadores de
enfermagem em UTI é a instabilidade clínica e a gravidade dos pacientes atendidos,
que gera uma expectativa constante de ter de lidar com situações de emergência em
que há risco de morte. Lidar constantemente com o sofrimento do paciente e de
seus familiares, a dor física e emocional do outro, o inesperado, o limite e as perdas
e mortes freqüentes contribuem para o esgotamento psíquico dos profissionais
(PEREIRA, 1997).
À medida que os profissionais são incentivados a priorizar os aspectos
técnicos de sua prática profissional, negam, com freqüência, suas emoções,
reprimindo-as por trás de uma aparente frieza. Essa “neutralidade” em relação ao
sofrimento causa um distanciamento que empobrece o relacionamento com os
pacientes e familiares. Esse é o mecanismo de enfrentamento mais utilizado pelo
profissional de enfermagem que trabalha em UTI e, paradoxalmente, também um
dos fatores que mais contribuem para a desumanização do cuidado em um ciclo
vicioso.
Diante
desses
fatores,
os
profissionais
buscam,
compulsivamente,
alternativas para melhorar seu estado emocional e suas condições de trabalho. Há a
necessidade de bate-papos informais, diversas pausas para o “café” no turno de
trabalho e horários de almoço e de descanso noturno estendidos, não apenas para o
repouso, mas para ouvir música, assistir à televisão e conversar (PEREIRA, 1997).
Para exercer a profissão com honra e dignidade, respeitando o outro e sua
condição humana, os profissionais de saúde também precisam ser tratados com
dignidade, com melhores condições de trabalho, melhores remunerações e
reconhecimento e valorização de suas atividades e iniciativas, além do
reconhecimento de seus limites profissionais (BAKES, 2006).
Para humanizar o cuidado, também é necessário cuidar do cuidador. É
importante resgatar a realização pessoal, a alegria e o prazer no trabalho, ter espaço
para falar e ser ouvido e refletir sobre o fazer.
É necessário que cada um saiba o que é esperado de seu trabalho,
encorajando a responsabilidade do profissional pelos próprios atos. Também é
necessário deixar claro o impacto que o trabalho de um membro tem sobre o
trabalho da equipe como um todo.
3.2 Propostas de ação para a humanização das relações na equipe.
Cuidar de si mesmo: ter uma atividade de lazer prazerosa, expor sentimentos,
chorar as perdas, vivenciar os lutos e buscar acompanhamento psicológico, quando
necessário.

Utilizar, de forma adequada, técnicas de comunicação interpessoal (p. ex.,
comportamento empático e escuta ativa): melhora o relacionamento com
pacientes, familiares e equipe.

Ser solidário e cooperar com os colegas no trabalho.

Criar um grupo de discussão, com encontros regulares com os colegas de
trabalho, para compartilhar situações vivenciadas e criar estratégias para
ancorar os princípios bioéticos de autonomia, beneficência e justiça.

Promover atividades integradoras entre a equipe, como confraternizações,
gincanas etc.

Investir na educação continuada: aprimorar as habilidades relacionais com
leituras, cursos, palestras, dinâmicas e discussões de casos.

Prover auxílio espiritual e emocional, com presença compassiva e
comportamento empático, escutando atentamente os medos, as dores, os
anseios e os sonhos, e dando a oportunidade de expressar sentimentos como
tristeza, raiva, despeito, arrependimento, entre outro.

Atentar para a comunicação verbal e não verbal do paciente. Pessoas com o
nível de consciência alterado ou capacidade de comunicação diminuída
podem expressar angústia por meio de choro, agitação psicomotora,
expressões faciais, alterações de sinais vitais, tensão muscular, entre outros
sinais.

Manter a conversação mesmo quando o paciente é incapaz de responder,
assegurando-o de que é compreendido e não está sozinho.

Encorajar os familiares a conversar com o paciente, mesmo quando
inconsciente, dizendo o quanto ele é amado e importante para os outros.

Evitar atitudes ou comentários negativos. A atitude mais sensata quando não
se sabe o que falar é permanecer em silêncio, demonstrando compaixão e
apoio com um toque afetivo no ombro ou segurando a mão da pessoa.

Sugerir ao paciente que o perdão, o estreitamento das relações e a resolução
de conflitos são possíveis, em vigência da angústia espiritual.

Sugerir e oferecer a oportunidade de conversar com um provedor espiritual,
de acordo com a crença religiosa do paciente (padre, pastor, mentor, entre
outros).
A estrutura física e organizacional da maioria das UTI ainda prioriza a
conveniência dos profissionais de saúde, deixando as prioridades dos pacientes e
de seus familiares em segundo plano. Poucas são as UTIs que dispõem de boxes
individualizados, locais reservados para a comunicação com os familiares e políticas
de flexibilização do acesso ou mesmo de acesso livre aos familiares de pacientes
(SOARES, 2007).
Explorar a questão da invasão da privacidade do paciente em diferentes
circunstâncias na esfera da assistência em UTI, inclusive relacionada à nudez do
paciente, não é uma tarefa fácil, tendo em vista que esse tema engloba diversos
fatores relacionados às características básicas do ser humano, individuais e
coletivas. A manutenção da privacidade do paciente é um desafio para a equipe,
pela própria especificidade da assistência e característica das UTIs. Entretanto,
observa-se claramente que ações direcionadas à preservação da privacidade do
paciente e atitudes de respeito transmitem segurança e, a partir disso, o paciente
passa a confiar mais na equipe e reconhece o esforço empreendido (PUPULLIM,
2005).
Outro problema que agrava a invasão da privacidade do paciente internado em
UTI é que ele acaba sendo constantemente abordado por muitos profissionais. Na
maioria das vezes, o motivo desse fluxo intenso de profissionais é a falta de
comunicação entre eles. A internação em uma UTI por si só já predispõe a
Intervenção constante da equipe profissional, porém a estrutura aberta facilita essa
abordagem ao paciente em detrimento da busca da informação no prontuário ou do
questionamento a um colega de profissão.
A iluminação das UTIs também pode ser considerada um fator de estresse e
desconforto para os pacientes. Muitas vezes, a iluminação é constante e artificial, o
que pode interferir diretamente na qualidade e duração do sono dos pacientes.
A luz natural é o que sincroniza o marca-passo do sistema temporizador
circadiano, o núcleo supraquiasmático, com o ciclo dia e noite. A intensidade
da luz do dia é diariamente monitorada pelo núcleo supraquiasmático, por
meio de seus aferentes visuais, o que serve de ajuste para os neurônios
osciladores desse núcleo. As conexões referentes do supraquiasmático
veiculam comandos para que algumas das funções anatômicas,
neuroendócrinas e comportamentais (inclusive sono e vigília) possam ser
reguladas de acordo com o período de 24 horas. É claro que a luz natural não
deve ser o único temporizador. Existem outros fatores que podem interferir
nesse processo, por exemplo, circunstâncias sociais e luz elétrica (LENT,
2005, p. 41).
Ainda não se conhece claramente a função do sono, porém, não há dúvidas de
que ele é extremamente necessário. Experimentos de privação do sono em animais
demonstram que períodos prolongados podem ser fatais. A teoria mais difundida é a
de que o sono serve para restaurar energias gastas durante a vigília. Entretanto,
outras funções importantes têm surgido, como a de que o sono possa servir para
restaurar o sistema imunológico. Ratos privados de sono morrem em 15 a 20 dias. A
causa da morte é, em geral, a ocorrência de infecções oportunistas causadas por
imunodeficiência, o mesmo destino de pacientes humanos que sofrem de uma
doença rara, a insônia fatal familiar, em decorrência da má-formação do tálamo
(LENT, 2005).
Outra questão que deve ser considerada é o uso do ar condicionado nas UTIs,
em temperaturas muito baixas. A sensação de desconforto produzido pelo frio é uma
das queixas mais freqüentes dos pacientes (NASCIMENTO, 2003).
O ambiente da UTI, ou seja, o espaço relacional do paciente com a sua família e
com a equipe multiprofissional pode e deve ser agradável para todos os segmentos
envolvidos. Para isso, é necessário que haja mudança de paradigmas e um melhor
planejamento de construções e reformas nas UTIs. O uso adequado de cores (nas
paredes e nos tetos), espaços com dimensões confortáveis e adequadas ao
manuseio e à mobilização dos pacientes e mobiliário funcional são aspectos dessa
mudança.
Uma das formas de começar um processo de humanização é fazer com que os
profissionais da UTI se sintam parte do processo. A dinâmica de trabalho da equipe
de enfermagem é muito diferente das dos outros profissionais que trabalham em
UTI, mas isso não significa que não sejam necessários períodos e locais adequados
para descanso, descontração e rodízio durante o trabalho, sobretudo nos períodos
noturnos ou plantões diurnos de doze horas.
Na maioria das vezes, a estrutura das UTIs não proporciona isso para a equipe
de enfermagem. Para que o ambiente das UTIs passe a ser chamado de “espaço
relacional”, muita coisa precisa ser modificada. Também é importante lembrar de
todos os grupos envolvidos, visto que, para que haja uma interação harmoniosa
entre as pessoas, são necessários respeito e comportamento solidário e justo com
todos, além de adequadas condições de trabalho e descanso para toda a equipe.
Para humanizar o processo de morte nas UTIs, uma boa alternativa é a adoção dos
princípios e das práticas dos cuidados paliativos.
O que a princípio parece um paradoxo, na verdade, é uma esperança
possível para a operacionalização de ações que permitem um cuidado de maior
qualidade ao fim da vida.
Sempre existe uma possibilidade de cuidado para o paciente crítico, mesmo
quando a cura não é mais possível e o prognóstico é reservado. Quando é dito aos
familiares que nada mais pode ser feito para reverter o estado crítico do doente,
visto que a morte é iminente, não é o fim de tudo, mas, de certa forma, o começo. É
o começo do planejamento e da realização de ações interdisciplinares que possam
proporcionar, ao paciente, uma morte digna e sem grande sofrimento e, aos
familiares, o apoio necessário para o enfrentamento desse momento difícil.
Para a equipe de enfermagem, o cuidado ao paciente que vivencia o
processo de morte na UTI termina somente após a morte, com o preparo do corpo
para ser dignamente velado. No período de cessação dos investimentos
terapêuticos, início da agonia e morte, as ações da equipe interdisciplinar visam
proporcionar o máximo de conforto ao paciente, ajudando-o a vivenciar com
dignidade e qualidade o processo de morte. Desse modo, são prioridades o conforto,
o controle da dor e outros sintomas e o apoio psicológico e espiritual para o paciente
e seus familiares. Essas ações são essenciais à humanização do processo de
morte na UTI.
Os pacientes que vivenciam o processo de morte na UTI sabem, de alguma
maneira, o que vai acontecer e dificilmente solicitam à equipe medidas
intervencionistas que visem prolongar a vida a qualquer custo. O que o paciente
solicita é não ser abandonado, ser cuidado até o final e não sofrer sem necessidade,
porque a dor e o sofrimento são, para os pacientes críticos, piores que a própria
morte.
Em relação aos familiares, ao receberem a informação de que um ente está
internado em situação grave na UTI, com risco de vida, eles geralmente
vivenciam um turbilhão emocional, com combinação de choque, incerteza,
tristeza, confusão, estresse, ansiedade, depressão e desconforto. É comum
que não entendem o que está acontecendo com seu familiar, não saibam o
que ou para quem perguntar ou como devem se comportar no ambiente da
terapia intensiva, com tantos aparelhos e fios próximos ao leito do doente.
Prover apoio emocional, escutando e compreendendo seus sentimentos, e
fornecer informações e orientações simples e claras nesse momento é
extremamente benéfico aos membros da família (PESSINI, 2004, p. 12).
É necessário que os familiares sejam mantidos informados sobre o que
acontece e sobre o que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo,
uma das necessidades mais proeminentes da família é o estabelecimento de uma
comunicação clara, honesta e freqüente com os membros da equipe que cuidam do
paciente.
A informação contínua e acessível aos familiares é o elemento essencial que
permite uma vivência mais serena e tranqüila do processo de morte do doente, sem
gerar expectativas que não podem ser atendidas.
A partir da meta-análise de diversos estudos, Pereira (2003), identificou as
necessidades dos familiares de pacientes críticos em iminência de morte na UTI:
estar com o paciente, sentir-se útil no cuidado do paciente, ser informado acerca de
mudanças nas condições clínicas e iminência de morte, entender o que está sendo
feito pelo paciente e o porquê, ser assegurado do conforto do paciente, ser
confortado, poder expressar suas emoções, ser assegurado de que as decisões
tomadas foram as melhores, encontrar algum significado na morte e na perda da
pessoa amada, ser alimentada e hidratada e poder descansar.
Um fenômeno comum para os familiares de pacientes terminais na UTI é o
luto antecipatório, um processo complexo, multidimensional e inconsciente de
resposta emocional à ameaça potencial de morte de uma pessoa amada. É
caracterizado por depressão, preocupação com a perda e antecipação dos ajustes
pessoais necessários à existência sem a pessoa amada. As manifestações físicas
desse processo são cefaléia, exaustão, mialgias, insônia, perda de apetite, falta de
ar e vertigens. As manifestações cognitivas incluem dificuldade de concentração,
confusão, sensação de dúvida e descrença. Os familiares que vivenciam o luto
antecipatório necessitam ser aceitos, apoiados e confortados pelos profissionais de
saúde, assim como ser claramente informados acerca das condições e do
prognóstico do paciente e assegurados de que seu ente está recebendo o melhor
cuidado possível (PEREIRA, 2003).
Os acontecimentos nos últimos dias e horas de vida de uma pessoa querida
serão permanentemente lembrados por seus familiares. Se a família estiver presente
e sentir-se participante do cuidado, poderá ter a certeza de que tudo foi feito da
melhor maneira possível. Sempre haverá o luto, mas também haverá a certeza de
que o ente amado que morreu não estava sozinho nas suas horas finais.
Dessa forma, é necessário facilitar e estimular a presença da família, inclusive
a visita de crianças, se assim for desejado. Permitir, na medida do possível, a
permanência de familiares em tempo integral e visitas fora dos horários
padronizados na unidade. Permitir que os familiares participem dos cuidados ao
paciente, de modo que possam sentir-se mais úteis e participantes ativos da
assistência à pessoa amada que está morrendo. Oferecer apoio emocional por meio
da compreensão empática e escuta ativa, mostrando-se disponível, ouvindo com
atenção e oferecendo reforço positivo.
Deve-se também estimular a expressão de sentimentos e dúvidas,
assegurando aos familiares que o paciente está sendo bem cuidado e que tudo o
que é possível está sendo feito para que ele não sofra. Manter a família informada
sobre a evolução esperada durante o processo de morte e sobre o que está
acontecendo no momento com o paciente e quais serão os próximos passos. Utilizar
uma linguagem simples, clara e acessível às pessoas que não são profissionais de
saúde. Lembrar que os familiares querem saber se o paciente está sofrendo,
sentindo dor, consciente do que está acontecendo à sua volta, ouvindo, entre outras
coisas simples, e não informações técnicas sobre suas condições hemodinâmicas.
É necessário lembrar os familiares que aquela pode ser a última oportunidade
de dizer o quanto a pessoa amada, de pedir perdão ou permitir-se ser perdoado.
Evitar julgar a postura de afastamento dos familiares em relação ao paciente e sua
enfermidade, uma vez que as vivências prévias e prováveis conflitos são
desconhecidos. Orientar os familiares sobre o fato de que o tato e a audição
parecem ser os últimos sentidos que se mantêm até o momento da morte, mesmo
quando o paciente encontra-se inconsciente e, portanto, deve-se ter prudência com
comentários, evitando a resolução de conflitos familiares na presença do paciente
moribundo.
Os familiares devem ser estimulados a tocar o paciente afetivamente e falar
próximo a ele, expressando seu carinho e presença reconfortante. Mesmo quando o
paciente não é capaz de comunicar-se verbalmente, os familiares devem
permanecer fisicamente próximos e oferecer apoio com palavras de conforto,
cantos, poemas, orações, poesias, ou o que for significativo à pessoa que está
morrendo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, busca-se algumas aproximações à temática em foco, na
tentativa de elucidar algumas de suas dimensões que possam possibilitar momentos
de reflexão.
Nesse sentido, ressalta-se como significativo que o enfermeiro percebe o
sofrimento da família e, ao mesmo tempo, as próprias dificuldades em lidar com ele,
o que denota ser importante repensar a relação enfermeiro-família e suas
implicações na assistência ao paciente grave.
Essas dificuldades, relatadas pelos enfermeiros, emergem fortemente, ao
nosso ver, no contexto de trabalho de terapia intensiva, o qual ainda, muitas vezes,
restringe-se ao fazer tecnicista. Ao mesmo tempo, os enfermeiros têm limitado
preparo relativo à dimensão emocional, o que exige um contínuo aprendizado que
extrapole a formação acadêmica e cognitiva.
O estabelecimento de uma relação mais efetiva com a família envolve um
constante movimento de autenticidade e inautenticidade, próprio do existir humano.
Assim, não se trata de exigir que o enfermeiro seja um “superprofissional”, capaz de
dar conta de toda e qualquer situação, nem é possível generalizar os modos de
expressão dos sentimentos por parte dos familiares.
Ao contrário, em muitos momentos, apesar de velados, emergem conflitos
entre os enfermeiros e os familiares. Essa temática envolve repensar dimensões
pessoais, organizacionais, políticas e sociais em relação à família, buscando
qualificar a prática em terapia intensiva, sem idealizações deslocadas do contexto de
trabalho, evitando negar os velamentos que envolvem a relação paciente-família.
Essa reflexão faz-se necessária no momento atual em que emerge a
necessidade cada vez mais premente de qualificar o nosso fazer, retomando o
sujeito no contexto de trabalho, valorizando os conhecimentos que extrapolem a
dimensão biológica.
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