Doenças da tireoide na prática clínica - Unimed-BH

 Doenças da tireoide na prática clínica
Sessões Clínicas em Rede nº 01 | 30/5/2012
 Hipotireoidismo primário
 Hipotireoidismo subclínico
 Hipotireoidismo central
 Hipertireoidismo
 Hipertireoidismo subclínico
 Triagem para disfunções tireoidianas
 Bibliografia
A disfunção tireoidiana leve, definida como níveis de tireotropina sérica (TSH) fora da faixa de
referência, associada a níveis normais de hormônios tireoidianos, é frequente na prática clínica.
Sua prevalência está associada à idade, ao sexo e ao teor de iodo da dieta. O rastreamento dessas
doenças e os benefícios clínicos de seu tratamento serão abordados de maneira resumida
nesta revisão, juntamente com a descrição das afecções tireoidianas mais comuns.
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
Introdução
O hipotireoidismo caracteriza-se pela produção insuficiente de hormônios tireoidianos. É classificado
como primário quando as alterações que levam à disfunção ocorrem na própria glândula tireoide.
São causas frequentes a deficiência de iodo na dieta, alterações inflamatórias ou tireoidites - sendo
a tireoidite de Hashimoto, forma crônica e autoimune, a mais frequente -, tireoidectomias
parciais ou totais, radioiodoterapia para tratamento do hipertireoidismo e irradiação externa na
área do pescoço e/ou tórax para o tratamento de neoplasias.1,2 As doenças infiltrativas, tais
como sarcoidose e amiloidose, são causas mais raras do hipotireoidismo. Essa disfunção pode
ocorrer, também, como efeito secundário ao uso de medicamentos como lítio, amiodarona,
derivados fenóis, sulfonilureia, etc. O hipotireoidismo primário franco acomete 0,3% a 0,7% da
população geral. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando a 1,8% na população acima
de 60 anos. 1,2
Apresentação clínica
A maioria dos pacientes com hipotireoidismo franco apresenta sintomas e sinais descritos na
Tabela 1.3
1 Tabela 1: Principais sinais e sintomas do hipotireoidismo
Mecanismo
Desaceleração dos
processos
metabólicos
Sintomas
Fadiga e cansaço, intolerância ao
frio, dispneia ao esforço, ganho
de peso, disfunção cognitiva,
constipação intestinal.
Acúmulo de
substâncias
Pele seca, rouquidão, edema.
Outros
Diminuição da audição, mialgia,
parestesia, depressão, artralgia.
Fonte: Uptodate.3
Sinais
Movimentos e fala lentos, relaxamento tardio dos
reflexos tendinosos, bradicardia.
Pele grossa, edema de fácies e queda das
sobrancelhas, edema periorbital, macroglossia,
carotenemia.
Hipertensão diastólica, derrame pericárdico e pleural,
ascite, menorragia, galactorreia, atraso puberal.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, confirmado por testes de laboratório que mostram TSH alto e T4 livre
baixo. Não há necessidade da realização do T4 total, T3 total ou livre para o diagnóstico.3
Tratamento
O tratamento é feito com levotiroxina (T4) oral com melhora das manifestações clínicas da
doença. O acompanhamento pode ser feito apenas com a dosagem do TSH, exceto no
paciente com hipotireoidismo central, quando o exame de eleição é o T4 livre.4
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HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Introdução
Trata-se de doença tireoidiana que acomete de 2,5% a 4,3% da população geral. Sua prevalência
aumenta com a idade, especialmente nas mulheres, chegando a 13,6% na população de
ambos os sexos acima de 60 anos e a 25% nas mulheres acima de 65 anos. Várias situações
clínicas, como diabetes tipo I, história de doença autoimune, irradiação do pescoço e uso de
alguns medicamentos, estão associadas ao hipotireoidismo subclínico.5
Apresentação clínica
Os indivíduos acometidos por hipotireoidismo subclínico são assintomáticos ou têm sintomas
leves. Pacientes com TSH < 10 μUI/mL geralmente são assintomáticos.5
Diagnóstico
O diagnóstico do hipotireoidismo subclínico baseia-se em testes laboratoriais, com TSH elevado
e T4 livre normal.5 Essa condição deve ser distinguida de outras causas fisiológicas ou transitórias
de aumento do TSH, sendo importante afastar a possibilidade de erro laboratorial, interferências
de drogas, tireoidites e outras causas que podem acometer a glândula.6 Nas grávidas, de
2 acordo com a idade gestacional, os valores de referência do TSH e T4 livre podem variar.
Recomendações específicas para essa situação não serão objeto deste documento.7
Tratamento
Pacientes com TSH alto (acima de 10 μUI/mL) e com anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO)
positivos têm chance maior de progredir para hipotireoidismo franco. Entretanto, apesar do
achado laboratorial, é controverso, na literatura, se esses pacientes se beneficiam com a
instituição precoce do tratamento.8
Estudos demonstraram que a doença arterial coronariana é mais prevalente nos pacientes com
hipotireoidismo subclínico, associado à elevação do TSH e à idade inferior a 65 anos.9 De forma
paradoxal, nos pacientes com idade acima de 85 anos e níveis de TSH até 10 μUI/mL, esta
condição foi associada à maior sobrevida.10
A mesma controvérsia existe quanto ao ponto de corte da dosagem de TSH a partir do qual a
terapia medicamentosa deve ser instituída. O tratamento com tiroxina evita a progressão para
o hipotireoidismo franco, especialmente naqueles pacientes com TSH maior que 10 μUI/mL e
anti-TPO positivo, resultando em benefícios na contratilidade e na função cardíacas. Entretanto,
há risco de tratamento excessivo, resultando em hipertireoidismo, o que aumenta o risco de
complicações cardíacas, como angina e infarto, e eleva os custos tanto com o tratamento,
como com o seguimento de pacientes assintomáticos.5
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HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
Introdução
Condição rara, corresponde a menos de 1% dos pacientes com hipotireoidismo. É causado por
alterações na hipófise (hipotireoidismo secundário) ou no hipotálamo (hipotireoidismo terciário).
Pode ser consequente a cirurgias prévias, radioterapia externa ou radiocirurgias, ou a lesões
com efeito de massa sobre a hipófise, como cistos, abscessos, doenças inflamatórias e de depósito,
tumores primários ou metastáticos. O macroadenoma da hipófise é a causa mais comum.11
Apresentação clínica
Os sintomas são os mesmos do hipotireoidismo primário, às vezes mais leves. Os sintomas
mais comuns são fadiga, intolerância ao frio, cãibras musculares, cefaleia e ganho de peso.
Geralmente se associa à história de doença do hipotálamo ou da hipófise, com alterações
resultantes da deficiência ou do excesso de outros hormônios hipofisários.11
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e laboratorial. A suspeita clínica ocorre quando existe, pelo menos, uma
das condições seguintes:
a) doença hipotalâmica ou hipofisária conhecida;
b) lesão com efeito de massa sobre a hipófise;
c) sinais e sintomas de hipotireoidismo, associados a outras deficiências hormonais;
3 d) história prévia de cirurgia sobre a hipófise ou irradiação do SNC. 11
O diagnóstico do hipotireoidismo central requer a dosagem de TSH e T4 livre. O TSH pode
estar normal, baixo ou alto, associado a T4 livre baixo ou normal.11
Tratamento
O tratamento é feito com a reposição de tiroxina (T4). Nos pacientes com tumores de hipófise,
a cirurgia pode levar à normalização da função tireoidiana com consequente suspensão da
medicação. 11
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HIPERTIREOIDISMO
Introdução
Essa disfunção tireoidiana acomete aproximadamente 1,3% da população, é mais prevalente nas
mulheres (5:1) e pode chegar a 4% em mulheres idosas. O hipertireoidismo pode ter várias
causas e a correta determinação da sua etiologia é fundamental para o tratamento. Entre as
mais comuns, destacam-se a doença de Graves, de etiologia autoimune, o bócio nodular
tóxico e quadros de tireoidites, principalmente na forma subaguda.12
Apresentação clínica
As manifestações clínicas do hipertireoidismo independem de sua etiologia. As principais estão
descritas na página seguinte, na Tabela 2:13
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e laboratorial. O hipertireoidismo franco pode manifestar-se pelos sinais
e sintomas descritos na Tabela 2 e dosagem de TSH baixa (< 0,1 μUI/mL) com T4 livre e/ou T3
aumentados. 12
Tratamento
O tratamento do hipertireoidismo depende de sua causa básica. A escolha da terapêutica
(antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia) dependerá da idade, da etiologia do hipertireoidismo
e das condições clínicas do paciente. Em situações de captação baixa ou ausente de iodo,
como ocorre nas tireoidites, no uso exógeno de hormônios da tireoide ou na sua produção
ectópica, normalmente não há indicação para uso de medicamentos antitireiodianos ou de
iodo radioativo. A indicação recai sobre uso de beta-bloqueadores para controle dos sintomas,
além de anti-inflamatórios ou corticoides. Nos casos de uso exógeno de hormônio tireoidiano
o tratamento indicado é o ajuste da dose ou o uso de beta-bloqueadores. Para o hipertireoidismo
decorrente de produção ectópica, deverá ser tratada a causa subjacente, como a metástase do
câncer
de
tireoide
ou
a
neoplasia
de
ovário,
por
exemplo.12,13
4 Tabela 2: Principais manifestações clínicas do hipertireoidismo
Sistema tegumentar
Pele quente e úmida, que pode ser eritematosa (raro)
ou hiperpigmentada. Afilamento dos cabelos e
diminuição da queratina.
Pode estar associado a outras doenças autoimunes:
Alopécia areata, vitiligo.
Na doença de Graves:
Mixedema tibial, com edema pretibial associado a
pápulas violáceas.
Olhos
Atraso no fechamento dos olhos (esclera é visualizada
antes da íris quando o paciente olha para baixo)
Na doença de Graves:
Alterações cardiovasculares
Taquicardia, fibrilação atrial.
Alterações metabólicas
Diminuição do colesterol total, relação colesterol
total/HDL baixa, hiperglicemia - intolerância à
glicose, diminuição dos níveis de cortisol, aumento
da fosfatase alcalina.
Sistema digestivo
Perda de peso, hiperdefecação (sem diarreia),
disfagia.
Sinais inflamatórios e exoftalmia.
Sistemas urinário e reprodutor
Alterações hematológicas
Aumento da frequência de diurese, noctúria.
Em mulheres:
Amenorreia, oligomenorreia, infertilidade.
Em homens:
Tendência à trombose - aumento dos níveis de
protombina e do fibrinogênio; aumento da função
plaquetária e do fator de Von Willebrand.
Disfunção erétil, diminuição da libido, ginecomastia.
Alterações neuropsiquiátricas
Agitação, depressão, insônia, dificuldade de
concentração, memória recente alterada, amnésia.
Sistema endócrino
Bócio.
Fonte: Uptodate.13
Alterações esqueléticas
Osteoporose.
Alterações menos comuns
Ansiedade, inquietação, irritação, labilidade
emocional, psicose, confusão.
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HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Introdução
A prevalência do hipertireoidismo subclínico varia de 0,7% a 12,4% e aumenta nas mulheres
idosas e fumantes. É mais frequente em regiões com baixo consumo de iodo. As causas são as
mesmas do hipertireoidismo.14
Apresentação clínica
Os sintomas são inespecíficos. A Tabela 3 mostra suas principais manifestações clínicas.14
5 Tabela 3: Manifestações clínicas do hipertireoidismo subclínico
Alterações esqueléticas
Diminuição da densidade óssea, especialmente nas mulheres na pós-menopausa.
Alterações cardiovasculares
Fibrilação atrial (aumento da incidência), taquicardia e batimentos atriais prematuros; aumento da
contratilidade cardíaca, da massa ventricular esquerda, da espessura septal e da parede posterior.
Alterações metabólicas
Diminuição do colesterol LDL; aumento sérico das enzimas hepáticas.
Alterações neuropsiquiátricas
Insônia.
Fonte Uptodate.14
O risco de morte por hipertireoidismo subclínico é pequeno, mas aumenta com o grau de
supressão do TSH (TSH < 0,03 μUI/mL) e com o envelhecimento.14
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado nos testes de laboratório, com TSH baixo (< 0,5 μUI/mL) e T4 livre e
T3 normais.14
Tratamento
Existem poucos estudos sobre o benefício do tratamento do hipertireoidismo subclínico. Os
trabalhos mostram que o tratamento leva à diminuição da frequência cardíaca, da massa
ventricular esquerda e septal e à melhora dos parâmetros hemodinâmicos. Em mulheres idosas,
o tratamento minimiza a perda óssea. Mas não há estudos que confirmem, em longo prazo, os
benefícios do tratamento sobre os sinais e sintomas cardiovasculares e esqueléticos.
É importante salientar que a manutenção do TSH suprimido é recomendada no tratamento da
maioria dos pacientes portadores de câncer da tireoide.14
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TRIAGEM PARA DISFUNÇÕES TIREOIDIANAS
Introdução
A triagem é a realização de exames para detectar uma doença potencial ou condição em uma
pessoa que não apresenta sinais ou sintomas dessa condição no momento em que os testes
são realizados. A triagem, por meio da dosagem dos hormônios que avaliam a função tireoidiana,
pode identificar pacientes assintomáticos ou com sintomas discretos ou não específicos, que
tenham maior risco para desenvolver doenças da tireoide. Detecta precocemente disfunções,
evitando complicações tardias e propicia o tratamento precoce. Entretanto, há grande
controvérsia, na literatura, sobre o valor da triagem, tanto por não haver consenso sobre o
benefício em se tratar o paciente assintomático e com pequenas alterações hormonais, como
pelos
custos
envolvidos.15
6 Como realizar a triagem?
A dosagem de TSH é o exame de eleição para a triagem das doenças tireoidianas, pois é capaz
de detectar pequenas anormalidades antes que ocorram alterações nos exames séricos de T4
e T3. Testes de segunda e terceira gerações têm a capacidade de detectar variações da ordem
de 0,1 e 0,01 μUI/mL de TSH sérico, respectivamente, e são mais sensíveis na avaliação de
pacientes ambulatoriais. A sensibilidade dos testes é de aproximadamente 98% e a
especificidade, acima de 92%.16
A dosagem isolada de TSH apresenta limitações nos pacientes com alterações da função
tireoidiana secundárias ao acometimento da hipófise ou hipotálamo, como ocorre no
hipotireoidismo central. Nesta situação, está indicada a realização do T4 livre. No entanto,
acrescentar o T4 livre à triagem, de forma indiscriminada, eleva os custos sem aumentar o
benefício para o paciente, já que o hipotireoidismo central tem baixa prevalência na população
geral.
A triagem para doença tireoidiana não é recomendada, de rotina, para pacientes internados.
Diversas condições clínicas, não relacionadas à função tireoidiana, e uso de diversos
medicamentos podem alterar as concentrações do TSH e das proteínas transportadoras dos
hormônios da tireoide, modificar as concentrações séricas do T4 livre e do T3 e levar a
diagnósticos equivocados. 16,17
Quais pacientes devem ser triados?
Não há consenso na literatura sobre a população a ser triada e as diretrizes das diversas
sociedades diferem entre si. Faltam estudos populacionais randomizados que demonstrem os
benefícios do tratamento do paciente portador de alterações tireoidianas subclínicas.6,8
A United States Preventive Services Task Force não recomenda, de rotina, a triagem para
doenças tireoidianas nos adultos, enquanto a ATA a indica para adultos a partir dos 35 anos,
com repetição a cada cinco anos. A American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
recomenda a triagem em pacientes idosos, sem especificar a idade, especialmente nas
mulheres. O Consenso publicado em 2005 pela ATA, pela AACE e pela Endocrine Society
recomendava a triagem para indivíduos acima de 60 anos ou em qualquer idade com risco
aumentado para disfunções tireoidianas.15 Essa diversidade de recomendações reflete a falta de
consenso sobre o tema.
O rastreamento sistemático das grávidas não é recomendado na última publicação da ATA,
que considera as evidências insuficientes para se posicionar a favor ou contra sua indicação. Os
mesmos fatores de risco para pacientes não grávidas devem ser considerados para a triagem
da gestante.7
Situações clínicas nas quais a triagem está indicada, segundo recomendações da Clinical
Knowledge Summaries (CKS) do Reino Unido18:
1.
2.
3.
4.
5.
Bócio*
Diabetes tipo 1*
Diabetes tipo 2**
Fibrilação atrial**
Osteoporose**
7 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Dislipidemia**
Uso de iodo radioativo ou cirurgia prévia tireoidiana*
Irradiação cervical*
História familiar de doença tireoidiana*
História pessoal de doença da tireoide*
História de doenças autoimunes, incluindo as tireoidianas*
Portadores de anticorpos anti-TPO positivos*
Síndromes de Down ou Turner*
História de tireoidite pós-parto*
Infertilidade, abortamento espontâneo ou parto pré-termo recorrente**
Depressão pós- parto*
Uso de substâncias que interferem na função tireoidiana*
*Recomendação de avaliação tireoidiana periódica, a critério clínico.
**Recomendação de exame somente ao diagnóstico.
A Tabela 4 mostra os medicamentos que interferem na secreção da glândula tireoide ou no
resultado de suas dosagens hormonais. A influência do uso desses medicamentos deve ser
cuidadosamente considerada no diagnóstico da disfunção tireoidiana.
Tabela 4: Medicações que interferem na secreção ou nas dosagens hormonais da tireoide
Medicamentos que interferem na secreção ou dosagem de hormônios tireoidianos
 Diminuem a secreção do TSH: glicocorticoides, dopamina, octreotida, bexaroteno, opiáceos,
bromocriptina, fentolamina e hormônio de crescimento.
 Alteram a secreção de hormônios tireoidianos: amiodarona, litium, iodetos, tionamidas,
aminoglutamida, perclorato, citocinas.
 Diminuem a absorção de T4: colestiramina, colestipol, sucralfato, sulfato ferroso, hidróxido de
alumínio, inibidores de bomba de prótons, compostos com cálcio.
 Alteram transporte de T3 e T4 no soro: estrógenos, SERMs, metadona, heroína*, fluorouracil,
andrógenos e esteroides anabolizantes, furosemida, salicilatos, meclofenamato, heparina, clofibrato.
 Alteram o metabolismo de T3 e T4: fenobarbital, rifampicina, fenitoína, carbamazepina,
betabloqueadores, contrastes iodados.
 Disfunção mediada por citocinas: interferon alfa.
 Imunobiológicos: alemtuzumabe.
 Inibidores de tirosina quinase: sunitinibe, imatinibe, sorafenibe.
*Considerar interferência em usuários de heroína.
Fonte: Kundra et al e Almandoz et al.15,16
Quando repetir o exame?
A necessidade de repetir a dosagem do TSH ou complementar a propedêutica com T4 livre
depende da condição clínica do paciente. Na ausência de alterações ou do surgimento de novos
fatores de risco, recomenda-se a repetição da dosagem de TSH a cada cinco anos.
Conclusão
As alterações da função tireoidiana são prevalentes em nosso meio, especialmente em mulheres
acima de 60 anos. A triagem deve ser realizada, preferencialmente, no grupo de pacientes
com maior risco para desenvolver essas disfunções.
8 A estratégia mais recomendada de triagem, em pacientes ambulatoriais, é a dosagem do TSH
de última geração, por se tratar do exame mais sensível e específico para esta finalidade.
Na ausência de alterações ou de surgimento de novos fatores de risco, essa triagem pode ser
repetida a cada cinco anos.
A triagem rotineira de alterações tireoidianas em pacientes internados não é recomendada,
porque os resultados dos exames sofrem influência de várias condições clínicas, como traumas,
pós-operatórios e efeitos de diversos medicamentos, podendo levar a conclusões equivocadas.
Alterações discretas de TSH no idoso devem ser interpretadas com cautela na definição
diagnóstica e para a decisão terapêutica, pois parecem estar associadas a um efeito protetor
cardiovascular.
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