Avaliação nutricional
1 . M. Isabel T.D. Correia
Cirurgiã geral
Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo na Universidade de S. Paulo.
Professora Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas
Gerais.
Coordenadora do Grupo de Nutrição do Instituto Alfa de Gastroenterologia.
Av. Carandaí 246 apt. 902
Belo Horizonte, MG, 30130-060
2. Sílvia Fernandes Maurício
Nutritionista
Mestranda em Ciências de Alimentos
1
Introdução
O estado nutricional de enfermos deve ser rotineiramente avaliado. A presença de
desnutrição está associada ao aumento de complicações, assim como a taxas mais elevadas
de mortalidade. O tempo de internação prolongado e os custos expressivos são marcantes
entre doentes desnutridos (1, 2). A desnutrição identificada há mais de um século, foi,
inicialmente, descrita em crianças de países subdesenvolvidos. Contudo, muitos anos se
passaram até que os efeitos deletérios desse estado carencial, assim como a alta prevalência,
fossem associados a pacientes internados em hospitais de países industrializados (3).
A desnutrição, segundo JELLIFE (4), é um estado mórbido secundário a uma
deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais. As causas
da desnutrição podem estar relacionadas com a doença de base, tal como câncer, doenças
inflamatórias intestinais, enfermidade cardíaca, síndrome da imunodeficiência adquirida SIDA, dentre tantas outras. Porém, o componente iatrogênico involuntário do médico, quando
mantém pacientes em jejum por tempo prolongado, ora para a realização de propedêutica, ora
por desconhecimento das reais necessidades nutricionais dos enfermos deve ser destacado (5,
6). Em se tratando de pacientes cirúrgicos, deve-se, também, levar em consideração as
alterações orgânicas induzidas pelo trauma operatório, geralmente caracterizadas por estado
hipercatabólico com liberação de catecolaminas e citocinas. A proteólise, decorrente desta
fase, com conseqüente balanço nitrogenado negativo, associada a jejum prolongado ou à
diminuição da ingestão de alimentos, leva a deterioração do estado nutricional (7).
A avaliação nutricional, além de definir o diagnóstico do estado nutricional do paciente,
é capaz de identificar e de valorizar o potencial de cada indivíduo em adquirir esse estado
carencial (8). O método ideal para a realização da avaliação nutricional deveria ser simples,
de fácil execução pela maior parte dos profissionais de saúde e, contemplar a capacidade em
prever complicações e mortalidade. Desta maneira, poder-se-ia intervir com a terapêutica
adequada, o mais precocemente possível.
O estado nutricional
O estado nutricional de um ser humano é determinado pelo balanço entre o que se
ingere e o que se gasta. A dieta saudável e balanceada proporciona oferta suficiente de
nutrientes para a manutenção do equilíbrio nutricional do organismo, desde que não existam
perdas outras, que não as fisiológicas. Nem sempre isto é possível. Um indivíduo doente, em
geral, sofre modificações do metabolismo basal, não só pela própria doença, como também
pelo tratamento efetuado (6). Esta situação pode determinar a diminuição de ingestão de
alimentos ou até mesmo a ocorrência de jejum, acompanhado, em geral, do aumento das
necessidades nutricionais. Ademais, pode coexistir a utilização inadequada de nutrientes,
caracterizando desequilíbrio metabólico. Existe, consequentemente, na doença, grande
potencial de alteração da composição corporal e das funções orgânicas do indivíduo. A este
estado denomina-se desnutrição.
A desnutrição, também classificada como aguda ou crônica, é marcada nos casos
agudos por proteólise acentuada e edema generalizado secundário à perda de proteínas
corporais. No caso da desnutrição crônica há predominantemente perda de depósitos de
gordura.
Avaliação nutricional
Existem múltiplos métodos para realizar a avaliação nutricional, sem que no entanto,
exista a técnica considerada padrão, ou seja, aquela que apresenta alta sensibilidade e
especificidade (9). Na realidade, a avaliação nutricional ideal ainda não foi definida, talvez
devido à complexidade das variações individuais em relação à composição corporal e à
resposta de cada indivíduo às doenças e situações de estresse. Dever-se-ia, porém, preferir
como a técnica mais adequada, aquela que fosse prática, fácil de ser realizada pela maioria
dos analisadores, não fosse invasiva, não demandasse aparelhos, pudesse ser realizada à
beira do leito e tivesse sensibilidade e especificidade apropriadas.
2
O objetivo da avaliação nutricional é o de diagnosticar o estado nutricional e, assim,
identificar pacientes com risco aumentado de complicações devido ao estado carencial.
Consequentemente, podem-se criar opções terapêuticas para diminuir a morbidade e a
mortalidade (10). Até recentemente, as medidas antropométricas, como peso, altura, pregas
cutâneas e circunferências musculares, assim como, os testes bioquímicos (principalmente,
albumina e linfócitos) foram amplamente usados como forma de avaliar o estado nutricional. No
entanto, esses métodos apresentam diversas desvantagens, fazendo com houvesse a
necessidade de se desenvolverem técnicas que pudessem ser mais confiáveis para o melhor
diagnóstico do estado nutricional. Assim, a avaliação do estado nutricional deve ser feita por
abordagem multivariada e essencialmente clínica.
A técnica de avaliação global subjetiva (11) é sinônimo de método de avaliação
nutricional essencialmente clínico. Para tal, por meio de anamnese realizada com o paciente,
obtem-se a história clínica completa, na qual a valorização da moléstia atual e da progressão
de perda de peso do doente têm grande significado. Ainda de acordo com essa técnica, a
existência de alterações do apetite, presença de sintomas gastrointestinais e mudanças da
capacidade funcional são fatores relevantes que interferem no estado nutricional e que devem
ser pesquisados.
Antropometria
As medidas antropométricas desenvolvidas para avaliar crianças desnutridas na África
podem também ser usadas para se avaliar o estado nutricional de adultos. As mais comuns
são peso, altura e pregas cutâneas tricipital e subescapular, além das circunferências
musculares.
A perda de peso involuntária tem sido associada com estado nutricional deficiente,
morbidade e mortalidade aumentadas (12). A perda superior a 10% do peso usual sugere
desnutrição e está associada com alta morbidade e mortalidade. Já a perda de mais de 1/3 do
peso usual está relacionada com morte eminente. No entanto, nem sempre é possível
determinar-se a perda de peso de maneira exata. Morgan et al (13) mostraram que a acurácia
de se avaliar a perda de peso por meio da anamnese foi de 0,67 e que o poder preditivo foi de
0,75. Estes dados indicam que 33% daqueles pacientes que perderam peso não foram
identificados e que 25% daqueles pacientes estáveis de peso foram diagnosticados como
tendo perdido. Assim, a informação sobre a perda de peso isoladamente poderá não ter
significado nutricional, uma vez que sofre a influência de grande variedade de fatores de
confusão. Essencialmente, o conhecimento por parte do paciente do peso habitual prévio e as
alterações da composição hídrica corporal são os fatores de confusão mais comuns.
Por meio do peso e da altura, obtém-se o Índice de Massa Corporal - IMC
2
2
(peso/altura ), também chamado de Índice de Quetelet. A faixa situada entre 18 kg/m e 25
2
kg/m é considerada segura, em relação ao risco de desenvolvimento de doenças associadas
2
ao estado nutricional. O IMC entre 14 e 15 kg/m está associado a taxa de mortalidade alta
(14).
Usando-se o paquímetro de Lange ou Harpender, medem-se as pregas cutâneas, com
a pretensão de se determinar por meio destes parâmetros a porcentagem de gordura corporal.
Como a tela subcutânea representa aproximadamente 50 % das reservas de gordura do
organismo, a medida das pregas é parâmetro razoável da quantidade de gordura corporal
total. A técnica é fácil e não onerosa. A maior crítica a estas medidas é a grande variabilidade
que apresentam, de acordo com quem as executa, salientando-se a importância de ser
realizada por pessoa bem treinada. Outras críticas relacionam-se com o fato de que a medida
das pregas cutâneas oferece dados de compartimentos corporais, enquanto que o efeito das
doenças é determinado por função tecidual, ou seja, estas medidas podem representar boa
correlação entre esses dois segmentos em indivíduos sadios, mas não em doentes.
A medida da circunferência do braço é realizada por meio de fita métrica maleável
convencional. Esta medida quando usada na fórmula, em conjunto com a medida da prega
cutânea tricipital dá o valor da circunferência muscular do braço e da área muscular. Este dado
fornece, também, por aproximação, o conteúdo da massa magra corporal, já que a musculatura
esquelética representa 60% do conteúdo total de proteína corporal. A massa coporal é usada
como principal fonte fornecedora de aminoácidos em períodos de estresse e jejum. Considera-
3
se significante o valor abaixo do percentil 10 de uma única medida de área muscular do braço
ou, então, da medida da circunferência abaixo do percentil cinco (15).
Além das dificuldades acima salientadas sobre as medidas de pregas e
circunferências, a comparação dos dados encontrados é feita com tabelas de percentis
geradas de estudos populacionais. De sorte que podem-se classificar de maneira errônea
indivíduos que estejam fora do padrão esperado, apenas por apresentar um biótipo diferente.
As duas tabelas mais comumente usadas são as de Jellife (16) e Frisancho (17), ambas muito
questionáveis em relação ao método usado na confecção. Jellife (16) desenvolveu as tabelas
ao medir um grupo de homens norte-americanos em serviço militar na Grécia e, um grupo de
mulheres americanas de baixo poder aquisitivo. Já Frisancho (17) usou dados de mulheres e
homens brancos que participarem no Inquérito Americano de Saúde entre 1971 e 1974. De
acordo com Thuluvath e Triger (18) que usaram as tabelas previamente mencionadas, entre
20% e 30% de indivíduos sadios foram considerados desnutridos. Considera-se de valor,
todavia, medidas que se encontrem abaixo do percentil 10.
Por úlitmo, a espessura do músculo adutor do polegar, é uma medida que tem sido
atualmente utilizada. O músculo adutor do polegar é o único músculo que permite adequada
avaliação da espessura, por apresentar-se anatomicamente bem definido, ser plano e estar
situado entre duas estruturas ósseas. A espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) é
medida direta, não havendo necessidade de aplicação de fórmulas para o cálculo do valor real,
sendo facilmente reprodutível. Este músculo, como todos os músculos esqueléticos periféricos,
também é consumido durante o catabolismo e atrofiado por inatividade. Poucos estudos
recentes usaram tal medida como possível parâmetro de avaliação nutricional (19). A medida
deve ser realizada com o indivíduo sentado, mão dominante repousando sobre o joelho
homolateral, cotovelo em ângulo de aproximadamente noventa graus sobre o membro inferior.
2
O paquímetro deve ser utilizado, exercendo pressão contínua de 10g/mm , para pinçar o
músculo adutor no vértice de um ângulo imaginário formado pela extensão do polegar e o dedo
indicador. A média de três aferições é considerada como a medida da espessura do músculo
adutor. O estudo de Lameu et. al. (20)fornece as primeiras estimativas da EMAP como
parâmetro antropométrico em indivíduos saudáveis. Os valores adequados para a mão
dominante em homens foram de 12,5 ± 2,8 mm (média ± desvio padrão), com 12 mm de
mediana e para as mulheres de 10,5 ± 2,3 mm, com 10 mm mediana. (21)et al., compararam a
medida da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) com outros parâmetros
nutricionais, como avaliação global subjetiva (AGS), medidas antropométricas e concentração
de albumina. Foram avaliados 87 pacientes candidatos a procedimento cirúrgico de grande
porte sobre o trato gastrointestinal, dos quais 45 (51,7%) apresentaram neoplasias. Os
achados deste estudo mostraram que a EMAP foi método confiável para avaliação do estado
nutricional de pacientes cirúrgicos.
Testes bioquímicos
3
A contagem total de linfócitos (valorizando-se o número inferior a 1.500 cel/mm como
tendo significado), a dosagem de albumina sérica (valores inferiores a 3,5 g/dL são sugestivos
de desnutrição), a dosagem de transferrina (inferior a 200 mg/dL), a pré-albumina, o retinol
ligado à albumina e o colesterol têm também sido usados para realizar-se o diagnóstico do
estado nutricional. Todos estes dados, contudo, podem estar alterados em outras doenças que
não apenas desnutrição, tal como em neoplasias, doenças autoimunes, hepatopatias e
nefropatias. O valor da albumina, apesar de ser um dado pobre para o diagnóstico do estado
nutricional é, todavia, indicador prognóstico para o desenvolvimento de complicações e
mortalidade (22).
O índice de creatinina/altura é derivado da medida de 24 horas da excreção urinária de
creatinina e, é posteriormente comparado com dados padrão para determinada altura. Por
meio deste índice pode-se avaliar a proporção da massa corporal magra. Porém qualquer fator
que interfira com a excreção urinária de creatinina, tal como idade, função renal, estresse e
dieta, poderão interferir na interpretação.
Balanço nitrogenado
A excreção de nitrogênio urinário é uma forma de determinar o metabolismo proteico,
4
uma vez que no organismo humano, apenas as protéinas são formadas por nitrogênio. O
balanço nitrogenado pode ser usado para acompanhar o estado metabólico, estimar
necessidades nutricionais e avaliar a terapêutica nutricional. Um grama de nitrogênio
representa 30 gramas de tecido magro. A proteína dietética contém aproximadamente 16% de
nitrogênio. A maior parte do nitrogênio é perdido na urina sob a forma de uréia. Mínima
porcentagem é perdida nas fezes e através da pele. Pacientes com fístulas e diarreia poderão
ter perdas aumentadas. Ao medir o nitrogênio uréico na urina (NUU) e acrescentando um fator
para as perdas não urinárias (geralmente, não mais que 4 g/dia) pode-se estimar a perda de
nitrogênio/dia, com razoável certeza. O balanço nitrogenado é então calculado, com base no
nitrogênio recebido e no perdido, pela seguinte fórmula:
BN = (proteína dietética x 0.16) - (NUU + 2 g fezes + 2 g pele)
A excreção de nitrogênio é obtida por medidas seriadas de urina de 24 horas (pelo
menos três medidas) e isto demanda cooperação da equipe de enfermagem. Contudo, é
técnica não invasiva e não dispendiosa, que poderá ser usada para avaliar o estresse
metabólico.
Testes de composição corporal
A análise de impedância bioelétrica é técnica fácil, rápida, indolor e de custo
relativamente baixo, usada no intuito de avaliar a composição corporal do paciente. Por meio
de eletrodos, colocados nas extremidades do braço e da perna homolateral, é passada
corrente elétrica de baixa intensidade que fornece dados referentes à resistência da passagem
dessa corrente e à reactância, que é a oposição ao fluxo da mesma corrente. A grande
quantidade de gordura corporal aumenta o valor da resistência, pois a gordura e osso são
maus condutores, já os tecidos magros são altamente condutivos. No que se refere à
reactância, a membrana celular é também um indicador de massa corporal magra. No entanto,
em pacientes com distúrbios hídricos, este teste encontra-se muito alterado. Porém, o dado
mais importante fornecido pela BIA é o ângulo de fase (AF, estimado pela relação direta entre
resistência (R) e reatância (Xc) e, calculado como arco tangente da razão Xc/R em graus) (23).
O AF avalia a distribuição de fluidos entre o meio intra e extracelular, podendo ser marcador de
desnutrição (24). É formado quando parte da corrente elétrica é armazenada pelas membranas
celulares, que funcionam como capacitores, criando mudança de fase. Ângulos de fase baixos
sugerem morte celular ou decréscimo na integridade celular, enquanto ângulos de fase
elevados sugerem grandes quantidades de membranas celulares intactas (25).
Em relação a outros indicadores nutricionais, o AF tem a vantagem de ser útil mesmo
naqueles pacientes com alterações de fluidos ou naqueles em que não é possível medir o peso
corporal. Além disso, não depende de equações de regressão para ser obtido, diferentemente
dos outros parâmetros da BIA, tais como a massa corporal magra (26). Estudos mostram que o
ângulo de fase é fator prognóstico independente de morbidez e sobrevida em doentes com
tipos distintos de câncer, como de pulmão, coloretal avançado e pâncreas (27).
Em estudo realizado por PAIVA et al. (26)foi demonstrado que o AF, utilizado como
ângulo de fase padronizado (standard phase angle - SPA), é um indicador prognóstico
independente para complicações clínicas e mortalidade em pacientes oncológicos submetidos
a tratamento quimioterápico. O SPA foi ajustado para sexo e idade a partir dos valores de
referência para a população brasileira (28, 29). Para tal, foi estimado de acordo com a seguinte
equação: subtraiu-se o valor de referência do AF, segundo sexo e idade, do valor de AF
observado e, dividiu-se pelo respectivo desvio padrão. O ângulo de fase padronizado poderia
ser usado para comparar estudos de diferentes populações, com diferentes distribuições de
sexo e idade. O ponto de corte de -1,65 representa o percentil 5 e pode ser considerado como
o limite inferior aceito para a população saudável (26).
Doenças, desnutrição ou inatividade física prolongada podem resultar em distúrbios
das propriedades elétricas dos tecidos que vão afetar diretamente o ângulo de fase. Em
trabalho realizado por NORMAN et al. (30) foram avaliados 399 pacientes com tumores sólidos
ou hematológicos. Os autores dividiram os pacientes em dois grupos (AF maior que o percentil
5 e AF menor que o percentil 5) e, verificaram que 78% dos pacientes que tiveram AF menor
que o percentil 5 foram classificados como moderadamente ou gravemente desnutridos,
segundo a AGS, em contraste aos 39,1% dos pacientes que tiveram AF maior que o percentil
5. Os pacientes com AF menor que o percentil 5 também apresentaram menor força de
preensão manual. Outro dado interessante deste estudo é que quando comparados aqueles
5
pacientes com AF elevado com pacientes com AF abaixo do percentil 5, estes apresentaram
maior número de comorbidades e maior consumo de medicamentos.
Outros marcadores de composição corporal têm sido usados em laboratórios de
pesquis que estudam a avaliação do estado nutricional. Citam-se a tomografia
computadorizada, a ressonância magnética, a densitometria óssea, as medidas de potássio
corporal total e a análise de ativação de nêutrons. Todos estes testes são deveras
dispendiosos e demandam tempo grande de execução, tornando-os úteis apenas em
laboratórios de pesquisa.
Testes imunológicos
A desnutrição interfere na resposta imunológica, como previamente mencionado. Por
tal, medidas de testes cutâneos de hipersensibilidade tardia, via inoculação de antígenos tais
como Candida, Tricophyton, caxumba e outros foram no passado muito usados para medir a
competência imunológica e indiretamente, o estado nutricional. Todavia, porque enorme
número de situações pode causar anergia, tais como drogas (especialmente os corticóides e
drogas para transplante), a presença de infecção, de neoplasias e de queimaduras, entre
outras, estes parâmetros foram praticamente abandonados na avaliação do estado nutricional.
Calorimetria
A calorimetria mede o gasto energético por meio da análise do consumo de oxigênio e
da produção de dióxido de carbono, para atingir-se o coeficiente respiratório. Na prática clínica
isto é realizado por aparelhos de calorimetria indireta, que medem o gasto energético de
repouso (GER). Este representa a taxa de metabolismo de repouso e depende da massa
muscular magra. Por este motivo, indiretamente, avalia o estado nutricional. No entanto, a
calorimetria sofre a influência de vários fatores como o estado metabólico do paciente, a
presença de febre, a temperatura ambiental e o efeito térmico da alimentação e a atividade
física. Demanda tempo longo para a execução (pelo menos 20 minutos), com o paciente em
estado de equilíbrio total, ou seja, em jejum e repouso absoluto. Pelas características, é melhor
indicada como forma de monitorar a terapia nutricional do que como método de avaliação
nutricional.
Índices nutricionais
O uso de índices nutricionais, tais como o Índice de Prognóstico nutricional, representa
a utilização de fórmulas matemáticas derivadas de equações que combinam medidas de
albumina sérica, prega cutânea tricipital, transferrina e testes de sensibilidade cutânea tardia.
Cada um destes dados tem a própria restrição de uso, como anteriormente mencionado.
Porém, quando usados em conjunto evidenciaram aumento na sensibilidade de prever
morbidade em pacientes cirúrgicos(31).
Testes funcionais
A medida da força de contração do músculo adductor pollicis, a dinamometria, o teste
ergométrico e a espirometria são medidas funcionais que indiretamente avaliam o estado
nutricional. O princípio no qual se baseia a medida de contração do músculo adductor pollicis é
o de que, como resposta à repleção nutricional de um paciente desnutrido, múltiplos elementos
da massa muscular magra (composta por água, minerais, nitrogênio e glicogénio) são
incorporados, incluindo o potássio. Em contrapartida, a nutrição hipocalórica resulta em
potencial de membrana diminuído e em concentração de potássio intracelular também
diminuída. Estes eventos sugerem que a incorporação de íons por parte da célula ocorra antes
do fenômeno de síntese proteica após o início da terapia nutricional. Além do mais, a atividade
muscular está diretamente ligada ao funcionamento energético da célula, e a função do
músculo esquelético pode ser rapidamente alterada pela desnutrição, sem interferência de
sepsis, trauma, insuficiência renal e administração de drogas. A ausência de aparelhos
adequados e a falta de experiência com a técnica tem limitado o uso. Porém, é uma boa
perspectiva para ser usada no futuro como forma de avaliar o estado nutricional e a terapia
nutricional.
6
A aferição da força máxima voluntária de preensão manual, ou simplesmente
dinamometria manual (DM), consiste em teste simples e objetivo que tem como princípio
estimar a função do músculo esquelético (32). Trata-se de teste realizado geralmente com
aparelho portátil – dinamômetro (FIG. 1) – sendo procedimento rápido, de baixo custo e pouco
invasivo (33).
FIGURA 1: Dinamômetro JAMAR®
A função muscular esquelética é considerada como indicador útil do estado nutricional.
Diminuição da funcionalidade e fraqueza muscular são características proeminentes em
pacientes com câncer. Indicadores funcionais são de particular importância, uma vez que estão
associados com complicações clínicas. A perda de função é um indicador de desnutrição,
particularmente a perda de massa corporal magra. A recuperação funcional ocorre em poucos
dias em resposta ao início de terapia nutricional, em contraste com a recuperação da massa
corporal magra, que pode não ocorrer durante a doença ou demorar semanas para se fazer
notar durante o período de recuperação.
Valores de referência são necessários para permitir o uso da DM como ferramenta para
avaliação da função muscular. Pontos de corte para dinamometria manual foram determinados
BUDZIARECK et al. (2008) utilizando população de trezentos adultos saudáveis (150 homens e
150 mulheres) com idades entre 18 e 90 anos. Os valores foram descritos para a mão
dominante e não dominante e, são específicos para cada grupo etário e sexo. Valores abaixo
do percentil 5 da referência podem ser considerados valores anormais.
BUDZIARECK et al. (34) demonstraram que a DM (0,71 e 0,70 para a mão dominante
e não dominante, respectivamente) possui forte correlação com a espessura do musculo adutor
do polegar (EMAP). Essa associação permaneceu significante depois de ajustada por
variáveis como sexo, idade e IMC. Os autores sugerem que o uso combinado da DM e EMAP
pode ser método útil para a avaliação nutricional.
NORMAN et al. (35, 36) também verificaram que a desnutrição possui papel importante
na alteração da função muscular. Os autores avaliaram 189 pacientes (idade 60,8 ± 12,7 anos)
com vários tipos de câncer e, verificaram que a desnutrição, avaliada por meio da AGS, foi fator
de risco independente para a redução da força muscular e o estado funcional em pacientes
com câncer.
Avaliação global subjetiva
Um capítulo inteiro será dedicado a este método de avaliação nutricional.
Referências bibliográficas
1.
Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of
hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.
2003;22(3):235-9.
2.
Correia MI, Caiaffa WT, da Silva AL, Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in
patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr
Hosp. 2001;16(2):59-64.
3.
Allison SP. Malnutrition, disease, and outcome. Nutrition. 2000;16(7-8):590-3.
4.
JELLIFE DB. The assessment of the nutritional status of the community. 1966;World
Health Organization.
7
5.
Roubenoff R, Roubenoff RA, Preto J, Balke CW. Malnutrition among hospitalized
patients. A problem of physician awareness. Arch Intern Med. 1987;147(8):1462-5.
6.
Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: a
conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(6):710-6.
7.
Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K. Preoperative
hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection
following gastrointestinal surgery: a multi-institutional study. Ann Surg. 2010;252(2):325-9.
8.
Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care. 2003;6(5):531-8.
9.
Correia MITD. Assessing the nutritional assessment. NCP. 1999;14:142-3.
10.
Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RS, Ravacci GR, Pereira JC, Waitzberg DL.
Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002
(NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients. Clin Nutr.
2011;30(1):49-53.
11.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al.
What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1987;11(1):8-13.
12.
Leandro-Merhi VA, de Aquino JL, Sales Chagas JF. Nutrition status and risk factors
associated with length of hospital stay for surgical patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2011;35(2):241-8.
13.
Morgan DB, Hill GL, Burkinshaw L. The assessment of weight loss from a single
measurement of body weight: the problems and limitations. Am J Clin Nutr. 1980;33(10):2101-5.
14.
Nezu K, Yoshikawa M, Yoneda T, Kushibe K, Kawaguchi T, Kimura M, et al. The effect
of nutritional status on morbidity in COPD patients undergoing bilateral lung reduction surgery.
Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49(4):216-20.
15.
Jeejeebgoy KN. Nutritional assessment. Gastroenterology Clinics. 1998;27:347-69.
16.
Jellife DB, Jeliffe, E.F.P. . Underappreciated pioneers. Quételet: man and index. Am J
Clin Nutr. 1979;32:2519-21.
17.
Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of
nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981;34(11):2540-5.
18.
Thuluvath PJ, Triger DR. How valid are our reference standards of nutrition? Nutrition.
1995;11(6):731-3.
19.
Gonzalez MC, Duarte RR, Budziareck MB. Adductor pollicis muscle: reference values of
its thickness in a healthy population. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):268-71.
20.
Lameu EBG, M.F.; Correa, R.C.; Lima, K.A. . Adductor pollicis muscle: a new
anthropometric parameter. Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São
Paulo. 2004;59:57-62.
21.
Bragagnolo R, Caporossi FS, Dock-Nascimento DB, de Aguilar-Nascimento JE.
[Adductor pollicis muscle thickness: a fast and reliable method for nutritional assessment in
surgical patients]. Rev Col Bras Cir. 2009;36(5):371-6.
22.
Lai CC, You JF, Yeh CY, Chen JS, Tang R, Wang JY, et al. Low preoperative serum
albumin in colon cancer: a risk factor for poor outcome. Int J Colorectal Dis. 2011;26(4):473-81.
23.
Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF. Bioelectric impedance phase angle and
body composition. Am J Clin Nutr. 1988;48(1):16-23.
24.
Schwenk A, Beisenherz A, Romer K, Kremer G, Salzberger B, Elia M. Phase angle from
bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV-infected
patients in the era of highly active antiretroviral treatment. Am J Clin Nutr. 2000 Aug;72(2):496501.
25.
Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy
human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol. 2002
Apr;86(6):509-16.
26.
Paiva SI, Borges LR, Halpern-Silveira D, Assuncao MC, Barros AJ, Gonzalez MC.
Standardized phase angle from bioelectrical impedance analysis as prognostic factor for
survival in patients with cancer. Support Care Cancer. 2010;19(2):187-92.
27.
Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, King J, Dahlk SL, Grutsch JF, et al. Bioelectrical
impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in stage IIIB and IV nonsmall cell lung cancer. BMC Cancer. 2009;9:37.
28.
Barbosa-Silva MC, Barros AJ, Wang J, Heymsfield SB, Pierson RN, Jr. Bioelectrical
impedance analysis: population reference values for phase angle by age and sex. Am J Clin
Nutr. 2005;82(1):49-52.
8
29.
Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a
new perspective on its use beyond body composition equations. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2005;8(3):311-7.
30.
Norman K, Stobaus N, Zocher D, Bosy-Westphal A, Szramek A, Scheufele R, et al.
Cutoff percentiles of bioelectrical phase angle predict functionality, quality of life, and mortality in
patients with cancer. Am J Clin Nutr. 2010;92(3):612-9.
31.
Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index
in gastrointestinal surgery. Am J Surg. 1980;139(1):160-7.
32.
Bohannon RW. Adoption of hand-held dynamometry. Percept Mot Skills.
2001;92(1):150.
33.
Schlussel MM, dos Anjos LA, de Vasconcellos MT, Kac G. Reference values of
handgrip dynamometry of healthy adults: a population-based study. Clin Nutr. 2008;27(4):6017.
34.
Budziareck MB, Pureza Duarte RR, Barbosa-Silva MC. Reference values and
determinants for handgrip strength in healthy subjects. Clin Nutr. 2008;27(3):357-62.
35.
Norman K, Stobaus N, Gonzalez MC, Schulzke JD, Pirlich M. Hand grip strength:
outcome predictor and marker of nutritional status. Clin Nutr.2011;30(2):135-42.
36.
Norman K, Stobaus N, Smoliner C, Zocher D, Scheufele R, Valentini L, et al.
Determinants of hand grip strength, knee extension strength and functional status in cancer
patients. Clin Nutr. 2010;29(5):586-91.
9
