Transmissão parenteral

VIROSES DE TRANSMISSÃO
PARENTERAL
Hepatites Virais
Hepatites
 Inflamação do fígado
 Alteração em enzimas
hepáticas
(alaminotransferase
aspartatoaminotransferase e
gamaglutamiltransferase –
ALT AST e GGT
 Sinais clínicos: Náuseas,
dor abdominal, icterícia
fadiga
Os vírus das hepatites
Vírus da hepatite A (HAV)
Transmissão entérica
Fam. Picornaviridae
Vírus da hepatite E (HEV)
Fam. Hepeviridae
Vírus da hepatite B (HBV)
Fam. Hepadnaviridae
Transmissão parenteral
Vírus da hepatite C (HCV)
Fam. Flaviviridae
Hepatite B
Virus da Hepatite B (HBV)
HBcAg
(core)
DNA fd parcialmente duplo + TR
HBsAg
(envelope) Capsídeo icosaédrico: HBcAg
DNA
Envelope: HBsAg
TR
Genoma: 3.200 pb
4 genes sobrepostos: 7 proteínas
HBcAg
HBeAg
TIPOS DE PARTÍCULAS DO HBV
Partícula completa
L + M + S = HBsAg
Middle
(M)
Partículas incompletas
Large (L)
Small (S)
HBcAg
HBsAg
DNA
DNA Polimerase
tubular
esférica
- Partícula de Dane
- esféricas e tubulares
- diâmetro de 42 nm
- diâmetro de 22 nm
9
- concentração de 10 partículas/ml - concentração de 1013 partículas/ml
Antígenos presentes no vírus da Hepatite B
 Ag superfície: HBsAg
Presente no envelope viral, induz a síntese de Ac
neutralizantes
 Ag de centro estrutural (core) HBcAg
Vias de transmissão do HBV
• Sexual (DST)
• Parenteral
• Vertical
• Intrafamiliar
Evolução da infecção pelo HBV de acordo com a idade
100
100
80
80
60
Infecção crônica
60
40
40
20
20
Infecção Sintomática
0
0
0 meses 1-6 meses 7-12 meses 1-4 anos
Idade da infecção
Adolescentes
e adultos
Forma ictérica: 30%
Forma crônica:
90% em RN
5% a 10% > 5 anos
Curso clínico da hepatite B em adultos
Hepatite B aguda
90%
Resolução
9%
1%
Hepatite fulminante
Hepatite B crônica
Persistente
Ativa
Cirrose
HCC
Programa de Imunização - PNI/MS
Vacinação ampla de recém nascidos desde
1998 sendo:
 1ª dose ao nascer
 2ª dose aos 6 meses
Grupos de risco de qualquer faixa etária
A partir de 2003: vacinação disponível para
a população com idade até 20 anos
Etapas da Produção da Vacina
HBsAg
+
Vetor de
expressão
DNA recombinante
Transfecção e
cultivo celular
Purificação
protéica
Inoculação
Diagnóstico: Marcadores sorológicos da infecção pelo HBV
Hepatite B aguda e Cura
Definição: Infecção prévia pelo HBV sem evidências
virológicas, bioquímicas ou
infecção viral ativa ou doença
histológicas
Perfil sorológico:
 anti-HBc e anti-HBs +/HBsAg negativo
HBV-DNA indetectável no soro
Níveis normais de ALT
de
Infecção aguda
Hepatite B crônica
 Definição: Doença necroinflamatória do fígado causada
pela infecção crônica pelo HBV
 Perfil sorológico e histológico:
 HBsAg positivo por mais de 6 meses.
 HBeAg positivo ou negativo
 HBV-DNA no soro >105 cópias /ml.
 Elevação persistente ou intermitente de ALT/AST
 Biópsia hepática compatível com hepatite crônica ativa
com grau > 4
Infecção crônica
Distribuição da hepatite B no mundo
Interpretação dos marcadores sorológicos
Interpretação
Suscetível
Incubação ou vacinação recente
Fase aguda
Fase crônica
Resposta vacinal
Infecção passada resolvida (cura)
DNA
HBV
HbsAg
Anti
HBc-Ag
AntiHBsAg
Hepatite C
Vírus da Hepatite C (HCV)
Classificação
Família Flaviviridae
- Flavivirus
Gênero - Pestivirus
- Hepacivirus
Vírus da Hepatite C (HCV)
Epidemiologia
 Epidemia silenciosa do novo milênio
 170 milhões de indivíduos infectados no mundo
 Prevalência ~1-2% Europa, AN e AS (até 10-20%
regiões África e no Egito)
 Alto índice de cronicidade (> 80%)
 Principal causa de transplante hepático
Genotipos, Subtipos e quasispecies
Termo
Genotipo
Definição
Heterogeneidade entre
% homologia de nucleotídeos
66 a 69
diferentes vírus HCV
Subtipos:
Vírus estreitamente
77 a 80
relacionados dentro de
cada genótipo
Quasispecies
Complexa população de vírus
dentro de um mesmo indivíduo
91 a 99
Genótipos do HCV
Quasispecies na hepatite C
Acúmulo de mutações
Amplo espectro de variantes infectando um mesmo
hospedeiro
Dificulta a resposta imune
Resistência a antivirais
Dificuldade na produção de vacinas
História natural da hepatite C
 Período de incubação: 3-12 semanas
 Infecção normalmente assintomática (75%)
 Aspecto clínico mais importante: alto índice de
progressão a cronicidade (70-80%)
 Cerca de 20% dos pacientes crônicos desenvolvem
cirrose em cerca de 20 anos
História natural da hepatite C
 Após estabelecida a cirrose, a taxa de desenvolvimento
de HCC é de 1-4% ao ano.
 HCC: resultado de alterações genéticas devido ao
constante processo de regeneração celular.
 Fatores que podem interferir na evolução:
Virais: volume do inóculo, genótipo
Hospedeiro: idade no momento da infecção, sexo,
coinfecção com HBV ou HIV e consumo de álcool.
História natural da hepatite C
Hepatite C aguda
Hepatite C crônica
Fatores de risco associados a transmissão do HCV
Transmissão parenteral
 Transfusão ou transplante a partir de doador infectado
 Uso de drogas injetáveis
 Hemodiálise (anos de tratamento)
 Acidente com material pérfuro-cortante (agulhas/lancetas)
Transmissão perinatal
 Nascimento de mãe infectada pelo HCV
Diangóstico Hepatite C
Testes moleculares
Detecção de HCV RNA
 detectado 1-2 sms p.i. e
4-6 sms antes a-HCV
 Anticorpo
inicialmente
detectado 8-10 semanas  permanece presente na
hepatite C crônica
após a infecção
 Marcador não relacionado  Marcador de viremia
ao curso da infecção
RT-PCR
1. ELISA(Triagem inicial)
 Teste qualitativo
2. Imunoblot (confirmatório)  Teste quantitativo
Testes sorológicos
Detecção de anti-HCV
Prevenção da Hepatite C
 Não existem vacinas disponíveis
 Seleção de doadores de tecido, órgão e sangue
 Modificação de comportamento de alto risco
 Precauções com sangue e fluidos corpóreos
Síndrome
da
imunodeficiência
adquirida,
doença infecciosa crônica e progressiva que
leva a destruição do sistema imunológico.
Caracterizada por alta carga viral e diminuição
do número de linfócitos T CD4+
O que causa SIDA (AIDS)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Perfil dos pacientes HIV positivos no Brasil
Vírus da Imunodeficiência Humana
Histórico

O HIV veio do Vírus da imunodeficiência do símio (SIV) através dos chimpanzés
Subfamília Orthoretrovirinae
Gênero Lentivirus
 HIV-1
M - principal (9 subtipos A - K)
Grupos
N – (nem M, nem O)
O – outlier
 HIV-2
5 subtipos (A - E)
Garber,DA. 2004. Lancet infect Dis., 4: 397–413
Classificação
www.cellscience.com
FAMÍLIA: RETROVIRIDAE
SU (superfície)
Envelope:
TM (transmembrana)
proteína da matriz (MA)
proteína de capsídeo (CA)
(simetria complexa)
transcripase reversa (TR)
integrase (IN)
protease (PRO)
proteína de ligação ao
ácido nucleico (NC)
genoma diplóide:
2 moléculas de RNA ss (+)
Organização genômica dos Retrovírus
GAG
Ag grupoespecífico
www.stanford.edu
POL
enzimas
ENV
proteínas do
envelope
Replicação
Flores, Virologia Veterinária (2007)
HIV - Características Gerais
•
Grande variabilidade genética: quasispecies
•
Alta taxa de “turn over” viral, alta capacidade mutagênica
•
Alto tropismo por células com receptores CD4+
•
Alterações quantitativas e funcionais em diversas células do
sistema imune
Tropismo celular
 Células alvo do HIV: Linfócitos T CD4+
Macrófagos CD4
 Outros alvos: células dendríticas (células apresentadoras de Ag)
linfócitos B
linfócitos T CD8
células natural Killer (NK)
Curso clínico na infecção pelo HIV
Possível quadro agudo
Disseminação viral
Estabelecimento em órgãos
linfóides
Período
assintomático
Início das
infecções
oportunistas
Contagem de cels T
CD4+ < 350 cels/mm3
Aumento do título viral
Infecções oportunistas
Manifestações Clínicas da Infecção pelo HIV
Período de incubação  2 a 4 semanas
Infecção aguda
(assintomática ~70%)
- Gripe a de “mononucleose-like”
- Febre, fadiga, exantema, cefaléia, faringite,
mialgia/artralgia, hepatoesplenomegalia, perda de
peso, náusea, vômito, diarréia
- Duração  2 a 3 semanas
Manifestações Clínicas da Infecção pelo HIV

Fase Assintomática ou Latência Clínica ~10 anos
- Linfadenopatia generalizada aparece em algum momento desse período

Fase Sintomática (intermediária e tardia)
- sudorese noturno, cefaléia, mal-estar, fadiga
- febre diária (até 38ºC)
- perda de peso
- diarréia por longos períodos, sinusite, bronquite
- linfadenopatia nas axilas, pescoço e virilha até o óbito
Infecções Oportunistas
Infecções oportunistas
Neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfoma
não Hodgkin)
Debilitação / Caquexia
Demência relacionada à AIDS
Transmissão do HIV
HIV - Diagnóstico
Objetivos

Investigação clínica

Triagem de doador
• Hemoderivados
• Órgãos

Programas de vigilância sorológica
Considerações

4 - 6 semanas até detecção de anticorpos – JANELA IMUNOLÓGICA

O diagnóstico pode ser feito mais cedo, pela detecção de antígeno
viral, pro-DNA, e RNA. Mas, poucas situações justificam o
diagnóstico precoce (diagnóstico de recém nascidos de mães
infectadas.
HIV - Diagnóstico
Detecção de Anticorpo / Sorologia  + comum
Triagem: 100% sensibilidade

ELISA – detecção de anticorpos-anti
gp120
Confirmatórios: alta especificidade
Imunofluorescência Indireta – usa Ag de superfície
para detecção de anticorpos

Western blot (padrão ouro) – cada Ag viral é usado
para detecção dos diferentes Acs anti-HIV

HIV - Diagnóstico
Detecção do Antígeno p24
– Método ELISA
– Pacientes em janela imunológica: Banco de sangue
• Sensibilidade  ~ 11 a 18%
• Especificidade  100%
HIV - Diagnóstico
Detecção de Ácido Nucléico
Qualitativo
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
• Pacientes em janela imunológica e crianças < 15 meses
• Detecção de HIV-2
• Sensibilidade:
– Não disponível amplamente,
Especificidade: 98,6%
Quantitativo – carga viral
• PCR- Real Time
Contagem de CD4+
HIV - Diagnóstico
Acompanhamento terapêutico
Uma vez que haja diagnóstico de infecção por HIV, o paciente deve ser
monitorado regularmente para sinais de progressão da doença e
resposta ao tratamento anti-viral (quando for o caso)
Contagem de CD4+
Carga viral / Testes para detecção de antígeno
 ELISA p24
 RNA viral – bom valor prognóstico
Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em
indivíduos com idade acima de 2 anos (Ministério da Saúde)
Amostra
(soro ou plasma)
E
(+ / -) ou (- / +) ou (- / I) ou
(+ / I) ou (I / +) ou (I / I)
(+/+)
Teste 2
(-/-)
Retestar em duplicata
(+/+)
(+ / -) ou (- / +) ou (- / I) ou
(+ / I) ou (I / +) ou (I / I)
(+) = resultado reagente
(-) = resultado não reagente
(I) = resultado indeterminado
Imunofluorescência ou Western Blot
(-/-)
Amostra negativa
para HIV
Etapa I
Teste 1
HIV - Prevenção
DROGAS ANTI-HIV APROVADAS PELO FDA
(Setembro/2005)
A escolha do tratamento
Como é feita a escolha do tratamento?


Existem 20 drogas aprovadas pelo FDA
A recomendação atual é fazer uso de combinação de pelo menos 3 drogas, num regime
denominado Terapia Antiretroviral Altamente Ativa (HAART – highly active antiretroviral
therapy)
NÃO existe um regime de terapia ÚNICO ou MELHOR, a
escolha é individual, entre médico e paciente
Quando iniciar a terapia?
Depende do estado de saúde, da carga viral e do sistema imune
Pacientes sintomáticos – sempre
Pacientes assintomáticos – complexo
Acompanhar a progressão da infecção
•
•
•
Contagem de CD4
Avaliação da carga viral
Contagem de células sanguineas totais; padrões bioquímicos; teste de outras DST;
testes de outras infecções (hepatite, tuberculose,toxoplasmose)

A carga viral deve ser avaliada a cada 3-4 meses e CD4, a cada 3-6 meses
Parâmetros
•
•
•
Sintomas da doença – diagnóstico de AIDS
Carga viral - > 1000 cópias/ml
Contagem de CD4 - < 200 céls/mm3 (ou entre 200-350)
Acompanhamento da Terapia
CARGA VIRAL – deve ser reduzida a níveis indetectáveis
Testar carga viral 2-8 semanas após início do tratamento e, então, a cada 3-4 meses
NÚMERO DE CÉLULAS CD4+ - deve aumentar ou, pelo menos parar de diminuir
Contagem de CD4 a cada 3-6 meses
Efeitos colaterais:
Diabete
Lipodistrofia
Colesterol
Sangramento em pacientes com hemofilia
Diminuição da densidade óssea
Rash cutâneo
Pancreatite
Problemas nervosos
Falhas do Tratamento com Anti-retrovirais
Resistência às drogas: mutação, pressão seletiva, fitness
10 bilhões cepas virais/dia: todas as mutações possíveis são geradas
diariamente
Reservatórios Celulares: atualmente, está claro que mesmo os pacientes com
níveis clinicamente indetectáveis de vírus na periferia, um pequeno nível de
produção e replicação viral continua apesar da presença de drogas antivirais.
Uma vez que baixos níveis de viremia podem permitir a evolução viral e o
desenvolvimento de resistência, estratégias mais potentes são necessárias.