Trauma Renal

Trauma Renal – Protocolo HUOP
Mariana Juliato Becker, MD
Fábio Luiz de Souza, MD
Fernando Spencer Netto, MD PhD
Mecanismo
Trauma contuso: considerar o mecanismo do trauma. Naqueles com desaceleração
pode haver trombose da artéria renal, laceração de veia renal, e até avulsão do pedículo.
O uso de cinto de segurança, o impacto contra o volante ou o airbag podem comprimir a
artéria renal entre a parede abdominal e coluna vertebral resultando em trombose.
Trauma penetrante: trajeto deve ser identificado, e mesmo um orifício pequeno de
entrada pode causar lesões significativas. Devido à presença de lesões associadas
frequentes, muitas vezes o diagnóstico do trauma renal é dado durante laparotomia.
Fator de risco para lesão renal: lesões renais pré-existentes ou malformações,
tumores, cistos ou rim único podem complicar uma lesão renal. Deve-se sempre
reconhecer se o paciente é portador de rim único, a fim de tentar evitar nefrectomia.
Exame físico e monitorização
Gerais: Deve-se monitorar estes pacientes quanto a presença de choque. A dosagem
seriada de hemoglobina colabora com o monitoramento da perda volêmica. Níveis
elevados de creatinina levantam a hipótese de hipoperfusão renal, ou disfunção renal
pré-existente.
Específicos: Distensão abdominal, massa palpável, abrasões ou equimoses nos flancos
devem ser procuradas. Hematúria macroscópica está presente em 75% dos casos, e não
está relacionada à severidade da lesão.
Diagnóstico
Em pacientes estáveis hemodinamicamente, deve-se realizar tomografia
computadorizada com contraste endovenoso. Esta permite localizar a lesão e o grau da
lesão, presença de perfusão do órgão e lesões associadas, durante o exame das fases
arterial e venosa. A lesão de pedículo é diagnosticada pela ausência de contraste do rim,
ou hematoma para hilar. A imagem tardia é realizada (10-15min após a infusão de
contraste) para identificar lesão do sistema coletor ou da pelve renal, havendo
extravasamento de contraste.
Classificação (American Association for the Surgery of Trauma - AAST):
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



Grau I – Contusões e hematomas subcapsulares
Grau II – Lacerações corticais com hematomas perirrenais
Grau III – Lacerações envolvendo a junção cortico-medular ou trombose arterial
segmentar sem laceração
Grau IV – Lacerações envolvendo o sistema coletor ou segmentações da artéria
renal levando a existência de área devascularizada e lesões do pedículo principal
com hemorragia contida
Grau V – Avulsão do hilo renal, trombose da artéria renal, ou múltiplas
fragmentações do órgão
Abordagem
Mesmo lesões maiores podem ser tratadas de forma conservadora. Na maioria das
vezes estas lesões evoluem com resolução espontânea.
As indicações de tratamento cirúrgico são:
a) Gerais - instabilidade hemodinâmica;
b) Especificas do trauma renal: hematoma pulsátil ou em expansão, avulsão do
pedículo renal, sangramento renal de difícil controle.
Tratamento conservador
É o tratamento de escolha, diminui a número de nefrectomias que seriam feitas
durante a tentativa de reparo. É realizado naqueles pacientes estáveis
hemodinamicamente. Estes pacientes devem ser monitorados constantemente em
ambiente de UTI.
Mesmo os pacientes com lesão penetrante de rim podem ser manejados de forma
conservadora. A exploração cirúrgica fica reservada àqueles com lesão do hilo,
sangramento ativo, lesão ureteral ou laceração pélvica.
Abordagem cirúrgica/arteriografia
Tem como objetivo inicial controle de hemorragia e preservação renal. O
acesso deve ser feito via transperitoneal, com controle vascular proximal prévio à
abertura da fáscia de Gerota.
Renorrafia é a técnica de preferência para reconstrução renal. Se houver injúria de
um polo, com tecido desvitalizado, pode ser necessária nefrectomia parcial.
A nefrectomia é necessária em aproximadamente 13% dos casos de trauma renal,
principalmente nos traumas penetrantes. A abordagem conservadora (não exploração da
fáscia de Gerota) pode diminuir esse percentual. As lesões grau V geralmente requerem
nefrectomia, mas o reparo deve ser considerado nos casos de lesão renal bilateral ou rim
único.
A arteriografia com embolização pode ser realizada em casos de lesão arterial
segmentar, em pacientes estáveis.
Fluxograma de atendimento ao paciente com suspeita de trauma renal
Abdome cirúrgico?
Sim
(Choque, peritonite, ou
evisceração?)
Laparotomia exploradora
d
Hematoma perirrenal pulsátil
ou em expansão,
sangramento renal de difícil
controle
NÃO
Tomografia
computadorizada de
abdome com contraste EV
d
Exploração renal
Evidência de lesão vascular
segmentar? (trombose
arterial, lesão arterial
segmentar,
pseudoaneurisma)
Evidência de avulsão do
pedículo renal ou
fragmentação renal?
d
SIM
Considerar arteriografia
NÃO
Tratamento conservador
Monitorização contínua, repouso,
Hb seriada
Lesão renal grau IV ou V – repetir
imagem em 36 a 48h.
Considerar exploração cirúrgica
caso impossibilidade de monitorar
continuamente
SIM