O VALOR PROGNÓSTICO DA LARGURA DO QRS NOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
Programa de Pós-Graduação em Cardiologia
O VALOR PROGNÓSTICO DA LARGURA DO QRS
NOS PACIENTES COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA
MARCELO IORIO GARCIA
Orientador:
Prof. Dr. Sérgio Salles Xavier
Rio de Janeiro, RJ
2007
O VALOR PROGNÓSTICO DA LARGURA DO QRS
NOS PACIENTES COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA
Marcelo Iorio Garcia
Dissertação de doutorado apresentada ao
programa de Pós-Graduação em Medicina, área
de concentração em Cardiologia, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários para a obtenção do título de
doutor em Cardiologia.
Orientador:
Prof. Dr. Sérgio Salles Xavier
Rio de Janeiro, RJ
Fevereiro 2007
Garcia, Marcelo Iorio
O Valor prognóstico da largura do QRS nos pacientes com cardiopatia chagásica
crônica / Marcelo Iorio Garcia. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina
xiv, 93 f. : il.; 31 cm.
Orientador: Sérgio Salles Xavier
Tese (doutorado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Pós-graduação em
Cardiologia, 2007.
Referências bibliográficas: 14 f
1. Cardiomiopatia chagásica - diagnóstico. 2. Eletrocardiografia - métodos. 3.
Prognóstico. 4. Estudo de coorte. 5. Cardiologia – Tese. I. Xavier, Sérgio Salles. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina. Programa de Pósgraduação em Cardiologia. III. Título.
O VALOR PROGNÓSTICO DA LARGURA DO QRS
NOS PACIENTES COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA
Marcelo Iorio Garcia
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Salles Xavier
Dissertação de doutorado apresentada ao programa de Pós-graduação em Medicina, área de
concentração em Cardiologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários para a obtenção do título de doutor em Cardiologia.
Banca Examinadora:
_______________________________________
Prof. Dr. Cantídio Drumond Neto
_______________________________________
Prof. Dr. Ademir Batista da Cunha
_______________________________________
Prof. Dr. Edson Ramos Migowski de Carvalho
_______________________________________
Prof. Dr. Luís Augusto Feijó
_______________________________________
Prof. Dr. Roberto Coury Pedrosa
Rio de Janeiro, RJ
Fevereiro 2007
À minha esposa Rosalina e aos frutos do nosso amor, Rafael e Marcela.
Aos meus queridos pais, grandes amigos e exemplos de vida.
iii
“Nunca ande pelo caminho traçado,
pois ele conduz somente até onde os outros foram”.
Alexander Graham Bell
iv
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Dr. Sérgio Salles Xavier, grande amigo.
Fato marcante em minha vida o seu incentivo para que seguisse a cardiologia. Em
1992, dentro do lotado elevador do hospital, disse-me para não temer as dificuldades pois
tinha certeza que eu passaria na prova de Residência.
No meu segundo ano de especialidade, o Dr. Sérgio apresentou-me a técnica de
ecocardiografia, método que exerço até hoje. Certamente o meu fascínio pela especialidade só
permaneceu porque o Dr. Sérgio mostrou que os exames, só fazem sentido, se o envolvimento
com a doença, e principalmente com o paciente, for pleno.
Anos depois (1999), sem mesmo ser o meu orientador, ajudou-me com toda a
estatística da tese de Mestrado.
Quando foi chefe do serviço de cardiologia, o Dr. Sérgio chamou-me para coordenar a
UTI de Cirurgia Cardíaca. Momento difícil e de transição na minha vida, contei com seu
apoio em todas as ocasiões.
Falar de suas qualidades técnicas é ser prolixo, todos as conhecem, porém somente os
seus amigos têm o privilégio de admirá-las de perto.
Ao Dr.Sérgio Salles Xavier, ao meu amigo Serginho, o meu muito obrigado.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Rogério Gomes Fleury. Conheci o Dr. Rogério estagiário. Logo vi que se
tratava não só de profissional destacado, como ótima pessoa. Convidei-o para trabalhar na
UTI do HUCFF. Nosso convívio se tornou diário e tive o prazer de presenciar seu
crescimento. Hoje, tenho mais um amigo. Ao Dr. Rogério, meu agradecimento pelo incentivo
e pela colaboração gráfica do presente trabalho.
Ao Prof. Aristarco Gonçalves Siqueira-Filho, por sempre incentivar a realização
desse tipo de trabalho.
Ao Dr. Edson Migowski, pelo convívio diário. Edinho, sempre juntos, as dificuldades
são menores.
Ao Dr. Arnaldo Rabischoffsky, pelo exemplo que deu em momentos difíceis de sua
vida. Você é um vencedor.
Ao Dr. Fernando Oswaldo Dias Rangel, pelo apoio familiar. Com os meus pais bem
tratados tive tranqüilidade para fazer este trabalho.
Aos muitos amigos do HUCFF e do Pró-Cardíaco, por todo o apoio oferecido.
Ao Dr. Alexandre Siciliano, pela ajuda com a tradução do resumo.
Ao amigo Carlos Rodolfo Motta Rezende pela sua grande ajuda com as correções
ortográficas.
Aos meus filhos, que apesar de crianças, compreenderam minha ausência em muitas
ocasiões.
vi
ABREVIATURAS
ACC/AHA
-
American College of Cardiology/American Heart Association
AE
-
átrio esquerdo
AVE
-
acidente vascular encefálico
BAV
-
bloqueio atrioventricular
BRE
-
bloqueio do ramo esquerdo
BRD
-
bloqueio do ramo direito
CCC
-
cardiopatia chagásica crônica
ECG
-
eletrocardiograma
EEF
-
estudo eletrofisiológico
EV
-
extra-sístole ventricular
FE
-
fração de ejeção
FIOCRUZ
-
Fundação Instituto Oswaldo Cruz
HBAE
-
hemibloqueio anterior esquerdo
ic
-
intervalo de confiança
IC
-
insuficiência cardíaca
ICT
-
índice cardiotorácico
IPEC
-
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
LQRS
-
largura do complexo QRS
MCP
-
marcapasso
MS
-
morte súbita
NYHA
-
New York Heart Association
OMS-OPAS
-
Organização Mundial de Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde
TVNS
-
taquicardia ventricular não-sustentada
TVS
-
taquicardia ventricular sustentada
VE
-
ventrículo esquerdo
VEd
-
diâmetro diastólico do VE
VES
-
diâmetro sistólico do VE
ZEI
-
zona eletricamente inativa
WHO
-
World Health Organization
vii
ABREVIATURAS DOS ESTUDOS CITADOS
TOAST
-
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
VEST
-
Vesnarinone Trial
viii
SUMÁRIO
Pág.
1. INTRODUÇÃO
……….
1
2. OBJETIVOS
……….
4
3. REVISÃO DA LITERATURA
……….
5
3.1. A Insuficiência Cardíaca
……….
5
3.2. A Largura do QRS na Insuficiência Cardíaca
……….
6
3.3. O Significado do Complexo QRS Alargado na Insuficiência
Cardíaca
3.4. A Cardiopatia Chagásica Crônica
……….
9
……….
12
3.4.1. O Eletrocardiograma na Cardiopatia Chagásica
……….
21
3.4.2. Classificação da Cardiopatia Chagásica Crônica
……….
24
3.4.3. O Complexo QRS Alargado e a Cardiopatia Chagásica
……….
29
4. PACIENTES E MÉTODOS
……….
30
4.1. Delineamento do Estudo
……….
30
4.2. Seleção de Pacientes
……….
31
4.3. Diagnóstico Sorológico da Doença de Chagas
……….
31
4.4. Avaliação Clínica
……….
32
4.5. Avaliação Eletrocardiográfica
……….
32
4.6. Avaliação Radiológica
……….
34
4.7. Avaliação Ecocardiográfica
……….
34
4.8. Definições
……….
35
4.8.1. Cardiopatia Chagásica Crônica
……….
35
4.8.2. Morte Cardíaca
……….
35
4.8.3 QRS Alargado
……….
36
4.9. Análise Estatística
……….
36
4.10. Considerações Éticas
……….
36
ix
Pág.
5. RESULTADOS
……….
38
5.1. Características Gerais da Coorte
……….
38
5.2. Reprodutibilidade das Medidas do QRS
……….
40
5.3. Largura do QRS e Função Ventricular
……….
42
5.4. Seguimento da Coorte
……….
44
5.5. Mortalidade da Coorte
……….
46
5.6. Largura do QRS e Mortalidade: Coorte Geral
……….
48
5.6.1. Análise Univariada
……….
48
5.6.2. Análise Multivariada
……….
51
……….
52
5.7.1. Pacientes com Fração de Ejeção < 45%
……….
52
5.7.2. Pacientes com Insuficiência Cardíaca
……….
53
5.7.3. Pacientes sem Bloqueio de Ramo Direito
……….
54
……….
56
6.1. Aspectos Gerais da Coorte
……….
56
6.2. A Largura do QRS e a Função Ventricular
……….
59
6.3. A Largura do QRS e o Prognóstico na Cardiopatia Chagásica
……….
61
6.4. Limitações
……….
66
7. CONCLUSÕES
……….
68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
……….
69
ANEXO I (BANCO DE DADOS)
……….
83
ANEXO II (TRABALHO PUBLICADO)
……….
85
5.7. Largura do QRS e Mortalidade: Subgrupos
6. DISCUSSÃO
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
A medida da largura do QRS
……….
Pág.
33
Figura 2
Correlação Intra-observador na medida da largura do QRS
……….
41
Figura 3
Correlação Inter-observador na medida da largura do QRS
……….
41
Figura 4
Largura do QRS (ms) e a FE do VE
……….
42
Figura 5
Largura do QRS (ms) e a FE do VE (Box Plot)
……….
43
Figura 6
Curva ROC: Largura do QRS e disfunção moderada ou grave
do VE (FE < 45%)
……….
44
Figura 7
Curva de Sobrevida da Coorte
……….
46
Figura 8
Causas de óbito da coorte geral
……….
47
Figura 9
Curva de sobrevida da coorte livre de morte cardíaca
……….
47
Figura 10
Curva de sobrevida (morte total) estratificada por quartis do
QRS
……….
49
Figura 11
Curva de sobrevida (morte cardíaca) estratificada por quartis
do QRS
……….
49
Figura 12
Curva de sobrevida (morte total) estratificada para largura do
QRS (ponto de corte 120 ms)
……….
50
Figura 13
Curva de sobrevida (morte cardíaca) estratificada para largura
do QRS (ponto de corte 120 ms)
……….
51
Figura 14
Curva de sobrevida (morte cardíaca) para a coorte de pacientes
com FE do VE < 45%, estratificada de acordo com a largura
do QRS
……….
53
Figura 15
Curva de sobrevida (morte cardíaca) para a coorte de pacientes
com IC, estratificada de acordo com a largura do QRS
……….
54
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Classificação da cardiopatia na doença de Chagas –
OMS/OPAS 1974
……….
Pág.
25
Tabela 2
Classificação “Los Andes” da cardiopatia chagásica
……….
26
Tabela 3
Proposta de classificação do acometimento cardíaco na doença
de Chagas
……….
27
Tabela 4
Classificação das formas clínicas da cardiopatia chagásica
crônica, de acordo com o Consenso Brasileiro em Doença de
Chagas
……….
28
Tabela 5
Características clínicas e radiológicas da coorte
……….
39
Tabela 6
Variáveis eletrocardiográficas da coorte
……….
39
Tabela 7
Variáveis ecocardiográficas da coorte
……….
40
Tabela 8
Características dos pacientes com perda de seguimento
comparado com os pacientes com seguimento completo
……….
45
Tabela 9
Análise Univariada (Cox): Largura do QRS e mortalidade
……….
48
Tabela 10 Análise Multivariada (Cox): Morte total
……….
52
Tabela 11 Análise Multivariada (Cox): Morte cardíaca
……….
52
Tabela 12 Análise Univariada da Largura do QRS de pacientes com FE <
45%
……….
52
Tabela 13 Análise Univariada da Largura do QRS em pacientes com IC
……….
54
Tabela 14 Análise Univariada da Largura do QRS de pacientes sem BRD
……….
55
Tabela 15 Análise Multivariada de pacientes sem BRD (Morte total)
……….
55
Tabela 16 Análise Multivariada de pacientes sem BRD (Morte cardíaca)
……….
55
xii
RESUMO
Objetivos: 1.Avaliar o valor prognóstico da largura do complexo QRS(LQRS) em relação à
mortalidade cardíaca e total, em uma coorte de pacientes com cardiopatia chagásica
crônica(CCC) e nos seguintes subgrupos: fração de ejeção ventrículo esquerdo(FEVE) <
45%; insuficiência cardíaca(IC); e sem bloqueio ramo direito(BRD).
2. Correlacionar a LQRS com a FEVE estimada ao ecocardiograma.
Métodos: Estudo observacional, de coorte, constituída por 612 pacientes portadores de CCC
acompanhados de 03/90 a 12/03 e submetidos a avaliação clínica, eletrocardiográfica,
radiológica e ecocardiográfica. Foi realizada análise retrospectiva da LQRS dos
eletrocardiogramas iniciais, correlacionando-a com dados clínicos e ecocardiográficos
prospectivamente coletados. Na análise univariada foi utilizado o teste chi-quadrado e o teste t
de Student. Análise uni e multivariada de Cox foram utilizadas para avaliar o valor
prognóstico da LQRS. Curvas de sobrevida foram construídas e comparadas através do teste
de log-rank. Correlação entre LQRS e FEVE foi testada através do coeficiente de Pearson.
Resultados: O tempo médio de acompanhamento foi de 67±44 meses, com seguimento
completo em 89%. Ocorreram 91 óbitos, 76 de causa cardíaca. A correlação entre a LQRS e a
FEVE foi fraca (r = - 0,187). Na análise univariada a LQRS, testada como variável contínua,
foi preditora de morte total (p=0,004) e cardíaca (p=0,011). Porém, quando dicotomizada em
120 ms, a LQRS perdeu seu poder preditivo. No modelo multivariado, com a inclusão de
variáveis clínicas, eletrocardiográficas, radiológicas e ecocardiográficas, a LQRS deixou de
ser preditora de morte cardíaca e total. O mesmo aconteceu nos subgrupos FEVE < 45%, IC e
sem BRD.
Conclusão: Diferente de estudos em cardiopatia não chagásica, a LQRS não foi uma variável
prognóstica em pacientes com CCC. A correlação entre LQRS e a FEVE foi fraca. Estes
resultados podem ser explicados por um mecanismo diferente de alargamento do QRS na
CCC em razão da incidência elevada e precoce de BRD.
xiii
ABSTRACT
Objectives: 1. To evaluate the prognostic value of the QRS width (QRSW) on the cardiac and
all cause mortality on a cohort of chronic patients with Chagas`s disease and on the following
sub-groups: patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 45%, patients with heart
failure and patients without right bundle branch block (RBBB).
2. To correlate the QRSW with the estimated LVEF on the echocardiogram.
Methods: This is a cohort of 612 patients with chronic Chagas`s disease followed from 03/90
to 12/03 that were submitted to a clinical, electrocardiographic, radiologic and
echocardiografic evaluations. A retrospective analyses of the QRSW on the former
electrocardiograms were correlated to clinical and echocardiographic data prospectively
collected. For the univariate analyses, the chi-square and t-students tests were conducted. To
analyze the prognostic value of QRSW the univariate and Cox multivariate analyses were
performed. Survival curves were constructed and compared using the log-rank test. The
Pearson coefficient tested the correlation between QRSW and LVEF.
Results: The median follow up time was 67±44 months. Eigthy-nine percent of the patients
were completely followed up. There were 91 deaths (76 cardiac in origin). There was a weak
correlation between QRSW and LVEF (r = - 0,187). On the univariate analyses, QRSW
(continuous variable) was able to predict all cause mortality (p=0,004) and cardiac mortality
(p=0,011). However, by dichotomizing QRSW at 120ms, it has lost its predictive power. On
the multivariate analyses, QRSW did not predict cardiac and all cause mortality. The same
has happened on the low LVEF group (<45%), heart failure and with no RBBB.
Conclusion: Opposing to studies on non-Chagas`s cardiomyopathy, QRSW was not a
prognostic variable on chronic Chagas`s disease patients. There was a weak correlation
between QRSW and LVEF. These results may be explained by a different mechanism of QRS
widening on the chronic Chagas`s disease due to a high incidence and precociousness of
RBBB.
xiv
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
A doença de Chagas resulta da infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi e foi
descrita pela primeira vez em 1909 pelo pesquisador brasileiro Carlos Chagas (Chagas, 1909).
Ao descobrir a origem da moléstia que leva seu nome, Chagas realizou uma das mais
importantes descobertas científicas, não apenas na área da cardiologia, mas da medicina,
descrevendo a epidemiologia da doença, sua extensão geográfica, sua relação com a
precariedade das habitações, a disseminação através dos meios de transporte e, possivelmente
pela urbanização. Sistematizou a evolução da doença em fases, aguda e crônica,
individualizou várias formas clínicas, como a cardíaca (considerada a mais importante), a
indeterminada, a com exacerbações agudas e outras discutíveis, esboçando, inclusive, o
prognóstico da doença. (Prata, 2004).
A doença de Chagas ainda representa nos dias de hoje um grave problema de saúde
pública na América Latina. Dados da Organização Mundial de Saúde estimavam entre 16 a 18
milhões o número de pessoas infectadas nos países latino-americanos (WHO, 2002), com 3 a
5 milhões no Brasil (Dias, 1993; Camargo et al, 1984).
Na América Latina, a doença de Chagas produziu, segundo dados do Banco Mundial
(1993), o maior ônus de enfermidade entre as denominadas doenças tropicais. A malária,
esquistossomose, leishmaniose e a hanseníase produzem, conjuntamente, um ônus de
enfermidade de quase à quarta parte produzido pela doença de Chagas. Dentre as patologias
infecciosas prevalentes na região, somente as infecções respiratórias agudas, as doenças
diarréicas e a síndrome de imunodeficiência adquirida produzem um ônus mais elevado que a
doença de Chagas.
1
Programas de prevenção primária da doença de Chagas implantados no Brasil na
década de 80 envolvendo o combate ao vetor, a melhoria das condições habitacionais e o
controle sorológico efetivo nos bancos de sangue resultaram em diminuição bastante
significativa da transmissão (Schmunis, 1997). Desta forma, as atenções hoje estão voltadas
para o grande contingente de pacientes já infectados pelo Trypanosoma cruzi, uma parcela
significativa dos quais irá desenvolver a cardiopatia chagásica crônica (CCC), forma clínica
mais prevalente e a maior determinante de sua gravidade. Identificar precocemente o
acometimento cardíaco, avaliar sua gravidade, conhecer sua taxa de mortalidade e
mecanismos de óbito e determinar marcadores prognósticos são etapas fundamentais para que
uma abordagem terapêutica mais eficaz possa ser oferecida a estes pacientes.
Considerando-se que a prevalência da disfunção ventricular esquerda moderada ou
grave em séries rurais ou urbanas da doença de Chagas foi estimada entre 14 a 18% (Xavier et
al, 1996; Xavier et al, 1997), espera-se que existam 420 a 900 mil brasileiros com grave
disfunção sistólica de origem chagásica, que já apresentam ou podem evoluir para a síndrome
de insuficiência cardíaca (IC).
A IC na doença de Chagas geralmente tem evolução lenta, manifestando-se 20 anos ou
mais após a infecção aguda. É uma cardiopatia arritmogênica, freqüentemente correlacionada
ao grau de disfunção ventricular. As bradiarritmias são também prevalentes na cardiopatia
chagásica, entre elas a doença do nó sinusal e o bloqueio atrioventricular (BAV).
Eventualmente, as taquiarritmias ventriculares e anormalidades da condução átrioventricular
coexistem no mesmo paciente. Outro fator típico na doença de Chagas é a morte súbita (MS),
na maioria dos casos causada por fibrilação ventricular (Rassi Jr, 2000).
O eletrocardiograma (ECG), apesar da grande evolução na área de imagem,
permanece como elemento diagnóstico fundamental na CCC. Além disso é considerado
método sensível e que apresenta anormalidades precocemente (Maguire & Hoff, 1987).
2
As alterações do ECG costumam preceder o aparecimento de sintomas. A prevalência
global de anormalidades eletrocardiográficas varia conforme a região geográfica analisada,
sendo mais prevalente naquelas em que a cepa do T.cruzi tem maior patogenicidade, podendo
chegar em torno de 50%, conforme observado por Dias et al em casos crônicos levantados na
região de Bambuí, Minas Gerais (Dias, Laranja & Nóbrega, 1945).
O distúrbio de condução mais freqüente na CCC é o bloqueio do ramo direito (BRD).
Diferente das outras cardiopatias, onde o bloqueio do ramo esquerdo (BRE) reflete a extensão
da doença, na cardiopatia chagásica o BRD é precoce, geralmente por lesão seletiva do
sistema de condução, sem expressar necessariamente lesão miocárdica extensa (Xavier,
1999).
O valor prognóstico da largura do complexo QRS (LQRS) nas cardiopatias nãochagásicas está bem estabelecido, onde o distúrbio predominante é o BRE. A terapia de
ressincronização cardíaca vem sendo indicada baseada na duração deste complexo.
O valor prognóstico da LQRS na cardiopatia chagásica crônica ainda não foi estudado.
A alta prevalência do BRD nesta população, bem como o seu surgimento precoce, torna essa
informação prognóstica fundamental.
3
CAPÍTULO 2
OBJETIVOS
Com base nos dados discutidos, o presente trabalho será realizado com os seguintes
objetivos:
a) Primário:
Avaliar o valor prognóstico da largura do complexo QRS, em relação à mortalidade
cardíaca, em uma coorte de pacientes com cardiopatia chagásica crônica.
b) Secundários:
1. Avaliar o valor prognóstico da largura do complexo QRS, em relação à mortalidade total,
em uma coorte de pacientes com cardiopatia chagásica crônica.
2. Avaliar o valor prognóstico da largura do complexo QRS, em relação à mortalidade
cardíaca, nos seguintes subgrupos (pré-especificados):
• cardiopatia chagásica crônica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45%
• cardiopatia chagásica crônica com insuficiência cardíaca
• cardiopatia chagásica crônica sem bloqueio do ramo direito
3. Avaliar a relação entre a largura do complexo QRS e a função ventricular, estimada ao
ecocardiograma, em pacientes com cardiopatia chagásica crônica.
4
CAPÍTULO 3
REVISÃO DA LITERATURA
3.1 A Insuficiência Cardíaca
A IC é um grave problema mundial de saúde pública e afeta cerca de 5 milhões de
norte-americanos, com 550 mil novos casos/ano, e taxas de mortalidade em torno de 28% em
1 ano (Mendez & Cowie, 2001). Durante os últimos 10 anos o número anual de
hospitalizações aumentou de aproximadamente 550 mil para cerca de 900 mil, podendo
chegar até 2,6 milhões quando consideradas causas primárias e secundárias de IC. Nos EUA,
segundo dados de 2001, gastava-se cerca de 500 milhões de dólares a cada ano com drogas no
tratamento da IC (Hunt et al, 2001). Atualmente esse custo encontra-se na ordem de 2,9
bilhões de dólares, um aumento de quase seis vezes nos últimos 4 anos. Estima-se que esses
custos, diretos e indiretos, possam chegar a 27,9 bilhões de dólares nos próximos 2 anos
(Hunt et al, 2005).
Dados nacionais mostram que a IC foi a principal causa de admissões cardiovasculares
e a segunda causa geral de internações em hospitais públicos terciários no ano de 2000. No
Brasil, foram cerca de 398 mil internações, e ocorrência de 26 mil óbitos (DATA-SUS, 2002).
Com base nesses alarmantes dados epidemiológicos, esforços vêm sendo realizados
para melhorar a evolução da IC. Os grandes estudos agora incluem o efeito da intervenção na
taxa de admissões hospitalares. Diversos estudos clínicos, realizados nos últimos 15 anos,
mostram uma inequívoca redução de mortalidade em pacientes com disfunção ventricular
sistólica. Várias medidas terapêuticas são utilizadas, como os inibidores da enzima conversora
de
angiotensina,
os
antagonistas
do
receptor
da
angiotensina,
betabloquedores,
espironolactona, marcapassos biventriculares, cirurgia de revascularização miocárdica, bem
como a utilização de equipes multidisciplinares (McAlister et al, 2001; Shah et al, 1998).
5
Ainda que a IC seja um problema de saúde pública, não existem programas
preventivos ou campanhas de saúde para evitar seu surgimento ou sua detecção precoce,
conforme vemos no câncer de mama e de próstata. Nesse sentido, a nova classificação do
ACC/AHA veio amenizar este problema (Hunt, 2001). A divisão em 4 estágios (A, B, C, D)
enfatizou tanto a evolução como a progressão da doença. Mais do que uma simples divisão,
trouxe a tona os indivíduos com fatores de risco e sérios candidatos ao desenvolvimento da
síndrome de IC. Os indivíduos assintomáticos, com fatores predisponentes (estágio A), devem
receber medidas terapêuticas mesmo antes do aparecimento dos sintomas.
Além dos estudos clínicos, estudos epidemiológicos sugerem que a sobrevida dos
pacientes com IC está melhorando ao longo dos anos. Em recente estudo, Owan et al (2006)
demonstraram significativa melhora da sobrevida em pacientes com IC e fração de ejeção
(FE) reduzida (ao contrário daqueles com FE preservada). Ao longo de 15 anos (analisados
em 3 períodos de 5 anos), as curvas de sobrevida foram significativamente melhores com o
passar dos anos.
Antes da revisão sobre cardiopatia chagásica crônica, abordaremos a importância do
alargamento do QRS nos pacientes com IC de etiologia não-chagásica, onde o BRE é o
principal distúrbio de condução e cuja presença tem papel deletério na mecânica cardíaca.
3.2 A Largura do QRS na Insuficiência Cardíaca
A prevalência da IC vem aumentando nas últimas décadas, não só pelo tratamento
mais precoce do infarto agudo do miocárdio, mas também pela maior longevidade da
população. Os benefícios da melhora sintomática através de medicações são freqüentemente
interrompidos pela MS (Packer, 1985). Com isso, é crescente o número de estudos tentando
identificar marcadores prognósticos em pacientes com falência cardíaca. Vários fatores tem
sido estudados, como a FE do ventrículo esquerdo (VE) (Gradman et al, 1989; Wong et al
6
1993), o eletrocardiograma de alta resolução (Galinier, 1996), a presença de arritmias
ventriculares (Meinertz, 1984), a baixa variabilidade da freqüência cardíaca (Bonaduce,
1999), a dispersão do intervalo QT (Galinier et al, 1998; Salles et al 2003), o consumo
máximo de oxigênio miocárdico, a pressão capilar pulmonar, além dos níveis de
catecolaminas plasmáticas, peptídeos atriais e sódio plasmático (Cohn et al, 1993; Scrutino et
al, 1994; Cleland et al 1987; Madsen et al, 1994).
Do ponto de vista eletrocardiográfico, na maioria das cardiopatias dilatadas a duração
do complexo QRS é um forte marcador prognóstico (representado principalmente pelo BRE).
A prevalência do alargamento do QRS pode chegar a 25% da população com IC. Além disso,
o grau do prolongamento do QRS é associado com maior disfunção do VE, maior dilatação
cavitária e regurgitação mitral de maior monta.
Recente estudo conduzido por Sandlhu & Bahler (2004), em 343 pacientes com IC, a
FE do VE foi de 41%, 36%, 29% e 25% em pacientes com QRS < 100 ms, 100-119 ms, 120149 ms, e ≥ 150 ms, respectivamente. Em outro trabalho, a prevalência da disfunção sistólica
(FE < 45%) aumentou de 42% com a duração do QRS < 120 ms para 76% quando o
alargamento do QRS era > 150 ms (Shenkman et al, 2002). Silvet et al (2001) identificaram
uma relação inversa entre duração do QRS e FE do VE, além de uma relação direta entre
duração do QRS e diâmetro diastólico final do VE.
A duração do QRS > 120 ms tem mostrado uma especificidade de 99% para o
dignóstico de disfunção do VE, podendo ser um potente marcador de evolução desfavorável
(Murkofsky et al, 1998).
A relação entre a duração do complexo QRS e mortalidade também é bem
demonstrada. A comparação entre o grau de retardo de condução, o consumo de oxigênio
máximo, o intervalo QT corrigido (QTc) e a FE do VE, numa análise multivariada de 241
pacientes com IC, mostrou que para diferentes pontos de corte a duração do QRS foi o melhor
7
parâmetro prognóstico. O aumento de mortalidade foi graduado conforme a maior duração do
QRS. Apenas 20% dos pacientes com QRS < 120 ms morreram em 36 meses. Ao contrário,
36% dos pacientes com QRS entre 120-160 ms e 58% dos pacientes com QRS > 160 ms
estavam mortos ao final de 3 anos (Shamin et al, 1999).
Kalra et al (2002) investigaram qual a duração do QRS que melhor separava os
pacientes com IC e prognóstico benigno em relação aos pacientes que evoluem com maior
mortalidade ou caminham para o transplante. A “ótima duração” do QRS para estratificar
pacientes para uma sobrevida livre de eventos em 2 anos foi 120 ms. Os pacientes com QRS ≥
120 ms apresentaram um risco 3 vezes maior de evolução para o grupo de pior prognóstico. A
sobrevida no grupo com QRS < 120 ms foi de 84%, enquanto que no grupo com QRS ≥ 120
ms foi de 47% (p < 0,0001).
O prolongamento do complexo QRS no ECG tem demonstrado ser não só marcador de
mortalidade global, mas também de morte súbita. Essa associação foi avaliada em 669
pacientes com IC e arritmia ventricular – extra-sístole ventricular (EV) freqüente (≥ 10 a cada
hora). A mortalidade foi de 49% no grupo com QRS ≥ 120 ms x 34% nos pacientes com QRS
< 120 ms. A MS ocorreu em 25% x 17% nos pacientes com QRS maior e menor que 120 ms,
respectivamente. Mesmo no subgrupo de pacientes com FE < 30%, o prolongamento do
complexo QRS continuou a estar associado com significante aumento na mortalidade (51% x
41%) e também na incidência de MS (29% x 21%). A etiologia da cardiopatia, o uso da
amiodarona, assim como a idade não foram marcadores de mortalidade. (Juliano et al, 2002).
Em um subestudo do VEST (Venkateshar, 2000), na análise dos preditores de
sobrevida, a maior duração do complexo QRS demonstrou ser forte preditor independente de
mortalidade. Quando comparado ao grupo de QRS mais estreito (< 90ms), o grupo com maior
QRS (> 220 ms) demonstrou um risco relativo de morte cinco vezes maior. Não só isso, as
8
curvas de sobrevida estratificadas para a LQRS demonstraram padrões bastante distintos –
quanto maior a LQRS, pior a sobrevida.
A progressão da LQRS parece ser outro fator importante nos pacientes com IC
avançada. A incidência de prolongamento do QRS (> 120 ms) aumentou de 10% para 32% e
53% quando pacientes passaram de classe funcional da NYHA I para II e III, respectivamente
(Stellbrink et al, 1999).
Em recente revisão sobre o BRE como fator de risco para progressão da IC, Zannad et
al (2006) demonstraram que o alargamento do QRS é associado com maior mortalidade,
qualquer que seja a população envolvida. Nesta revisão o risco relativo associado à maior
LQRS variou entre 1,5-2,0.
Na análise de dados coletados no estudo Framingham (Schneider et al, 1981), houve
um significante aumento na mortalidade cardíaca em pacientes com BRE, quando
comparados à população sem bloqueio de ramo. Em outro recente estudo conduzido por
Eriksson et al (2005), em uma população masculina assintomática, a presença do BRE foi
associada com maior risco de desenvolvimento de morte por doença coronária, infarto agudo
do miocárdio e BAV.
Em um grande registro italiano, envolvendo 5517 pacientes com IC de várias
etiologias, o BRE foi encontrado em 25% deles. A sua presença foi associada à maior taxa de
mortalidade e MS. Na análise multivariada, o BRE permaneceu como fator de risco
independente, após ajuste para idade, doença cardíaca de base, classe funcional e uso de
drogas (Baldasseroni et al, 2002).
3.3. O Significado do Complexo QRS Alargado na Insuficiência Cardíaca
A ativação elétrica normal dos ventrículos é conduzida pelo feixe de His e pelo
sistema Purkinje. A ativação ocorre do endocárdio para múltiplas regiões epicárdicas para-
9
septais, resultando em contração sincrônica dos ventrículos. A última região epicárdica a ser
ativada é a base anterior ou inferior do lado direito do coração (Nishimura et al, 1995).
O VE apresenta uma contração sincrônica com uma variação de pouco de mais de 40
ms do início da ativação elétrica (ativação eletro-mecânica) (Leclercq & Kass, 2002). A
contração sincrônica é importante porque gera uma sístole mais eficiente e com utilização
adequada de energia. Em 1983, Bramlet et al. mostraram que indivíduos apresentando BRE
esforço-induzido apresentavam um declínio na FE, mesmo em corações estruturalmente
normais (Bramlet et al, 1983).
Quando uma porção do coração é prematuramente estimulada, como no BRE ou no
marcapasso (MCP) univentricular, a seqüência de ativação é radicalmente modificada,
gerando regiões de contração precoce e tardia (Prinzen et al, 1990). O encurtamento precoce é
“trabalho perdido”, pois a pressão intracavitária ainda está baixa e nenhuma ejeção está
ocorrendo. Da mesma forma, a ativação tardia de uma região diferente ao sítio estimulado
gera um maior estresse de parede, pois a região que já efetuou a contração pode agora sofrer
um movimento paradoxal (Curry et al, 2000). Essa descoordenação, ou assincronia, resulta no
declínio da função sistólica com redução no débito cardíaco, maior volume sistólico final do
VE e alteração no relaxamento ventricular. Essa assincronia também pode alterar o
fechamento da válvula mitral, podendo ser incompleto, pois a contração atrial não é
acompanhada de uma sístole ventricular no tempo adequado (Nishimura et al, 1995). Se este
hiato de tempo for prolongado poderemos ter um gradiente de pressão átrioventricular (AV),
com aparecimento de regurgitação mitral “diastólica”.
A disfunção mecânica proveniente de um retardo de condução intrínseca (por
exemplo, o BRE) não é necessariamente equivalente à disfunção gerada pelo MCP em sítio
único (por exemplo, na região apical do ventrículo direito). Estudos sugerem que o BRE tem
pior efeito na contração ventricular conforme um maior território miocárdico é
10
prematuramente ativado (Xiao et al, 1993). O assincronismo pode também contribuir para um
efeito regional anormal e também pró-arrítmico (Sarubbi et al, 1998).
Esse assincronismo é traduzido ao ECG como um complexo QRS com duração maior
que 120 ms. Numa contração descoordenada, o gasto energético pode ser superior a 20% do
trabalho contrátil, não traduzido pela ejeção ventricular (Park et al, 1985; Littmann &
Symanski, 2000; Grines et al, 1989).
A presença ou o desenvolvimento de um retardo de condução intraventricular parece
ser um grande marcador contribuindo para o desenvolvimento da disfunção ventricular. Esse
conceito pode ser suportado pelo estudo Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator
trial, no qual o implante do MCP dupla câmara levou à nítida piora da função ventricular
(Wilkoff et al, 2002). Não só pacientes jovens, como também os idosos, podem apresentar
piora da função do VE após implante de MCP, gerando alargamento do complexo QRS
(Tantengco et al, 2001).
Além do retardo intraventricular, o retardo no tempo AV também influencia a
mecânica das câmaras cardíacas. Intervalos AV muito longos ou muito curtos levam ao
enchimento ventricular inadequado, contribuindo para a insuficiência mitral (Brecker et al,
1992). Regurgitação mitral moderada ou grave foi vista em 8% e 20% dos pacientes com IC e
QRS < 120 ms e ≥ 120 ms, respectivamente (Sandlhu & Bahler, 2004). Por fim, a
regurgitação mitral pode gerar fibrilação atrial, com ciclos irregulares e mais prejuízo na
função ventricular.
Em suma, o complexo QRS alargado refletindo retardo de condução intraventricular,
em pacientes com IC, é associado com doença miocárdica mais avançada, pior função do VE,
pior prognóstico, e maior taxa de mortalidade, quando comparado com o complexo QRS
estreito. Um dos parâmetros utilizados para a ressincronização cardíaca, nos pacientes com IC
e classe funcional avançada, é justamente a LQRS acima de 120 ms.
11
3.4. A Cardiopatia Chagásica Crônica
Em sua expressão temporal, a cardiopatia da moléstia de Chagas é classificada em três
formas: aguda, indeterminada e crônica. O mais intrigante nesta cardiomiopatia específica é o
desconhecimento dos mecanismos exatos que determinam o extenso dano miocárdico na fase
crônica da doença, após décadas de aparente resolução clínica da miocardite que caracteriza a
fase aguda da infecção causada pelo Trypanosoma cruzi.
Separando essas duas formas (aguda e crônica), teremos um período de aparente
normalidade clínica cardiovascular, a chamada forma indeterminada. É nesse longo período
que se desenvolve o lento e persistente processo patogênico caracterizado por miocardite
focal e difusa, acarretando destruição cumulativa de fibras miocárdicas, intensa fibrose
reparativa e conseqüente remodelamento ventricular (Marin-Neto et al, 2000). A duração
dessa forma indeterminada é variável (em geral 10 a 30 anos), após esse período surgindo, em
alguns pacientes, as primeiras manifestações. Destas, a mais freqüente e importante, pela sua
alta morbidade e mortalidade, é a cardíaca, a qual pode ser sintomática ou assintomática
(Prata, 1990).
Hoje se aceita a normatização de considerar a forma indeterminada da doença de
Chagas, para efeito de aplicação médica (inclusive com reflexos sociais) e de pesquisa como :
indivíduos chagásicos assintomáticos (sorologia positiva), nos quais se requer a explícita
demonstração de normalidade eletrocardiográfica e radiológica (tórax, esôfago e cólon)
(Barreto & Mady C, 1986 e Oliveira Jr et al, 1986). Essa definição, do ponto de vista
cardiológico, data de estudos onde a análise da função ventricular não era realizada de forma
rotineira. Existe proposta de revisão da presente definição, onde além da exclusão de
anormalidades no ECG e na radiologia, considere-se também normalidade ecocardiográfica
(Marin-Neto et al, 2002). No entanto, no Consenso Brasileiro de Doença de Chagas (2005),
12
para diagnóstico da forma indeterminada, não foi incluída a necessidade do exame
ecocardiográfico.
A CCC pode ser assintomática ou manifestar-se como uma síndrome congestiva e/ou
com alterações do rítmo cardíaco e da condução do estímulo elétrico. Outras vezes, sua
primeira manifestação é a MS, demonstrada em alta incidência desde os estudos iniciais em
áreas endêmicas (Laranja, 1956). Os eventos tromboembólicos, complicação provavelmente
subdiagnosticada, também podem fazer parte do quadro clínico. Entre os assintomáticos,
encontram-se indivíduos incapazes de caracterizar o quadro de IC e/ou arritmias. Esses
pacientes são portadores de CCC, pois apresentam alterações eletrocardiográficas ou
anormalidades radiológicas.
A CCC apresenta alterações morfológicas, entre elas a miocardite focal, fibrosante e
de natureza lentamente progressiva. Trabalhos de Iossa et al (1990) e de Rossi (1990)
demonstraram que pode ocorrer acometimento tanto do sistema de condução, quanto do
miocárdio atrial e ventricular. As alterações histopatológicas nesses tecidos, associadas a uma
estimulação antigênica constante, serão responsáveis por fatores bastante característicos da
CCC, conforme veremos agora na revisão das características clínicas.
Os sintomas mais freqüentes na CCC são as palpitações, dor precordial, dispnéia aos
esforços, síncope e pré-síncope, semelhantes em prevalência nas diferentes séries (BorgesPereira, 1997; Silva et al, 1994; Xavier, 1999).
A queixa de dor precordial é um achado freqüente, ocorrendo em cerca de 15% nos
estudos de doença de Chagas (Silva et al, 1994, Ramos et al, 1949) e de mecanismo ainda
indefinido. Além da possível contribuição de causas não cardíacas (doença esofageana),
estudos sugerem como etiologia a isquemia miocárdica, secundária à doença microvascular
(Rossi & Ramos, 1996) e/ou à reatividade vascular coronariana anormal (Torres et al, 1995).
Há evidências recentes de distúrbios funcionais da circulação coronária em pacientes com
13
doença de Chagas submetidos a cintilografia miocárdica, com padrão de déficit de perfusão
miocárdica idêntica ao da doença isquêmica. Esses pacientes, quando levados a
cineangiocoronariografia, não apresentavam lesões obstrutivas (Marin-Neto et al, 1992;
Xavier & Mesquita, 1999). Em um destes estudos (Marin-Neto, 1992), de forma mais
marcante, os defeitos de perfusão fixos predominavam em áreas de dissinergia ventricular,
sugerindo fibrose localizada, enquanto os defeitos reversíveis ocorreram em áreas com
mobilidade parietal preservada. Essas alterações são bastante sugestivas de doença
microvascular, possivelmente envolvida na fisiopatologia da precordialgia em pacientes
chagásicos. Esse envolvimento microvascular, associado à lesão tipicamente focal, parece ser
conseqüência de dano hipóxico crônico (Rossi, 1990).
A síncope de origem cardiogênica, de uma forma global, constitui problema clínico
freqüente, responsável nos Estados Unidos por 1% a 6% das admissões hospitalares. Outra
razão de sua importância é a constatação da síncope cardíaca revestir-se de importância
prognóstica e terapêutica (Kapoor, 1995).
A síncope também constitui importante problema clínico na CCC, principalmente pela
gravidade a ela associada (Barbosa et al, 1991; Martinelli Filho et al, 1994). A síncope na
CCC é na maioria das vezes conseqüência de distúrbios do ritmo cardíaco. As pioneiras
descrições de Chagas e Villela, observadas apenas através do ECG, enfatizavam a elevada
prevalência de anormalidades no estímulo elétrico cardíaco, como as extra-sístoles
ventriculares, a bradicardia sinusal e os bloqueios atrioventriculares. Essas descrições também
realçaram o elevado número de episódios de MS verificados na região onde a enfermidade
fora descoberta (Chagas, 1912, 1922 e 1928; Villela, 1923). Essas arritmias, juntamente com
a presença de taquicardia ventricular, constituem freqüente causa de morbidade nessa
população. No trabalho de Xavier (1999) a síncope esteve presente em 3% da sua coorte,
semelhante às séries de Borges-Pereira (1997) (1,6%) e Silva et al (1994) (6%).
14
A investigação clínica e laboratorial tem o objetivo de estabelecer o diagnóstico da
arritmia, determinar o prognóstico do paciente e orientar a terapêutica. O início dessa
investigação compreende a avaliação clínica e exames complementares simples, como o ECG
e a radiografia de tórax. Veremos algumas dessas arritmias.
As bradiarritmias na CCC são secundárias à disfunção do nó sinusal e aos bloqueios
atrioventriculares. Clinicamente se manifestam com fadiga, tonturas, pré-síncope e síncope.
Além do ECG, também podemos utilizar o Holter, o teste ergométrico e até mesmo o estudo
eletrofisiológico (EEF). De forma similar a outras cardiopatias, o prognóstico do BAV na
cardiopatia chagásica crônica depende de sua localização no sistema de condução. Os
bloqueios localizados no nó AV apresentam curso clínico mais favorável, enquanto os
bloqueios localizados no sistema His-Purkinje associam-se a prognóstico pior, com sintomas
como síncope, ou mesmo MS (Rassi Jr et al, 1995). A prevalência de bradiarritmias
necessitando de MCP definitivo foi de 3,3% no trabalho de Silva et al (1994).
As arritmias ventriculares têm elevada prevalência na CCC. Estudos sugerem que a
presença de EV no ECG e a detecção de taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS)
durante o Holter estejam associadas à redução da expectativa de vida (Prata et al, 1974;
Santana, 1987). Em recente trabalho a presença de TVNS nos pacientes chagásicos com
disfunção ventricular, apareceu como marcador de maior grau de comprometimento da função
miocárdica (Carvalho Filho, 2005).
Na coorte de Xavier (1999), as extra-sístoles ventriculares estiveram presentes no
ECG inicial de 130 pacientes (22%), sendo do tipo isolada monomórfica em 83 (14%),
isolada multiforme em 25 (4%), pareada em 16 (3%) e com salvas de 3 ou mais batimentos
(TVNS) em 6 (1%).
Entre os vários distúrbios do ritmo nos pacientes chagásicos, a taquicardia ventricular
sustentada (TVS) é o fator mais comum de morte nesses indivíduos. Em trabalho de Rassi et
15
al, a mortalidade nos pacientes com TVS foi de 75% em 2 anos e de quase 100% em 8 anos
(Rassi Jr. et al, 1995). A TVS nos pacientes com CCC é problema freqüente em centros de
referência, muitas vezes sendo preciso o EEF e o tratamento intervencionista dessa grave
arritmia (Scanavacca & Sosa, 1994; Sosa et al, 1997). Os pacientes que apresentam TVS, em
sua grande maioria, apresentam distúrbios de contração segmentar do VE, como áreas de
acinesia ou discinesia. O EEF têm sido de grande valia nesses pacientes, confirmando a
natureza reentrante da TVS nessa população. Embora o aneurisma apical seja muito
prevalente na CCC, a maioria das TVS origina-se na região ínfero-lateral do VE, ocorrendo
grande correlação entre o sítio de sustentação da taquicardia ventricular e anormalidades
segmentares nessa área (de Paola et al, 1990; Giniger et al, 1992; Sarabanda et al, 1994). É
difícil encontrar na literatura estudos avaliando a incidência de TVS em coortes de pacientes
portadores de CCC. Carneiro, em 2001, avaliando a incidência de taquiarritmias sustentadas
em uma coorte de 813 pacientes na fase crônica da doença de Chagas, obteve os seguintes
resultados: incidência de 1% de taquicardia ventricular na coorte como um todo e de 1,7% nos
pacientes com CCC (tempo médio de acompanhamento de 53 ± 33 meses) (Carneiro, 2001).
A morte súbita pode ser a primeira e única forma de apresentação clínica da doença de
Chagas. Juntamente com a IC, a MS aparece como mecanismo de morte predominante em
todos os estudos longitudinais de doença de Chagas. A grande variação na definição de MS
provavelmente responde pela diferença na proporção de pacientes com essa complicação,
encontrada em diferentes séries (Kloetzel & Dias 1968, 60%; Dias, 1982, 55%; Moleiro,
1973, 20%; Borges-Pereira, 1997, 71%; Carrasco et al, 1994, 25%; Maguire & Hofft, 1987,
37,5%).
No trabalho de Lopes et al (1975) foi proposta adotar, nos pacientes com doença de
Chagas, os termos morte súbita esperada e inesperada para se referir aos casos em que ela
ocorria na presença ou ausência de IC prévia. Com isso, o achado de “coração normal” ou
16
ligeiramente aumentado, foi encontrado naqueles pacientes definidos como MS inesperada
(não portadores de IC). Ao contrário, pacientes portadores de IC falecidos de MS esperada,
apresentavam acentuada dilatação das cavidades (estudo de autópsia).
Embora a maioria dos pacientes com MS tenha evidências clínicas de IC prévia ao
evento fatal, estudo realizado por Bestetti et al (1993), em série de necrópsia de pacientes
chagásicos que morreram subitamente, mostraram que em até 1/3 dos casos os pacientes eram
assintomáticos, ocasionalmente sem anormalidades ao exame clínico e radiológico do tórax.
Novamente vemos que a MS pode ser o evento de apresentação dos pacientes com CCC,
retirando a vida de pessoas assintomáticas e em fase de trabalho produtivo.
São muitas as hipóteses discutidas há longa data para explicar a elevada incidência de
MS nesta população (distúrbios do automatismo, arritmias ventriculares, bradiarritmias
acentuadas), porém a grande dificuldade está justamente em identificar indivíduos
teoricamente de baixo risco (sem disfunção ventricular e sem a detecção de arritmias), porém
com risco elevado de MS. Em trabalho recente, avaliando a incidência e os preditores de MS
na CCC com função sistólica preservada (FE > 45%), Xavier et al apresentaram uma
alarmante estimativa de 6000 casos anuais de MS só no Brasil (Xavier et al, 2005a). Nesse
estudo, a dispersão do intervalo QT ao ECG foi o único preditor independente de MS,
confirmando achados prévios pelos autores na coorte geral de pacientes chagásicos (Salles et
al, 2003).
Esses resultados mostram um importante aspecto da CCC, que aparentemente a
diferencia de outras cardiomiopatias dilatadas, nas quais a presença de MS parece ocorrer
apenas nos pacientes com disfunção ventricular grave.
Quando analisamos a presença de IC nos pacientes com CCC, notamos que se trata de
importante marcador prognóstico. A prevalência de IC varia conforme a população estudada,
sendo elevada nos estudos urbanos: Bestetti et al (1996): 67,5%, Bestetti et al (1994): 93% e
17
Espinosa et al (1985): 32%. Quando comparamos com os estudos de campo, a prevalência de
IC é muito inferior: Borges-Pereira (1997): 13,6% e Xavier (1999): 11%.
Na revisão da literatura vemos que a maioria dos estudos longitudinais de morbidade,
utilizou a classificação da OMS-OPAS (1974). Sem análise objetiva da função ventricular, os
pacientes eram classificados conforme o tipo de alterações clínicas, eletrocardiográficas ou
radiológicas apresentadas. O estudo de Pugliese & Lessa (1976), embora retrospectivo, foi o
primeiro a demonstrar a importância do aparecimento da IC na história natural da doença de
Chagas, determinando uma curta de expectativa de vida (ao final de 12 meses apenas 50,2%
estavam vivos). Discutiremos mais adiante, ao revisarmos a classificação da CCC, a
importância da incorporação dos dados objetivos de função ventricular no prognóstico desses
pacientes.
A IC é usualmente biventricular, ainda que manifestações do lado direito, como
turgência venosa jugular, edema periférico e hepatomegalia, são usualmente mais
pronunciadas do que a falência ventricular esquerda (Carrasco et al, 1983). O exame físico
mostra irregularidades do ritmo cardíaco (usualmente por EV ou BAV), sinais de aumento das
cavidades e evidências de congestão pulmonar e sistêmica. Poderemos auscultar o “ritmo de
galope”, a presença de B3 e a hiperfonese de P2. Os sopros de regurgitações funcionais como
insuficiência mitral e tricúspide, secundárias à dilatação dos anéis, são também comumente
encontrados.
Um outro aspecto importante a ser discutido é o tipo de acometimento miocárdico na
CCC. Diferente de outras miocardites, onde o padrão de acometimento miocárdico habitual é
a hipocinesia difusa, na miocardite chagásica crônica predomina o padrão segmentar, podendo
simular cardiopatia isquêmica (Ortiz, 1987; Câmara, 1993; Xavier et al, 1997). O predomínio
de acometimento dos segmentos apicais, posteriores e inferiores é uma constante em todos os
18
estudos ecocardiográficos existentes, variando apenas as proporções relativas de acordo com
as características das populações estudadas.
O aneurisma apical é considerado lesão típica da doença de Chagas. Em trabalho
recente, Xavier et al (2005b) relataram em sua coorte uma prevalência de aneurisma
ventricular de 14% (24% entre os pacientes com ECG anormal e 2% naqueles com ECG
normal). Em sua série, o aneurisma apical foi associado a maior freqüência de IC e
cardiomegalia (radiografia de tórax), menor FE do VE, maiores diâmetros cavitários e maior
freqüência de trombo mural (comparados com os pacientes sem aneurisma apical). Apesar de
nesta coorte o aneurisma apical ter sido um marcador de maior acometimento miocárdico, não
se constituiu em preditor independente de óbito (análise multivariada).
Não devemos esquecer a presença de aneurismas subaórticos na CCC (descritos por
Camara, 1993, porém muito pouco conhecidos). Embora menos freqüente que os aneurismas
apicais e inferiores, torna-se importante em função de sua extrema raridade em outras
cardiopatias. Portanto, na presença de aneurisma subaórtico, a possibilidade de doença de
Chagas deve ser levantada.
Uma complicação da CCC, provavelmente subdiagnosticada, são os episódios de
tromboembolismo sistêmico ou pulmonar. A maior parte das informações vem de estudos de
autópsia, apontando para ocorrência freqüente e muitas vezes (assim como a MS) sendo a
forma de apresentação da doença. Em uma grande série de pacientes com CCC submetidos a
necrópsia, 595 casos (correspondente a 44% da população total) apresentaram trombose
cardíaca e/ou tromboembolismo de diferentes territórios (renal, 55%; seguido pela embolia
esplênica, 21%; e em terceiro pela embolia cerebral, 16%). Ainda nesta série, entre os
pacientes que apresentaram algum evento tromboembólico, foi muito comum a presença de
alterações segmentares do VE, em especial as dissinergias (região apical, inferior e póstero-
19
inferior do VE). Interessante neste trabalho foi a correlação com a função sistólica global do
VE preservada (Oliveira et al, 1983).
Em estudo prospectivo, Albanesi-Filho & Gomes-Filho (1991) avaliaram 55 pacientes
chagásicos com aneurisma apical, seguidos por um tempo médio de 86 meses. Durante o
seguimento foram diagnosticados clinicamente 17 episódios de tromboembolismo em 14
pacientes (25%), sendo mais freqüente o acometimento pulmonar (9 casos), seguido do
encefálico (7 casos; freqüência de 12,73%). Três dos 7 pacientes com acidente vascular
encefálico (AVE) faleceram em virtude do evento tromboembólico cerebral (mortalidade de
42,8%). Entre esses pacientes, 4 apresentavam disfunção miocárdica e os outros 3 tiveram
como explicação do evento tromboembólico a lesão apical do VE, já que a função miocárdica
foi considerada normal. Trombos intracavitários foram detectados em 2 dos 3 pacientes sem
disfunção. A importância do estudo foi demonstrar a ocorrência de eventos tromboembólicos
na ausência de disfunção ventricular (associando-os à presença da lesão apical), além de
desenvolver um desenho prospectivo, com período de seguimento longo, descrevendo a
elevada mortalidade aguda associada ao AVE. Contudo, envolveu uma população selecionada
e pequena de pacientes com aneurisma apical.
A maioria dos trabalhos sobre CCC não avaliou a incidência de eventos embólicos
nessa população específica. Apenas em 1 estudo longitudinal os preditores de risco de
embolia cerebral na CCC foram definidos (Sousa, 2003). Em tese de doutoramento
recentemente defendida, Sousa (2003) apontou os preditores independentes de risco de AVE,
sendo eles: idade superior a 48 anos, alteração primária da repolarização ventricular no ECG,
aneurisma apical e FE do VE abaixo de 50%. Em sua coorte (1043 pacientes com CCC,
acompanhados no período de 1990-2002), a incidência de AVE foi de 3%. Além de ser o
único estudo longitudinal estimando essa incidência, Sousa desenvolveu sistemas de escore,
20
“pontuando” os preditores e classificando os pacientes como de alto, médio e moderado a
baixo risco. Com isso, foi possível propor uma estratégia de prevenção.
3.4.1. O Eletrocardiograma na Cardiopatia Chagásica
Apesar da imensa evolução dos métodos de imagem dentro da cardiologia, é
indiscutível e imprescindível o valor do ECG na abordagem inicial de pacientes chagásicos.
A detecção de distúrbios de condução pelo ECG em pacientes com sorologia positiva
sempre traduz a vigência de dano miocárdico, ainda que em grau variável (Marin Neto, 2000).
Diversos estudos demonstraram que os indivíduos que permanecem com ECG normal
na fase indeterminada da doença apresentam excelente prognóstico (Espinosa et al, 1985;
Manzullo & Chuit, 1999; Bestetti & Rossi, 1997).
Desde os trabalhos iniciais de Chagas e Villela, o ECG tem sido o instrumento
diagnóstico mais utilizado na avaliação de pacientes na fase crônica da doença de Chagas e
considerado o método mais sensível na detecção de comprometimento cardíaco, em todas as
faixas etárias (Moleiro et al, 1973). Não só o ECG é o método mais sensível como também é
o que apresenta anormalidades precocemente (Maguire & Hoff, 1987; Xavier, 1999).
A criação em 1943 do Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas, do
Instituto Oswaldo Cruz, foi um importante divisor de águas no conhecimento da doença de
Chagas. Ocorreram diversas publicações deste centro que culminaram com o primeiro grande
estudo longitudinal. Até hoje considerado um marco no conhecimento da história natural da
doença de Chagas, este estudo foi realizado por Laranja MD, Dias E, Nobrega G e Miranda A
e publicado em 1956. Foi realizada uma análise clínica, epidemiológica e anatomopatológica
de 120 pacientes na fase aguda da doença (11 casos de autópsia) e de 1340 pacientes na fase
crônica (22 autópsias), de um total de 280 casos agudos e 2100 casos crônicos diagnosticados
no período de 1943-1955, em Bambuí, MG. Em relação à avaliação eletrocardiográfica, os
21
autores demonstraram a presença de traçados anormais em 50,9% dos casos crônicos. Essa
grande casuística confirmou os achados prévios dos mesmos autores, em estudo transversal
(Laranja, Dias & Nóbrega, 1948), definindo o BRD como a alteração mais freqüente (48,3%
dos eletrocardiogramas alterados) e característica desta cardiopatia (em contraste com a
raridade do BRE - 2,2%). Outras freqüentes alterações do ECG foram as extra-sístoles
ventriculares (42,6%), o BAV (36,3%) e as alterações primárias da repolarização ventricular.
Dias e Kloetzel (1968), analisando parte desta mesma população de pacientes de
Bambuí, em outro importante estudo longitudinal, avaliaram o valor prognóstico das
alterações eletrocardiográficas na fase crônica da doença de Chagas. Em 18 anos de
seguimento foram analisados os 387 pacientes chagásicos que tiveram ECG realizado na
admissão, em 1949. Ocorreram 133 óbitos, sendo o BRD, as alterações primárias de ST e a
EV polimórfica os achados mais freqüentes nos casos fatais, embora compatíveis com
expectativa de vida prolongada. Essa boa expectativa de vida foi demonstrada por Kloetzel &
Dias (1968), baseando-se em dados colhidos em 1088 indivíduos, no único estudo de campo
que construiu tabelas de vida (probabilidade de sobrevida em 5 anos sendo de 94%).
Ainda neste estudo (Dias e Kloetzel, 1968), a presença de BAV completo, BRE e
fibrilação ou flutter atrial foram associados a mau prognóstico, com 91%, 100% e 80% dos
indivíduos falecendo dentro de 10 anos e 51%, 76% e 50% dentro de 5 anos, respectivamente.
Estas alterações, embora úteis em predizer prognóstico quando presentes, ocorreram em um
número muito reduzido de pacientes (2%, 1,8% e 0,5%, respectivamente).
Com objetivo de avaliar o papel do ECG no prognóstico e evolução da doença, Porto
(1964) realizou um estudo prospectivo de 503 pacientes portadores de doença de Chagas,
atendidos em consultório na cidade de Araguari. Em um período de acompanhamento de até 6
anos ocorreram 96 óbitos (19%), sendo 36 de natureza súbita, 53 por IC e 7 óbitos de causa
não cardíaca.
22
Dos resultados obtidos no estudo de Porto (1964), destacam-se: a) alterações
eletrocardiográficas compatíveis com cardiopatia chagásica foram encontradas em 61% dos
traçados, demonstrando a natureza selecionada desta população urbana, mesmo estando
situada em plena área endêmica; b) foram identificadas, como alterações eletrocardiográficas
associadas ao óbito, a presença de fibrilação ou flutter atrial, EV multifocal, BAV completo,
BRE e BRD (associado a desvio do eixo elétrico para esquerda). Este estudo confirma, na
região urbana, o valor prognóstico do ECG, já demonstrado previamente nos estudos de
Bambuí.
Outros
estudos
confirmaram
que
a
prevalência
das
diversas
alterações
eletrocardiográficas é semelhante na maioria das coortes, com BRD, isolado ou associado a
hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), EV, alteração primária da repolarização ventricular
e BAV do 1° grau predominando como as alterações mais freqüentes (Puigbó et al, 1969;
Moleiro, 1973; Prata et al, 1993; Barreto et al, 1993; Borges-Pereira 1997; Xavier 1999).
Na tese de doutoramento de Borges-Pereira (1997), a alteração eletrocardiográfica de
pior prognóstico foi a EV. Vários aspectos foram analisados estudando pacientes em Virgem
da Lapa, Minas Gerais, no período de 1976-1996. Por incluir na sua metodologia um grupo
controle de pares não chagásicos, Borges-Pereira pôde, como Maguire & Hoff (1987),
analisar o componente exclusivamente chagásico de morbi-mortalidade nesta população,
demonstrando claramente o grande impacto social desta doença, já intuído por Chagas no
início do século.
As alterações eletrocardiográficas parecem guardar boa correlação com as
anormalidades patológicas. São descritas lesões na porção inferior do nódulo AV, na metade
direita do feixe de His, na zona de bifurcação do ramo direito com os fascículos anteriores do
ramo esquerdo e na porção proximal do ramo direito. Essa distribuição topográfica explicaria
a freqüência elevada de BRD comumente associado ao HBAE, estruturas essas mais
23
superficialmente situadas e mais vulneráveis ao processo lesivo que acomete globalmente as
paredes miocárdicas (Mello-Oliveira, Oliveira & Köberle, 1972).
Essas peculiaridades eletrocardiográficas parecem inclusive determinar uma alteração
na história natural da CCC, em relação a cardiopatias não chagásicas. Em trabalhos
comparando a CCC com as cardiopatias dilatadas não chagásicas, o prognóstico tem sido pior
no primeiro grupo (Bestetti & Muccillo, 1997; Punukollu et al, 2006).
Ainda mais importante do que identificar a presença de acometimento cardíaco
(presença de alteração no ECG) é quantificar a sua gravidade. Embora algumas alterações do
ECG confiram valor prognóstico na CCC, a LQRS nunca foi testada como preditor de
mortalidade nesta população específica, onde o principal distúrbio de condução é o BRD.
3.4.2. Classificação da Cardiopatia Chagásica Crônica
Com o passar dos anos, a análise objetiva da função ventricular foi sendo incorporada
na classificação da CCC. Hoje, o ecocardiograma, constituindo exame não invasivo e de fácil
execução, é considerado o método de eleição para avaliar a função miocárdica e identificar
marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia. Veremos a importância da função
ventricular na modificação evolutiva da classificação da CCC.
Em 1974, peritos da OMS/OPAS (tabela 1), estratificaram os pacientes em 4 grupos,
de acordo com o tipo de alterações clínicas, eletrocardiográficas ou radiológicas apresentadas
(OMS/OPAS, 1974).
24
Tabela 1 – Classificação da cardiopatia na doença de Chagas – OMS/OPAS 1974
Cardiopatia
Grau 1
Características
Infecção chagásica sem sinais clínicos, radiológicos e eletrocardiográficos de
lesão cardíaca
Grau 2
Infecção chagásica com sintomatologia moderada ou nula, radiologia normal
ou indicação de hipertrofia cardíaca leve e com alterações
eletrocardiográficas do tipo EV, BRD, BRE, BAV incompleto e alterações da
repolarização ventricular
Grau 3
Infecção chagásica com sintomatologia evidente, hipertrofia cardíaca
moderada e alterações eletrocardiográficas do tipo BRD associado a HBAE,
ZEI, BAV completo ou fibrilação ou flutter atrial
Grau 4
Infecção chagásica com sintomatologia muito pronunciada, com insuficiência
cardíaca. O estudo radiológico mostra cardiomegalia extrema e o
eletrocardiograma indica alterações graves e múltiplas (arritmias complexas e
graves ou extensas zonas eletricamente inativas)
EV: extra-sístole; BRD: bloqueio do ramo direito; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; BAV:
bloqueio átrio-ventricular; HBAE: hemibloqueio anterior esquerdo; ZEI: zona eletricamente
inativa
Vemos que se tratava de uma classificação complexa, com pontos de sobreposição
entre os grupos e sem incorporação da função ventricular.
Em 1985, pela primeira vez, foram utilizados dados mais objetivos e quantitativos da
função ventricular. A nova classificação de Espinosa et al (1985), além de dados clínicos e
eletrocardiográficos, associou informações hemodinâmicas obtidas por cateterismo cardíaco
esquerdo, e tem sido adotada por outros autores na caracterização da gravidade do
acometimento cardíaco (Pedrosa, 1998). Nesta classificação, conhecida como Los Andes, os
pacientes foram divididos em 4 grupos, descritos na tabela 2.
25
Tabela 2 – Classificação “Los Andes” da cardiopatia chagásica
Grupo
1A
1B
2
3
Características
Infecção chagásica sem evidências clínicas, eletrocardiográficas, ventriculográficas ou hemodinâmicas (cateterismo cardíaco) de lesão miocárdica
Infecção chagásica com avaliação clínica e eletrocardiográfica normal, mas com
ventriculografia esquerda anormal (lesão miocárdica segmentar precoce)
Infecção chagásica com eletrocardiograma anormal (arritmias ou distúrbio de
condução), todos com lesão miocárdica avançada na ventriculografia esquerda,
mas sem IC
Infecção chagásica com eletrocardiograma anormal, lesão miocárdica avançada
na ventriculografia esquerda e IC
IC: insuficiência cardíaca
A presença de um grupo (subdividido em 1A e 1B), com ECG inteiramente normal,
não trouxe nenhuma informação adicional, pois sabemos que esses pacientes apresentam
prognóstico excelente - conforme curvas de sobrevida demonstradas pelos próprios autores
em estudo subseqüente (Carrasco et al, 1994). Quando analisamos o grupo 2 da classificação
de Los Andes, vemos que a função ventricular é representada de uma forma muito
heterogênea, podendo variar desde pacientes com função normal até pacientes com grave
comprometimento da função global do VE. Notamos então que a estratificação e o
estadiamento dos pacientes com CCC ficaram incompletos. Embora com essa limitação, esse
trabalho de Carrasco et al (1994) foi de extrema importância, pois demonstrou, através de
análise multivariada, que o maior “peso” na estratificação dos pacientes é atribuída à função
ventricular (demonstrada através de curvas de sobrevida).
Com o objetivo de agrupar os pacientes do ponto de vista prognóstico, Xavier (1999),
após análise da morbidade seccional e do estudo longitudinal da mortalidade de uma coorte de
604 pacientes, propôs uma modificação da classificação de Los Andes, conforme vemos na
tabela 3.
26
Tabela 3 – Proposta de classificação do acometimento cardíaco na doença de Chagas
Grupo
1
2
3
4
Características
Infecção chagásica com ECG normal ou com ECG alterado e função ventricular
normal ou apenas discretamente deprimida
Infecção chagásica ECG anormal e disfunção sistólica ventricular esquerda
moderada
Infecção chagásica com ECG anormal e disfunção ventricular esquerda grave
Infecção chagásica com IC
ECG: eletrocardiograma; IC: insuficiência cardíaca
Nesta classificação, os pacientes com ECG normal e os com evidências clínicas de IC
foram alocados nos grupos 1 e 4, respectivamente, sem necessidade de realização de estudo
ecocardiográfico. Os pacientes restantes (com ECG alterado e sem evidências clínicas de IC),
são classificados de acordo com a sua função ventricular, avaliada a ecocardiografia. Os
pacientes com função normal ou apenas levemente deprimida também foram alocados no
grupo 1, em função de suas curvas de sobrevida semelhantes. Os pacientes com disfunção
moderada constituíram o grupo 2, e os pacientes com disfunção grave foram incluídos no
grupo 3.
Nesta última classificação, as diferenças entre os 4 grupos foram bem demarcadas e
com uma progressão mais gradativa de um grupo para outro. Além disto, ela utilizou em parte
dos pacientes o ecocardiograma, que é método não invasivo, mais barato e mais disponível do
que o cateterismo cardíaco.
Mais recentemente, o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005), procurando
uniformizar a avaliação desses pacientes em sua fase crônica de doença, propôs uma nova
classificação baseada na recomendada pelo ACC/AHA (Hunt et al, 2001) em relação à IC, ou
seja, estágios A, B, C e D.
A validação desta classificação para pacientes na fase crônica da doença de Chagas foi
realizada pelo nosso grupo, através da análise crítica das curvas de sobrevida de uma coorte
de 1053 pacientes com doença de Chagas (Xavier, Sousa & Hasslocher, 2005). Foram
27
excluídos da classificação os pacientes com ECG normal (forma indeterminada) devido à
ausência de casos de IC neste grupo. A validação foi realizada nos 538 pacientes restantes que
eram portadores de CCC. Inicialmente, a classificação foi aplicada da seguinte forma:
•
estágio A: ECG alterado e ecocardiograma normal
•
estágio B: Ecocardiograma alterado sem IC
•
estágio C: IC compensada
•
estágio D: IC refratária
A análise das curvas de sobrevida demonstrou 4 grupos com prognósticos distintos,
porém com um grande “salto” entre os grupos B e D, uma vez que o grupo B era bastante
heterogêneo (semelhante ao grupo 2 da classificação de Los Andes). Essa classificação foi
aprimorada, subdividindo o grupo B, conforme pode ser visto na tabela 4.
Tabela 4 – Classificação das formas clínicas da cardiopatia chagásica crônica, de acordo
com o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas
Estágios
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
IC
Estágio A
Alterado
Normal
Ausente
Estágio B1
Alterado
Alterado FE > 45%
Ausente
Estágio B2
Alterado
Alterado FE < 45%
Ausente
Estágio C
Alterado
Alterado
Compensável
Estágio D
Alterado
Alterado
IC: insuficiência cardíaca; FE: fração de ejeção
Refratária
A classificação do Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005) é a atualmente
usada. A subdivisão do grupo B, de acordo com a FE do VE (estimada ao ecocardiograma),
melhorou substancialmente a capacidade preditiva dos pacientes com CCC, permitindo
identificar subgrupos distintos do ponto de vista prognóstico e terapêutico.
28
3.4.3. O Complexo QRS Alargado e a Cardiopatia Chagásica
Como vimos, o alargamento do complexo QRS na CCC tem significado diferente das
cardiopatias não-chagásicas. O distúrbio de condução mais freqüente é o BRD, isolado ou
associado ao HBAE. O BRD na CCC se deve a lesão seletiva do sistema de condução, que se
instala de forma precoce e insidiosa.
Nas cardiopatias não-chagásicas, o alargamento do complexo QRS se deve a presença
do BRE. Essa alteração reflete maior dano miocárdico, maior dissincronia ventricular e pior
prognóstico. Os pacientes com QRS ≥ 120 ms apresentam maior mortalidade quando
comparados aos pacientes com QRS estreito. Essa população, quando em IC classe funcional
III/IV, podem se beneficiar da terapia específica de ressincronização cardíaca.
Essa diferença no mecanismo do alargamento do QRS é fundamental, pois reflete uma
diferente patogenia, implicando em medidas terapêuticas diversas.
As alterações eletrocardiográficas presentes em outras cardiopatias (não chagásicas), e
que são preditores prognósticos (BAV completo, zona eletricamente inativa, BRE e
sobrecarga cavitária), são pouco freqüentes na cardiopatia chagásica, o que limita seu valor
preditivo para a população geral de pacientes com doença de Chagas.
A largura do QRS na CCC, como fator prognóstico independente, precisa ser testada
em um modelo multivariado que inclua a estimativa direta da gravidade do acometimento
miocárdico, através da avaliação da função sistólica ventricular esquerda.
O ecocardiograma, por sua capacidade de quantificar a função ventricular e identificar
a presença de aneurismas, apresenta um grande potencial para a avaliação da morbidade e do
prognóstico dos pacientes com doença de Chagas.
29
CAPÍTULO 4
PACIENTES E MÉTODOS
4.1. Delineamento do Estudo
Este trabalho faz parte de um projeto amplo e multidisciplinar de pesquisa em doença
de Chagas, iniciado em 1988 a partir da reestruturação do Hospital Evandro Chagas/Fundação
Oswaldo Cruz, e da criação do Grupo de Pesquisa Clínica em Doença de Chagas. A
associação do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC) com o Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, permitiu a
criação de um projeto interinstitucional, cujo principal objetivo foi realizar um estudo
longitudinal da morbi-mortalidade da fase crônica da doença de Chagas em um grande centro
urbano, através do acompanhamento de uma coorte de pacientes residentes na área
metropolitana do Rio de Janeiro.
Foram incluídos no projeto pacientes encaminhados à Fundação Oswaldo Cruz com
diagnóstico prévio ou suspeita diagnóstica de doença de Chagas, que têm o diagnóstico
sorológico confirmado no Departamento de Imunologia do Instituto Oswaldo Cruz e
concordaram em permanecer em acompanhamento no ambulatório do IPEC.
Após confirmação sorológica, todos os pacientes foram submetidos à avaliação
clínico-epidemiológica, eletrocardiográfica, radiológica e ecocardiográfica na semana de
admissão, conforme metodologia descrita nas seções seguintes. Os dados obtidos na avaliação
inicial e no acompanhamento ambulatorial foram coletados de forma padronizada em fichas
específicas e armazenados em banco de dados, inicialmente no programa EpiInfo e
posteriormente no programa SPSS, onde foram analisados.
Para realização do presente estudo foram analisados os dados clínicos,
eletrocardiográficos, radiológicos e ecocardiográficos obtidos na avaliação inicial e no
30
período de acompanhamento, disponíveis nos bancos de dados. A largura do QRS não foi
uma variável prevista no banco de dados inicial, sendo acrescentada com o início do presente
projeto, após uma revisão de todos os eletrocardiogramas iniciais (realizados na admissão do
paciente na coorte). No presente estudo, portanto, foi realizada uma análise retrospectiva da
LQRS, correlacionando-a com dados clínicos e ecocardiográficos prospectivamente
coletados.
4.2. Seleção de Pacientes
No período de março de 1990 a dezembro de 2003, 1271 pacientes consecutivos com
diagnóstico sorológico confirmado de doença de Chagas foram avaliados no ambulatório do
IPEC/FIOCRUZ. Destes, 103 foram excluídos do presente estudo por apresentarem
evidências de cardiopatia não chagásica ou pela impossibilidade de permanecer em
acompanhamento regular no IPEC. Dos 1168 pacientes restantes, 642 apresentaram critérios
eletrocardiográficos para o diagnóstico de cardiopatia chagásica crônica e foram préselecionados para o presente estudo. Destes, 30 pacientes foram excluídos por apresentarem
ritmo de MCP no ECG inicial ou por apresentarem ECG inicial de qualidade insatisfatória
para medida adequada do QRS. Os 612 pacientes restantes constituíram a coorte do presente
estudo.
4.3. Diagnóstico Sorológico da Doença de Chagas
Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à pesquisa de anticorpos
anti-Trypanosoma cruzi no Departamento de Imunologia do Instituto Oswaldo Cruz –
FIOCRUZ, através de 3 técnicas sorológicas distintas:
a) hemaglutinação indireta: positiva em caso de títulos superiores a 1/64;
b) imunofluorescência indireta: positiva em caso de títulos superiores a 1/80;
31
c) teste imunoenzimático (ELISA, “Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay”):
positiva quando superior a 1,2 (razão entre a densidade ótica e o valor limiar de
reatividade).
O diagnóstico sorológico de doença de Chagas foi realizado quando pelo menos duas
das três técnicas empregadas foram positivas. Em caso de resultados incongruentes ou
limítrofes, novas amostras foram colhidas e testadas. Na persistência de resultados
incongruentes, a prioridade foi dada ao resultado do teste de imunofluorescência indireta.
4.4. Avaliação Clínica
Exame clínico foi realizado na consulta inicial de todos os pacientes com sorologia
positiva, sem conhecimento dos resultados de qualquer método complementar. Anamnese
dirigida, história epidemiológica e exame físico foram realizados com especial atenção à
presença de sinais e sintomas cardiovasculares relacionados à doença de Chagas. Os dados
clínicos foram registrados em ficha específica, baseada nas recomendações contidas no
relatório técnico n° 1 do CNPq (1974) sobre a epidemiologia da doença de Chagas – objetivos
e metodologia dos estudos longitudinais.
4.5. Avaliação Eletrocardiográfica
Eletrocardiograma de 12 derivações foi realizado na admissão à coorte em todos os
pacientes, em repouso, com um registro longo em D2 (30 segundos) para avaliação de
arritmias.
Os traçados foram analisados de forma independente por 2 observadores, sem
conhecimento de dados clínicos ou de outros métodos complementares. O código de Minesota
32
(Rose et al, 1982), modificado para doença de Chagas (Maguire et al, 1982) foi utilizado para
padronizar a interpretação do ECG.
A medida da LQRS foi realizada através da digitalização dos eletrocardiogramas de 12
derivações (registrados em uma velocidade do papel de 25mm/s e amplitude de 10mm/mV).
Os eletrocardiogramas foram ampliados em 100%, e a medida manual do QRS foi realizada
no complexo de maior duração, através de software disponível (resolução de 0,25 mm = 10
ms) – programa Adobe Photoshop 7.0. Foram medidos pelo menos 3 complexos QRS de cada
traçado eletrocardiográfico, obtendo-se uma média entre eles (Figura 1).
Círculo verde: “Ferramenta” de medida do Adobe Photoshop (régua); Círculo azul: Ângulo
da régua; Círculo amarelo: Distância do QRS em mm; Círculo vermelho: QRS escolhido
para medida; Seta preta: Distância medida
Figura 1 – A medida da largura do QRS
33
Quarenta e cinco eletrocardiogramas, escolhidos aleatoriamente, foram analisados
novamente com pelo menos 6 meses após a medida inicial, para avaliar a variação intraobservador. Os mesmos 45 traçados foram também analisados por um segundo observador,
para avaliar a variação interobservador.
4.6. Avaliação Radiológica
Todos os pacientes foram submetidos a estudo radiológico do tórax, na incidência
póstero-anterior e perfil esquerdo com esôfago contrastado. A identificação de cardiomegalia
foi feita pelo índice cardiotorácico superior a 0,5 (ICT > 0,5). A análise das radiografias foi
realizada por uma observadora independente, de forma cega, sem conhecimento de dados
clínicos ou de outros métodos complementares.
4.7. Avaliação Ecocardiográfica
Ecocardiograma uni e bidimensional foi realizado em todos os pacientes pelo mesmo
ecocardiografista. O exame ecocardiográfico incluiu os cortes convencionais para-esternais,
supra-esternais, apicais e subcostais e variações dos cortes convencionais, principalmente dos
apicais, com objetivo de identificar alterações segmentares localizadas (geralmente pequenos
aneurismas mamilares).
A função sistólica global do VE foi avaliada de forma objetiva ao modo M, através do
cálculo da FE pelo método de Teicholz e Kreulen (1976), sendo classificada em: normal (FE
≥ 55%), levemente deprimida (45% ≤ FE < 55%), moderadamente deprimida (35% ≤ FE <
45%) ou gravemente deprimida (FE < 35%).
Devido ao caráter freqüentemente segmentar da CCC (Xavier et al, 1997), a função
sistólica global do VE também foi avaliada ao bidimensional, de forma subjetiva, sendo
34
classificada em normal, levemente, moderadamente ou gravemente deprimida (Amico et al,
1989).
4.8. Definições
4.8.1. Cardiopatia Chagásica Crônica
Foi considerada CCC o indivíduo com sorologia positiva e anormalidades
eletrocardiográficas sugestivas de comprometimento cardíaco, em indivíduo sintomático ou
não. As alterações eletrocardiográficas foram as seguintes: BRD completo (isolado ou
associado à HBAE), EV, BAV de segundo grau ou completo, alterações primárias da
repolarização ventricular, freqüência cardíaca abaixo de 40 bpm, zona elétrica inativa,
disfunção do nó sinusal, TVNS, fibrilação atrial e BRE (Consenso Brasileiro de Doença de
Chagas, 2005).
4.8.2. Morte Cardíaca
Os óbitos foram classificados como de origem cardíaca ou não cardíaca. Foram
considerados óbitos de origem cardíaca os causados por:
a) Morte súbita: definida como morte natural introduzida por perda súbita da
consciência dentro de 1 hora do início dos sintomas agudos (Myerburg &
Castellanos, 2005), em paciente previamente estável.
b) Morte por insuficiência cardíaca: definida como óbito ocorrendo em paciente com
quadro de IC descompensada, geralmente secundário a baixo débito cardíaco ou
suas complicações (Bestetti et al, 1994).
c) Morte por um evento embólico: definido como óbito decorrente de embolia
pulmonar ou de um episódio cerebral isquêmico sistêmico, presumivelmente
embólico, segundo critérios do estudo TOAST (Adams et al, 1993).
35
4.8.3. QRS alargado
O valor normal para a largura do complexo QRS é inferior a 120 ms (Mirvis &
Goldberger, 2001).
O complexo QRS foi considerado alargado quando ≥ 120 ms.
4.9. Análise Estatística
Na análise estatística foi utilizado o programa SPSS versão 13.0.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar o padrão de distribuição das
variáveis contínuas avaliadas.
O coeficiente de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação entre variáveis
contínuas (LQRS e FE). Foi construída uma curva ROC para testar o valor da LQRS no
diagnóstico de disfunção ventricular moderada ou grave (FE < 45%).
Na análise estatística univariada foram utilizados o teste chi-quadrado, para
comparação de variáveis categóricas, e o teste t de Student, para comparação de médias entre
2 grupos. Análise uni e multivariada de Cox foi utilizada para avaliar o valor prognóstico da
largura do QRS. Curvas de sobrevida de Kaplan Méier para a coorte como um todo, e
estratificadas de acordo com variáveis de interesse, foram construídas e comparadas através
do teste de log rank.
O nível de significância considerado para todos os testes foi de 5%.
4.10. Considerações Éticas
A presente tese faz parte de um estudo longitudinal iniciado em 1990, antes da atual
normatização para pesquisa médica no Brasil (1996). Trata-se de um estudo observacional
onde todas as intervenções diagnósticas e terapêuticas seguem as recomendações das
diretrizes específicas para acompanhamento e tratamento das complicações da CCC.
36
O projeto foi submetido e aprovado de forma retrospectiva pelo colegiado técnico
científico do IPEC em 2004, e encontra-se em avaliação pelo comitê de ética em pesquisa da
FIOCRUZ.
Todos os pacientes incluídos no projeto têm a sua disposição de forma absolutamente
gratuita não só os testes diagnósticos, como também toda a medicação ambulatorial
recomendada pelas diretrizes para tratamento da CCC e suas complicações. O projeto conta
ainda com o serviço social que presta assistência aos pacientes incluídos para orientação de
seus direitos previdenciários e obtenção de passe livre nos transportes urbanos. Para aqueles
em que não se consegue o passe livre, o projeto conta com uma associação dos pacientes do
IPEC que fornece verbas para os mais desfavorecidos.
37
CAPÍTULO 5
RESULTADOS
5.1. Características gerais da coorte
Nas Tabelas 5, 6 e 7 estão descritos os dados clínicos, radiológicos,
eletrocardiográficos e ecocardiográficos, tanto da coorte geral (n= 612), quanto dos subgrupos
com QRS alargado (n = 229) e QRS estreito (n = 383). As variáveis contínuas são descritas
pela média ± desvio padrão e as categóricas pelo valor percentual (%), com o número
absoluto (n) entre parênteses.
Os pacientes com QRS alargado apresentaram maior prevalência de IC, cardiomegalia
(ICT > 0,5) e ecocardiograma anormal. Não houve diferenças em relação à idade e ao sexo. A
história prévia de síncope foi maior nos pacientes com QRS alargado.
Algumas alterações eletrocardiográficas foram significativamente mais freqüentes no
grupo com QRS alargado, incluindo a presença de EV e o BRD associado ao HBAE. A
presença de ZEI e o HBAE foram mais freqüentes no grupo com QRS estreito.
Do ponto de vista ecocardiográfico, os pacientes com QRS alargado apresentaram
menor FE do VE, maiores diâmetros cavitários, mais disfunção sistólica do VE de grau
moderado a grave (FE < 45%), caracterizando uma associação entre a maior largura do QRS e
marcadores de disfunção miocárdica. Da mesma forma, os pacientes com QRS alargado
apresentaram, na avaliação da função diastólica, maior prevalência de fluxo do tipo pseudonormal e restritivo.
38
Tabela 5 – Características clínicas e radiológicas da coorte
Coorte
Idade
(N =612)
48 ± 12
QRS
≥120 ms
(N = 229)
49 ± 10
QRS
< 120 ms
(N = 383)
48 ± 12
Sexo masc.
45% (276)
40% (92)
Síncope
8% (47)
IC prévia
IC
Variável
OR
Valor p
0,25
(ic 95%)
_
48% (184)
0,058
1,2 (0,99-1,4)
13,5% (31)
4% (16)
< 0,0001
3,6 (1,9-6,7)
11% (66)
17% (38)
7,3% (28)
< 0,0001
2,5 (1,5-4,2)
21% (128)
27,5% (63)
17% (65)
0,002
1,9 (1,3-2,7)
Cardiomegalia*
34% (166)
44% (84)
28% (82)
<0,0001
2 (1,4 – 2,9)
IC: insuficiência cardíaca; OR: “odds ratio”; ic: intervalo de confiança
* dados obtidos em 486 pacientes (QRS ≥ 120 ms = 192 pacientes; QRS < 120 ms = 294
pacientes)
Tabela 6 – Variáveis eletrocardiográficas da coorte
Coorte
Largura QRS
(N = 612)
115± 27
QRS
≥120 ms
(N = 229)
141 ± 13
QRS
< 120 ms
(N = 383)
99 ± 19
<0,0001
BRD
24% (149)
27,5% (63)
22% (86)
0,16
1,3 (0,9-1,9)
BRD+HBAE
44% (268)
67% (153)
30% (115)
<0,0001
4,7 (3,3-6,7)
EV
36% (220)
41% (94)
33% (126)
0,04
1,4 (1,01-2)
BRE
4% (26)
5% (11)
4% (15)
0,6
1,2 (0,6-2,7)
HBAE
9% (53)
0,9% (2)
13% (51)
<0,0001
0,06 (0,01-0,24)
Variável
OR
Valor p
(ic 95%)
ZEI
7,5% (46)
5% (11)
9% (35)
0,049
0,5 (0,25-1)
BRD: bloqueio do ramo direito; HBAE: hemibloqueio anterior esquerdo; EV: extra-sístole;
BRE: bloqueio do ramo esquerdo; ZEI: zona eletricamente inativa; OR: “odds ratio”; ic:
intervalo de confiança
39
Tabela 7 –Variáveis ecocardiográficas da coorte
Coorte
QRS
<120 ms
(N = 383)
Valor p
(N = 612)
QRS
≥120 ms
(N = 229)
46% (281)
53% (121)
42% (160)
0,008
2,8 (1,9 – 4)
56 ± 16
54 ± 17
58 ± 14
<0,0001
_
25% (152)
35% (81)
18,5% (71)
<0,0001
2,4 (1,7-3,5)
VEd
54 ± 8
56 ± 9
53 ± 8
<0,0001
_
VEs
38 ± 11
41 ± 12
37 ± 10
<0,0001
_
AE
36 ± 6
37 ± 6
35 ± 5
0,005
_
Aneurisma
22% (137)
23,5% (54)
22% (83)
0,16
1,1 (0,7 – 1,7)
FD *
16% (77)
20% (36)
13% (41)
0,038
1,7 (1,03 –2,7)
Variável
ECO anormal
FE
FE < 45%
OR
(ic 95%)
VEd: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; VEs: diâmetro sistólico do ventrículo
esquerdo; FE: fração de ejeção; AE: diâmetro atrial esquerdo; OR: “odds ratio”; ic: intervalo
de confiança
* Função diastólica com padrão pseudo-normal ou restritivo (reversível ou irreversível) –
dados referentes a 493 pacientes (QRS ≥ 120 ms = 179 pacientes; QRS < 120 ms = 314
pacientes)
5.2. Reprodutibilidade das medidas do QRS
O coeficiente de correlação intraclasse para a medida da largura do QRS intraobservador e interobservador, foi de 0,941 (0,89-0,97) e 0,97 (0,94-0,98), respectivamente. A
correlação é demonstrada nas figuras 2 e 3.
A média da diferença entre as medidas da largura do QRS intra-observador e
interobservador, foi de - 4,9 ± 10 ms (erro padrão 1,6) e - 3,1 ± 9 ms (erro padrão 1,2),
respectivamente.
40
Figura 2 – Correlação Intra-observador na medida da largura do QRS
Figura 3 – Correlação Inter-observador na medida da largura do QRS
41
5.3. Largura do QRS e Função Ventricular
A correlação entre a largura do QRS e a FE (estimada ao ecocardiograma), analisada
pelo coeficiente de Pearson, foi fraca: - 0,187; p ≤ 0,0001, como pode ser observado na figura
4.
Figura 4 – Largura do QRS (ms) e FE do VE
A relação entre a largura do QRS e a função ventricular também foi analisada através
de um gráfico Box plot. Embora a mediana da FE seja menor no grupo com QRS alargado, há
uma grande superposição de valores, conforme pode ser observado na figura 5.
42
Figura 5 – Largura do QRS (ms) e FE do VE
Foi construída uma curva ROC da largura do QRS para o diagnóstico de disfunção
ventricular moderada ou grave (FE < 45%), revelando uma área sob a curva de 0,65 (0,590,70; p < 0,0001), conforme demonstrado na figura 6. Para o ponto de corte de 120ms, a
sensibilidade foi de 53% e a especificidade de 68%.
43
Figura 6 – Curva ROC: Largura do QRS e disfunção moderada ou grave do VE
(FE < 45%)
5.4. Seguimento da Coorte
O tempo médio de acompanhamento da coorte estudada foi de 67,5 ± 44 meses (faixa
de 1 a 153 meses). Ao final do período de seguimento, 415 pacientes (68%) permaneciam em
acompanhamento ambulatorial no IPEC, 26 pacientes (4%) viajaram para outros estados, 11
pacientes (2%) foram contactados por via telefônica ou por telegrama, 91 pacientes (15%)
faleceram e 69 (11%) não puderam ser encontrados (perdas de seguimento).
Os pacientes que sabidamente viajaram para outros estados (pacientes que foram ao
IPEC e avisaram que não iriam mais permanecer em acompanhamento por motivo de
mudança), mas que foram seguidos por pelo menos 12 meses, não foram classificados como
tendo abandonado o acompanhamento, sendo considerado o tempo de seguimento desde a
44
admissão até a data da viagem. Os pacientes que ficaram menos de 12 meses em
acompanhamento foram incluídos entre as perdas de seguimento.
Nos pacientes contactados por telefone, informações a respeito do estado de saúde
foram colhidas e um convite para retornar ao IPEC foi feito. Nos contatos via telegrama, os
pacientes eram convidados para comparecer ao IPEC, quando então eram reavaliados.
Considerando as definições acima, seguimento completo foi obtido em 89% dos
pacientes originalmente incluídos no estudo. As características principais (demográficas,
clínicas, radiológicas e ecocardiográficas) dos pacientes que abandonaram o seguimento, bem
como a prevalência de QRS alargado neste grupo, são descritas na tabela 8, onde também
comparamos com os pacientes com seguimento completo.
Tabela 8 – Características dos pacientes com perda de seguimento comparado com os
pacientes com seguimento completo
Perda de seguimento
(N = 69)
Seguimento completo
(N = 543)
Valor p
43,6 ± 14
49 ± 11
< 0,0001
Sexo masculino
43%
45%
0,76
IC na admissão
7,2%
11,6%
0,27
QRS ≥120 ms
35%
38%
0,57
ICT > 0,5
23%
30%
0,035
Aneurisma
26%
22%
0,65
FE < 45%
17%
26,6%
0,097
VEs
37,2 ± 9,7
38,9 ± 11,6
0,25
VEd
54,1 ± 7,1
54,8 ± 8,7
0,54
FE
58,8 ± 14
56 ± 16
0,17
Variável
Idade
IC: insuficiência cardíaca; ICT: índice cardiotorácico; FE: fração de ejeção; VEs: diâmetro
sistólico do ventrículo esquerdo; VEd: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.
45
5.5. Mortalidade da Coorte
Durante o período de acompanhamento ocorreram 91 óbitos entre os 612 pacientes
incluídos na coorte, determinando uma mortalidade cumulativa global de 15%. A
curva de sobrevida da coorte é descrita na figura 7.
Figura 7 – Curva de Sobrevida da Coorte
MS foi a causa mais freqüente de óbito, seguida por morte por IC progressiva e morte
não cardíaca. O AVE isquêmico presumivelmente embólico foi a causa de óbito em 5
pacientes. As causas de óbito da coorte são descritas na figura 8.
46
n = número de óbitos; MS = morte súbita; IC = insuficiência cardíaca; AVE = acidente
vascular encefálico
Figura 8 – Causas de óbito da coorte geral
A curva de sobrevida da coorte livre de morte cardíaca é representada na figura 9.
Figura 9 – Curva de sobrevida da coorte livre de morte cardíaca
47
5.6. Largura do QRS e Mortalidade: Coorte Geral
5.6.1. Análise Univariada
Na análise univariada de Cox, a largura do QRS, testada como variável contínua, foi
um preditor de morte total e morte cardíaca, conforme descrito na tabela 9. No entanto,
quando dicotomizada no ponto de corte de 120 ms, a largura do QRS deixou de ser um
preditor, tanto de morte cardíaca como de morte total (tabela 9).
Tabela 9 – Análise univariada (Cox): Largura do QRS e mortalidade
Variável
Causa do óbito
B
Wald
Valor p
HR (ic 95%)
Largura do QRS
Morte total
0,012
8
0,004
1,013 (1,004-1,012)
Largura do QRS
Morte cardíaca
0,011
6,4
0,011
1,012 (1,003-1,012)
Morte total
0,36
2,7
0,097
1,4 (0,9-2,2)
QRS ≥ 120 ms
Morte cardíaca
0,29
1,5
HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
0,22
1,3 (0,8-2,1)
QRS ≥ 120 ms
As curvas de sobrevida da coorte (morte total e cardíaca), estratificadas para os quartis
do QRS, estão representadas nas figuras 10 e 11.
48
Figura 10 – Curva de Sobrevida (morte total) estratificada por quartis do QRS
Sobrevida livre de morte cardíaca
1.0
0.8
0.6
■ ≤ 90 ms
0.4
■ 91 – 115ms
0.2
■ 116 – 135ms
■ ≥ 136 ms
p = 0,005 (log rank)
0.0
0
50
100
150
Tempo (meses)
Figura 11 – Curva de Sobrevida (morte cardíaca) estratificada por quartis do QRS.
49
As curvas de sobrevida da coorte, para morte total e morte cardíaca, estratificadas de
acordo com a largura do QRS (dicotomizada em 120 ms) estão representadas nas figuras 12 e
13, respectivamente.
Figura 12 – Curva de Sobrevida (Morte total) estratificada para largura do QRS (ponto
de corte = 120 ms)
50
Figura 13 – Curva de Sobrevida (Morte cardíaca) estratificada para largura do QRS
(ponto de corte = 120 ms)
5.6.2. Análise Multivariada
Para avaliar o valor prognóstico independente da largura do QRS, modelos
multivariados de Cox foram realizados para morte cardíaca e morte total, com a inclusão de
variáveis clínicas (IC e síncope), eletrocardiográficas (EV, ZEI e distúrbios de condução
intraventricular), radiológicas (ICT > 0,5) e ecocardiográficas (aneurisma e FE). Com a
inclusão destas variáveis a largura do QRS (testada como variável contínua) deixou de ser um
preditor de morte cardíaca e morte total. As variáveis selecionadas nos modelos estão
mostradas nas tabelas 10 e 11.
51
Tabela 10 – Análise multivariada (Cox): Morte total
Variável
FE
B
Wald
Valor p
HR
- 0,06
60,8
< 0,0001
0,94 (0,92 – 0,95)
ICT > 0,5
1,2
16,3
<0,0001
3,4 (1,9 – 6,2)
FE: fração de ejeção; ICT: índice cardiotorácico; HR : “hazard ratio”
Tabela 11 – Análise multivariada (Cox): Morte cardíaca
Variável
B
Wald
Valor p
HR
IC
0,76
4,6
0,033
2,1 (1,1 – 4,3)
EV
0,64
4,2
0,04
1,9 (1,03 – 3,5)
FE
- 0,046
15,8
< 0,0001
0,95 (0,93 – 0,98)
ICT > 0,5
1,5
16,3
< 0,0001
4,5 (2,2 – 9,3)
IC: insuficiência cardíaca; EV: extra-sístole ventricular; FE: fração de ejeção; ICT: índice
cardiotorácico;
HR : “hazard ratio”
5.7. Largura do QRS e Mortalidade: Subgrupos
5.7.1. Pacientes com Fração de Ejeção < 45%
Da coorte total, 152 pacientes apresentavam FE < 45%, com 55 óbitos ocorrendo
durante o período de acompanhamento. Para este grupo de pacientes, a largura do QRS não
foi um preditor de morte cardíaca ou morte total na análise univariada de Cox (Tabela 12).
Reparem que as curvas de sobrevida, tanto para pacientes com QRS alargado, como para
pacientes com QRS estreito, são semelhantes nesse subgrupo específico – p = 0,61 (figura
14).
Tabela 12 – Análise Univariada da Largura do QRS de pacientes com FE < 45%
LQRS
Morte total
B
Wald
Valor p
HR
ic 95%
0,005
1,12
0,29
1,005
0,996–1,014
Morte cardíaca
0,004
0,74
0,39
1,004
LQRS: largura do QRS; HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
0,995-1,014
52
Figura 14 – Curva de sobrevida (morte cardíaca) para a coorte de pacientes com
FE < 45%, estratificada de acordo com a largura do QRS
5.7.2. Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Da coorte total, 128 pacientes apresentaram IC (na admissão ou evolutiva), com 50
óbitos ocorrendo durante o período de acompanhamento. Na análise univariada de Cox, a
largura do QRS não foi um preditor de morte cardíaca ou morte total para este grupo de
pacientes, conforme demonstrado na tabela 13. Da mesma forma, as curvas de sobrevida,
tanto para pacientes com QRS alargado, como para pacientes com QRS estreito, são
semelhantes nesse subgrupo específico – p = 0,82 (figura 15).
53
Tabela 13 – Análise Univariada da Largura do QRS em pacientes com IC
LQRS
Morte total
B
Wald
Valor p
HR
ic 95%
0,005
1,36
0,24
1,005
0,996–1,014
Morte cardíaca
0,005
1,29
0,26
1,005
LQRS: largura do QRS; HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
0
50
100
0,996-1,015
150
Figura 15 – Curva de sobrevida (morte cardíaca) para a coorte de pacientes com IC,
estratificada de acordo com a largura do QRS
5.7.3. Pacientes sem Bloqueio de Ramo Direito
Da coorte geral, 195 pacientes não apresentavam BRD no ECG inicial, com 35 óbitos
ocorrendo durante o período de acompanhamento. Na análise univariada, a largura do QRS
foi um preditor de morte cardíaca e morte total (Tabela 14). Com a inclusão das variáveis IC,
FE, cardiomegalia na radiografia de tórax e EV, a largura do QRS deixou de ser um preditor,
54
tanto de morte cardíaca quanto de morte total, no modelo multivariado de Cox (tabelas 15 e
16).
Tabela 14 – Análise univariada da Largura do QRS de pacientes sem BRD
LQRS
Morte total
B
Wald
Valor p
HR
ic 95%
0,023
15
< 0,0001
1,023
1,011–1,035
Morte cardíaca
0,023
12
< 0,0001
1,023
LQRS: largura do QRS; HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
1,01-1,036
Tabela 15 – Análise multivariada de pacientes sem BRD (Morte total)
Variável
B
Wald
p
HR
ic 95%
-0,04
12,7
<0,0001
0,96
0,93-0,98
Cardiomegalia
1,67
14
<0,0001
5,3
FE: fração de ejeção; HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
2,0-13,8
FE
Tabela 16 – Análise multivariada de pacientes sem BRD (Morte cardíaca)
Variável
IC
B
Wald
p
HR
ic 95%
1,5
12
0,001
4,5
1,9-10,3
Cardiomegalia
2,52
21
<0,0001
12,4
IC: insuficiência cardíaca; HR: “hazard ratio”; ic: intervalo de confiança
3,9-38,9
55
CAPÍTULO 6
DISCUSSÃO
6.1. Aspectos Gerais da Coorte
Por se tratar de um centro de referência em doença de Chagas, o IPEC recebe um
grande contingente de indivíduos encaminhados de bancos de sangue, na grande maioria
assintomáticos. Esses pacientes, associados a uma busca ativa de pessoas infectadas (exame
sorológico de parentes e conhecidos dos pacientes chagásicos do projeto), determinam um
perfil de morbidade diferente dos demais estudos urbanos. Esse é um aspecto de extrema
importância da presente coorte.
Os estudos urbanos, geralmente realizados em hospitais terciários, são de natureza
transversal e/ou retrospectiva, usualmente envolvendo populações pequenas e selecionadas de
pacientes mais graves que procuram assistência médica por já apresentarem sintomas da
doença. Com isso, cria-se um grande viés de seleção, onde os pacientes já se apresentam em
uma fase avançada do quadro.
Na coorte original do IPEC, a prevalência de ECG alterado é de 55%, semelhante à de
coortes não selecionadas de estudos longitudinais de campo como o de Laranja et al (1956) 51% e de Borges-Pereira (1997) – 51,5% - e muito inferior a de outras séries urbanas. Em um
estudo retrospectivo, Silva et al (1994) apresentaram eletrocardiogramas anormais em 76%
dos pacientes. O estudo de Espinosa et al (1985) revelou 71% dos traçados alterados,
enquanto que na série de Carrasco et al (1994) essa prevalência foi de 65%.
Estes dados sugerem que a coorte original do IPEC é mais representativa do
contingente urbano de pacientes chagásicos do que os estudos realizados nos hospitais
terciários.
56
Para realização do presente estudo foi utilizada uma população constituída apenas
pelos pacientes com ECG alterado da coorte original do IPEC, já que os pacientes com
doença de Chagas e ECG normal apresentam um prognóstico reconhecidamente bom,
semelhante ao da população geral (Espinosa et al, 1985; Manzullo & Chuit, 1999; Bestetti &
Rossi, 1997).
Pretendia-se com isso avaliar uma coorte não selecionada de pacientes com
cardiopatia chagásica crônica (pelo critério tradicional), que por sua vez apresentam um
prognóstico bastante variado e para os quais a estratificação de risco é de fundamental
importância na avaliação inicial e acompanhamento.
O perfil de morbidade da coorte do presente estudo é também significativamente
inferior a de outros estudos da literatura, como pode ser observado pela análise de outro
marcador simples de morbidade como a IC. A prevalência de IC prévia (11%) nesta coorte é
significativamente inferior à descrita em vários estudos urbanos: Bestetti et al (1996): 67,5%,
Bestetti et al (1994): 93% e Espinosa et al (1985): 32%. Estes números mais uma vez
demonstram a natureza selecionada dos pacientes incluídos nos estudos urbanos existentes e a
semelhança da presente coorte com coortes de campo: Borges Pereira (1997): 13,6% na sexta
década e de 14,5% após os 60 anos.
Ao compararmos com os principais estudos na literatura, oriundos dos centros
urbanos, vemos que a casuística de 612 pacientes é bastante representativa (Bestetti et al,
1994: 56 pacientes; Bestetti et al, 1996: 74 pacientes; Mady et al, 1994: 104 pacientes;
Espinosa et al, 1991: 104 pacientes; Carrasco et al, 1994: 556 pacientes; Rassi et al, 2006: 424
pacientes).
Em relação ao seguimento da presente coorte, obtivemos um total de 89% dos
pacientes com acompanhamento completo. Este número é bastante significativo, pois vemos
que um dos principais problemas nos estudos longitudinais, de caráter urbano ou rural, é a
57
grande perda de seguimento (Kloetzel & Dias, 1968: 41%; Borges-Pereira, 1997: 61%; Silva
et al, 1994: 26,3%; Carrasco, 1994: análise de sobrevida 13% de perdas, avaliação dos
preditores prognósticos 69% de perdas).
Da nossa coorte, vinte e seis pacientes (4%) viajaram para outros estados e onze
pacientes (2%) foram buscados através de telefonemas ou telegramas. Incluímos como
seguimento
completo
os
pacientes
que
sabidamente
viajaram,
contanto
que
o
acompanhamento tivesse pelo menos 12 meses. Essa inclusão foi possível, pois no momento
de saída da coorte o estado de saúde do paciente era totalmente conhecido.
Nos contatos telefônicos, embora o evento óbito seja facilmente obtido, é possível que
a incidência de outras complicações (IC, arritmias) possa não ter sido adequadamente
avaliada, mas elas não constituíram desfechos de interesse no presente estudo.
Ainda em relação ao seguimento da coorte, um aspecto importante é a comparação das
características dos pacientes com seguimento completo e aqueles com abandono da coorte
(tabela 8). Observamos que os principais marcadores de maior acometimento miocárdico (IC,
FE < 45% e diâmetros ventriculares) foram similares entre os dois grupos. A prevalência do
complexo QRS ≥ 120 ms também foi similar. Houve diferença estatisticamente significativa
na idade, mais jovem no grupo com perda de seguimento. Essa diferença provavelmente
reflete o jovem inserido no mercado de trabalho, com menos tempo de procurar atenção
médica e talvez representando uma população assintomática, visto o caráter insidioso da
doença. Esses dados nos dão segurança de que as perdas não comprometeram os resultados
finais.
Na coorte atual houve um leve predomínio do sexo feminino (55%), provavelmente
traduzindo a maior disponibilidade das mulheres em manter acompanhamento médico regular.
Os homens, participando mais ativamente como força de trabalho, talvez só procurem atenção
médica numa fase sintomática, perfil este freqüente nos estudos de centros urbanos. Barreto et
58
al (1993) descreveram um perfil mais grave no sexo masculino, podendo este resultado estar
comprometido pela ausência de análise multivariada na sua amostragem.
Para estudos prognósticos, o ideal são coortes de origem, onde um grupo de pessoas é
reunido no início de sua doença e então acompanhadas. Na presente coorte, o tempo zero é o
momento do diagnóstico sorológico, e não o início da doença.
Sabemos que a fase aguda da doença de Chagas é freqüentemente inaparente e, muitas
vezes, os pacientes iniciam o acompanhamento já sintomáticos, selecionando então uma
população mais grave. Isto torna muito difícil, quase impossível, o estudo de coorte de
origem, conforme realizado por Dias (1982) em importante estudo longitudinal no Centro de
Estudos de Bambuí (revisão de 117 casos acompanhados desde a fase aguda e reavaliados em
um tempo médio de 27 anos após a primoinfecção). Além disso, devido ao maior controle da
transmissão da doença no país, os casos agudos são praticamente inexistentes em centros
urbanos de áreas não endêmicas. Isto inviabiliza estudos de coorte de origem.
Apesar dessas limitações, é fundamental conhecer os preditores prognósticos dos
pacientes na fase crônica da doença de Chagas. Concentramo-nos no valor prognóstico da
LQRS, jamais testado como variável independente de mortalidade na CCC.
6.2. A Largura do QRS e a Função Ventricular
O ECG tem sido o instrumento diagnóstico mais utilizado na avaliação de pacientes na
fase crônica da doença de Chagas, sendo considerado como o método mais sensível na
detecção de comprometimento cardíaco em todas as faixas etárias (Moleiro et al, 1973). Os
estudos longitudinais de Maguire & Hoff (1987) e Xavier (1999) demonstraram que não só o
ECG é o método mais sensível, como também o que se altera mais precocemente.
Como vimos na discussão dos trabalhos da literatura, a prevalência das alterações
eletrocardiográficas encontradas nas cardiopatias chagásicas é semelhante na maioria dos
59
estudos - BRD (isolado ou associado a HBAE), EV, alteração primária da repolarização
ventricular e BAV do 1° grau - predominando como as alterações mais freqüentes.
Porém, especificamente a relação da LQRS com a função ventricular (estimada ao
ecocardiograma), nunca foi testada na cardiopatia chagásica.
Sabemos que existem marcadores eletrocardiográficos ditos mais graves (zona inativa,
BRE, fibrilação atrial e sobrecarga ventricular esquerda), porém a prevalência dessas
alterações é muito baixa para ser usada como marcador de disfunção ventricular na
cardiopatia chagásica (Dias & Kloetzel;1968).
Contudo, mais importante do que identificar a presença de acometimento cardíaco é
quantificar a sua gravidade. A avaliação da correlação entre a LQRS (marcador de gravidade
em cardiopatias não chagásicas) com a função ventricular foi um dos objetivos secundários
desta tese. Isto é particularmente importante se considerarmos que um grande contingente de
pacientes chagásicos reside no campo, onde a disponibilidade do ecocardiograma é reduzida.
No presente estudo, a correlação da LQRS e a FE do VE foi fraca, analisada pelo
coeficiente de Pearson: - 0,187 (p = < 0,0001). O gráfico mostrou uma grande dispersão entre
essas variáveis, onde encontramos os 2 extremos – pacientes com QRS alargado e FE normal
ou reduzida, assim como pacientes com QRS normal e FE normal ou reduzida (figura 4).
A relação entre a LQRS e a função ventricular também foi analisada através de um
gráfico Box plot. Embora a mediana da FE seja menor no grupo com QRS alargado, há uma
grande superposição de valores, conforme observado na figura 5.
Estes dados são confirmados pela curva ROC, relacionando a LQRS com a presença
de disfunção ventricular (FE < 45%) - figura 6 : a área sob a curva de 0,65 demonstra uma
utilidade clínica insatisfatória. Para o ponto de corte 120 ms, a LQRS apresentou uma
sensibilidade de 53% e especificidade de 68% para o diagnóstico de disfunção ventricular
moderada ou grave.
60
Com isso, vemos que a LQRS não pode ser utilizada como um marcador isolado de
função ventricular, provavelmente porque o alargamento do complexo QRS na CCC se dá
principalmente pela presença do bloqueio de ramo direito. Na doença de Chagas, o BRD
ocorre precocemente e geralmente por lesão seletiva do sistema de condução, diferentemente
de outras cardiopatias (não-chagásicas), onde o distúrbio de condução predominante é o BRE
(de ocorrência tardia, nas fases mais avançadas da doença e geralmente secundário à lesão
miocárdica extensa).
Nas cardiopatias não chagásicas a presença de BRE é um forte marcador de disfunção
miocárdica. A duração do QRS > 120 ms tem mostrado uma especificidade de 99% para
disfunção do VE, conforme demonstrado em trabalho anterior (Murkofsky, 1998). Além da
disfunção, o alargamento do QRS também é associado com maior dilatação cavitária e
regurgitação mitral de maior monta (Sandlhu & Bahler, 2004). No trabalho de Kalra et al
(2002), avaliando 155 pacientes com IC, a sobrevida livre de eventos no grupo com QRS <
120 ms foi de 84%, enquanto que no grupo com QRS ≥ 120 ms foi de 47% (p < 0,0001).
Ainda neste último, o melhor ponto de corte do QRS para estratificar estes pacientes foi 120
ms, com uma área sob a curva ROC = 0,73 (sensibilidade = 64% e especificidade = 77%).
Nos raros casos em que o BRE aparece na CCC, sua presença tem demonstrado o
mesmo seu significado ao da população não chagásica, ou seja, mau prognóstico (Xavier,
1999; Dias e Kloetzel, 1968).
6.3. A Largura do QRS e o Prognóstico na Cardiopatia Chagásica
Nesta tese, como objetivo principal, procuramos determinar o valor prognóstico da
LQRS em relação à mortalidade cardíaca. A contribuição do ecocardiograma na avaliação
desses pacientes foi fundamental, pois utilizamos um método não invasivo e de ampla
aceitação na quantificação da função global ventricular.
61
No atual trabalho, a LQRS inicialmente testada na análise univariada de Cox como
variável contínua, demonstrou ser preditor de morte nessa população (tabela 9). Isso também
ficou demonstrado quando curvas de sobrevida estratificadas por quartis da LQRS foram
construídas, tanto para morte total como para morte cardíaca – quanto maior a LQRS, menor a
sobrevida (figuras 10 e 11). Porém, quando dicotomizamos essa variável (ponto de corte 120
ms), a LQRS perdeu seu valor prognóstico, com curvas de sobrevida semelhantes entre a
população com QRS ≥ 120 ms e com QRS < 120 ms (figuras 12 e 13).
No intuito de demonstrar o valor prognóstico independente da LQRS, realizamos
modelos multivariados de Cox, incluindo as variáveis clínicas, eletrocardiográficas,
radiológicas e ecocardiográficas. Novamente, a LQRS deixou de ser preditor, tanto de morte
total, como de morte cardíaca. No presente estudo, os preditores independentes de morte total
foram a FE do VE e o ICT > 0,5 e os de morte cardíaca foram IC, EV, FE do VE e o ICT >
0,5.
Nos estudos longitudinais revistos, apenas 4 (todos urbanos) utilizaram análise
multivariada com objetivo de identificar preditores prognósticos. Em um deles (Mady et al,
1994), 72% da população apresentava-se em classe funcional III/IV da NYHA e ao final do
estudo (30 ± 24 meses de acompanhamento), 50% dos pacientes faleceram. Isto reflete a
natureza altamente selecionada da população, com um perfil bem mais grave de pacientes. O
consumo máximo de oxigênio (p = 0,001) e a FE do VE (p = 0,08) foram os preditores
independentes de mortalidade.
Apesar de uma população mais grave, este trabalho de Mady et al (1994) demonstra a
importância dos métodos complementares na avaliação prognóstica desses pacientes. Tanto a
avaliação objetiva da função ventricular em repouso, quanto a medida direta da capacidade
funcional, se mostraram superiores à avaliação clínica (através da classe funcional) em prever
sobrevida.
62
Em outro estudo, Carrasco et al (1994) acompanharam 172 pacientes na Universidade
de Los Andes, Venezuela, entre 1973 e 1988. Foram analisadas variáveis clínicas,
eletrocardiográficas e radiológicas. Além disso, os pacientes realizaram eletrocardiografia
dinâmica e estudo invasivo (cateterismo esquerdo e direito). Os seus resultados
demonstraram, que com a análise multivariada, as únicas variáveis clínicas que mantiveram
valor prognóstico independente foram a classe funcional e a frequência cardíaca. As demais
variáveis preditivas foram de natureza hemodinâmica (FE, stress sistólico final e volume
diastólico final).
Quando avaliamos as curvas de sobrevida de acordo com a FE do VE, ainda no
trabalho de Carrasco et al (1994), observamos que a mortalidade foi muito baixa (6% ao final
de 12 anos) nos pacientes com FE normal.
O trabalho de Carrasco et al (1994) é de grande importância. Foi utilizada uma
metodologia moderna e com análise multivariada. Ficou demonstrado o papel fundamental de
quantificar a lesão miocárdica na determinação do prognóstico dos pacientes com CCC. Os
preditores clínicos, eletrocardiográficos e radiológicos tradicionalmente descritos só detêm
valor prognóstico na medida em que traduzem a gravidade do acometimento miocárdico. A
maior limitação no trabalho de Carrasco et al (1994) se relacionou à perda de seguimento. Na
avaliação dos preditores prognósticos foram estudados somente 31% dos indivíduos
originalmente incluídos no estudo.
No estudo de Bestetti et al, 1994, foram avaliados 56 pacientes, procurando-se
determinar preditores não invasivos de mortalidade. A população era composta basicamente
de pacientes graves (93% com IC, sendo 47% em classe funcional III ou IV). Na análise de
regressão múltipla, apenas a FE do VE manteve valor prognóstico independente. Apesar de
uma amostra muito pequena de pacientes altamente selecionados e com tempo de
acompanhamento muito reduzido (2 anos), seus resultados confirmam os achados de Carrasco
63
et al (1994) ao quantificar a gravidade do acometimento miocárdico como o maior marcador
prognóstico na CCC.
Em trabalho recente, Rassi et al (2006) preocuparam-se não só em identificar
preditores prognósticos na cardiopatia chagásica, mas também sistematizar suas aplicações
através de um escore de risco de morte. Após análise multivariada, 6 variáveis mantiveram
seu poder prognóstico: classe funcional III/IV da NYHA, ICT > 0,5, anormalidades
ecocardiográficas, TVNS no Holter de 24 horas, baixa voltagem do QRS e o sexo masculino.
Para calcular o escore de risco, cada uma das 6 variáveis recebeu um número de pontos,
proporcional ao seu coeficiente de regressão. Os pacientes foram então divididos em baixo,
intermediário e alto risco, conforme a sua pontuação. Essa divisão acuradamente identificou
os pacientes com risco de morte em 10 anos (10% no grupo de baixo risco, 44% no grupo
intermediário e 84% no grupo de alto risco). Esse escore, derivado da coorte de Rassi et al, e
composta de 424 pacientes, foi validado através da sua aplicação em 153 pacientes da coorte
original do IPEC (Xavier, 1999). Parte dessa população é representada no presente estudo,
confirmando o valor prognóstico das variáveis incluídas (clínicas, eletrocardiográficas,
radiológicas e ecocardiográficas).
A importância da função ventricular como maior preditora prognóstica é confirmada
na presente tese. Quando separamos a nossa população, através da análise de subgrupos,
procuramos estudar o valor da variável LQRS em populações de maior risco, como os
pacientes com FE < 45% e os pacientes com IC. Já na análise univariada, a LQRS não foi
preditor de morte (cardíaca ou total) nestes 2 subgrupos de pacientes (tabelas 12 e 13). As
curvas de sobrevida foram semelhantes, tanto em pacientes com QRS alargado como em
pacientes com QRS estreito (figuras 14 e 15).
Por fim, estudamos a LQRS na população não portadora de bloqueio de ramo direito,
dado o significado diferente que este distúrbio de condução pode ter na CCC, conforme
64
discutido previamente. Embora na análise univariada tenha demonstrado valor prognóstico,
quando realizamos análise multivariada a LQRS novamente perdeu seu poder preditivo. Neste
subgrupo específico (sem BRD), os preditores independentes de morte total foram a FE e a
cardiomegalia, e os de morte cardíaca foram IC e a cardiomegalia. Constituindo um número
pequeno de pacientes, o poder estatístico da amostra é reduzido. De qualquer forma, do ponto
de vista epidemiológico, provavelmente reflete a prevalência real deste subgrupo de pacientes.
Quantificar de forma direta o grau de lesão miocárdica se torna, portanto, a forma mais
precisa de avaliação prognóstica. A ecocardiografia, pela sua ampla disponibilidade, baixo
custo e grande precisão em avaliar presença e gravidade da lesão miocárdica (através de
vários índices de função sistólica e diastólica) apresenta um grande potencial para avaliação
prognóstica destes pacientes.
O alargamento do complexo QRS na cardiopatia chagásica crônica se dá
principalmente pelo BRD. Diversamente das cardiopatias não-chagásicas, onde o principal
distúrbio de condução é o BRE, o bloqueio de ramo direito na CCC é precoce e geralmente
ocorre por lesão seletiva do sistema de condução. Com isso, o BRD não reflete
necessariamente a gravidade da doença e, principalmente, a extensão do dano miocárdico. A
largura do QRS nessa população não deve ser utilizada como marcador prognóstico
independente e, acima de tudo, devemos buscar métodos de quantificar diretamente a
gravidade da lesão miocárdica.
Do ponto de vista de aplicação clínica, atualmente um dos parâmetros utilizados para a
terapia de ressincronização cardíaca é a LQRS. No presente estudo, vimos que na população
com CCC esse parâmetro não demonstrou valor prognóstico. Conhecendo o mecanismo
diferente do alargamento do QRS nesta população (secundário ao BRD), devem-se buscar
outros métodos de avaliação antes de indicar o implante desse dispositivo, de altíssimo custo
e não disponível na maioria das regiões de pacientes com CCC.
65
6.4. Limitações
Apesar de tratar-se de um estudo longitudinal, com avaliação prospectiva ao longo dos
anos, a LQRS não foi uma variável inicialmente prevista. Com isso, a análise do ECG foi
retrospectiva. Entretanto, os traçados foram de boa qualidade, passíveis de serem ampliados e
mensurados de forma clara. Mais do que isso, a LQRS medida pelo próprio autor desta tese
foi novamente estimada em 45 eletrocardiogramas obtidos aleatoriamente, com um intervalo
mínimo de 6 meses. Obtivemos uma excelente correlação intra-observador (0,941).
Realizamos também a análise inter-observador, com um coeficiente de correlação de 0,97.
Esses dados nos deixaram confiantes de que a medida da LQRS foi realizada de forma
adequada.
Apesar de um grande contingente de pacientes nesta coorte, apenas 21%
apresentaram-se ou desenvolveram IC ao longo desses quase 14 anos de acompanhamento.
Isso traduz um número reduzido da população com essa complicação (n = 128), o que poderia
comprometer os resultados finais. Porém, se analisarmos o número elevado de eventos nessa
população específica (128 pacientes com IC e ocorrência de 50 óbitos, correspondendo a 39%
desse subgrupo), na verdade temos um aumento no poder amostral.
Ao longo deste trabalho ocorreram alterações na forma de abordagem destes pacientes,
bem como inovações diagnósticas e terapêuticas. O uso dos inibidores da enzima conversora
da angiotensina e dos betabloqueadores tornou-se muito mais freqüente, além da utilização de
dispositivos em pacientes com graves arritmias (cardioversor-desfibrilador). Essas evoluções,
principalmente no que tange a IC e a disfunção ventricular, podem ter determinado diferenças
na mortalidade ao longo desse período mas não influenciou a análise do valor prognóstico da
LQRS.
Nos pacientes contactados via telefone ou telegrama, o evento óbito é facilmente
obtido. Porém, a análise de outras complicações (IC, arritmias) pode ter sido comprometida.
66
Isso representou apenas 2% da nossa coorte. Conseguimos um acompanhamento completo de
89% de nossos pacientes. Embora com uma perda de seguimento de 11%, não houve
diferenças na comparação entre essa população e os pacientes com acompanhamento
completo.
Em relação à análise ecocardiográfica da função ventricular desta coorte, além da FE
obtida ao modo M, também foi realizada uma avaliação subjetiva ao bidimensional, em razão
das conhecidas limitações do modo M na avaliação de cardiopatias com padrão de
acometimento segmentar (Feigenbaum, 2005). Não foram utilizados métodos mais
sofisticados de avaliação da função ventricular ao bidimensional, como o método de Simpson
(Schiller et al, 1989), não só por não serem disponíveis nos ecocardiógrafos inicialmente
utilizados, como também em função de sua maior complexidade, o que os torna pouco
práticos no dia a dia. No entanto, a avaliação subjetiva ao bidimensional, quando realizada por
examinador experiente, também tem se mostrado precisa (Amico, 1989).
67
CAPÍTULO 7
CONCLUSÕES
1.
A largura do complexo QRS não apresentou valor prognóstico independente, em
relação à mortalidade cardíaca, nos pacientes portadores de cardiopatia chagásica
crônica.
2.
A largura do complexo QRS não apresentou valor prognóstico independente, em
relação à mortalidade total, nos pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica.
3.
A largura do complexo QRS não apresentou valor prognóstico, em relação à
mortalidade cardíaca, nos subgrupos com cardiopatia chagásica crônica e:
4.
•
Fração de ejeção < 45%
•
Insuficiência cardíaca
A largura do complexo QRS não apresentou valor prognóstico independente, em
relação à mortalidade cardíaca, no subgrupo com cardiopatia chagásica crônica e:
•
5.
Sem bloqueio do ramo direito
A relação entre a largura do complexo QRS e a função ventricular, estimada ao
ecocardiograma, em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, foi fraca.
68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, and TOAST investigators. (1993). Classification of
subtype of acute isquemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial.
Stroke; 24: 34-51.
Albanesi Filho FM & Gomes Filho JBM (1991). A lesão apical do ventrículo esquerdo na
evolução clínica da cardiopatia chagásica crônica Arq Bras Cardiol; 56(6): 451-456.
Amico AF, Lichtenberg GS, Reisner SA, et al (1989). Superiority of visual versus
computerized echocardiographic estimation of radionuclide left ventricular ejection
fraction. The Am Heart Journal; 118: 1259-1265.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al (2002), on behalf of the Italian Network on
Congestive Heart Failure Investigators Florence and Pavia, Italy. Left bundle-branch
block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure: A report from the Italian Network on
Congestive Heart Failure. Am Heart J; 143: 398-405.
Banco Mundial (1993). Apêndice B. Carga global de la morbilidad, 1990. Informe sobre el
Desarrollo Mundial – Investir em Salud. Washington, DC: Banco Mundial, pp 219231, 1993.
Barbosa EC, Albanesi Filho FM, Ginefra P, et al (1991). Avaliação da síncope em pacientes
com cardiopatia chagásica crônica. Arq Bras Cardiol; 57(4): 203-205.
Barreto ACP & Mady C (1986). Forma indeterminada da doença de Chagas. Arq Bras
Cardiol; 47: 299-302.
Barreto ACP, Arteaga E, Mady C, et al (1993). Sexo masculino. Fator prognóstico na doença
de Chagas. Arq Bras Cardiol; 60: 225-227.
Bestetti RB & Muccillo G (1997). Clinical course of Chagas’ heart disease: a comparison
with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol; 60: 187-193.
Bestetti RB & Rossi MA (1997). A rationale approach for mortality risk stratification in
Chagas' heart disease. Int J Cardiol; 58:199-209.
69
Bestetti RB Dalbo CMR, Correia-Filho D & Freitas OC (1996). Predictors of sudden cardiac
death for patients with Chagas’disease: a hospital-derived cohort study. Cardiology;
87: 481-487.
Bestetti RB, Dalbo CMR, Freitas OC, et al (1994). Noninvasive predictors of mortality for
patients with Chagas’ heart disease: a multivariate stepwise logistic regression study.
Cardiology; 84: 261-267.
Bestetti RB, Freitas OC, Muccillo G et al (1993). Clinical and morphological characteristics
associated with sudden cardiac death in patients with chronic Chagas’disease. Eur
Heart J; 14: 1610-1614.
Bonaduce D, Petretta M, Marciano Fortunato, et al (1999). Independent and incremental
prognostic value of heart rate variability in patients with chronic heart failure. Am
Heart J; 138 (2): 273-284.
Borges-Pereira, J. (1997). Doença de Chagas Humana: estudo da infecção crônica, morbidade
e mortalidade em Virgem da Lapa, Minas Gerais, Brasil. (1976-1996). Tese de
doutorado, Instituto Oswaldo Cruz, FIOCRUZ, Rio de Janeiro.
Bramlet DA, Morris KG, Coleman RE, Albert DCobb FR (1983). Effect of rate-dependent
left bundle branch block on global and regional left ventricular function. Circulation;
67: 1059–1065.
Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG (1992). Effects of dual-chamber pacing with
short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet; 340: 1308–1312.
Câmara EJN (1993). Alterações segmentares da contratilidade do ventrículo esquerdo na
cardiopatia chagásica crônica com e sem dilatação ventricular. Arq Bras Cardiol; 60:
151-155.
Camargo ME, Silva GR, Castilho EA, Silveira AC (1984). Inquérito sorológico da
prevalência de infecção chagásica no Brasil: 1975-1980. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de São Paulo; 26: 192-204.
70
Carneiro ABC (2001). Incidência, fatores preditores e significado prognóstico das
taquiarritmias sustentadas em uma coorte de 813 pacientes na fase crônica da doença
de Chagas. Tese de Mestrado. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de
Janeiro.
Carrasco HA, Medina M, Inglessis G, Fuenmayor A et al (1983). Right ventricular function in
Chagas disease. Int J Cardiol; 2: 325-335.
Carrasco HA, Parada H, Guerrero L, et al (1994). Prognostic implications of clinical,
electrocardiographic and hemodynamic findings in chronic Chagas’ disease. Int J
Cardiol; 43: 27-38.
Carvalho Filho HA (2005). Valor Prognóstico Independente da Taquicardia Ventricular Não
Sustentada na Fase Crônica da Doença de Chagas. Tese de Mestrado. Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro.
Chagas C & Villela E (1922). Cardiac form of the American trypanosomiasis. Memórias do
Instituto Oswaldo Cruz 8: 7-37.
Chagas C (1909). Nova tripanozomiase humana. Estudos sobre a morfologia e o ciclo
evolutivo do Schizotrypanum cruzi. N. gen., n. sp. Agente etiológico de nova entidade
mórbida do homem. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 1: 159-218.
Chagas C (1912). O mal de Chagas. Archivos da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São
Paulo, 3: 34-66.
Chagas C (1928). A forma cardíaca da trypanossomíase americana. Archivos Brasileiros de
Medicina; 18: 46-56.
Cleland J, Dargie H, Ford I (1987). Mortality in heart failure: clinical variables of prognostic
values. Br Heart J; 58: 572-582.
CNPq. (1974). Epidemiologia da doença de Chagas. Objetivos e metodologia dos estudos
longitudinais. In: Relatório técnico n° 1.
71
Cohn J, Johnson G, Shabetai R, et al (1993). Ejection fraction, peak exercise oxygen
consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine
as determinants of prognosis in heart failure. The V-HeFT VA Cooperative studies
Group. Circulation; 87: V15-16.
Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005). Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde. Rev Soc Bras Med Trop, Supl III (38).
Curry CW, Nelson GS, Wyman BT, et al (2000). Mechanical dyssynchrony in dilated
cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged
magnetic resonance imaging. Circulation; 101: E2.
DATA-SUS, 2002. Disponível no site http://www.tabnet.datasus.gov.br
De Paola AAV, Horowitz LN, Miyamoto MH, et al (1990). Angiographic and
electrophysiologic substrates of ventricular tachycardia in chronic chagasic
myocarditis. Am J Cardiol; 65: 360-363.
Dias E, Laranja FS & Nóbrega G (1945). Doença de Chagas. Memórias do Instituto Oswaldo
Cruz; 43: 495-581.
Dias JCP & Kloetzel K (1968). The prognostic value of electocardiographic features of
Chagas’ disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 10: 158-162.
Dias JCP (1982). Doença de Chagas em Bambuí, Minas Gerais, Brasil. Estudo clínicoepidemiológico a partir da fase aguda entre 1940 e 1982. Tese de Doutorado,
Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte.
Dias JCP (1993). A doença de Chagas e seu controle na América Latina. Uma análise de
possibilidades. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro; 9: 201-209.
Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A (2005). Bundle-branch block in middle-aged men:
risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in
Goteborg, Sweden. Eur Heart J; 26: 2300– 2306.
Espinosa R, Carrasco HA, Belandria F et al (1985). Life expectancy analysis in patients with
Chagas’disease: prognosis after one decade (1973-1983). Int J Cardiol; 8: 45-56.
72
Espinosa R, Pericci L, Carrasco HA, et al (1991). Prognostic indicators in chronic chagasic
cardiopathy. Int J Cardiol; 30, 195-202.
Feigenbaum H, Armstrog WF, Ryan T. (2005). Evaluation of systolic and diastolic function
of the left ventricle. In H. Feigenbaum. (Orgs). Echocardiography; 138-180.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Galinier M (1996). Prognostic value of late potentials in patients with congestive heart failure.
Eur Heart J; 17: 264-267.
Galinier M, Vialette JC, Fourcade J, et al (1998). QT interval dispersion as a predictor of
arrhythmic events in congestive heart failure. Importance of aetiology. Eur Heart J;
19: 1054–1062.
Giniger AG, Retyk EO, Laiño RA, et al (1992). Ventricular tachycardia in Chagas’ disease.
Am J Cardiol; 70: 459-462.
Gradman A, Deedwania P, Cody R, Goldstein S (1989). Predictors of total mortality and
sudden death in mild to moderate heart failure. J Am Coll Cardiol; 14:564-70.
Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al (1989). Functional abnormalities in isolated left
bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation; 79: 845853.
Hunt SA, Abraham DT, Chin MH, et al (2005). ACC/AHA Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart failure in the Adult – Summary Article:
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 guidelines for
the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol; 46: 1116-1143.
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al (2001). ACC/AHA guidelines for the evaluation and
management chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to revise the 1995 guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol; 38: 2101-2113.
73
Iossa D, Dequatro V, De-Ping-Lee et al (1990). Pathogenesis of cardiac neuropathy in Chagas
disease and the role of the autonomic nervous system. J Auton Nerv Syst; 30: 583-588.
Juliano S, Fisher SG, Karasik PE, et al (2002). QRS duration and mortality in patients with
congestive heart failure. Am Heart J; 143: 1085-1091.
Kalra PR, Sharma R, Shamim W, et al (2002). Clinical characteristics and survival of patients
with chronic heart failure and prolonged QRS duration. Int J Cardiol; 86: 225-231.
Kapoor WN (1995). Workup and management of patients with syncope. Med Clin North Am;
79(5): 1153-1170.
Kloetzel K & Dias JCP (1968). Mortality in Chagas’disease: Life-table for the period 19491967 in an unselected population. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São
Paulo; 10: 5-8.
Laranja FS, Dias E & Nóbrega GC (1948). O eletrocardiograma na cardiopatia crônica da
doença de Chagas. Brazil Médico; 62: 3-10.
Laranja FS, Dias E, Nóbrega GC & Miranda A (1956). Chagas’disease. A clinical,
epidemiological and pathologic study. Circulation; 14: 1035-1060.
Leclercq C & Kass DA (2002). Retiming the Failing Heart: Principles and Current Clinical
Status of Cardiac Resynchronization. J Am Coll Cardiol; 39:194-201.
Littmann L & Symanski JD (2000). Hemodynamic implications of left bundle branch block. J
Electrocardiol; 33(suppl): 115-121.
Lopes ER, Chapadeiro E, Almeida HO & Rocha A (1975). Contribuição ao estudo da
anatomia patológica dos corações de chagásicos falecidos subitamente. Rev Soc Bras
Med Trop; 9: 269-282.
Madsen BK, Hansen JF, Stokholm KH, et al (1994). Chronic congestive heart failure.
Description and survival of 190 consecutive patients with a diagnosis of chronic
congestive heart failure based on signs clinics and symtoms. Eur Heart J; 15: 303-310.
74
Mady C, Cardoso RHA, Barreto ACP, et al (1994). Survival and predictors of survival in
patients with congestive heart failure due to Chagas’ cardiomyopathy. Circulation; 90:
3098-3102.
Maguire JH & Hoff R (1987). Cardiac morbidity and mortality due to Chagas disease:
prospective eletrocardiographic study of a brazilian community. Circulation; 75,
1140-1145.
Maguire JH, Mott KE, Souza JAA et al (1982). Electrocardiographic classification and
abbreviated lead system for population based studies of Chagas’ disease. Bulletin Pan
American Health Organization; 16: 47-58.
Manzullo EC & Chuit R (1999). Risk of death due to chronic chagasic cardiopathy. Memórias
do Instituto Oswaldo Cruz; 94 (suppl 1): 317-320.
Marin-Neto JA, Almeida Filho OC, Pazin-Filho A & Maciel BC (2002). Forma
Indeterminada da Moléstia de Chagas. Proposta de Novos Critérios de Caracterização
e Perspectivas de Tratamento Precoce da Cardiomiopatia. Arq Bras Cardiol; 79(6):
623-627.
Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, et al (1992). Myocardial perfusion abnormalities in
chronic Chagas’disease as detected by thallium-201 scintigraphy. Am J Cardiol; 69:
780-784.
Marin-Neto JA, Simões MV & Sarabanda AVL. (2000). Forma Crônica Cardíaca. In: Brener
Z, Andrade ZA, Barral-Neto M, editores. Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. 2a.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 266-296.
Martinelli Filho M, Sosa E, Nishioka S, et al (1994). Clinical and electrophysiologic features
of syncope in chronic chagasic heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol; 5: 563-570.
McAlister FA, Lawson FM, Teo KK & Armstrong PW (2001). A systematic review of
randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med; 110:
378-384.
Meinertz T, Hofmann T, Kasper W et al (1984). Significance of ventricular arrhythmias in
idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol; 53(7): 902-907.
75
Mello-Oliveira JA, Oliveira JSM & Köberle F (1972). Pathologic anatomy of the His-Tawara
system and eletrocardiographic abnormalities in chronic chagas’ heart disease. Arq
Bras Cardiol; 25: 17-25.
Mendez GF & Cowie MR (2001). The epidemiological features of heart failure in developing
countries: a review of the literature. Int J Cardiol; 80: 213-219.
Mirvis DM. & Goldberger Al. (2001). Electrocardiography. In E. Braunwald (Orgs). Heart
Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. (pp 82-128). Philadelphia: WB
Saunders Company.
Moleiro F, Pifano F, Anselmi G & Ruesta A (1973). La dinamica epidemiologica de la
enfermidad de Chagas en el Valle de los Naranjos. Estado de Carabobo, Venezuela. III
– Evaluatión longitudinal del daño miocardico en casos de enfermedad de Chagas en
fase crónica del Valle de los Naranjos. Estado de Carabobo, Venezuela. Archivos
Venezoelanos de Medicina Tropical y Parasitologia; 5: 47-83.
Murkofsky RL, Dangas G, Diamond JA, et al (1998). A prolonged QRS duration on surface
electrocardiogram is a specific indicator of left ventricular dysfunction. J Am Coll
Cardiol; 32: 476-482.
Myerburg RJ & Castellanos A (2005). Cardiac arrest and sudden cardiac death. In E.
Braunwald (Orgs). Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine..
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 865-908.
Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, et al (1995). Mechanism of hemodynamic
improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute
Doppler and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol; 25: 281–288.
Oliveira Jr W, Salazar LF, Malta J, et al (1986). Análise crítica da forma indeterminada da
doença de Chagas. Arq Bras Cardiol; 47: 283-288.
Oliveira JSM, Araujo RRC, Navarro MA et al (1983). Cardiac thrombosis and
thromboembolism in chronic Chagas’ heart disease. Am J Cardiol; 52: 147-151.
76
OMS/OPAS. (1974). Aspectos clínicos de la enfermidad de Chagas. Informe de una reunion
conjunta
OMS/OPAS
de
investigadores.
Boletin
de
la
Oficina
Sanitaria
Panamericana; 76: 141-158.
Ortiz J, Barretto ACP, Matsumoto AY, et al (1987). Alteração contrátil segmentar na forma
indeterminada da doença de Chagas. Estudo ecocardiográfico. Arq Bras Cardiol; 49,
217-220.
Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al (2006). Trends in Prevalence and Outcome of Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med; 55: 251-259.
Packer M (1985). Sudden unexpected death in patients with congestive heart failure: a second
frontier. Circulation; 72: 681-685.
Park RC, Little WC, O’Rourke RA (1985). Effect of alteration of left ventricular activation
sequence on the left ventricular end-systolic pressure-volume relation in closed-chest
dogs. Circ Res; 57: 706-17.
Pedrosa RC (1998). Contribuição ao estudo da etiopatogenia do distúrbio de condução e da
eletrogênese na cardiopatia chagásica crônica. Tese de Doutorado, Faculdade de
Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro.
Porto CC (1964). O eletrocardiograma no prognóstico e evolução da doença de Chagas. Arq
Bras Cardiol; 17: 313-346.
Prata A (1990). Classificação da infecção chagásica no homem. Rev Soc Bras Med Trop; 23:
109-113.
Prata A, Andrade Z, Guimarães AC (1974). Chagas’ heart disease. Em: Shaper AG, Hutt
MSR, Fejfar (eds). Cardiovascular disease in the tropics. London: British Medical
Association; p 264-281.
Prata A.(2004). Processos patogênicos da Tripanossomíase americana. Arq Bras Cardiol; 82:
supl VIII: 6.
Prata SP, Cunha DF, Cunha SFC, et al (1993). Prevalência de alterações eletrocardiográficas
em 2000 pacientes chagásicos idosos e não idosos. Arq Bras Cardiol; 60: 369-372.
77
Prinzen FW, Augustijn CH, Arts T et al (1990). Redistribution of myocardial fiber strain and
blood flow by asynchronous activation. Am J Physiol; 259: H300-H308.
Pugliese, C. & Lessa, I. (1976). Estudo da sobrevida na miocardite crônica de Chagas
descompensada. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 18, 191-201.
Puigbó JJ, Rhode JRN, Barrios HG & Yepes CG (1969). Cuatro años de estudio longitudinal
de una communidad rural com endemicidad chagasica. Boletin de la Oficina Sanitaria
Panamericana; 66: 112-120.
Punukollu G, Gowda RM, Khan IA et al (2006). Clinical aspects of the Chagas' heart disease.
Review. Int J Cardiol, In Press, Corrected Proof, Available online 12 Jun, 5p.
Ramos J, Freitas JLP & Borges S (1949). Moléstia de Chagas. Estudo clínico e
epidemiológico. Arq Bras Cardiol; 1: 111-162.
-Rassi Jr A, Rassi A & Little WC (2000). Review. Chagas’ Heart Disease. Clin Cardiol; 23:
883-889.
Rassi Jr A, Rassi A, Little W, Xavier SS et al (2006). Development and Validation of a Risk
Score for Predicting Death in Chagas’ Heart Disease. N Engl J Med; 355: 799-808.
Rassi Jr A, Rassi AG, Rassi SG, et al (1995). Arritmias ventriculares na doença de Chagas.
Particularidades diagnósticas, prognósticas e terapêuticas. Arq Bras Cardiol; 65(4):
337-387.
Rose G, Blackburn H, Gillium RF & Prineas RJ. (1982). Cardiovascular survey methods.
World Health Organization; Monograph Series n° 56.
Rossi MA & Ramos SG (1996). Alterações microvasculares na doença de Chagas. Arq Bras
Cardiol, 66: 169-172.
Rossi MA (1990). Microvascular changes as a cause of chronic cardiomyopathy in Chagas’
disease. Am Heart J; 120: 233-236.
Salles G, Xavier SS, Sousa A et al (2003). Prognostic Value of QT Interval Parameters for
Mortality Risk Stratification in Chagas’Disease Results of a Long-Term Follow-Up
Study. Circulation; 108(3): 305-312.
78
Sandlhu R & Bahler RC (2004). Prevalence of QRS prolongation in a community hospital
cohort of patients with heart failure and its relation to ventricular systolic dysfuntion.
Am J Cardiol; 93: 244-246.
Santana O (1987). Arritmia ventricular e evolução clínica de pacientes na fase crônica da
doença de Chagas. Tese de Mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade Federal
da Bahia, Salvador, 50 p.
Sarabanda A, Sosa E, Scanavacca M, et al (1994). Correlação entre a morfologia da
taquicardia ventricular sustentada e a ventriculografia esquerda na cardiopatia
chagásica crônica. Rev Bras Marcapasso e Arritmias, 7(3): 143.
Sarubbi B, Ducceschi V, Santangelo L, et al (1998). Arrhythmias in patients with mechanical
ventricular dysfunction and myocardial stretch: role of mechano-electric feedback.
Can J Cardiol; 14: 245-252.
Scanavacca M & Sosa E (1994). Estudo eletrofisiológico na cardiopatia chagásica crônica.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo; 4: 168-176.
Schiller NB, Shah PM, Crawford M et al (1989). Recommendations for quantitation of the
left ventricle by two-dimensional echocardiography. The Journal of American Society
of Echocardiography; 2: 358-367.
Schmunis GA (1997). Tripanossomíase américa: seu impacto nas Américas e perspectivas de
eliminação. Em: Dias JCP, Coura (eds). Clínica e terapêutica da doença de Chagas.
Uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro: FIOCRUZ Editora; p
11-28.
Schneider JF, Thomas Jr HE, Sorlie P et al (1981). Comparative features of newly acquired
left and right bundle branch block in the general population: the Framingham study.
Am J Cardiol; 47: 931- 940.
Scrutino D, Lagiola R, Ricci A, et al (1994). Prediction of mortality in mild to moderately
symptomatic patients with left ventricular disfunction. The role of New York Heart
Association Classification, cardiopulmonary exercise testing, two-dimensional
echocardiography and holter monitoring. Eur Heart J; 15:1089-1095.
79
Shah NB, Der E, Ruggerio C et al (1998). Prevention of hospitalizations for heart failure with
an interactive home monitoring program. Am Heart J; 135: 373-378.
Shamin W, Francis DP, Yousufuddin M, et al (1999). Intraventricular conduction delay: a
prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol; 70: 171-178.
Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, et al (2002). Congestive heart failure and QRS
duration. Establishing prognosis study. Chest; 122: 528-534.
Silva MAD, Costa JM, Barbosa JM et al (1994). Fase crônica da doença de Chagas. Aspectos
clínicos e evolutivos. Arq Bras Cardiol; 63: 281-285.
Silvet H, Amin J, Padmanabhan S & Pai RG (2001). Prognostic Implications of Increased
QRS Duration in Patients With Moderate and Severe Left Ventricular Systolic
Dysfunction. Am J Cardiol; (88): 182-185.
Sosa E, Scanavacca M & Marcial MB (1997). Tratamento cirúrgico das arritmias cardíacas.
Em: Cruz Filho FES, Maia IG (eds). Eletrofisiologia clínica e Intervencionista das
Arritmias Cardíacas. Rio de Janeiro: Revinter, p 443-454.
Sousa AS (2003). Incidência e escores de risco de acidente vascular encefálico
cardioembólico em uma coorte de 1043 pacientes com doença de Chagas: Avaliação
do prognóstico e proposta de estratégias de prevenção. Tese de Doutorado. Faculdade
de Medicina, UFRJ. Rio de Janeiro.
Stellbrink C, Auricchio A, Diem B, et al (1999). Potential benefit of biventricular pacing in
patients with congestive heart failure and ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol;
83:143D-150D.
Tantengco MVT, Thomas RL & Karpawich PP (2001). Left ventricular dysfunction after
long-term right ventricular apical pacing in the young. J Am Cardiol; 37: 2093-2100.
Teicholz LE & Kreulen T. (1976). Problems in echocardiographic volume determinations:
Echocardiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol;
37: 7-11.
Torres FW, Acquatella H, Condado JA et al (1995): Coronary vascular reactivity is abnormal
in patients with Chagas’heart disease. Am Heart J; 129(5): 995-1001.
80
Venkateshar K, Gottipaty SLF, et al, for the VEST investigators (2000). The resting
electrocardiogram provides a sensitive and inexpensive marker of prognosis in patients
with chronic congestive heart failure (abstr). J Am Coll Cardiol; 33: 145A.
Villela E. (1923b). Moléstia de Chagas. Descripção clínica. Segunda parte. Folha Médica; 4:
41-43.
Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al (2002). Dual-chamber pacing or ventricular backup
pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI
Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA; 288: 3115-3123.
Wong M, Johnson G, Shabatai R, et al (1993). Echocardiographic variables as prognostic
indicators and therapeutic monitors in chronic heart failure. Veterans Affairs
cooperative studies V-HeFT I and V-HeFT VA Cooperative studies Group.
Circulation; 87: V165-170.
World Health Organization. (2002). Control of Chagas Disease. Second report of the WHO
Expert Committee. Technical report series 905. Geneva.
Xavier SS (1999). Estudo longitudinal da morbi-mortalidade cardíaca da doença de Chagas
em uma coorte de um grande centro urbano: análise clínica, eletrocardiográfica,
radiológica e ecocardiográfica de 604 casos [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:
Universidade Federal do Rio de Janeiro. 181 p.
Xavier SS, Borges-Pereira J, Pirmez C & Hasslocher-Moreno A (1996). Estudo
ecocardiográfico da doença de Chagas em área endêmica: um trabalho de campo.
Anais do VII Congresso Brasileiro de Ecocardiografia: 17.
Xavier SS, Hasslocher-Moreno A, Pirmez C, et al. (1997). Echocardiographic features of
chronic Chagas’ heart disease. Anais do 46th Congress of American College of
Cardiology: 145.
Xavier SS, Mesquita CT, Alcântara ML et al (1999). Defeitos da perfusão miocárdica e
alterações da contratilidade segmentar na doença de Chagas. Anais do XI Congresso
Brasileiro de Ecocardiografia; 12.
81
Xavier SS, Sousa AS & Hasslocher-Moreno A (2005) Aplicação da nova classificação da
insuficiência cardíaca (ACC/AHA) na cardiopatia chagásica crônica: Análise crítica
das curvas de sobrevida. Revista da Socerj; 18 (3): 227-232.
Xavier SS, Sousa AS, do Brasil, PEA et al (2005a). Incidência e preditores de morte súbita na
cardiopatia chagásica crônica com função sistólica preservada. Revista da Socerj; 18
(5): 457-463.
Xavier SS, Sousa AS, do Brasil PEA, et al (2005b). Aneurisma apical na fase crônica da
doença de Chagas: Prevalência e valor prognóstico em uma coorte urbana de 1053
pacientes. Revista da Socerj; 18 (4): 351-356.
Xiao HB, Brecker SJ & Gibson DG (1993). Differing effects of right ventricular pacing and
left bundle branch block on left ventricular function. Br Heart J; 69:166-173.
Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, et al (2006). Left bundle branch block as a risk factor for
progression to heart failure. European Journal of Heart Failure; article in press, 8p.
82
ANEXO I
Banco de Dados SPSS 13.0
Valor Prognóstico da Largura do QRS
Índice
Variável
Descrição da variável
1
qrsfinal
Largura max QRS
2
deriv
Derivação escolhida para medir a LQRS
3
n1nome
Nome do paciente
4
n2regist
Prontuário do paciente
5
var00001
tipo de follow-up
6
telef1
Telefone do paciente
7
telef2
Telefone de parentes e/ou amigos
8
obstelef
Campo livre para observações
9
datai
Data de Início
10
dataf
Data Final
11
follow
Período de acompanhamento
12
sexo
sexo
13
n3idade
idade
14
proceden
procedência
15
ic
Insuficiência cardíaca
16
icprevia
Insuficiência cardíaca prévia
17
icnovo
Insuficiência cardíaca evolutiva
18
n48ecgno
ECG normal
19
dataecg
data ECG
20
n57dciv
distúrbio de condução
21
n58brd
Bloqueio de ramo direito isolado
22
n60hbae
Hemibloqueio anterior esquerdo isolado
23
n61brdhb
Bloqueio de ramo direito+hemibloqueio anterior esq
24
n59bre
Bloqueio de ramo esquerdo
25
n42zei
Zona elétrica inativa
26
n44altis
Alteração primária da repolarização ventricular
27
n46sve
Sobrecarga ventricular esquerda
28
bav1
Bloqueio átrioventricular 10 grau
29
bav2m1
Bloqueio átrioventricular Mobitz 1
30
bav2m2
Bloqueio átrioventricular Mobitz 2
31
bavt
Bloqueio átrioventricular Total
32
as
arritmia sinusal
33
n45ev
Extra-sístole ventricular
34
econorma
Ecocardiograma normal
35
n24ves
Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo
36
n23ved
Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
83
37
n6fe
Fração de ejeção
38
n25ae
Diâmetro do átrio esquerdo
39
pp
parede posterior do ventrículo esquerdo
40
siv
Septo interventricular
41
n7bidime
função ao bidimensional
42
n71modse
disfunção moderada a grave do VE
43
n53aneur
aneurisma
44
diastol
função diastólica do VE
45
rxnormal
Radiografia de tórax normal
46
n50obito
Óbito
47
n51causa
causa óbito
48
obitocha
Óbito por Chagas
49
subita
Morte súbita
50
databeta
Data do beta
51
n88espir
espironolactona
52
n89furos
furosemida
53
n90htz
hidroclorotiazida
54
n85digit
digital
55
n87amiod
amiodarona
56
n83aas
AAS
57
n84warfa
warfarin
58
n92antca
antagonista cálcio
59
hipogli
hipoglicemiante oral
60
estatina
estatina
61
fibrato
fibrato
62
n94benzo
benzonidazol
63
QRSCAT
LQRS estratificada por quartis
64
QRS120
LQRS dicotomizada em 120 ms
84
ANEXO II
Trabalho Publicado na Revista Brasileira de Ecocardiografia Julho-Agosto-Setembro 2003.
Melhor Trabalho do XV Congresso Brasileiro de Ecocardiografia, Goiânia, 02/05/2003.
85
ISSN 0103-3395
Artigo Original
Valor Prognóstico da Largura do Complexo QRS
na Cardiopatia Chagásica Crônica com Disfunção
Ventricular Moderada ou Grave.
Marcelo I. Garcia 1, Andrea S. Souza 2, Alessandro H. Moreno 3, Gil Salles 4, Ana L. Mallet 5, Sergio S. Xavier 6
RESUMO: Objetivo: Avaliar o valor prognóstico, em relação à mortalidade cardíaca, da largura do complexo QRS (LQRS), em uma coorte de pacientes
com cardiopatia chagásica crônica e disfunção ventricular moderada ou grave (DISF). Métodos: Estudo prospectivo, observacional, de coorte, constituída por 738 pacientes com diagnóstico sorológico de doença de Chagas, acompanhados no período de 03/90 a 12/99. Todos os pacientes foram
submetidos a avaliação clínica, eletrocardiográfica, radiológica e ecocardiográfica . DISF foi definida por fração de ejeção < 45%. Análise bivariada
de Cox foi realizada para avaliar o valor prognóstico da LQRS ajustada para a presença de DISF. Curvas de sobrevida estratificadas segundo a LQRS
foram construídas. Teste de log-rank foi utilizado para comparação das curvas. Resultados: O período de acompanhamento variou de 1 a 144 meses
(58 ± 39 meses) com follow-up em 87%. Ocorreram 54 óbitos de causa cardíaca (8,4%). Na análise univariada, a LQRS foi significativamente maior
no grupo de óbitos(126 ± 28 ms vs 99 ± 25 ms; p < 0,00001). A estratificação da coorte de acordo com quartis de LQRS resultou em 4 curvas distintas
de sobrevida. Ajustada para a presença de DISF, no entanto, a LQRS deixou de ser um preditor significativo de óbito (HR, 1,0059; p= 0,24). Quando os
109 pacientes com DISF foram estratificados segundo os quartis de LQRS, não houve diferença significativa entre as curvas de sobrevida. Conclusão:
Diferente de estudos prévios em cardiopatia não chagásica, a LQRS não foi um preditor prognóstico em pacientes com disfunção de etiologia chagásica.
Esses resultados são importantes para definir melhor o papel da estimulação biventricular, cuja indicação é baseada na LQRS, em pacientes com cardiopatia chagásica crônica.
Instituições:
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas Fundação Oswaldo Cruz
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ
Correspondência:
Marcelo Iorio Garcia
Av. Trompovsky s/n - Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (UFRJ)
1: Coordenador da UTI pós-operatório de cirurgia cardíaca do HUCFF UFRJ; Cardiologista e Intensivista do Hospital Pró-Cardíaco; Mestre em
cardiologia pela UFRJ; Doutorando em cardiologia pela UFRJ.
2: Rotina médica da unidade coronária do HUCFF - UFRJ; Mestre
em cardiologia pela UFRJ; Doutoranda em cardiologia pela UFRJ;
Pesquisadora do Instituto de pesquisa Evandro Chagas - Fiocruz.
3: Coordenador do centro de referência em doença de Chagas do IPEC/
FIOCRUZ
4: Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica da UFRJ
5: Mestre em cardiologia pela UFRJ; Doutoranda em cardiologia pela UFRJ;
Professora assistente da Universidade Estácio de Sá; Rotina médica da
Unidade Clínica do Hospital Pró-Cardíaco.
Secretaria do Serviço de Cardiologia - 8º andar.
6: Doutor em cardiologia pela UFRJ; Pesquisador do Instituto Evandro
Chagas - Fiocruz.
Ilha do Governador - Rio de Janeiro
Trabalho apresentado no XV Congresso Brasileiro de Ecocardiografia.
Pousada do Rio Quente, Goiânia, no dia 02/05/2003
E-mail: [email protected]
Descritores:
Doença de Chagas; Cardiopatia Chagásica Crônica;
I. INTRODUÇÃO
Disfunção Ventricular
A doença de Chagas ainda representa nos dias
de hoje um grave problema de saúde pública na
América Latina. Dados da Organização Mundial
de Saúde estimam entre 16 a 18 milhões o
número de pessoas infectadas nos países latinoamericanos 1, 3 a 5 milhões no Brasil 2,3.
Recebido em: 15/08/2003 - Aceito em: 15/09/2003
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
53
Revista Brasileira de Ecocardiografia
Programas de prevenção primária da doença de
Chagas, implantados no Brasil na década de 80,
envolvendo o combate ao vetor, a melhoria das
condições habitacionais e o controle sorológico
efetivo nos bancos de sangue, resultaram em
diminuição bastante significativa da transmissão.
Desta forma, as atenções hoje estão voltadas para
o grande contingente de pacientes já infectados
pelo Trypanosoma cruzi, uma parcela significativa
dos quais irá desenvolver a cardiopatia chagásica
crônica, forma clínica mais prevalente e a maior
determinante de sua gravidade.
Considerando-se que a prevalência de disfunção
ventricular esquerda moderada ou grave em
séries rurais ou urbanas de doença de Chagas
foi estimada entre 14 a 18% 4,5, espera-se que
existam 420 a 900 mil brasileiros com disfunção
sistólica importante de origem chagásica, que
podem evoluir a qualquer momento para a
síndrome de insuficiência cardíaca.
Não existe até o momento nenhum estudo
avaliando o valor prognóstico do alargamento
do QRS na cardiopatia chagásica crônica, onde
o distúrbio de condução intra-ventricular mais
prevalente é o bloqueio de ramo direito.
Este trabalho faz parte de um projeto amplo
e multidisciplinar de pesquisa em doença de
Chagas, iniciado em 1988 a partir da reestruturação do Hospital Evandro Chagas/Fundação
Oswaldo Cruz, e da criação do Grupo de
Pesquisa Clínica em Doença de Chagas. A associação do Hospital Evandro Chagas (HEC) com o
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro permitiu
a criação de um projeto interinstitucional, cujo
principal objetivo é realizar um estudo longitudinal da morbi-mortalidade da fase crônica da
doença de Chagas em um grande centro urbano,
através do acompanhamento de uma coorte de
pacientes residentes na área metropolitana do Rio
de Janeiro.
II. MÉTODO
2.1. Seleção de Pacientes
No período de março de 1990 a dezembro de
54
1999, 738 pacientes com diagnóstico sorológico
para doença de Chagas confirmado por pelo
menos duas técnicas distintas (uma delas a
imunofluorescência indireta) foram incluídos em
um estudo longitudinal de morbimortalidade.
2.2. Metodologia
Os pacientes incluídos na coorte foram submetidos
à avaliação clínico-epidemiológica, eletrocardiográfica, radiológica e ecocardiográfica na semana
de admissão do estudo, sendo acompanhados
regularmente no ambulatório do HEC.
A avaliação clínico-epidemiológica foi registrada
em ficha específica, baseada nas recomendações
contidas no relatório técnico nº 1 do CNPq (1974)
sobre epidemiologia da doença de Chagas 6. O
diagnóstico de insuficiência cardíaca foi baseado
nos critérios definidos no estudo de Framingham7.
A avaliação eletrocardiográfica foi realizada por
dois cardiologistas de forma cega, que utilizaram
o código de Minesota 8, adaptado para doença de
Chagas 9. Para medidas da duração do complexo
QRS, os eletrocardiogramas foram digitalizados,
100% amplificados (correspondendo a uma
velocidade de registro de 50 mm/s no papel apropriado) e manualmente medidos com um software
comercial (resolução 0,25mm = 10ms).
A avaliação radiológica foi feita por uma única
examinadora, radiologista, que identificou cardiomegalia através do índice cárdio-torácico acima
de 0,5.
Ecocardiograma uni e bidimensional foi realizado
em todos os pacientes por um único examinador
utilizando os aparelhos: Shimadzu, modelo Shimasonic SDU-700 (1990 a 1994); interspect, modelo
Apogee (1995 a 1996); Hitachi (a partir de 1997).
Foram utilizados os cortes convencionais paraesternais, apicais, subcostais e supraesternais,
além de variações dos mesmos, visando uma
melhor identificação de alterações segmentares
localizadas, como os aneurismas de ponta.
A função sistólica foi avaliada de forma objetiva
através do cálculo da fração de ejeção pelo
método de Teicholz e Krulen10, além de avaliação
semi-quantitativa, definindo a disfunção como
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
Revista Brasileira de Ecocardiografia
leve, moderada ou grave, o que é mais importante
para cardiopatias com acometimento segmentar,
como a chagásica11.
2.3 Análise da Mortalidade
Os óbitos foram classificados como de origem
cardíaca ou não cardíaca. Foram considerados
óbitos de origem cardíaca os causados por:
a) Morte súbita: definida como morte natural
introduzida por perda súbita da consciência
dentro de 1 hora do início dos sintomas
agudos, em paciente previamente estável .
A morte súbita foi ainda classificada como
inesperada, quando ocorreu em pacientes
sem sinais prévios de insuficiência cardíaca; e
esperada, quando ocorreu em pacientes com
passado de insuficiência cardíaca, embora
compensada no momento do óbito.
b) Morte por insuficiência cardíaca: definida como
óbito ocorrendo em paciente com quadro de
insuficiência cardíaca descompensada, geralmente secundário a baixo débito cardíaco ou
suas complicações .
c) Morte por um evento embólico: definido como
óbito decorrente de embolia pulmonar ou de
um episódio isquêmico sistêmico presumivelmente embólico.
O end-point primário para avaliação do valor
prognóstico da duração do QRS nesta coorte de
portadores de doença de Chagas foi a mortalidade cardíaca, presumivelmente decorrente da
cardiopatia chagásica crônica12.
entre mais de 2 grupos foram utilizadas análise
de variância (ANOVA).
Curvas de sobrevida estratificadas de acordo
com a largura do QRS foram construídas para
a coorte como um todo e para subgrupos
eletrocardiográficos específicos. Análise bivariada
de Cox foi realizada para avaliar o valor prognóstico independente da duração do QRS. O
teste de log-rank foi utilizado para comparação
entre as curvas.
O nível de significância para todos os testes foi
de 5%.
III. RESULTADOS
III.1. Características Gerais da População
Entre março de 1990 a dezembro de 1999,
738 pacientes tinham diagnóstico sorológico
confirmado de doença de Chagas. Durante um
follow-up médio de 58 ± 39 meses (variando de
1 a 144 meses) houve 62 óbitos, 54 relacionados
a doenca de Chagas (40 mortes súbitas, 12 de
insuficiência cardíaca progressiva e 2 de acidente
vascular embólico). A Tabela 1 mostra as características dos 738 pacientes, dos sobreviventes e
não sobreviventes.
Os não sobreviventes tinham significativa pior
função sistólica do ventrículo esquerdo quando
comparado com os sobreviventes, assim como
maior prevalência de anormalidades eletrocardiográficas, cardiomegalia global e sinais clínicos de
insuficiência cardíaca.
III. 2. Análise Univariada da Sobrevida
2.4. Análise Estatística
Um banco de dados com todas as variáveis deste
estudo foi construído, utilizando o programa
EpiInfo, versão 6.04. A análise univariada foi
realizada no próprio programa EpiInfo. Para
realização de análise multivariada, foi empregado
o programa estatístico SPSS, versão 11.0.
Na análise estatística univariada foram utilizados
o teste chi-quadrado ou o teste exato de Fisher,
para comparação de variáveis categóricas, e o
teste t de Student, para comparação de médias
entre 2 grupos. Para comparação de médias
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
A Tabela 2 mostra os resultados da análise
univariada de Cox para mortalidade relacionada
à doença de Chagas.
O eletrocardiograma alterado mostrou ser preditor
de óbito relacionado à doença de Chagas. A
duração do complexo QRS teve significado estatístico, assim como a presença de área elétrica
inativa e extra-sístole ventricular. Também, entre
as medidas ecocardiográficas, o diâmetro sistólico
final do ventrículo esquerdo teve a maior associação univariada com sobrevida, com maior valor
da estatística Wald.
55
Revista Brasileira de Ecocardiografia
TABELA 1. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO GERAL COM
DOENÇA DE CHAGAS, DOS SOBREVIVENTES E NÃO SOBREVIVENTES
Variáveis
Idade, anos
Sexo masculino
Insuficiência Cardíaca
Cardiomegalia
ECG anormal
BRD isolado
HBAE isolado
BRD + HBAE
BRE isolado
Área elétrica inativa
Isquemia
EV
BAV 1º e 2º graus
População Geral
(n = 738)
Sobreviventes
(n = 676)
CLÍNICAS
46,33 (11,65)
45,90 (11,59)
46,2%
45,7%
9,8%
5,9%
RADIOLÓGICAS
17,2%
12,9%
ELETROCARDIOGRÁFICAS
54,6%
51,2%
14,1%
14,6%
3,5%
2,7%
24,3%
22,2%
3,3%
2,4%
3,7%
1,8%
7,7%
6,5%
14,5%
12%
6,5%
5,6%
Não Sobreviventes
(n = 62)
51,03 (11,39) *
51,6%
51,6% *
33,9% *
91,9%*
8,1%
12,9%*
46,8%*
12,9%*
24,2%*
21,0% *
41,9% *
16,1%•
Duração media
QRS(ms)
85,05 (25,99)
83,24(25,29)
104,73(25,54)*
Duração máxima
QRS(ms)
101,78(26,87)
99,76(25,86)
126,71(28,11)*
VE diastólico, mm
VE sistólico, mm
Fração Ejeção, %
ECOCARDIOGRÁFICAS
52,75 (7,36)
51,77 (6,14)
35,42( 9,78)
33,89 (7,77)
61,09 (14,10)
63,31 (11,46)
63,31 (10,58)*
51,92 (13,48)*
37,16 (17,42)*
Disfunção sistólica do
VE moderada/severa
14,8%
9,3%
74,2%*
Aneurisma do VE
15,0%
13,3%
33,9%*
Os valores são as médias e entre parênteses o desvio padrão. BRD= bloqueio do ramo direito,
HBAE= hemobloqueio anterior esquerdo, BRE= bloqueio do ramo esquerdo, VE= ventrículo
esquerdo, EV= extra-sístole ventricular, BAV= bloqueio átrio-ventricular.
* p<0,001, • p<0,01, para comparações entre sobreviventes e não sobreviventes.
III.3. Análise Bivariada de Mortalidade
Com o objetivo de verificar se a variável, duração do complexo QRS, tinha poder preditivo
independente na mortalidade dos pacientes
com cardiopatia chagásica, fizemos uma análise
bivariada ajustando para a presença de disfunção
ventricular esquerda e fração de ejeção (Tabela
3 e 4).
Como observamos, quando ajustada para a
presença de variáveis que espelham a função do
ventrículo esquerdo, a variável largura do QRS
56
perde seu poder preditivo de mortalidade nos
pacientes com cardiopatia chagásica crônica.
III.4. Curvas de Sobrevida
A estratificação da coorte de acordo com quartis
de largura do QRS resultou em 4 curvas de
sobrevida distintas (Figura 1). Observamos que
quando avaliado de forma isolada, quanto maior
era largura do complexo QRS, menor a sobrevida,
na população como um todo. No entanto quando
considerado apenas os pacientes com disfunção
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
Revista Brasileira de Ecocardiografia
TABELA 2. RESULTADOS DA ANÁLISE UNIVARIADA DE COX PARA
PREDIÇÃO DE MORTALIDADE RELACIONADA À DOENÇA DE
CHAGAS.
VARIÁVEIS
HR
IC 95%
WALD
CLÍNICAS
Idade (10 anos)
1,34
1,09 – 1,66
7,74 ◊
Sexo Masculino
1,31
0,80 – 2,16
1,15
Insuficiência Cardíaca (s/n)
12,34
7,49 – 20,32
97,41 *
6,86 – 19,83
82,25 *
RADIOLÓGICAS
11,66
Cardiomegalia (s/n)
ELETROCARDIOGRÁFICAS
BRD isolado (s/n)
0,46
0,19 – 1,15
2,73
HBAE isolado (s/n)
5,00
2,37 – 10,53
17,92 *
BRD + HBAE (s/n)
2,88
1,72 – 4,66
16,69 *
BRE (s/n)
5,93
2,81 – 12,49
21,87 *
Área Elétrica Inativa (s/n)
12,81
7,12 – 23,04
72,44 *
Isquemia (s/n)
4,09
2,21 – 7,59
20,02 *
EV (s/n)
5,12
3,09 – 8,49
40,17 *
BAV 1º e 2º graus (s/n)
2,28
1,08 – 4,79
4,72 •
Duração média QRS (10 ms)
1,33
1,21 – 1,46
34,31 *
Duração máxima QRS (10 ms)
1,32
1,21 – 1,44
41,14 *
ECOCARDIOGRÁFICAS
VE diastólico (5 mm)
1,96
1,76 – 2,19
152,60 *
VE sistólico (5 mm)
1,74
1,61 – 1,89
175,03 *
Fração de Ejeção, 5%
0,64
0,59 – 0,68
152,77 *
Disfunção do VE moderada/severa (s/n)
24,20
13,65 – 42,93
118,76 *
Aneurisma do VE (s/n)
3,04
1,80 - 5,15
17,17 *
(s/n) = sim/não. Outras abreviações na tabela 1. *p<0,001, ◊ p<0,01, • p<0,05
(n=109), não houve diferença significativa nas
curvas de sobrevida de acordo com a largura do
QRS (Figura 2).
IV. DISCUSSÃO
A insuficiência cardíaca de qualquer etiologia está
relacionada a uma elevada morbi-mortalidade,
mesmo com os recentes avanços na terapêutica
clínica da disfunção sistólica (beta-bloqueadores,
dose plena de inibidores de enzima de conversão
de angiotensina, terapêutica tríplice de diuréticos,
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
além de aminas vasoativas e inotrópicas13-17.
O alargamento do complexo QRS gera uma
contração descoordenada, influenciando de forma
negativa a função sistólica e favorece o desenvolvimento de regurgitação mitral18,19. O valor prognóstico do alargamento do complexo QRS, em
pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica e
não isquêmica, têm sido demonstrado em vários
estudos20-22. No estudo VEST, em pacientes com
ICC classe funcional II a IV, foram digitalizados
e analisados 3654 eletrocardiogramas. Ao final
57
Revista Brasileira de Ecocardiografia
TABELA 3. ANÁLISE BIVARIADA DE COX PARA PREDIÇÃO
DE MORTALIDADE RELACIONADA À DOENÇA DE CHAGAS:
DISFUNÇÃO DO VE E DURAÇÃO DO COMPLEXO QRS AO
ELETROCARDIOGRAMA.
VARIÁVEL
HR
IC 95%
VALOR p
Duração máxima do QRS (10 ms)
1,059
(0,9960 – 1,01)
0,24
Disfunção do VE moderada/severa
30,4
(14 – 64)
< 0,00001
VE= Ventrículo Esquerdo, HR= Harzard Ratio; IC= Intervalo de Confiança.
TABELA 4. ANÁLISE BIVARIADA DE COX PARA PREDIÇÃO DE
MORTALIDADE RELACIONADA À DOENÇA DE CHAGAS: FRAÇÃO
DE EJEÇÃO DO VE E DURAÇÃO DO COMPLEXO QRS AO
ELETROCARDIOGRAMA.
VARIÁVEL
HR
IC 95%
VALOR p
Duração máxima do QRS (10 ms)
1,038
(0,99 – 1,01)
0,47
Fração de Ejeção
0,90
(0,89 – 0,92)
< 0,00001
HR= Harzard Ratio; IC= Intervalo de Confiança.
QRS (ms)
≤ 75 ms
P: NS
QRS (ms)
≤ 75 ms
80 a 85 ms
80 a 85 ms
90 a 120 ms
90 a 120 ms
> 120 ms
> 120 ms
P < 0,0001
58
Figura 1: Curvas de Sobrevida da Coorte Estratificadas
segundo a Duração do QRS (percentis).
Figura 2: Curvas de Sobrevida do Subgrupo com
Disfunção Moderada ou Grave Estratificadas Segundo a
Duração do QRS (percentis).
de 1 ano de acompanhamento, a duração do
QRS foi um importante preditor independente de
óbito, ao lado da idade, creatinina sérica, fração
de ejeção do VE e frequência cardíaca. O risco
relativo do grupo com QRS mais largo (> 220
ms), foi 5 vezes maior do que o grupo com QRS
mais estreito (< 90 ms).
Esses achados da literatura não foram confirmados no presente estudo, em pacientes com
cardiopatia chagásica crônica: a largura do QRS
não foi um fator prognóstico independente.
Uma possível explicação para esse achado pode
estar relacionado ao significado do distúrbio
de condução intraventricular na doença de
Chagas. Diferente de outras cardiopatias onde
a presença de bloqueiro de ramo geralmente
reflete um grau de acometimento miocárdico
mais extenso, na cardiopatia chagásica o sistema
de condução pode ser acometido precocemente
e de forma isolada, sem alteração significativa
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
Revista Brasileira de Ecocardiografia
no miocárdio contrátil. Dessa forma a largura
do QRS perde seu significado prognóstico. Além
disso, enquanto nas cardiopatias não chagásicas
o alargamento do QRS é geralmente resultante
de distúrbios de condução no ramo esquerdo, na
cardiopatia chagásica o predomínio é de bloqueio
de ramo direito, que pode acarretar em padrões
de assincronia intra e interventricular distintos.
Esses resultados sugerem que os critérios atuais
empregados para a ressincronização ventricular,
baseados fundamentalmente na largura do QRS,
podem ser inadequados na cardiopatia chagásica
crônica. Nessa população provavelmente será
necessário a utilização de métodos capazes de
identificar, de forma mais precisa que o eletrocardiograma, a presença e o grau de assincronismo
cardíaco. O doppler tecidual, através da quantificação das velocidades nos diversos segmentos
miocárdicos, poderá ser útil na identificação desta
população.
Considerando a alta prevalência de insuficiência
cardíaca de etiologia chagásica em nosso meio
e o alto custo da ressincronização, é primordial
a realização de ensaios clínicos nesta população
específica.
V. CONCLUSÃO
Até o momento, este é o primeiro estudo a
investigar prospectivamente o valor prognóstico
da largura do complexo QRS em pacientes
com cardiopatia chagásica crônica e disfunção
moderada a severa do ventrículo esquerdo.
No presente estudo a largura do QRS não foi
um preditor independente de mortalidade nesta
população específica de cardiopatia chagásica
crônica.
O conhecimento do valor prognóstico do alargamento do QRS nos diversos padrões eletrocardiográficos da cardiopatia chagásica crônica é
fundamental para que se possa avaliar o papel da
terapêutica de ressincronização ventricular neste
grupo específico de pacientes com insuficiência
cardíaca.
THE PROGNOSTIC VALUE OF THE QRS COMPLEX LENGTH ON THE CHRONIC CHAGASIC
CARDIOMYOPATHY WITH SEVERE OR MODERATE VENTRICULAR DYSFUNCTION
Sumary: Evaluate the prognostic value in relation to cardiac mortality of the QRS complex length (LQRS), in a cohort of patients with chronic chagasic
cardiomyopathy and severe or moderate ventricular dysfunction (DISF). Methods: Prospective evaluation of 738 Chagas`disease patients recruted from
03/90 until 12/99 who underwent clinical evaluation electrocardiogram, chest X-ray and two-dimension echocardiography during admission. DISF was
defined as ejection fraction < 45%. The bivariated analyses of Cox was done to evaluate the prognostic value of LQRS adjusted to the presence of DISF.
Kaplan-Meier curves were built based on the LQRS. The Log-rank test was used to compare the curves. Results: The follow-up varied from 1 to 144
months (58 ± 39 months) with 87% of complete follow-up. Occurred 54 deaths from cardiac causes(8,4%) during this period. In univariate analyses,
the LQRS was significantly higher on this group in comparisson to the survivors (126 ± 28ms vs 99 ± 25ms; p<0,00001). The stratification of the cohort
based on the LQRS quartiles resulted in 4 distinct survival curves. When adjusted to the presence of DISF, the LQRS wasn´t a significant death predictor
(HR, 1,0059; p= 0,24). The same way when the 109 patients with DISF were stratified based on the LQRS quartiles, there wasn`t significant difference
between the survival curves. Conclusion: Unlike previous studies in non-chagasic cardiomyopathy, the LQRS wasn`t a prognostic predictor in patients
with chagasic ethyological dysfunction. These results are important to better define the roll of the biventricular stimulli in patients with chronic chagasic
cardiomyopathy, whose indication is based uppon LQRS.
Descriptors: Chagas’disease, Chronic chagasic cardiomyopathy, Ventricular dysfunction.
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003
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Revista Brasileira de Ecocardiografia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01. World Health Organization. Control of Chagas` disease: report of a WHO expert
committee. Geneva, 1991: 1-95 (Technical Report Series, 811).
02. Dias JCP. 1993. A doença de Chagas e seu controle na América Latina. Uma análise
de possibilidades. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro 9: 201-9.
03. Camargo ME, Silva GR, Castilho EA, Silveira AC. 1984. Inquérito sorológico da
prevalência de infecção chagásica no Brasil: 1975-1980. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de São Paulo 26: 192-204.
04. Xavier SS, Borges-Pereira J, Pirmez C, Hasslocher-Moreno A. 1996. Estudo ecocardiográfico da doença de Chagas em área endêmica: um trabalho de campo. Anais
do VII Congresso Brasileiro de Ecocardiografia: 17.
05. Xavier SS, Hasslocher-Moreno A, Pirmez C, Borges-Pereira J, Barroso PF. 1997.
Echocardiographic features of chronic Chagas’ heart disease. Anais do 46th
Congress of American College of Cardiology: 145.
06. CNPQ. Epidemiologia da doença de Chagas: objetivos e metodologia dos estudos
longitudinais. Brasília, 1974 (Relatório Técnico º 1).
07. McKee, PA; Castelli, W.P.; McNamara, P.M.; Kannel,W.B. – The natural history of
congestive heart failure, the Framingham study. N Engl J Med 1971;285: 1441-9.
08. Rose G.; Blackburn H.; Gillium RF; Prineas RJ – Cardiovascular survey methods.
World Health Organization, Monograph Series nº 56, 1982.
09. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimarães AC, Sleigh AC, Ramos NB et al.- Cardiac
morbity and mortality due to Chagas` disease: prospective electrocardiographic
study of Brazilian community. Circulation 1987;75: 1140-5.
10. Teicholz LE, Kreulen T.- Problems in echocardiographic volume determinations:
Echocardiographic correlations in the presence or absence of asynergy. The Am J
Cardiol 1976;37: 7-11.
11. Amico AF, Lichtenberg GS, Reisner SA, Stone CK, Schwartz RG, Meltzer RS.Superiority of visual versus computerized echocardiographic estimation of radionuclide left ventricular ejection fraction. Am Heart J 1989;118:1259-65.
12. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: structure, function
and time-dependence of risk. Circulation 1992;85(suppI):I 2-I 10.
60
13. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of Enalapril on mortality in severe
congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1992;327: 669-77.
14. The SOLVD Investigators. 1992. Effect of enalapril on mortality and development
of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection
fraction. The New England Journal of Medicine 327: 685-91.
15. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, et al. Effect
of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular disfunction
after myocardial infarction. Results of survival and ventricular enlargement trial. The
SAVE Investigators. The New Engl Journal of Medicine 1992;327: 669-77.
16. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of
carvediolo on survival in severe chronic heart failure. N Engl J MEd 2001;344(22):
1651-8.
17. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A et al. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure
Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341(10):
709-17.
18. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual chamber pacing with
short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992;340:1308-12.
19. David D, Michelson EL, Naito M, Chen CC, Schaffenburg M, Dreifus LS. Diastolic
“locking” of the mitral valve: the importance of atrial systole and intraventricular
volume. Circulation 1983;67:640-5.
20. Likoff MJ, Chandler SL, Kay HR. Clinical determinants of mortality in chronic
congestive heart failure secondary to idiopathic dilated or to ischemic cardiomyopaty. Am J Cardiol 1987;59:634-8.
21. Venkateshar K, Gottipaty SLF for the VEST investigators. The resting electrocardiogram provides a sensitive and inexpensive marker of prognosis in patients with
chronic congestive heart failure (abstr). J Am Coll Cardiol 2000;33:145 A.
22. Silvet h, Padmanabham S, Pai R. Increased QRS duration reduces survival in patients
with left ventricular dysfunction: results from a cohort of 2263 patients (abstr). J Am
Coll Cardiol 1999;33:45 A.
Ano XVI • nº 3 • Julho/Agosto/Setembro de 2003