Compreensão psicanalítica dos Transtornos Alimentares
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TRANSTORNOS ALIMENTARES JANE BISCAIA HARTMANN Psicóloga Especialista em Psicologia Hospitalar Saúde Coletiva Gerontologia Mestre em Saúde Coletiva-UEL Psicóloga Hospitalar HUM/UEM Docente CESUMAR DEFINIÇÃO Transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar humano. Esse comportamento alimentar perturbado serve a multiplas funções, podendo ser compreendido como defesa contra afetos e sentimentos intoleráveis. O transtorno serve ou funciona como uma espécie de padrão de contenção psicológica ou para manter um status quo. A mudanca drástica no padrão alimentar demonstra que o individuo se encontra num tormento psicológico, sendo incapaz de resolve-lo de outra forma. A sintomatologia desenvolve-se para preservar um estado psicológico frágil. Sob o título de transtornos alimentares, duas síndromes importantes e bem definidas são descritas: anorexia nervosa e bulimia nervosa. Acredita-se que a etiologia do T.A seja principalmente psicossocial. TRANSTORNOS ALIMENTARES Pessoas com transtornos alimentares elegem o corpo como um espaço privilegiado de refúgio de um mundo que não se sentem em condições de enfrentar... Estas “doenças”, ligadas à alimentação (obesidade, bulimia e anorexia) são manifestações esmagadoramente maiores nas mulheres (cerca de 90%)! Por Que Aparece? O transtorno alimentar surge como uma concha protetora onde a pessoa busca se abrigar: como todos nós, em algum momento da vida gostaríamos de fazer,pois se expusermos nossa verdadeira identidade o tempo todo, ficaríamos tão vulneráveis que a vida poderia se tornar insuportável de sustentar. QUAIS OS TIPOS DE TRANSTORNOS ALIMENTARES? Essa busca obsessiva da perfeição do corpo tem várias formas de se manifestar e, algumas delas, diferem notavelmente entre si. Existem os Transtornos Alimentares mais tradicionais : Anorexia e Bulimia nervosas Outros: Síndrome do Gourmet Obesidade Mórbida Transtorno Alimentar Noturno Pica ) Comedores Compulsivos Síndrome de Prader-Willy se estimulam se desenvolvem na "cultura do esbelto“ FOME FISIOLÓGICA *ELA ATACA QUANDO SEU ESTÔMAGO FICA VAZIO DE VERDADE ESTÔMAGO VAZIO “BAIXA DE COMBUSTÍVEL” (GLICOSE) MENSAGEM AO CÉREBRO “NECESSIDADE DE ALIMENTO” MENSAGEM AO APARELHO DIGESTIVO “FOME” MENSAGEM AO CÉREBRO “SACIEDADE / TAXA DE GLICOSE NORMAL” FOME PSICOLÓGICA *ELA ATACA QUANDO SEU CORAÇÃO FICA VAZIO DE DOER PROBLEMAS EMOCIONAIS DEPRESSÃO AUMENTO DA INGESTÃO (CARBOIDRATOS) AUMENTO DA PRODUÇÃO DE SEROTONINA SENSAÇÃO DE BEM-ESTAR AUMENTO DA INGESTÃO CALÓRICA GANHO DE PESO DIAGNÓSTICO PSICODINÂMICO E DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO - CRITÉRIOS Diagnóstico Psicodinâmico Angústia predominante Tipos de defesas Pautas de relacionamento objetal – modalidades de vinculo familiar Grau de desenvolvimento libidinal Relação com a realidade Diagnóstico nosológico Verificação do estado mental Manuais internacionais de classificação diagnóstica: CID-10 (Classificação Internacional de doenças) e DSM IVTR (Associação Psiquiátrica Americana) Descrição, intensidade e freqüência dos sintomas DIFERENÇAS E RELAÇÕES ENTRE DIAGNÓSTICO DESCRITIVO E O DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL /DINÂMICO PROPOSTA: Dois objetivos: chegar a um diagnóstico descritivo e a um diagnóstico psicodinâmico A partir da descrição dos sintomas: chegar a um estudo das operações defensivas do paciente Diagnóstico descritivo: planejamento da medicação Diagnóstico dinâmico: sentido da medicação/ problemas na adesão Diagnóstico dinâmico: importante não só para psicoterapia ( mas em todo o planejamento terapêutico) DIFERENÇAS E RELAÇÕES ENTRE DIAGNÓSTICO DESCRITIVO NOSOLÓGICO E O DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL /DINÂMICO DESCRITIVO – modelo fenomenológico Curso linear •Ênfase no diagnóstico – distinção nítida entre diagnóstico e tratamento •Seleção de material relevante: interesse no sintoma e diagnóstico (interrupção quando chega a uma categoria) ESTRUTURAL / PSICODINÂMICO •Curso não linear (dado pelo paciente em entrevista clínica por associação livre que investiga a relação da história do paciente com seus sintomas) •Ênfase na relação: não tão nítida a distinção entre diagnóstico e tratamento •Vida intra-psíquica: parte fundamental dos dados •Transferência e contratransferência ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE Definição : Modo de organização permanente mais profundo do indivíduo, aquele a partir do qual desenrolam-se os ordenamentos funcionais ditos “normais” bem como, os aspectos da morbidade. Sintomatologia : funcionamento mórbido de uma estrutura quando esta se descompensa. Cada estrutura é produto do alcance e da realização de determinadas etapas do desenvolvimento psico-emocional. Diz respeito a angústias, defesas e fantasias não diretamente acessíveis à consciência. DIFERENTES ORGANIZAÇÕES ESTRUTURAIS DE PERSONALIDADE CRITÉRIO ESTRUTURAL NEURÓTICA BORDERLINE PSICÓTICA Representação do self e do objeto são claramente delimitadas INTEGRAÇÃO IDENTIDADE Difusão de identidade aspectos contraditórios do self e dos outros são mal-integrados e mantidos separados DA Representações do self e do objeto sãomal-delimitadas ou então há uma identidade delirante Recalcamento de defesas de alto nível formação reativa anulação, racionalização, intelectualização. OPERAÇÕES DEFENSIVAS . As defesas protegem o paciente do conflito intrapsíquico. A interpretação melhora o funcionamento Principalmente a clivagem e as defesas de baixo nível idealização primitiva, identificação projetiva , denegação, onipotência, desvalorização. As defesas protegem o paciente da desintegração e da fusão self-objeto. A interpretação leva à regressão Capacidade de testar a realidade é preservada , as origens intrapsiquicas e as externas das percepções e estímulos. Alterações ocorrem na relação com a realidade e nos sentimentos sobre a realidade. TESTE DA REALIDADE Existe capacidade de avaliar o self e os outros realisticamente e em profundidade. A capacidade de realidade é perdida testar a RELAÇÕES: ÍNDICES DE NEUROTISMO E PSICOTISMO - Defesas NEUROSES Projeção Repressão – recalque Deslocamento Regressão parcial Introjeção Isolamento Inibição Formação reativa Sublimação Negação (denegação) PSICOSES Identificação projetiva Divisão (ego) Renegação (forclusão realidade E parte do ego) Regressão total Identificação introjetival Diagnóstico estrutural – clínico – psicodinâmico dos Transtornos Alimentares Patologia de cruzamento: não pode ser assimilada a nenhum dos grandes tipos de funcionamento psíquico ou de estrutura, aproximando-se conforme o caso de um ou de outro: neurótico, psicótico, perverso ou psicossomático. Campos de Intersecção da compreensão dos TA Modelo psicossomático Modelo aditivo Transtorno de imagem corporal Manifestações clínicas do narcisismo Patologias do vazio Patologias de borda Depressão A complexidade do sintoma alimentar Sintoma esteriotipado, de caráter repetitivo, empobrecedor da personalidade O que está por traz deste sintoma que pende ora para uma recusa quase total do alimento, ora para uma ingestão desmesurada? A psicoterapia incentiva a busca de significados que permitam ao paciente sair da fixidez determinada pelo sintoma Os paradoxos dos Transtornos Alimentares Alternância entre uma grande voracidade por relacionamentos em oposição a capacidade de isolamento e abandono dos mesmos Dificuldades em encontrar uma distância suficientemente boa do outro Os pacientes apresentam viradas violentas em suas vidas: oscilam rapidamente de relações extremamente idealizadas à rupturas radicais Reagem com hostilidade à decepções e frustrações Apresentam ansiedade decorrente do medo de separação, mas também pelo medo da intrusão Os paradoxos dos Transtornos Alimentares Os pacientes reproduzem nos relacionamentos afetivos a mesma relação que mantém com os alimentos, caracterizada por afetos turbulentos e paradoxais 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Os paradoxos dos Transtornos Alimentares É tarefa da psicoterapia o desenvolvimento da capacidade de dar-se conta deste tipo de repetição e de que o paciente possa refletir sobre o que o leva a ter uma relação tão passional com seus objetos de amor/alimento Hilde Bruch: psicanalista precursora da compreensão psicodinâmica dos TA A problemática central da anorexia compreendia deficiências egóicas de personalidade Transtorno da imagem corporal, transtorno da percepção ou interpretação dos estímulos corporais e sentimentos de impotência e falta de autonomia ANOREXIA NERVOSA Neurose obsessiva Melancolia/ Narcisismo Histeria Anorexia Psicosso mática Perversão Psicose ANOREXIA - RECUPERAÇÃO 80% das anoréxicas, depois de 4 anos tratadas por equipe especializada deixam de apresentar sintomatologia alimentar importante, mas 50% seguem padecendo de quadros depressivos, fóbicos ou hipocondríacos RELAÇÃO MÃE E FILHA Intrusão sedutora, um “olho indecente” da parte da mãe, que expressa a ausência de limites entre ela e a filha Relação de caráter narcisista/indiferenciado Há um excesso de presença materna, isso gera uma impossibilidade da filha construir uma representação psíquica própria O corpo erógeno, a sexualidade, a intimidade não é propriedade privada da filha, é algo compartilhado com a mãe CONSIDERAÇÕES FINAIS ACERCA DA ANOREXIA Equívoco: tentativa de dominar uma fragilidade narcisica através do domínio do corpo e das sensações O sintoma constrói uma espécie de neo-identidade, através da qual, a paciente vive seu virtuoso triunfo A alimentação torna-se, ilusoriamente, a única variável controlável de suas vidas Opção radical por arriscar a vida na tentativa de expressão do próprio desejo – não quer viver às custas do desejo do outro BULIMIA NERVOSA Ato bulímico: cisão entre representações e afetos Na clínica a bulimia aparece como a busca por um gozo impossível, um tormento, um sofrimento, uma doença. Inicialmente aceita, até mesmo escolhida e procurada, esta conduta quando passa a ser repetida, se torna fonte de angústia e causa de alienação: o sujeito se sente obrigado a realizar atos que o despojam de si mesmo. A PSICODINÂMICA DA BULIMIA O fracasso da elaboração mental favorece a resposta pela atuação, que oferece uma possibilidade de domínio sobre o objeto necessário (ou seus substitutos) e reverte a situação de passividade em papel ativo, recriando as condições de uma identidade reencontrada. A PSICODINÂMICA DA BULIMIA Propensão a sobreinvestir todo domínio das sensações ligadas à exterioridade em detrimento das emoções, trocas afetivas e internalizações de vínculos Busca pelas sensações parece proteger o sujeito do risco de perder o objeto Incapacidade de estar só/ sentimento de solidão Impotência e submissão “Percebi que não sou ninguém, penso que vou parar de fazer, mas não consigo” Masoquismo primário Auto-depreciação associada à repetição do ciclo bulímico Constante sensação de fracasso, de ter se submetido ao objeto de tentação Vergonha do pecado e segredo sobre o mesmo Dificuldade de nomear o ato bulímico Impulsividade “Fui direto pro crime. Era como se estivesse possuída, me senti como um animal” Agressividade contra o objeto que se volta contra sí Busca por uma descarga pulsional que dê conta da intensa excitação interna A fonte de excitação interna normalmente advêm de alguma angústia experimentada pelo paciente Dificuldade de contenção dos afetos Presença de actings Equivalência entre voracidade alimentar e voracidade nas relações Atração por situações de risco e promiscuidade Baixa tolerância a frustração A AMBIVALÊNCIA “Comi como uma louca ontem a noite. Foi-se de uma vez só, um pote de sorvete que deveria durar uma semana. Tem que ser assim, eu não consigo comer só folhinhas de alface sem tempero” A desmedida é e não é reconhecida pelo paciente Funcionamento psíquico dicotômico – tudo ou nada Presença de polaridades: incorpora/vômita, cheio e vazio, dependência e independência do objeto Compulsão alimentar periódica Teorias psicogênicas da obesidade Abraham: fixação/regressão a fase oral Hilde Bruch: confusão no reconhecimento de diferentes estados emocionais, instalada na primeira infância por uma relação perturbada com a figura materna, que não reconhece demandas diferenciadas Escola psicossomática de Paris: pensamento operatório Nemiah e Sifineos: alexitimia Zukerfeld: obesidade primária e secundária, submissão a figura materna, indiferenciação, imaturidade psicosexual Comorbidades: depressão e ansiedade FUNÇÕES DO SINTOMA COMPULSIVO Função defensiva da gordura: separação, sexualidade, lidar com aquisições Forma de lidar com solidão, frustração e raiva Mecanismo de incorporação como forma de idar com perdas não elaboradas Perda de limites/narcisismo PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DA ANOREXIA NERVOSA A psicoterapia psicodinâmica individual é o tratamento eletivo para casos de An. Objetivos: recuperação do peso; cessação dos comportamentos para perda de peso; melhoria nos comportamentos alimentares; desenvolvimento psicológico e emocional. Integração de abordagens cognitivocomportamentais e psicodinâmicas, visando o manejo dos sintomas, controle do risco de vida e saúde do paciente, a resolução de conflitos inconscientes a serviço da reestruturação, reorganização e o desenvolvimento da personalidade. Primeira fase Escuta analítica Estabelecimento do vínculo Evitar confronto de forças Promover a conscientização da paciente sobre sua enfermidade Auxiliar a paciente a se colocar como co-responsável por seu tratamento A comunicação da paciente nesta primeira fase é concreta e comportamental O psicoterapeuta deve ser cauteloso em não responder ao paciente em linguagem simbólica muito elaborada Manter postura ativa, mas não intrusiva Segunda fase Auxiliar e acompanhar o paciente na elaboração psíquica de conflitos referentes à expressão de desejos, sexualidade e autonomia Buscar junto ao paciente, alternativas às condutas atuadas e patológicas Favorecer a tradução de sensações corporais em estados emocionais Segunda fase Favorecer a construção de uma representação interna independente da imago materna Trabalhar afetos transferenciais e contratransferenciais (impotência, hostilidade, sensação de invasão) Trabalhar a tirania do ideal de magreza, de perfeição, de um corpo sem falhas Tratamento psicoterápico da Bulimia e TCAP Possibiltar a construção de uma história do sintoma Incentivar a busca por um sentido para o sintoma bulímico Ampliação da capacidade de reconhecimento dos estados afetivos Desenvolvimento da capacidade de responder a momentos de angustia com soluções menos atuadas Holding e interpretação por parte do psicoterapeuta Análise da tranferência narcisista: paciente incorpora vorazmente, exige cura mágica e depois vomita o psicoterapeuta e fica melancólico: estar atento a este ciclo na relação terapêutica Objetivos eliminação do ciclo compulsãopurgação; estabelecimento de um padrão alimentar adequado; modificação de atitudes para com o alimento e o peso; melhoria no estado psicológico e emocional. Grupos Diferentes modalidades grupais: auto ajuda e psicoterápicos (grupo operativo reflexivo com base psicanalítica, psicodrama, cognitivo comportamental, interdisciplinar-psicoeducacional ou temático, de tempo determinado ou indeterminado) Zonas de trabalho do grupo autoajuda Educa cional Tera pêutica Grupo e teoria psicanalítica Em todo o grupo coexistem forças que tendem à sua coesão e desintegração Dois panos de funcionamento (Bion): o da intencionalidade 9grupo de trabalho) e outro de atuação de fatores inconscientes (grupo de supostos básicos) Presença permanente da dualidade pulsional (erótica, agressiva ou narcisica) e de ansiedades Mecanismos de defesa contra a ansiedade A dinâmica estrutural grupal evidencia conflitos entre id, ego e superego Desempenho de papéis esteriotipados na configuração vincular O grupo tem ressonância em seus membros Grupo psicoeducacional Sessões dirigidas focais orientadas por temas préselecionados para cada sessão Primeira fase: fornece informações sobre a sintomatologia e aspectos associados ao Ta Segunda fase: elege-se focos de atenção do coordenador do grupo Pose ser interdisciplinar Objetivos: orientar, promover reflexão e melhora do comportamento alimentar, preparar para psicoterapia profunda (individual ou grupal) Passos para a formação do grupo: Seleção realizada através de entrevista individual e de acordo com formulário, levando-se em conta aspectos clínicos, nutricionais e psicológicos. Estes dados são fundamentais não só como avaliação dos pré-requisitos para ingresso no grupo, como também para o seu correto encaminhamento e posterior avaliação dos resultados. Exemplo: grupamento por homogeneidade em grupos abertos. Número de participantes: De 4 a 12 Freqüência: semanal Duração: 1h Indicações para grupo Habilidade de inter-relação pessoal Suportar tensão grupal Aceitação Modalidade de grupo para obesos Grupo Operativo de Reflexão paralelo a atendimento em equipe interdisciplinar. Esta modalidade de grupo tem como característica operar numa determinada tarefa objetiva, neste caso, o emagrecimento, suas dificuldades e fantasias a respeito do que representa para os pacientes, desenvolvendo a atitude de refletir sobre a experiência do próprio grupo enquanto grupo. Com isto, busca-se desenvolver a capacidade de pensar a respeito da experiência compartilhada num grupo com objetivos comuns. (BION, W., 1970; RIVIÈRE, 1988; ZIMERMAN, D. E OSÓRIO, L. C., 1997). Objetivos do grupo: Auxiliar no processo de emagrecimento dos pacientes obesos através da aquisição de atitudes internas que possibilitem mudanças nos hábitos e condutas. Para tanto, busca-se a criação de um grupo que funcione como um holding, dando suporte, e possibilitando um espaço de troca de vivência e conscientização de conflitos e sentimentos que impedem o emagrecimento e induzem à obesidade. Desta forma esperase alcançar também o desenvolvimento da capacidade para pensar os próprios pensamentos. Anorexia Indicação para psicoterapia individual Competição: acirramento do sintoma, forças destrutivas grupais intensas Necessidade de uma relação dual Pacientes muito regredidas, narcisistas Bulimia e TCAP Vantagens: possibilita no grupo homogêneo o estabelecimento dos processos de indentificação. Riscos: a gravidade dos aspectos afetivos que emergem (predominância do processo primário, ocorrência de abuso sexual na infância, ou a presença de relações abusivas e conteúdos invejosos) pode desintegrar o grupo. Os paradoxos dos Transtornos Alimentares Alternância entre uma grande voracidade por relacionamentos em oposição a capacidade de isolamento e abandono dos mesmos Dificuldades em encontrar uma distância suficientemente boa do outro Os pacientes apresentam viradas violentas em suas vidas: oscilam rapidamente de relações extremamente idealizadas à rupturas radicais Reagem com hostilidade à decepções e frustrações Apresentam ansiedade decorrente do medo de separação, mas também pelo medo da intrusão Os paradoxos dos Transtornos Alimentares Os pacientes reproduzem nos relacionamentos afetivos a mesma relação que mantém com os alimentos, caracterizada por afetos turbulentos e paradoxais 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Tri OS PARADOXOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES É tarefa da psicoterapia o desenvolvimento da capacidade de dar-se conta deste tipo de repetição e de que o paciente possa refletir sobre o que o leva a ter uma relação tão passional com seus objetos de amor/alimento Hilde Bruch: psicanalista precursora da compreensão psicodinâmica dos TA A problemática central da anorexia compreendia deficiências egóicas de personalidade Transtorno da imagem corporal, transtorno da percepção ou interpretação dos estímulos corporais e sentimentos de impotência e falta de autonomia Anorexia Nervosa Neurose obsessiva Melancolia/ Narcisismo Histeria Anorexia Psicosso mática Perversão Psicose Anorexia - recuperação 80% das anoréxicas, depois de 4 anos tratadas por equipe especializada deixam de apresentar sintomatologia alimentar importante, mas 50% seguem padecendo de quadros depressivos, fóbicos ou hipocondríacos Relação mãe e filha Intrusão sedutora, um “olho indecente” da parte da mãe, que expressa a ausência de limites entre ela e a filha Relação de caráter narcisista/indiferenciado Há um excesso de presença materna, isso gera uma impossibilidade da filha construir uma representação psíquica própria O corpo erógeno, a sexualidade, a intimidade não é propriedade privada da filha, é algo compartilhado com a mãe CONSIDERAÇÕES FINAIS ACERCA DA ANOREXIA Equívoco: tentativa de dominar uma fragilidade narcisica através do domínio do corpo e das sensações O sintoma constrói uma espécie de neo-identidade, através da qual, a paciente vive seu virtuoso triunfo A alimentação torna-se, ilusoriamente, a única variável controlável de suas vidas Opção radical por arriscar a vida na tentativa de expressão do próprio desejo – não quer viver às custas do desejo do outro BULIMIA NERVOSA Ato bulímico: cisão entre representações e afetos Na clínica a bulimia aparece como a busca por um gozo impossível, um tormento, um sofrimento, uma doença. Inicialmente aceita, até mesmo escolhida e procurada, esta conduta quando passa a ser repetida, se torna fonte de angústia e causa de alienação: o sujeito se sente obrigado a realizar atos que o despojam de si mesmo. A PSICODINÂMICA DA BULIMIA O fracasso da elaboração mental favorece a resposta pela atuação, que oferece uma possibilidade de domínio sobre o objeto necessário (ou seus substitutos) e reverte a situação de passividade em papel ativo, recriando as condições de uma identidade reencontrada. A PSICODINÂMICA DA BULIMIA Propensão a sobre investir todo domínio das sensações ligadas à exterioridade em detrimento das emoções, trocas afetivas e internalizações de vínculos Busca pelas sensações parece proteger o sujeito do risco de perder o objeto Incapacidade de estar só/ sentimento de solidão Impotência e submissão “Percebi que não sou ninguém, penso que vou parar de fazer, mas não consigo” Masoquismo primário Auto-depreciação associada à repetição do ciclo bulímico Constante sensação de fracasso, de ter se submetido ao objeto de tentação Vergonha do pecado e segredo sobre o mesmo Impulsividade “Fui direto pro crime. Era como se estivesse possuída, me senti como um animal” Agressividade contra o objeto que se volta contra sí Busca por uma descarga pulsional que dê conta da intensa excitação interna A fonte de excitação interna normalmente advêm de alguma angústia experimentada pelo paciente Dificuldade de contenção dos afetos Presença de actings Equivalência entre voracidade alimentar e voracidade nas relações Atração por situações de risco e promiscuidade Baixa tolerância a frustração A Ambivalência “Comi como uma louca ontem a noite. Foi-se de uma vez só, um pote de sorvete que deveria durar uma semana. Tem que ser assim, eu não consigo comer só folhinhas de alface sem tempero” A desmedida é e não é reconhecida pelo paciente Funcionamento psíquico dicotômico – tudo ou nada Presença de polaridades: incorpora/vômita, cheio e vazio, dependência e independência do objeto Compulsão alimentar periódica Teorias psicogênicas da obesidade Abraham: fixação/regressão a fase oral Hilde Bruch: confusão no reconhecimento de diferentes estados emocionais, instalada na primeira infância por uma relação perturbada com a figura materna, que não reconhece demandas diferenciadas Escola psicossomática de Paris: pensamento operatório Nemiah e Sifineos: alexitimia Zukerfeld: obesidade primária e secundária, submissão a figura materna, indiferenciação, imaturidade psicosexual Comorbidades: depressão e ansiedade Funções do sintoma compulsivo Função defensiva da gordura: separação, sexualidade, lidar com aquisições Forma de lidar com solidão, frustração e raiva Mecanismo de incorporação como forma de idar com perdas não elaboradas Perda de limites/narcisismo
