Anorexia e Bulimia
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Transtornos Alimentares: Anorexia Nervosa e Bulimia Profa. Adj. Tamara Beres Lederer Goldberg Departamento de Pediatria Disciplina de Medicina do Adolescente Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Estudo de Caso TG, é uma adolescente de 16 anos sem nenhum história médica prévia, que nos últimos 5 meses vem apresentando perda de peso. Ela está completando seu segundo colegial com médias muito boas. Tornou-se vegetariana quando entrou para o ensino médio, em virtude de ter preparado trabalhos escolares que abordavam o papel do colesterol e sua relação com as doenças cardíacas, por solicitação da disciplina de biologia. A seguir passou a reduzir a ingestão de gorduras. Apresenta 1.65m de altura e perdeu 12kg, anteriormente tinha 56kg. Ela toma duas xícaras de café e três latas de coca-cola light ou pepsi diet por dia. Tem se exercitado, correndo pelo menos 3,5km por dia e feito 100 abdominais à noite. Sua última menstruação ocorreu faz seis meses. Nega ser sexualmente ativa. No interrogatório sobre sistemas e aparelhos, refere estar constantemente com frio. Sente tontura quando levanta-se abruptamente. Seus cabelos estão ressecados. Sente-se empanturrada após ingestão das refeições. Aceita meio pãozinho pela manhã com café, uma maçã no almoço e salada acompanhada feijões ou outros grãos, alguma fruta e café à noite. Nega usar laxativos e seu hábito intestinal ocorre de quatro em quatro dias. TG não refere qualquer problema, porém acredita que suas coxas e estômago são ainda muito grandes, a despeito de seus pais considerá-la muito magra. Anorexia e Bulimia • A cultura atual americana é obsessiva em relação a perda de peso • As chamadas das capas dos magazines enfocam dietas, manejo de peso, retesar os músculos • Os artistas, os atletas possuem um corpo impecavelmente magro • Os adolescentes em maturação recebem essa mensagem do corpo magro de forma inevitável Forman, 2005 Anorexia e Bulimia 1997 - Levantamento sobre Comportamento de Risco 34% das adolescentes acreditavam ser sobrepeso 60% estavam tentando perder peso 8% tentaram vomitar, usaram laxantes para controlar o peso (30 dias anteriores) Regimes Transtornos Alimentares • Métodos para perder ou manter peso durante 30 últimos dias antes da pesquisa incluíam exercícios (66% delas e 49% deles), comer menos ou ingerir alimentos com menor teor de gordura (56% delas e 29% deles), jejum de 24 horas (18% delas e 9% deles), usar medicamentos (11% delas e 7% deles), vomitar e tomar laxativos (8% delas e 4% deles) Grunbaum et al., 2004 Regimes Transtornos Alimentares • Estudo realizado pela OMS em 1997/98 com 120.000 estudantes de 11, 13, 15 anos de 26 paises da Europa, EEUU e Canadá revelou que estudantes dos EEUU, Israel e Áustria estavam realizando mais dietas ou pensavam em fazê-lo do que aqueles (meninos e meninas) de outros paises • Aos 11 anos nos EEUU : 47% das meninas, 34% dos meninos; Israel 39% das meninas e 27% dos meninos; Áustria 36% das meninas e 29% dos meninos • Aos 13: EEUU 53% das meninas, 33% dos meninos; Israel 55% das meninas e 27% dos meninos e Áustria 49% delas e 30% deles • Aos 15 anos: 62% delas e 29% deles nos EEUU; Israel 57% delas e 27% deles e Áustria 53% delas e 18% deles Health and health behavior among people: A WHO Cross-National Study, 2000 Anorexia Nervosa Conceito adaptado da Associação de Psiquiatria Americana Diagnóstico e Estatística - Manual das Desordens Mentais IV (Washington, D.C. 1994, p. 544) • Recusa em manter o peso dentro dos limites considerados normais para altura e idade (< 15% do peso considerado ideal) • Medo de ganhar peso • Distúrbio grave de imagem corporal, na qual ela é a medida predominante do valor próprio, com negação da severidade da doença • Ausência de ciclos menstruais ou amenorréia (>3 ciclos) • Adolescentes podem cair abaixo dos 15% do peso ideal, sem perder peso, apenas não ganhando quantidade suficiente durante a aceleração do crescimento Avaliação da má nutrição Desnutrição aguda Método de Waterlow (peso/estatura) Peso observado X 100 Peso esperado/altura observada < 90% desnutrição leve I grau < 80% desnutrição moderada II grau < 70% desnutrição grave III grau Waterlow, 1972; 1973 Anorexia Nervosa Anorexia nervosa • Restritiva (restrição de ingesta) • Excessiva / expurgo, purificar-se (vômitos, laxantes e diuréticos) Controle de peso Analisar pelos critérios fisiológicos e psicológicos Forman, 2006 Bulimia Nervosa Conceito adaptado da Associação Psiquiátrica Americana Manual das Desordens Mentais IV (Washington, D.C. 1994, p. 549) • Episódios de comer excessivamente como uma perda de controle • Episódios de comer excessivamente são compensados por comportamentos de expurgo (vômitos auto induzidos, laxantes, diuréticos) ou não expurgo (excesso de exercícios, jejum ou dietas restritivas) • Excessos e comportamentos compensatórios podem ocorrer 2x/semana por 3 meses • Não satisfeito com a forma do corpo e peso Outros Transtornos Alimentares • Outras formas de transtornos alimentares com outras especificações (ED-NOS - not otherwise specified) • Pacientes hábitos com de padrões manutenção aberrantes de peso encontrados na anorexia ou bulimia ou não Epidemiologia - Anorexia Nervosa • Dificultada pelas mudanças de critérios pelos tempos, métodos e detecção (relatos) que podem não ser criteriosos - doença secreta e negada • Estudos mostram nos últimos 50 anos, porém nos últimos 10 anos debatida • Hatherton et al., 1995 da bulimia em estudo na Califórnia de 82 a 92 • Prática diária fornece sensação de aumento - Estudo populacional revela prevalência de 0,27% Entre 15 e 19 anos - 0,48% da prevalência de 1930 a 1980 Taxas para os homens 10% das femininas Hoek, 2003 Epidemiologia - Bulimia Critérios mais rígidos pelo DMS IV do que anteriormente Tal evento combinado com tempo mais curto da doença conduzem a uma incidência e prevalência difícil de interpretar Taxa de 1 a 1,5% nas mulheres. Taxas nos adolescentes menor do que em universitários Outras formas de transtornos alimentares (ED-NOS) ED - NOS 3 a 5% entre mulheres de 15 a 30 anos nos países ocidentais principalmente nas minorias assimiladas pela Sociedade Americana Transtornos alimentares • 1 a 2 milhões de mulheres nos USA critério para bulimia • 500.000 mulheres critério para anorexia Incidência dos transtornos nas idades de 14 e 18 anos. Pode surgir na infância e na adultícia. 50% das crianças e adolescentes não preencherão todos os critérios DSM IV - experimentando as mesmas conseqüências médicas e psicológicas (Committee on Adolescence, 2003) Patogênese - não há consenso Multifatorial • Psicológicos • Biológicos • Familiares, Genéticos, Sociais e do Meio Ambiente • Atuação dos fatores sobre indivíduos com baixa estima ou pequeno controle sobre os fatores predisponentes (biológicos, história familiar, eventos traumáticos) com aparecimento de comportamentos de restrição de ingesta ou de perda de peso que podem prover senso de estabilidade e controle • A história alimentar (regime) foi o fator preditor mais importante nos transtornos alimentares em adolescentes Patton et al., 1999 Patogênese • Esporte e atividades artísticas, nas quais a magreza é enfatizada (ballet, corredoras, ginastas) • Tríade das atletas femininas - transtornos alimentares, amenorréia, osteoporose (The McKnight Investigators, 2003) • Pacientes com desordens em familiares de 1º grau 6 a 10x mais risco • Gêmeas monozigóticas altas taxas de concordância • Alta prevalência de desordens afetivas, alcoolismo em parentes de pacientes Anderluh et al., 2003 Patogênese • Nas pacientes problemas psiquiátricos - desordens afetivas, compulsivos, ansiedade, desordens comportamentos obsessivos de drogadição, personalidade, alcoolismo • Não há protótipo de família famílias com altas expectativas de alcance e apresentação • Famílias com dificuldades de manejo de conflitos, pouca comunicação em relação a sentimentos e envolvimentos, desvalorização do papel da mulher, tensão entre casal Papel do sistema nervoso central • Norepinefrina bradicardia e hipotensão • Serotonina - papel no apetite e no centro da saciedade Anderluh et al., 2003 Neurotransmissores • Suporte à teoria biológica com predisposição a comportamentos rígidos e obsessivos com supressão do centro do apetite Avaliação Diagnostica e Laboratorial • Sinais vitais: FC, PA em pé e deitado, temperatura • Secura da pele e extremidades, lanugo, exame cardíaco bradicardia, arritmia, prolapso da válvula mitral, exame do abdomen, neurológico peso e vômitos (ex:. tumores) • Bulimia hipertrofia de glândulas parótidas pelo vômito, erosão de esmalte dentário • Laboratório: Hemograma completo + VHS, eletrólitos Ca, Mg, P, uréia, creatinina, -hCG, urina I, função da tireóide, prolactina, FSH e LH Mehler, 2001 Exclusão de outras patologias • Diabetes mellitus • Insuficiência adrenal • Depressão 1ª com anorexia anorexia nervosa • Doença inflamatória intestinal ou outra doença gastrointestinal • Massas abdominais • Lesões SNC Complicações • Osteoporose, problemas cardíacos, cognitivas, dificuldades psicológicas, gastrointestinais (motilidade, disfunção) mudanças disfunções • Mudanças endócrinas, LH e FSH, do T3 reverso, DHA e IGF-1 • Anormalidades eletrólitas, K e alcalose com perdas • Corrosão do esmalte e glândula salivar • Osteopenia - massa óssea 40 a 60% durante a adolescência Bruni et al., 2000 ; Misra et al., 2004 Complicações • No acompanhamento 2,9x risco de fratura do que na população geral • estrógeno, vitamina D e ingesta de Ca (alteração formação e na reabsorção) (Grinspoon et al., 1997; 1999) • Osteopenia da anorética, da amenorréia hipotalâmica e da menopausa (Grinspoon et al., 1999) Complicações • Alterações cardíacas - prolapso de válvula mitral 60%), prolongamento QT (32 a • Risco cardíaco aumentado Realimentação em 2 semanas de contratilidade e edema de recuperação, reposição de P e restrição de Na • Amenorréia secundária 90% das anoréticas ↓ LH e FSH, com ganho de 90% no IMC, em seis meses reassumem ciclos • Infertilidade Mehler, 2003; Forman, 2006 Tratamento • Monitoramento médico • Reabilitação nutricional • Tratamento psicoterápico Terapia cognitiva comportamental Terapia familiar Outras modalidades terapêuticas terapia comportamental cognitiva relação entre pensamentos e sentimentos envolvidos nos comportamentos desenvolvidos APA, 2006 Tratamento Equipe multidisciplinar Hebiatra Nutricionista Profissional de Saúde Mental • Terapia nutricional: pacientes internados 0,9 a 1,4kg/semana, ambulatoriais 0,2 a 0,5kg/semana • Iniciar com 30 a 40 kcal/kg 1000 a 1600cal/dia (retenção hídrica) • Síndrome da Realimentação: 2 ou 3 semanas, grave hipofosfatemiacolapso cárdio-vascular, piora da contratilidade cardíaca, convulsões, delírium, etc. (pacientes com < 75% do peso ideal) • Hipocalemia e hipomagnesemia arritmias cardíacas • Monitorar sinais vitais, monitorar eletrólitos, procurar sinais de edema, insuficiência congestiva cardíaca, estado mental Mehler, 2001 Tratamento Medicamentoso • Anorexia resposta desapontadora, eficácia para comorbidades como depressão e transtornos obsessivos compulsivos (Claudino et al., 2006) Fluoxetina e olanzapina • Bulimia mais sucesso com antidepressivos (Bacaltchuk e Hay, 2001), fluoxetina (1a escolha) de 20 a 60mg, outras drogas desipramina, imipramina, amitriptilina, inibidores de MAO, buspirona efeito versus placebo Tratamento • Quando internar Grave desnutrição Desidratação Distúrbios eletrolíticos Arritmia cardíaca Instabilidade fisiológica (bradicardia, hipotensão, hipotermia,etc) Falha de tratamento ambulatorial Vômitos e expurgo incontroláveis Emergências agudas psquiátricas (ideações suicidas, psicose aguda) Comorbidades que interferem (depressão grave, TOC, famílias disfuncionais) Prognóstico • Estudos realizados com anoréticas - 50% com retomada de peso e da menstruação - 25% com recuperação intermediária, algum ganho de peso e algumas recidivas - 25% pobre prognóstico • Estudos com abandono de acompanhamento e durações variadas • Pior prognóstico quanto mais tardio o início da doença, duração prolongada, pequeno ganho de peso. Variáveis psicológicas importantes preditores, família, relações sociais, estado mental Golden et al., 2003 • Mortalidade - 10x superior à mortalidade de mulheres não afetadas - Complicações relativas aos transtornos (50%), 27% suicídios e 19% causas desconhecidas Sullivan, 2003 Agradecimentos A todos com os quais tive a oportunidade e o privilégio de conviver, em todos os meus anos de vida, desde a infância até o momento atual. Com a certeza de que cada um de vocês me entregou parte de si, de suas experiências, vivências, sabedoria, interesses, curiosidade, caráter, grandeza, inquietação, retidão e levou consigo algo de mim. A vocês minha gratidão e afeto.
