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Resumo Sbot
Escoliose
Definição de escoliose– Deformidade tridimensional da coluna vertebral,de causa
desconhecida,caracterizada por assimetria do tronco com >10º desvio sagital e desvio rotacional
A cifose torácica normal – 20 a 45º
Lordose lombar normal – 35 a 60º
A rotação maior está no ápice da curva.Esta se faz na direção da convexidade da curva
produzindo a giba dorsal(identificada no teste de Adams).Surge umaa curva primária – a primeira a
se formar e secundária – compensatória.Normalmente com hipocifose(rotação).
Etiologia
Escoliose idiopática – patologia mais freqüente, de etiologia incerta e diagnosticada por exclusão de
outras patologias
Teorias:
- Risco genético – para doenças ósseas,musculares e do disco
- Herança poligênica (multifatorial)- (92% em gêmeos homozigóticos e
63% dizigóticos).Filhas de mães com escoliose têm prevalência de 27%.
- Anormalidade de desenvolvimento como displasias fibrosa(vertebras
deformadas),dist neuromusculares(distrofia muscular Duchene) dist colágeno(Sínd Marfan-defeito
da codificação da fibrilina(ocorre escoliose em 55-63% casos) levam,sem exceção a escoliose
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•
•
-Fatores hormonais:
Diminuição da melatonina da pineal – (35% pacientes).Em experimentos com
frangos(pinealectomia) resultando em escoliose.Receptores localizados em área de
equilíbrio muscular – tronco encefálico e subst cinzenta dorsal.Não foi comprovado
em seres humanos e não ocorre em quadrúpedes,sendo a bipedalidade necessária
para esta teoria.
Hormônio de crescimento – ocorrência em pacientes que tomaram /maior
progressão na fase do estirão
- A escoliose idiopática do adolescente pode estar associada osteopenia ou
a níveis de hormônio crescimento mais elevados
Teorias biomecânicas:
- Alterações do crescimento vertebral – Irregularidade entre crescimento do
lado D e E (forma sagital da coluna) gera efeito HeuterVolkmann provocam crescimento
assimétrico(supressão de crescimento no lado côncavo da curva afetando coros
vertebrais,pedículos,discos,facetas articulares,processos transversos e espinhosos.
- Anormalidades teciduais:alteração colágeno – 53-63%casos
- Distúrbios do SNC – cerebrais ,musculares e da medula.O córtex já´foi estudado sendo observado
alterações no equilíbrio e função vestibular,contudo não sabe se isto é causa ou
conseqüência.Crianças surdas tem menos escoliose.Siringomielia – aument a incidência de
escoliose provavelmente por compressão dos tratos sensitivos e motores
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Em resumo a etiologia é enigmática.
Classificação – baseada no ápice da deformidade(que pode ser um disco ou vértebra mais
deslocado da linha média).A vértebra apical é também a mais horizontal.As vértebras finais da
curva são as mais iclinadas com relação a horizontal.A linha vertical sacral centra é uma linha que
bissecta o sacro e é utilizada na avaliação do equilíbrio da coluna em relação a sua base.
Classificação da SRS – Scolioses Research Society
Cervical – entre C2-C6
Cervicotorácico – entre C7-T1
Torácica – de T2-T11
Toracolombar – de T12-L4
Lombosacra – de L5-S1
Classificação pela idade:
Infantil – 0-3anos
Juvenil – 4-10 anos ou início da puberdade
Adolescente – 11-17 anos ou início da puberdade e antes da maturidade esquelética
Adulto - >=18 anos.Qualquer curva após fechamento da epífise
Epidemiologia – curvas >10º em crianças e adolescentes – 0,5-3%
Curvas>30º - 1,5 a 3/1000
Curvas de menor magnitude é mais freqüente
Adolescentes – 89%
Juvenil – 10,5%
Infantil – 0,5%
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A idade de surgimento da escoliose idiopática é um dos fatores mais importantes na
determoinação da história natural do distúrbio.Casos mais precoces são mais progressivos.Escoliose
antes da época do estirão aponta para uma deformidade da medula espinhal (20% grupo juvenil e
50% grupo infantil)
Classificação pela rigidez:
Estruturada – deformidade corrigida com a inclinação lateral
Não estruturada – deformidade não corrigível
Ainda não e definiu o grau de rigidez que permita diferenciar essas 2 formas.
Classificação etiológica – idiopática representa 80%
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Exame clínico
É fundamental entender por que o paciente foi levado ao médico.Investigar a
família,dor,crescimento recente e puberdade.Importante o registro dos aumentos de altura nos anos
precedentes.O início da menstruação é importante para mulheres como ponto de maturação.Dor
intensa e/ou progressão rápida da curva aponta para escoliose não idiopática.A idiopática associa-se
a dor leve e fadiga.Em crianças pequenas avaliar a siringomielia(dilatação do canal medular central)
associada a malformação de Chiari(tronco encefálico abaixo do nível forame magno).
Dor – 47% pacientes
Curvas >100º comprometem a função cardiorespiratória
Fatores psico-sociais - baixa estima e problemas psicológicos em adolescentes
Mortalidade aumenta com curvas>100º
Sinais de alerta – provável escoliose não idiopática:
Exame físico
Envolve a avaliação da forma e equilíbrio do tronco-compensação das curvas(prumo),exame
neurológico e desenvolvimento puberal,comprimento dos membros(inclinação pélvica/diferenças de
0,5-1,5cm presentes em 25% pop.Neste caso não tem rotação vertebral - giba), nivelamento dos
ombros,posição da escápula e forma da cintura.Os estágios de Tanner avaliam a puberdade(mamas
e pêlos).As meninas devem ser orientadas a vir ao exame com roupa de banho..Exame da pele –
disrafismo.Teste de Adams – flexão do tronco com braços pendentes e mãos juntas com joelho em
extensão. Exame neurológico é fundamental – alterado=escoliose não idiopática – equilíbrio
durante a marcha normal,ponta dos pés e calcanhares.Paciente deve agachar-se elevantar-se sozinho
e inclui reflexos superiores,inferiores e cutâneo-abdominais(alteração deste sugere alteração intraraquidiana – afastar siringomielia.
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Notar que nos meninos, a presença de pêlos axilares e barba é o equivalente para a menarca
das meninas e prevê 1,5 anos de crescimento em meninas e mais um pouco em meninos.A escoliose
idiopática não dá curvas atípicas: EX.curvas torácicas esquerdas.As curvas típicas da idiopática são
as seuintes:
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Exames diagnósticos
Radiografias:PA / Perfil e em ortostase(em pé) expondo toda a coluna em único filme ideal. O padrão internacional as radiografias devem ser em PA(contrário dos clínicos com RX para
Esq quando no negatoscópio).Fazer de S1 para proximal .Se cirurgia indicada fazer PA,perfil e AP
com inclinação lateral D e E(avaliar flexibilidade da curva se indicação cirúrgica).A magnitude da
curva é maior na ortostase(isto é importante para escolioses infantis e congênitas com rx tomado
antes e depois da criança andar).
Protocolo: - Rx panorâmica em ortostase
- Rx panorâmica supina – importante pois esta é a posição que o paciente vai
ser operado.
- Rx perfil – avaliar a cifose para incluí-la na artrodese (se cirurgia)
- Avaliação da flexibilidade(quando indicado colete ou na vigência de tto
cirúrgico.Neste caso o perfil deve ser repetido):inclinação lateral D,E e tração
- Rx de inclinação – sempre com paciente em supino
- Rx tração - Em curvas>60º observar acunhamentos,distância
interpedicular,nivelamento da pelve
- Pesquisar o Risser
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Ao olhar Rx procurar por alterações de partes moles e ósseas.Nos Rx panorâmicos procurar
por todos os pedículos e verificar se a distância interpendicular é normal.Sua alteração sugere tumor
ou infecção.
As técnicas radiográficas visam minimizar a radiação em mama,tireóide,ovários e medula
óssea através de opção por exposição póstero-anterio,número necessários de radiografias(eviar rx
perfil no acompanhamento) e utilizar telas de intensificação radiográfica de terras raras e filme
rápido.
Proteção da tireóide dificulta avaliar a cervical e proteção das mamas aumenta a exposição
da tireóide.As gônadas devem ser protegidas.
- Incidência oblíqua de Stagnara – perpendicular a saliência costal.Mostra melhor a curva e
não o paciente
Método de Cobb –
Feita com Rx em
ortostase. toma como
referência a placa
sup da vértebra terminal
cranial e placa
inferior da vértebra
caudal.
Vértebra cranial e terminal(caudal) – são as que tem maior inclinação voltada para a curva
Vértebra neutra - sem rotação
Vértebra estável - 2 pedículos bissectados pela linha mediosacral(linha bissetriz do sacro
para avaliar a compensação da curva)
O valor normal é de zero grau.Desenha uma linha perpendicular as superfície vertebrais e
mede o ângulo das linhas ao se cruzarem.Quando mais de uma curva, medir o ângulo de Cobb para
cada curva.Antes de usar o método de Cobb deve-se fazer o “método de olhômetro”.
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No método de
Cobb,as
medidas
interobservadores
10º sugerem nova
erro).
deve ser de 5º .Valores de
medição(95% certeza de
Método de Nash e
Perdriolli – quantifica a
rotação vertebral que
é maior no ápice da curva
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e identificada pela assimetria dos pedículos e pelo maior deslocamento em relação a linha média.Os
dois métodos tem imprecisão não sendo com limitação da utilidade.Curvas progressivas tem maior
rotação.
Medição da maturidade esquelética
•
Índice de Risser – mede a maturidade
esquelética baseada na apófise do osso
ilíaco onde a ossificação da cartilagem
inicia e progride de anterior para
posterior .Fundamental para
prognóstico,evolução e tratamento
Risser 0 – ausência da ossificação da
cartilagem
Risser 1 – ossificação 25%
Risser 2 – ossificação 50%
Risser 3 – ossificação 75%
Risser 4 – ossificação 100%
Risser 5 – fechamento
O início da ossificação começa aos 13,3 – 14,3 mulher e 14,3-15,4 anos no homem..Demora cerca
de 2 anos variando de 1-3,5 anos sendo que progride de Risser 1- IV e outro ano de IV-V
• A cartilagem triirradiada do acetábulo também dá subsídios
• Atlas de Greulich-Pyle - idade óssea
A radiografia é suficiente sendo exames acessórios com indicaões específicas:
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- RM – melhor exame para partes moles e elementos neurais.Ruim se presença de material de
síntese na coluna sendo optado pela mielografia.RM está indicada para todas as escolioses infantis e
juvenis com indicação de cirurgia.Em meninos foi demonstrada a correlação entre escoliose
torácica E e anomalia medula espinhal
RM
MieloTC - quando a deformidade rotacional e angular for muito grande.Ajuda mais que a
- Cintilografia – dor na coluna e descarta tumor(ex.osteoma osteóide),infecção,espondilolise e
alterações renais(hidronefrose).
- TC – bom para espondilólise,imageamento da anatomia óssea – deformidades congênitas e
adquiridas.
O diagnóstico de escoliose idiopática é um diagnóstico de exclusão.As características clínicas e
tratamento variam com a faixa etária.
Classificação das curvas
Método de King-Moe
Tipo I – dupla curva,lombar mais importante
Tipo II – dupla curva – torácica mais importante
Tipo III – somente curva torácica
Tipo IV – curva toraco-lombar longa
Tipo V – dupla torácica
Classificação de Lenke: mais complexa .Divide em 6 tipos.Separação entre curvas estruturais - e
curvas não estruturais.Importante pois as não estruturais não precisam entrar na artrodese.
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Escoliose idiopática infantil - EII
Em 90 % casos,curva torácica a esquerda.A
curvatura está associada a plagiocefalia,displasia
coxo-femoral,cardiopatia congênita e retardo
mental
3meninos:2 meninas
Evolução – Em 90% casos é
autolimitada e de resolução
espontânea,provavelmente conseqüente da
postura intra-útero. O risco de progressão é
medido pelo ângulo costovertebral(Mehta).Leva em consideração os fatores prognósticos:
1 - Diferença de ângulo costovertebral(metha) – diferença na obliqüidade entre as
duas costelas fixas a vértebra apical.Não existe superposição da cabeça da costela e corpo
vertebral.
2 – fase da cabeça da costela
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•
•
Se a diferença entre a obliquidade D e E for <20º - 83% chance de resolução espontânea.
Se > 20º - 84% progressão:
Escoliose idiopática juvenil – EIJ e adolescente - EIA
4-10 anos
8-16% casos
Nesta faixa etária as curvas são progressivas com potencial para deformidade troncular e
comprometimento cardio-pulmonar.
Aparentemente meninos são afetados 1º que meninas.Meninos com 5anos e 8meses e meninas com
7 anos e 2 meses:
<6 anos – 1menina:1,6 meninos. Curvas D e E prevalência igual
>6 anos – 2,7 meninas:1 menino.Predomina curvas para D(3,9:1)
Curvas >30º costumam ser progressivas – 1 a 3º por ano se <10anos idade e 4 a 11º se >10anos.
O tto cirúrgico é semelhante ao da escoliose do adolescente sendo a indicação mais comum a
ablação do crescimento anterior(fusão) além da instrumentação e fusão posteriores.
Escoliose idiopática do adolescente – categoria mais comum de escoliose.Curvatura após 10 anos
junto com estirão crescimentoÉ um tanto arbitrária a separação entre as curvas juvenil e adolescente
pois nem sempre se sabe quando a curva surgiu.Os dados variam entre 0.5-3% para curvas
>=10º.Classificação de Lenke.
Fatores de risco de progressão
• Sexo do paciente – meninas pricipalmente – curvas antes da menarca progridem 66% e
depois 33%.Sexo masculino tem menor progressão
• Crescimento que ainda resta
• Localização da curva (lombar progride menos)
• Magnitude da curva(duplas tem > risco que as únicas)
Determinantes do crescimento residual :
1. Idade óssea(Risser ) – quanto < Risser maior a progressão
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2. Menarca( o maior pico crescimento surge 12m após) – Risser 1 ou 0 – progressão de
60-70%
Risser 3 - <10%
3. Recentemente a cartilagem triirradiada se revelou mais previsor pois se aproxima da
velocidade de pico de crescimento.
4. O padrão da curva também se mostrou variável
1º estirão e 2º estirão crescimento(média de 6-8cm e metade deste
crescimento provém do tronco)
Curvas com ápice >T12 progridem mais que a curvas lombares isoladas
Escoliose na vida adulta
Após o crescimento,curvas<30º permanecem estáveis
50-75º ao nível da coluna torácica – 1º/ano
Curvas lombares>30º continuam a progredir
Curvas>90º risco de morrtalidadepor ICC e cor pulmonale
A função pulmonar fica limitada se curva>80-90º com diminuição da CVF e VEF1
Triagem escolar para escoliose - estudantes entre a 5ª e 6ª séries(10-12anos)
medindo ART(ângulo de rot tronco) e teste Adams.Encaminahmento e RX se ART>7º
que detecta praticamente todas as curvas >30º .Cobb <25º geralmemte não precisa
de tto.
Tratamento:
TTO conservador – observação /órteses
Até 20º - observar através de Rx de 4-6m(outros autores rx de 6-9m)
20-29º - rx de 3-6m. Curvas <25º costumam regredir e devem ser
reavaliadas a cada 4-12m.O principal fator determinante do retorno do paciente é a
fase de crescimento em que a criança se encontra:
Estirão de crescimento – 4-6m
>=30º em esqueleticamente imaturos- colete
>30º em maturidade esquelética,acompanhar de 5-5 anos.A progressão no
adulto,quando ocorre é de 1º/ano e não justifica intervenção
Observação também para Risser 4 ou 5 com curvas >20º .Curvas >40º após
final de crescimento podem progredir 1º/ano
Na prática <20º - observar e 20-40º - órtese
Observação ou colete – Avaliar o risco de progressão e magnitude da curva
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Observar que na magnitude da curva 68% dos pacientes Risser 0-1 progridem
a curva enquanto 32% não progridem e mesmo assim estão sendo tratados.
Progressões >1º/mês indica órtese
Coletes são usados atualmente por 20 horas/dia sendo 4hs destinadas a práticas
esportivas.Curvas com ápice superior a T7 – Milwaukee e inferior – Boston(OTLS órtese tóraco-lombo-sacra)
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.
O princípio de tratamento implica que forças externas interfiram no crescimento vertebral.É
portanto necessário crescimento residual significativo(Risser <4).O colete pode ser usado em curvas
de 40º,no máximo 45º.
O resultado final do colete é uma curva parecida com a do início do tratamento(não corrige a
deformidade,impede a progressão).O colete tem pouco ou nenhum efeito sobre a deformidade dos
arcos costais e após sua retirada ocorre acomodação da curva.A eficácia do colete gira em torno de
50-60% casos e a estimulação elétrica é ineficaz.Uma vez indicado o colete,marcar no RX o ponto
de aplicação das almofadas corretivas colando uma moeda com esparadrapo.As almofadas ficam no
ápice da deformidade.Rx com colete só nesta fase para confecção de coletes.O colete deve ser
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avaliado por médicos e o apoio mentoniano deve deixa espaço de 5cm para evitar deformidades
dentárias.Temos 2 opções de coletes:
Milwaukee – colete alto com apoio occiptomentoniano.Foi mais usado na década de 80 e
fazia tração pelve e crânio e forças translacionais agiam pelos coxims na parede torácica.São fatores
para o fracasso:dor,preocupação com auto-estima,calor e ajuste deficiente.
Boston – colete baixo com apoio axilar.Também chamado OTLS.
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Colete de Charleston – noturno onde o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da
curva..É indicado para curvas toraco-lombares e lombares sem curva compensatória.Requer uma
inclinação tão intensa do tronco que impede a deambulação.Mais indicado para curvas mais
distais(toraco-lombares e lombares).
No uso das órteses, consegue-se mais sucesso quando o ângulo de Cobb fica reduzido cerca
de 20% após ajuste.
O processo de retirada da curva é progresivo e leva em média 9m podendo ser iniciado
entre12-18m da 1ª menstruação..Retira-se durante 6hs/dia e não havendo progressão da curva nos
próximos 3 meses retira-se por mais 6horas.A correção se mantendo retira-se o uso noturno após 36m.
O melhor momento para a órtese ainda é confuso pois curvas de 30º(órtese) e 40º e 45º
(cirúrgica) em margem muito pequena.
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Tração – para deformidades maiores onde se deseja correção pré operatória com paciente acordado
no leito ou halogravitacional para portadores de dificuldades cardiorrespiratória com paciente
sentado em cadeira de rodas.
Fisioterapia – para orientação postural/não corrige deformidade
TTO cirúrgico - artrodese posterior é o padrão ouro.
O melhor método é a instrumentação corretiva + artrodese(fusão).A ausência de fusão favorece a
quebra do material síntese.
1. As indicações relacionam-se a magnitude da curva,deformidade clínica,padrão da
curva,risco de progressão e maturidade esquelética.
2. O ângulo de Cobb não é parâmetro absoluto e deve ser avaliado junto ao equilíbrio do
tronco e deformidade torácica.
3. Curvas>40º em esqueleticamente imaturos
>50º em esqueleticamente maduros
Curvas que progridem apesar da órtese
4. Curvas lombares ou toracolombares >35º geralmente apresentam
translação do troncular tão intensos,ficando descompensados sendo
indicada cirurgia.
5. escoliose congênitas progressivas
6. curvas progressivas em jovens apesar tto conservador/estética desequilíbrio do tronco/dor – rara(>45º)
7. deformidades neuromusculares – melhor tto com fio de Luque
8. Escolioses dolorosas com espondilolistese
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9. Curvas de 45-90º - artrodese com enxerto do ilíaco+ instrumentação
Harrington.Pós op com gesso de Risser Contrel por 6m e marcha
imediata
10. Curvas >90º - correção prévia com tração craniana ou
craniofemoral.Faz cirurgia sob tração e coloca inst.de Harrington para
manter a correção sob tração.Pós op com gesso de Risser-Contrel por 6m
e marcha imediata
Materiais e técnicas:
- Instrumental de Harrington(1960) – Baseia-se em 2 pontos(vértebra neutra e apical ) onde faz-se
a distração ecorreção parcial da deformidade.Pós op utiliza-se colete e é instável não corrigindo a
deformidade rotacional.Tem efeito lordotizante.A incisão da pele é reta não seguindo a curva
tendo como parâmetros a linha interglutea e redião cervical.
Artrodese posterior segmentar – colocada “gancho a gancho” – Coloca-se ganchos(“claws”)
superiores e inferiores fechando um contra o outro e fazendo a correção segmento a
segmento.Cirurgia mais difícil com risco de roturas e lesões medulares.
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Sistema de Cotrel-Dubousset - ganchos que permitiam distração e compressão na mesma
haste.O contornamento das hastes e a fixação segmentar melhoraram a correção da curva e
estabilidade pós op.
Claw na própria vértebra – uma vez fxada na própria vértebra, perde a mobilidade.
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Fixação híbrida – gancho e parafusos pediculados.Parafusos na parte inferior e gancho na
superior
Parafusos pediculados somente”free hand” – fax exposição periostal,facetectomia e pontos de
entrada do parafuso – lateral e inferior a parte lateral da faceta articular(cada vértebra tem o seu)
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A introdução de parafusos pediculares distalmente em instrumentação posterior para
escoliose permite maior correção e menor número de níveis instrumentados.Nos EUA estes
parafusos estão indicados para coluna vertebral torácica inferior e lombar.
Os objetivos da instrumentação são: alinhamento da curva,prevenção da progressão e
equilíbrio da coluna vertebral.
Considerações gerais:
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•
•
•
•
condições clínicas do paciente – cardiorrespiratória
bom relacionamento médico-paciente
investigar diagnóstico diferencial
ATB no ato operatório
•
Fio de Luque – fios de aço 6,4mm ou 4,2mm – fixação rígida sem necessidade de
estatabilização extra.1ª escolha para escolioses paralíticas.
•
O objetivo destes sistemas é fusão e exposição da faceta,decorticação são importantes para
um bom resultado.
Mecanismo de correção – realinhamento frontal pode ser
obtido com translação da vértebra até haste do lado
côncavo.Dubousset idealizou a manobra de redução com a
haste fixada ao longo da coluna fazendo-se rotação da haste
até o plano sagital.Distração na haste no lado côncavo
aumenta a cifose torácica e diminui a escoliose do outro
ladoA 2ª haste é colocada para dar estabilidade e resistência
a fratura por fadiga.
O mecanismo de correção da deformidade são dois:
Correção no plano frontal – rotação da haste localizada
na concavidade
Translação do ápice da curva – bloqueando as vértebras
sequencialmente com ganchos ou fios sublaminares
•
Via anterior e posterior com fusão - usada para
deformiddades mais rígidas ,fraturas,paralisias e
ressecção vertebral– curvas>70 a 80º e rígidas
(inclinação da coluna inferior<50º ) e pacientes com possibilidade de sofrer deformidade em
“eixo de manivela”Faz-se excisão anterior do disco,permitindo maior correção posterior e
coloca enxerto anteriormente.Eixo de manivela – refere-se ao caso da parte anterrior da
coluna continuar crescendo, o que aumenta a deformidade rotacional.Ocorre em Risser 01(imaturos) ou cartilagem triirradiada.É definida como aumento>10º no â de Cobb
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Até T11-T12 – toracotomia / junção toracoabdominal - desinserção de diafragma.A via
anterior costuma preceder a posterior em 15-20 dias
•
Via anterior com instrumentação –Excisão
anterior do disco + fusão.Fixação com
parafuso anterior no corpo vertebral e haste
antero-lateral.A maior experiência foi
conseguida em tto escoliose toracolombar e
lombar. tem como vantagem o potencial de
correção e tentativa de preservação do maior
número de vértebras móveis.Quando feita via
anterior recomenda-se a órtese lombosacra por
6m evitando estresse sobre parafuso cranial ou
caudal
Vantagens:maior correção com menor n.vertebras
artrodesadas e desvantagem – maior morbidade
A escolha entre anterior e posterior depende da
experiência do cirrugião,padrão da curva
,deformidade sagital.A fusão deve ser o mais curta
possível
•
instrumentação sem fusão – técnica usada em crianças jovens com curvas que progridem
apesar da órtese.Consiste em uma haste para distração no subcutâneo e abrangendo toda
extensão da deformidade.Faz-se distração seqüenciada a cada 6-12m até não ser mais
possível corrigir.Procedimento rico em complicações – fusão,infecção e desalojamento do
gancho.Atualmente estes sistemas são usados em crianças 5-6 anosA tala interna(haste)
exige proteção com gesso externamente diurante todo o processo.Eventalmente se prossede
a fusão ou uma hemipifisiodese(anterior e posterior)
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Monitorização neurológica intra operatória:
- Teste de despertar de Stagnara – Após colocar o implante seja lá qual for, anestesista
superficializa paciente e este deve mexer os pés.Se não conseguir, aumenta infusão de líquidos
e diminui grau de correção.Se continuar paralisado, retirar material e fazer artrodese sem
fixação interna..Não serve para pacientes surdos.
- Potencial evocado
Complicações da cirurgia:
Pré-operatórias
Intra-operatórias
Pós operatória imediatas
Pós operatória tardias
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Resumo Sbot
Complicações:
1. Dor lombar quando termina em L4-L5 se comparado com as que terminam de L3 para cima
2. Óbito
3. Lesão neurológica – desde lesão da raiz até lesão completa da medula(1% casos).O risco de
paraplegia é de 1:1000 em escoliose adquirida e 3:1000 em congênitas.Importante fazer a
ligadura dos vasos omais afastado possível do forame neural..A hipotensão no ato anestésico
também é risco para a medula.
4. Perda sanguínea e transfusão
5. Compicações no pós op imediato no hospital :Infecção respiratória – 1% /Infecção cirúrgica
– 2%
6. Lesão neurológica tardia – necessita de monitorização nas 1as 48hs
7. Paraplegia alguns dias após a cirurgia – pode ter como causa hematoma comprimindo a
medula e hipotensão pós op.
8. Problemas decorrentes da instrumentação
Quebra do material– 01 haste – quebra em 01 ano/2 hastes – quebra em 5 anosQuebra
de haste implica em pseudartrose
Necessidade de retirada
9. desequilíbrio do tronco
10. problemas anestésicos – parada cardiorrespiratória
11. Sind compressivas da art mesentérica superior – implica na compressão da 3ª porção do
duodeno pela artéria esticada por uma correção excessiva.,Caracteriza-se por
náuseas,vômitos e distensão abdominal
12. embolia gortdurosa
13. compressão n.cutâneo lateral 14.meralgia parestésica
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Resumo Sbot
Correção cirúrgica conforme padrão de curva:
Padrão de curva torácica direita – comum,corrigida com instrumentação da coluna posterior seguida
por fusão da curva torácica.O objetivo é a fusão mais curta possível embora longa o suficiente para
minimizar desequilíbrio residual. Do tronco ou progressão tardia da curva..O gancho mais distal
fica na vértebra situada proximal a vértebra estável.Gancho e fios sublaminares são aplicados no
lado câoncavo para mudar o ápice da curva .A haste côncava do lado Esq é a primeira fazendo
distração nos ganchos incidindo na concavidade e em seguida posicionada a haste convexa(lado
Dir) e unidas as 2 hastes por conexão universal.
Padrão de curva torácica Dir e lombar Esq – Avaliar qual das 2 curvas requer instrumentação e
fusão(lombar,torácica ou ambas)
Curva torácica > ou mais rígida - fusão seletiva desta.Alguns fatores :
Instrum não deve terminar logo acima de uma cifose juncional
T12 cifótica a fusão irá exagerar a cifose e a instrumentação deve se estender distal a
cifose.
Se curva lombar>45-50º uma correção vigorosa apenas da torácica leva a descompensação
do tronco.Pode ser feita uma correção suave.
Se correção da cura lombar e torácica, estender distalmente a fusão até L3 ou L4
Padrão de curva torácica dupla – é reconhecida pela presença de um ombro E elevado enquanto
uma curva torácica simples está associada a elevação do ombro D.Se ombro E mais alto devemos
suspeitar de curva torácica sup a E.Uma curva torácica sup que seja relativamente rígida(reduz para
>20-25º no Rx com inclinação requer instrumentação começando em T1 ou T2.Se o padrão duplo
não for identificado e corrigir apenas a curva torácica D, a elevação do ombro E piora.
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Resumo Sbot
Padrão de curva lombar ou toraco lombar E – Não exibe componente torácico significativo e é
habitualmente convexa a E com devio troncular a E.É apropriada a fusão isolada da curva lombar
ou toracolombar.
Padrão de curva tripla – consiste em curvas em todas as 3 loalizações:torácica sup Esq,torácica
D,lombar /toracolombar Esq.Analisa cada uma separadamente e se curva torácica inferior, se
dominante,certamente incluída artrodese.Os critérios de inclusão para as curvas torácica sup e
lombar são os mesmos que para as curvas duplas.
Se artrodese seletiva torácica não terminar em T12,pois favorece a cifose juncionalA
instrumentação deve se estender para abaixo da cifose.
Conceitos importantes – A coluna tem origem no mesoderma.A ossificação da
vértebra começa na região torácica baixa e lombar alta,difundindo-se cranial e
caudalmente.O segmento torácico é responsável por 63% crescimento de T1-S1 e
lombar – 37%.1/4 crescimento vertebral se deve ao disco intervertebral.Winter
desenvolveu uma fórmula para calcular a perda de altura com uma artrodese
vertebral com relação ao n. de segmentos artrodesados em cm
Cm encurtamento=0,07xn.de vértebras artrodesadas x n.anos de crescimento
restante
Bibliografia – Lowell-Winter cap-18,
Tratado de ortopedia - Cohen
Cláudio Santili – ortopedia pediátrica da Sbot
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