A influência da drenagem linfática manual no pós

A influência da drenagem linfática manual no pós- operatório
imediato de cirurgia vascular de membros inferiores
Tatiana Priscila de Alencar1
Dayana Priscila Maia Meja ²
[email protected]
Pós-graduação em Fisioterapia Dermato Funcional – Faculdade Ávila
Resumo
A drenagem linfática pode ser definida como uma técnica de massagem especializada,
representada por um conjunto de manobras que visam drenar o excesso de líquido
acumulado no interstício. Este estudo teve como propósito analisar a intervenção
fisioterapêutica com utilização da drenagem linfática no pós-operatório imediato de cirurgia
vascular de membros inferiores a fim de provar a efetividade do tratamento demonstrando
que a mesma não deve ser lembrada somente para fins estéticos, e também, para prevenção e
tratamento de patologias, melhorando assim a circulação sanguínea, nutrição tecidual e
defesa do sistema linfático. Dado o exposto, este estudo teve como objetivo geral demonstrar
os benefícios da drenagem linfática no pós-operatório imediato de cirurgia vascular de
membros inferiores; e os objetivos específicos revisar a anatomia e fisiologia do sistema
linfático, verificar o efeito da Drenagem linfática na diminuição ou abolição da dor e
analisar os efeitos da drenagem linfática no edema. Como procedimento metodológico foi
aplicado a técnica de drenagem linfática manual em sete atendimentos com 45 minutos de
duração. Os resultados mostraram que a drenagem linfática é eficaz no tratamento de
patologias do sistema vascular, mantendo o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostáticas
atuando na prevenção das complicações provenientes do processo cirúrgico.
Palavras-chave: Fisioterapia; Drenagem linfática; Cirurgia vascular.
1. Introdução
A fisioterapia dermato-funcional é uma área nova que se encontra em constante evolução.
Tendo por principal objetivo a apresentação de diversos recursos destacando-se dentre eles a
drenagem linfática manual (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Segundo Godoy e Godoy (1999), a drenagem linfática manual é uma técnica de massagem
específica representada por um conjunto de manobras especificas que seguem o trajeto do
sistema linfático visando drenar o excesso de líquido do interstício celular, restaurando o
equilíbrio e a capacidade de transporte do sistema linfático. Essa técnica foi desenvolvida em
1932 pelo dinamarquês Vodder e sua esposa, utilizada inicialmente em pacientes com
infecções de vias aéreas superiores que se encontravam com os gânglios da região cervical
edemaciados e duros.
De acordo com Guirro e Guirro (2002), a drenagem linfática manual vem sendo representada
por duas técnicas: a de LEDUC e a de VODDER. Ambas baseadas no trajeto do sistema
linfático, associado a três categorias de manobras: a captação realizada no segmento
edemaciado, onde haverá aumento da captação de linfa pelos capilares linfáticos; reabsorção
1
Pós-graduando em fisioterapia Dermato-Funcional.
² Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde da
Mulher.
1
onde as manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos responsáveis pelo transporte
da linfa capitada anteriormente pelos capilares linfáticos e a evacuação que ocorrerá nos
linfonodos provocando escoamento de linfa proveniente dos coletores linfáticos.
A drenagem linfática possui um conjunto de manobras específicas e complexas devendo ser
realizadas de maneira suave e superficial obedecendo a pressão cujo valor sugerido é de 30 a
40 mmHg e respeitando a trajetória do sistema linfático para que não haja colapso linfático
(GODOY; GODOY, 1999).
Segundo Lacerda (2007), uma drenagem linfática bem feita é capaz de alcançar os mais
diversos resultados que vão de estéticos como cura anti-estresse, anti-celulite, antienvelhecimento, pré e pós-parto a terapêuticos como otimização dos resultados pósoperatórios, tratamentos e preparação para todas as cirurgias estéticas, tratamento de cicatrizes
recentes, retenção de líquido, linfedema, má circulação e dismenorreia.
Ainda segundo Lacerda (2007), todas as pessoas deveriam se submeter a aplicação da técnica
de drenagem linfática manual regularmente a fim de promover prevenção de patologias no
sistema imunológico, entretanto há algumas contra- indicações na aplicação desta técnica tais
como todo tipo de processos inflamatórios, trombose venosa profunda , descompensação
circulatória, erupções de pele, extremos de idade, neurites, na vigência de infecções ou
ferimentos , doenças malignas e etc.
Este estudo teve como propósito analisar a intervenção fisioterapêutica com utilização da
técnica de drenagem linfática no pós-operatório imediato de cirurgia vascular de membros
inferiores a fim de provar a efetividade do tratamento demonstrando que a mesma não deve
ser lembrada somente para fins estéticos, e também para prevenção e tratamento de
patologias, melhorando a circulação sanguínea, nutrição tecidual e defesa do sistema linfático.
Fonte: Alencar, 2011
Figura-1: Aplicação da técnica da drenagem linfática
2. Sistema circulatório
Para que haja melhor compreensão da drenagem linfática manual, é necessário ter noções
sobre o sistema linfático e circulatório já que ambos estão ligados.
Segundo Guyton e Hall (2006), a circulação é de suma importância para o organismo,
desempenhando um grande papel, sendo responsável por suprir as necessidades dos tecidos
corporais, propiciando o transporte de nutrientes necessários à vida, eliminado os resíduos
2
metabólicos e levando hormônios de uma parte a outra, melhorando o ambiente para seu
funcionamento.
O coração é um órgão cardiovascular, localizado centralmente no mediastino, entre os dois
pulmões (MADY; IANNI; ARTEAGA, 1999).
Ele funciona como uma bomba capaz de se contrair aproximadamente três bilhões de vezes,
impulsionando cerca de cinco a seis litros de sangue de uma maneira estável e unidirecional
por todo o organismo, garantindo o suprimento para todas as células (GUYTON; HALL,
2006).
O sistema circulatório é um circuito fechado formado por diversas estruturas, todas de
tamanhos variados, a fim de garantir a realização de suas funções (GODOY; GODOY, 1999).
Compreende-se em duas circulações: a pequena circulação ou circulação pulmonar que
corresponde à saída do sangue venoso, do coração pela artéria pulmonar em direção aos
pulmões e a grande circulação ou circulação sistêmica, que corresponde à saída de sangue
arterial dos pulmões pela veia pulmonar em direção ao coração, e em seguida, o sangue é
ejetado do coração pela artéria aorta em direção a todos os órgãos e tecidos (GARDNER;
GRAY; O’RATILLY, 1988).
3. Sistema linfático
Segundo Moore (1994), intimamente ligado ao sistema circulatório, há o sistema linfático,
que é um sistema de baixa pressão formado por uma extensa rede de capilares, linfonodos,
troncos, ductos linfáticos e tecidos linfóides cuja função é referente à drenagem do excesso de
líquido dos tecidos corporais e defesa do organismo contra microorganismos patogênicos,
substâncias invasoras e condução da linfa como parte do sistema circulatório.
A linfa do organismo é um líquido semelhante ao plasma sanguíneo, exceto pela sua baixa
concentração proteica. Ela é altamente enriquecida por anticorpos e que serão responsáveis
não somente por resistir à invasão de corpos estranhos, como também os identificando e
destruindo (GUYTON; HALL, 2006).
A inicialização do sistema linfático se dá nos capilares linfáticos também conhecidos como
capilares iniciais. São descritos como os menores vasos condutores de linfa do sistema,
apresentando-se com fundo de saco, formados por uma única camada de células com
extremidades alargadas permitindo que esse sistema seja unidirecional (GARTNER; HIATT,
2003).
Os capilares confabulam-se para formar vasos ainda maiores conhecidos como coletores
linfáticos (GODOY; GODOY, 1999).
Os pré-coletores apresentam basicamente a mesma estrutura dos capilares, são intimamente
revertidos, elementos elásticos e musculares, que são a sede das contrações dos vasos
(LEDUC; LEDUC, 2000).
Os coletores linfáticos são compostos de três camadas distintas: a túnica íntima, que é a
camada mais interna onde a disposição longitudinalmente de fibras elásticas, túnica média
que compõe a maior parte da parede do coletor, formada por músculos lisos, espiralados
acompanhando a contratilidade do vaso e a túnica adventícia camada mais externa e espessa
formada por colágeno disposto em direção longitudinal (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Segundo Godoy (1999), a junção dos vasos linfáticos forma os troncos linfáticos, que saíram
de grupos de linfonodos para formar os troncos linfáticos correspondentes. Ao todo são no
numero de onze e cada tronco é responsável pela drenagem de uma área especifica do corpo.
Esses troncos drenam o liquido intersticial para os vasos de maior calibre, denominados de
ducto linfático direito e ducto torácico.
Segundo Guirro e Guirro (2002), o ducto torácico recebe a linfa dos membros inferiores, do
hemicorpo esquerdo, região da cervical e cabeça. Ela se origina no abdome, na extremidade
3
superior denominada cisterna do quilo, que é um saco alongado localizado na região anterior
da segunda vértebra lombar. O ducto linfático direito recebe a linfa do membro superior
direito, hemitórax direito, região cervical e cabeça. Esse ducto é formado pela junção de
tronco subclávio, jugular e broncomediastinal direito. Ambos os ductos conduziram a linfa
para o sistema venoso, para que dessa forma, possa percorrer por todo o organismo através
dos vasos sanguíneos.
O tecido linfático consiste em linfócitos de tamanhos variados, sustentados por fibras, células
reticulares, colágenas, elásticas e lisas. Dentre esses tecidos estão os linfonodos, timo e baço
(GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1988).
Os linfonodos ou nodos linfáticos são estruturas em forma de feijão, encapsulados,
constituídos por tecidos linfóides que se localizam no trajeto dos vasos linfáticos onde filtra a
linfa do organismo. Os principais grupos linfonodais localizam-se no pescoço, na axila, na
virilha e zonas juncionais, onde há repouso anatômico (DIDIO, 2002).
O timo é um órgão achatado, localizado no mediastino, posteriormente ao esterno, ele possui
dois lobos que são envolvidos por uma cápsula de tecido conjuntivo denso. Sua função esta
relacionada com a resposta imunológica do organismo, resistindo a invasão de
microrganismos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
O baço consiste em grande parte do tecido linfático, é único órgão interposto ao sistema
sanguíneo, sendo o mais responsável pela filtração de sangue do que a linfa (GARDNER;
GRAY; O’RAHILLY, 1988).
4. Veias varicosas
As doenças vasculares estão intimamente relacionadas com alterações do sistema venoso,
acredita-se que mais de 24 milhões de pessoas sofram de veias varicosas. As veias varicosas
são atribuídas à perda de elasticidade e enfraquecimento de suas paredes gerando uma
incompetência das válvulas, que provocam uma pressão maior nas veias causando o seu
estiramento excessivo abaixo da pele, particularmente nos membros inferiores. A principal
causa dessa patologia esta relacionada com o fator hereditário e a ocupações que exijam
permanecer em uma posição por muito tempo. Gravidez e obesidade também contribuem para
o problema (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
Fonte: Alencar,2011
Figura-2: Veias varicosas
4
Segundo HAID (1999), as principais queixas relacionadas com a presença das veias varicosas
são a sensação de peso, cansaço, tensões, cãibras e dores referidas nos membros inferiores
independente da extensão das mesmas.
As varizes não possuem cura e sua tendência com o passar do tempo é aumentar. Neste
contexto entende-se que para eliminar esse mal é necessário a utilização de intervenção
cirúrgica (HAID, 1999)
5. Intervenção cirúrgica
As cirurgias são definidas como um processo onde o cirurgião tem como principal objetivo
corrigir as alterações ou imperfeições de um paciente, sendo ela por razões médicas ou por
razões estéticas. (LOPES, 2009)
Segundo Gomes (2002), as intervenções cirúrgicas de varizes estão cada vez mais modernas
eficazes e menos prejudiciais para os pacientes, possibilitando assim que os mesmos retornem
para suas atividades de vida diária mais rapidamente.
Segundo Lopes (2009), a escolha do tipo de cirurgia dependerá das veias atingidas, e apenas
um cirurgião vascular poderá indicar o melhor método.
Fonte: Alencar, 2011
Figura-3: Cirurgia vascular
Uma das técnicas mais utilizadas para a retirada das varizes é a micro-cirurgia, que é indicada
apenas para os pacientes que possuem varizes de pequeno calibre, é um procedimento
cirúrgico simples, que pode ser feito no próprio consultório médico e que consiste na
aplicação de anestesia local apenas no trajeto da variz a ser retirada, o cirurgião faz uma
pequena incisão com uma agulha sob a região anestesiada, com dois micro-instrumentos, o
cirurgião localiza as veias e com um pequeno micro-gancho (agulha de crochet) a variz é
retirada (FRANCISCHELLI, 1998).
5
6. Edema
De acordo com Lacerda (2007), o sistema linfático é frágil e quando submetido a qualquer
tipo de intervenção cirúrgica tem seu funcionamento alterado ou comprometido.
Segundo Guirro e Guirro (2002), em estados fisiológicos a pressão hidrostática e oncótica do
liquido intersticial são relativamente constantes, quando o volume de líquido intersticial
excede a capacidade de drenagem dos linfonodos, haverá um excesso de líquido intersticial
nos tecidos subcutâneos sendo denominado edema.
O edema pode se subdividir em dois tipos distintos onde o primeiro está relacionado com o
excesso da quantidade de líquido que é proveniente de uma alteração no processo de
drenagem natural do organismo, este é de origem vascular apresentando-se juntamente com o
ninal de godjet. O segundo tem origem a partir de uma alteração no processo fisiológico de
evacuação, enquanto que o processo de filtração ocorre de maneira normal, essa patologia
recebe o nome de linfedema (LEDUC; LEDUC, 2000).
O excesso de líquido no interstício promoverá um aumento da pressão intersticial de modo a
promover compressão das estruturas adjacentes. Neste contexto haverá afastamento dos
capilares, distensão das células endoteliais e dos espaços intercelulares ocasionando uma
dilatação anormal das válvulas. Parte deste líquido será drenado pelas veias, no entanto as
proteínas de maior peso molecular não conseguiram retornar aos vasos e acumularam-se no
interstício. Esse excesso de proteína estimulará a formação dos fibroblastos e determinará a
formação de fibrose (GODOY; GODOY, 1999)
7. Materiais e Métodos
Este estudo de caso se caracteriza por ser descritivo, comparativo e com abordagem
terapêutica. Os atendimentos foram realizados em uma freqüência de seis vezes por semana,
durando em média quarenta e cinco minutos por atendimento, realizando-se nas dependências
da clínica Art’s corpo no período de outubro de 2009, com uma paciente do sexo feminino, 45
anos em pós-operatório imediato de cirurgia vascular. Foram excluídos do estudo pacientes
do sexo masculino e os que apresentaram alguma contra-indicação da técnica de drenagem
linfática, tais como carcinomas, processos inflamatórios, trombose venosa profunda, entre
outros.
Inicialmente, a paciente foi submetida à leitura e explicação do termo de consentimento livre
e esclarecido, onde ficou a par de sua participação no estudo. Após assinatura do mesmo, foi
realizada uma avaliação fisioterapêutica adaptada ao pós-operatório de cirurgia vascular
contendo perguntas subjetivas e objetivas onde foi colhido os dados pessoais da paciente,
história clínica, história da doença atual, história da doença pregressa e um questionário de
perguntas fechadas relacionadas a aplicação da técnica de drenagem linfática. O estudo foi
realizado em um local calmo e silencioso, onde a paciente foi orientada a utilização de um
vestuário correto e posicionada adequadamente de maneira confortável na maca.
A técnica de drenagem linfática utilizada foi a de LEDUC, que consistiu em cinco
movimentos que, combinados entre si, formam seu sistema de massagem: drenagem de
linfonodos, círculo com os dedos, círculo com o polegar, movimentos combinados e pressão
de bracelete obedecendo à direção do fluxo linfático e venoso.
Para avaliação da dor foi utilizado uma escala visual analógica (EVA) que quantificou a dor
de maneira mais fidedigna a partir de uma escala de zero a dez, cujo zero refere-se em não
sentir dor e dez a dor insuportável; para avaliar a perimetria e edema de membros inferiores
(MMII) foi utilizada uma fita métrica que é um instrumento simples e flexível que possui uma
graduação utilizada para medição; óleo para facilitação no deslizamento no momento da
aplicação da drenagem linfática manual e uso de uma máquina fotográfica Panasonic Lumix
6
para obtenção de imagem da paciente no início e ao final do tratamento a fim de evidenciar
uma evolução mais fidedigna do tratamento.
Os dados foram obtidos a partir da analise dos dados através do Microsoft Office Excel 2007
e serão expostos e discutidos a seguir em gráficos.
8. Resultados e Discussão
O gráfico- 1 mostra a comparação da cirtometria do pré-operatório imediato e a cirtometria do
último atendimento após a aplicação da técnica de drenagem linfática onde se observou que a
paciente encontrava-se no pré-operatório com 22 cm na região de tornozelo em MMII, 34 cm
na região de gastrocnêmico em membro inferior direito (MID) e 35 cm no membro inferior
esquerdo (MIE), 34 cm na região infra patelar em MMII, 37 cm na região supra patelar em
MID e 38 cm em MIE, 45,5 cm na região da diáfise do fêmur no MID e 47 cm no MIE, 52 cm
na região superior da coxa em MID e 56 cm no MIE.
Após a técnica de drenagem linfática a paciente encontrava-se com 20,5 cm na região de
tornozelo em MMII, 31 cm na região de gastrocnêmico em MMII, 31 cm na região infra
patelar em MID e 32 cm em MIE, 35 cm na região supra patelar em MID e 37 cm em MIE,
43 cm na região da diáfise do fêmur no MID e 45 cm no MIE, 48,5 cm na região superior da
coxa em MID e 53,5 cm no MIE.
Cirtometria no Pré-Operatório e Último atendimento
60
50
Cm
40
30
20
10
0
Região do Gastrocne
Tornozelo
meo
Infra
patelar
Supra
patela
Região
Diáfise do
Superior
fêmur
da coxa
Direito I
22
34
34
37
45,5
52
Esquerdo I
22
35
34
38
47
56
Direito F
20,5
31
31
35
43
48,5
Esquerdo F
20,5
31
32
37
45
53,5
Gráfico-1: Distribuição em cm das regiões analisadas pela cirtometria no Pré-Operatório e Último atendimento
Fonte: Alencar, 2011
A escala visual análoga foi utilizada para estimar a intensidade da dor, segundo a paciente, no
início e no final das sete sessões, onde a mesma referiu dor 0 em todas as sessões, tanto no
início quanto ao término de cada sessão.
7
Fonte: Alencar, 2011
Figura-4: Escala visual analógica
Segundo Guirro e Guirro (2002), muitos cirurgiões mantêm os pacientes com enfaixamento
compressivo pelo menos 24 horas, com objetivo de diminuir as complicações provenientes do
processo cirúrgico, como mostra a figura 4.
Fonte: Alencar, 2011
Figura-5: Enfaixamento compressivo
A aplicação da técnica de drenagem linfática manual foi realizada por critério médico 72
horas após o processo cirúrgico. As manobras foram realizadas com cautela, de maneira
suave, pela extrema sensibilidade da região operada a fim de evitar o aumento das lesões
teciduais já instaladas, foram evitadas apenas as manobras de deslizamento visto que, as
mesmas tornam-se inadequadas para a fase de reparo contribuindo negativamente para a
cicatrização (GUIRRO; GUIRRO 2002).
Após os sete atendimentos propostos no início do tratamento, observou-se que, além da
técnica ter atenuado a formação do edema, a mesma recuperou um aspecto mais saudável e
normal da pele decorrente do transporte do líquido de volta para a circulação sanguínea,
promovendo a melhora na oxigenação e nutrição celular diminuído os hematomas
provenientes do processo cirúrgico (figura 5, 6 e 7). A drenagem linfática também
desempenhou um papel importante na reparação das incisões, dando origem a uma barreira
protetora das lesões favorecendo ainda mais o processo de cicatrização (GODOY; GODOY,
1999).
8
Fonte: Alencar, 2011
Figura -6: Hematoma do 1 dia
Fonte: Alencar, 2011
Figura-6:Hematoma do 3 dia
Fonte: Alencar, 2011
Figura-8:Hematoma do 7 dia
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9. Conclusão
Entre os vários recursos encontrados na área da dermato-funcional, um dos recursos que mais
se destaca é a drenagem linfática manual, devido a sua variedade de técnicas, diversas formas
de aplicações e os mais diferenciados resultados. Entretanto, a drenagem linfática manual
desse ser utilizada com cautela, seguindo todos os parâmetros necessários para um bom
tratamento.
Quando se fala em drenagem linfática é necessário seguir algumas condições básicas em que
o profissional fisioterapeuta tenha um amplo conhecimento sobre a anatomia, histologia e
fisiologia do sistema linfático, conhecimento profundo de todas as técnicas e manobras a
serem executadas, conhecimento da patologia a ser tratada, aplicabilidade da técnica, contraindicação e os fundamentos básicos de uma drenagem linfática que são direção sempre a
favor do sistema linfático, pressão de 25 - 40mmHg, ritmo constante e velocidade lenta.
O sistema linfático como qualquer outro sistema do nosso organismo é extremamente frágil
devido sua localização superficial e complexibilidade de suas estruturas, quando ele é
submetido a qualquer tipo de intervenção cirúrgica, sendo ela de caráter invasivo ou nãoinvasivo, indiscutivelmente leva o organismo a produzir uma série de alterações teciduais,
que desencadeiam reações locais de grande ou pequeno porte, gerando assim alterações em
todo o funcionamento normal, fazendo com que o sistema linfático torne-se comprometido
decorrente de sucessivas lesões em suas estruturas.
A intervenção fisioterapêutica é extremamente importante para que o processo cirúrgico seja
mais rápido e que haja resultados satisfatórios. Ela deve ter início logo no pré-operatório,
período que antecede o processo cirúrgico com o principal intuito de evitar as principais
complicações decorrentes do processo cirúrgico, tais como formação de linfedema, fibroses,
seromas, hematomas, necrose, cicatrizes hipertróficas ou queloideana, ou sofrimento cutâneo
devido a supressão do aporte sanguíneo no local entre outros.
Deve-se realizar uma avaliação minuciosa de maneira que possamos ter parâmetros para
continuar o tratamento na fase pós-operatória.
O tratamento pós-operatório deve ser aplicado em todos os pacientes que se submetem a
tratamentos cirúrgicos, sendo estéticos ou não.
O principal objetivo de um tratamento pós- cirúrgico é reforçar as funções do sistema linfático
reestabelecendo o equilíbrio dos líquidos, facilitando o processo de cicatrização e prevenindo
toda e qualquer complicação proveniente do processo cirúrgico. Neste contexto a fisioterapia
dermato-funcional com utilização da técnica de drenagem linfática manual torna-se
extremamente importante, pois, quando a drenagem linfática manual realizada por um
fisioterapeuta é bem executada, ela é capaz de alcançar os mais diversos resultados, reduzindo
substancialmente o período de recuperação pós-cirúrgica, reduzindo os riscos de alterações
cutâneas de modo a otimizar o resultado final do processo cirúrgico promovendo uma
prevenção de patologias do sistema imunológico e reduzindo assim o risco de insatisfações
provenientes a resultados insatisfatórios.
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