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CIÊNCIA EQUATORIAL
Artigo Original
ISSN 2179-9563
Volume 3 - Número 1 - 1º Semestre 2013
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ENSAIOS SOROLÓGICOS UTILIZADOS NO
DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C NO LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA
DE MACAPÁ – AMAPÁ
Márlisson Octávio da Silva Rêgo1*; Margarida Maria Machado de Souza1; Rubens Alex de Oliveira Menezes,1,2;
Mauricio Jose Cordeiro Souza2; Flávio Henrique Ferreira Barbosa3; Maria Aparecida Affonso Boller4
RESUMO
A infecção pelo vírus da hepatite C é, atualmente, um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo,
apontada como um graves problemas a ser enfrentado, e um dos maiores desafios da pesquisa médico-cientifica. Com o
objetivo de analisar os métodos empregados no diagnóstico de hepatite C, pelo Laboratório Central de Saúde Publica do
Amapá, assim como, a importância da utilização de métodos em conjunto para resultados fidedignos, foram analisados
durante o período de 1 de julho a 31 de dezembro de 2008, 79 amostras que, inicialmente, apresentaram resultados
reagentes pelo método de Ensaio imunoenzimático em micropartículas (MEIA). Essas amostras foram submetidas a um
segundo teste imunoenzimático em microplaca (ELISA) para confirmação de resultados. Após análise, observou-se uma
frequência de 50,6% (40/79) de amostras reagentes no segundo teste imunoenzimático, confirmando assim o resultado
do primeiro ensaio. Os resultados fracamente positivos quando submetidos a um segundo teste para confirmação,
comprovaram a presença de reações cruzadas ou inespecíficas. Diante desse contexto foi possível destacar a
importância de testes com características diferentes que, isoladamente, conduziram à reações falso-positivas, as quais,
utilizadas de forma complementar asseguraram um diagnóstico mais preciso, possibilitando, cada vez, mais o avanço no
diagnóstico da hepatite C.
Palavras-chave: Hepatite C, Vírus, Imunoenzimático, Laboratório, Métodos.
COMPARISON SEROLOGICAL ASSAYS USED IN THE DIAGNOSIS OF HEPATITIS C IN
CENTRAL LABORATORY OF PUBLIC HEALTH MACAPÁ - AMAPÁ
ABSTRACT
Infection with hepatitis C is currently one of the biggest public health problems worldwide , identified as a serious
problem to be faced , and one of the biggest challenges of the medical- scientific research . In order to analyze the
methods used in the diagnosis of hepatitis C , by the Central Laboratory of Public Health of Amapá , as well as the
importance of using methods together for reliable results were analyzed during the period 1 July to 31 December 2008,
79 samples that initially presented results reagents by the method of trial microparticle immunoassay (MEIA) . These
samples were subjected to a second microplate enzyme immunoassay (ELISA) for confirmation of results . After
analysis revealed a frequency of 50.6 % (40 /79) of samples in the second immunoassay reagent , thus confirming the
results of the first test . Weakly positive results when subjected to a second test for confirmation , confirmed the
presence of cross-reactivity or nonspecific . In this context it was possible to highlight the importance of tests with
different features in isolation , leading to false-positive reactions , which , used complementarily secured a more
accurate diagnosis , allowing increasingly more advancement in the diagnosis of hepatitis C.
Keywords: Hepatitis C, Virus, Immunoassay, Laboratory, Methods.
INTRODUÇÃO
A hepatite C constitui, atualmente, um
significativo problema mundial, com amplo
impacto pessoal, social e econômico
(FARAH, 2008). Na maioria das vezes, age
de forma assintomática, dificultando o seu
controle e facilitando sua disseminação na
comunidade. Geralmente, o diagnóstico é
acidental, durante a realização da pesquisa de
anticorpos em doadores de sangue ou quando
é feita avaliação de pacientes com elevação
das aminotransferases. (ARAUJO, 2004).
Diagnósticos tardios são feitos em
fases de descompensação da doença hepática
(ARAUJO, 2004). Menos de 20% dos
pacientes apresentam sinais e sintomas, e
esses normalmente são intermitentes e
inespecíficos, sendo por isso também
conhecida como “epidemia silenciosa”. A
queixa mais comum dos pacientes é a fadiga
e, menos frequentemente, náuseas, dores
musculares e artralgia. O aparecimento de
sintomas pode significar que a doença já se
encontra em estágio avançado (ARAUJO,
2004).
A história natural e o prognóstico da
hepatite C é muito controversos (ARAUJO,
2004). De acordo com o Ministério da Saúde
de cada 100 pacientes infectados, 80 não
eliminam o vírus. Desse total, em média, 25%
precisarão de tratamento, dos quais de 50% a
80% alcançaram a cura. Apenas cerca de 20%
das pessoas infectadas têm o HCV
diagnosticado (FARAH, 2008).
Os doentes podem ser divididos em 3
grupos: os com hepatite aguda que evoluem
no sentido da cura (resolução), os portadores
assintomáticos e os com hepatite crônica. A
resolução da doença é geralmente indicada
pela normalização dos níveis séricos da
alanina aminotransferase (ALT), uma enzima
essencialmente presente no fígado, e pela
negativação da viremia. Os doentes com
anticorpos contra o vírus positivos com níveis
normais de ALT são muitas vezes chamados
de portadores, enquanto aqueles com níveis
séricos elevados de ALT e positividade do
RNA do vírus apresentam hepatite crônica
(ANTONIO, 2007).
Ciência Equatorial, Volume 3 - Número 1 - 1º Semestre 2013
A gravidade da doença crônica está
associada a vários fatores, incluindo variação
genotípica do vírus, via de contágio e resposta
imune do hospedeiro. A resposta imunológica
do hospedeiro, quando vigorosa, é capaz de
eliminar o vírus da hepatite C em 15 a 35%
dos casos. Dos pacientes crônicos os
imunossuprimidos
tendem
apresentar
evolução desfavorável, progredindo mais
rapidamente para cirrose e desenvolvendo
mais
frequentemente
hepatocarcinoma.
(ARNONE, 2008).
A infecção pelo HCV representa
atualmente uma situação pandêmica, na qual
sua verdadeira prevalência e de difícil
obtenção dada a escassez de estudos que
envolvam
amostras
verdadeiramente
representativas da população em geral. Pelo
fato de se tratar de uma infecção
assintomática torna-se ainda mais difícil a
obtenção destes valores. A prevalência da
infecção pelo HCV tem sido estimada em
estudos realizados fundamentalmente em
doadores de sangue (ANTONIO, 2007).
Pelas estimativas da Organização
Mundial da Saúde (OMS), calcula-se que
cerca de 3% da população mundial esteja
infectada pelo HCV, perfazendo um total
superior a 170 milhões de pessoas (MELO,
2007). No Brasil, estima-se em torno de 3,2
milhões de pessoas infectadas, um valor cinco
vezes mais que a AIDS (FARAH, 2008).
Assim, a importância e a relevância clínica do
estudo da infecção podem ser traduzida pelo
número de indivíduos infectados, pela taxa de
cronificação (80%) e assintomatologia (95%)
(SOUSA; CRUVINEL, 2008).
No Brasil, estima-se que a prevalência
varie de 0,8% a 3,4% nas diferentes regiões
do país, encontrando-se os genótipos 1, 2 e 3
com predominância do tipo 1, em cerca de
70% dos pacientes e, raramente, os genótipos
4 e 5. Além de sua importância isoladamente,
a
co-infecção
com
o
vírus
da
imunodeficiência humana (HIV) é frequente e
causadora de uma progressão mais acelerada
para cirrose (DUARTE 2006).
Diante desse panorama fez-se
necessário um estudo comparativo entre o
ELISA
(Ensaio
imunoenzimático
em
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microplaca)
e
MEIA
(Ensaio
imunoenzimático
em
micropartículas)
utilizados no diagnóstico para hepatite C no
LACEN-AP tendo como pontos comparativos
a sensibilidade e a especificidade dos testes
para
diagnósticos
caracterizados,
respectivamente, como a habilidade de
detectar a doença em indivíduos realmente
doentes e pela capacidade de identificar
corretamente a ausência da doença, gerando
um melhor esclarecimento na confirmação ou
não do diagnostico.
MATERIAIS E MÉTODOS
No presente trabalho foram analisados
os protocolos de realização de exames para
Hepatite C, no setor de Virologia do
Laboratório Central de Saúde Pública do
Amapá, durante o período de 01 de julho do
ano de 2008 a 31 de dezembro do mesmo ano.
Neste período observou-se que 79 amostras
apresentaram uma reação reagente quando
analisadas
pela
metodologia
MEIA,
empregando kit comercialmente disponível
para o aparelho AXSYM utilizado no setor.
O método MEIA, teste de triagem,
empregado no aparelho AXSYM é uma
derivação
do
princípio
do
ELISA,
desenvolvido em sistema de processamento
automático. As micropartículas revestidas
com antígenos recombinantes são adicionadas
a amostra previamente diluída e o sistema é
incubado para formação do complexo
antígeno-anticorpo. Uma parte da mistura é
transferida para uma matriz de fibra de vidro,
na qual a micropartícula adere de forma
irreversível.
Após lavagem para retirada de
materiais não aderidos, ocorre a adição do
conjugado anti-IgG humana marcada com
fosfatase alcalina que se liga ao complexo.
Após nova lavagem, ocorre adição do
substrato 4-metil-umbeliferil fosfato, que, por
ação enzimática, perde o grupamento fosfato,
resultando no produto fluorescente 4-metilumbeliferona que é medido fotometricamente.
O resultado é expresso por comparação da
taxa de formação do produto fluorescente pela
taxa da zona de corte calculado previamente
por um calibrador índex corrido em duplicada.
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Os resultados são automaticamente
expressos pelo aparelho como a relação
DO/CO, onde a densidade óptica (DO) da
amostra é avaliada em relação ao cut-off (CO)
previamente calculado. Considera-se nãoreagente toda amostra com relação DO/CO
inferior a 1,00 e reagente toda amostra com
relação superior a 1,00 (VOGLER, 2003).
Essas amostras reagentes pelo MEIA
foram submetidas a um segundo teste
imunoenzimático para avaliação quanto a
presença de possíveis resultados falsopositivos. Neste segundo teste, o ELISA, as
amostras são inicialmente diluídas nas
próprias microcavidades da placa, revestidas
com peptidios sintéticos específicos para
anticorpos, que se ligam a segmentos de
núcleo altamente antigênicos. Os anticorpos
específicos do VHC, se presentes, ligar-se-ão
ao imunosorvente.
Após a etapa de incubação e lavagem
para remoção de anticorpos não ligados e
outros, é adicionada uma preparação de
conjugado de enzima peroxidase de rábano e
anticorpos de cabra específicos para IgG
humano. Deixa-se incubar e após um segundo
processo de lavagem é adicionada uma
solução contendo peroxidase e hidrogênio
3,3’,5,5’-tetrametilbenzidina (TMB).
Após nova incubação a reação é
finalizada pela adição de uma solução de
ácido sulfúrico e posteriormente o composto
colorido é medido espectrofotometricamente
em dois comprimentos de onda: 450nm e
620nm. As amostras com valores de
absorvância mais altos ou iguais ao valor da
zona de corte estabelecidos pelo fabricante
são definidas como reativas e as amostras
com absorbância mais baixas são definidas
como não-reativas segundo protocolo
estabelecido pelo fabricante.
RESULTADOS
No período de julho a dezembro de
2008 foram detectados 79 casos de testes
reagentes para hepatite C, inicialmente pela
metodologia MEIA, realizadas em aparelho
automatizado. A relação de densidade ótica e
zona de corte (DO/CO) obtidas pelo MEIA
nas 79 amostras reagentes variaram entre 1,01
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até 165,99. Dessas 79 amostras, 46 (58,2%)
apresentaram uma reatividade fraca, ou seja,
relação DO/CO menor que 5,0 e 33 amostras
(41,8%) apresentaram reatividade forte com
relação DO/CO igual ou superior a 5,0,
conforme na tabela 1.
Tabela 1 – Relação DO/CO de amostras reagentes
Amostras reagentes no AXSYM
Relação
(MEIA)
DO/CO
46 (58,2%)
< 5,0
33 (41,8%)
Neste grupo de amostras inicialmente
reagentes no MEIA, um grupo de 40 amostras
apresentaram um resultado reagente quando
submetidas ao teste de ELISA. Se forem
consideradas como verdadeiramente reagentes
nos
dois
métodos
imunoenzimáticos
empregados, então a freqüência de Anti-HCV
será de 50,6% (40/79). O gráfico 1 mostra a
frequência de testes não-confirmados em
relação
aos
confirmados.
> 5,0
Total = 79 amostras
Figura 1 - Resultados confirmados e não-confirmados
Das 39 amostras não confirmadas no
ELISA, representando 49,4% de divergência,
se pode observar a presença de 19 amostras
com resultados muito próximos a zona de
corte do sistema automatizado, que se localiza
no valor de 1,00. Essas amostras
apresentaram uma variação que vai de 1,01
até 1,29 perfazendo resultados falso-positivos.
As
amostras
testadas
pelo
ELISA
apresentaram uma variação de absorvância
óptica de 0,010 até 2,578. As amostras não
reagentes apresentaram uma variação que vai
de 0,010 até 0,320 e as reagentes com uma
variação de 0,726 ate 2,578.
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DISCUSSÃO
O diagnóstico da hepatite C pode ser
feito na sequência de manifestações clínicas e
na maioria das vezes, é feito de forma fortuita,
no decurso da investigação de alterações da
alanina aminotransferase ou de um programa
de rastreio (ANTONIO, 2007). As
características
clínicas,
bioquímicas,
imunológicas e histológicas da hepatite viral
caracterizam a doença, sendo refletida pela
elevação da bilirrubina sérica, gama globulina
e transaminases hepáticas (AST e ALT) a
valores duas vezes acima do fisiológico,
levando a injúria hepatocelular que resulta em
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sinais e sintomas físicos (GONÇALVES;
DAMINELLI; SPADA 2008).
Por muito tempo, o diagnóstico
sorológico da infecção pelo HCV foi
realizado por exclusão, baseado na ausência
de marcadores de infecção aguda do vírus da
hepatite A e hepatite B (VOGLER, 2003). O
vírus da hepatite C circula no sangue em
baixa concentração. A detecção de anticorpos
contra antígenos específicos do HCV é a
maneira mais frequentemente empregada para
identificar a infecção, presente ou passada.
Para isso, são utilizados testes de
rastreamento
que
apresentam
alta
sensibilidade e testes suplementares, também
denominados confirmatórios, com maior
especificidade (BRANDÃO, 2001).
O teste sorológico para diagnóstico de
hepatite C, rotineiramente utilizado desde o
início dos anos 90, é o teste imunoenzimático
(ELISA) para detecção de anticorpos contra o
vírus da hepatite C. Embora extremamente
útil para diagnóstico das hepatites crônicas,
especialmente nos pacientes com alterações
de transaminases e epidemiologia sugestiva
de HCV, o ELISA costuma apresentar
resultado negativo nos primeiros meses após a
contaminação, dificultando o diagnóstico
etiológico nas fases iniciais da hepatite aguda
pelo HCV ou, mesmo, falseando um resultado
negativo
em
doadores
de
sangue
contaminados (STRAUSS, 2001).
Esse teste para detecção de anti-HCV
tornou-se obrigatório na triagem sorológica
dos bancos de sangue brasileiros em
novembro de 1993 (GARCIA, 2008).
Atualmente, este teste detecta mais de 97%
dos pacientes cronicamente infectados mas o
grande intervalo entre a infecção e o
aparecimento dos anticorpos resulta em uma
menor freqüência na detecção dos casos
agudos, em taxas de apenas 50-70%
(VOGLER, 2003). Os testes comercializados
para detecção do anti-VHC são os ELISA,
que apresentam vantagens como rapidez no
processamento, facilidade de automação, alta
confiabilidade e custo relativamente baixo. As
três gerações de ELISA desenvolvidas até o
momento utilizam proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos para captação do antiHCV (BRANDÃO, 2001).
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O
diagnóstico
sorológico
não
distingue entre infecção aguda, crônica ou
passada. Os primeiros kits que surgiram no
mercado em 1990 foram denominados de 1a
geração e detectavam apenas anticorpos para
o antígeno recombinante c100-3. O
inconveniente destes testes era a falha em
detectar todos os pacientes infectados, grande
período de janela antes da soroconversão (que
podia chegar a 12 meses) e a alta taxa de
falso-positivos. Posteriormente, surgiram os
ensaios de 2a geração que acrescentaram os
antígenos c33c (da região NS3) e c22-3 (do
nucleocapsídeo ou core) (VOGLER, 2003;
DUARTE, 2006).
Atualmente os kits de 3a geração
detectam anticorpos contra quatro proteínas
recombinantes do HCV. Eles diferem dos
ensaios de 2a geração pela substituição da
proteína NS5 no lugar do antígeno 5-1-1 e a
substituição
de
alguns
antígenos
recombinantes por peptídeos sintéticos. Esse
desenvolvimento metodológico resultou na
diminuição da janela imunológica de 16
semanas no Elisa-1 para 10 semanas no Elisa2 e 7-8 semanas no Elisa-3, avaliados através
do
acompanhamento
de
casos
de
soroconversão após transfusão sanguínea.
Embora tenha havido uma melhora na
sensibilidade do ensaio, a questão da
especificidade continua aberta (VOGLER,
2003). Apesar deste avanço, resultados
indeterminados não foram eliminados, o que
leva à necessidade da detecção direta do RNA
do HCV (DUARTE, 2006).
Devido às limitações dos testes
sorológicos, a detecção direta do RNA viral
tornou-se uma ferramenta essencial no
diagnóstico da infecção pelo HCV. A
detecção qualitativa direta do HCV–RNA,
através da reação em cadeia da polimerase
com
transcrição
reversa
(RT-PCR),
considerado como padrão ouro no diagnostico
da infecção pelo HCV e na avaliação da
resposta antiviral. Suas vantagens incluem a
possibilidade do diagnóstico precoce na
infecção viral aguda, diagnóstico da infecção
em pacientes incapazes de montar uma
resposta
sorológica
(pacientes
imunocomprometidos
e
pacientes
cronicamente enfermos, tais como renais
crônicos) e confirmação da infecção ativa em
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situações
específicas
(resultados
indeterminados e recém-natos de mães
infectadas pelo HCV) (GARCIA et al., 2008).
Determinações quantitativas (carga
viral) mostram-se interessantes juntamente
com a determinação do genótipo viral, uma
vez que sua principal indicação, na pratica
médica, e a definição do tempo de tratamento
combinado
(interferon/ribavirina)
de
pacientes com hepatite crônica pelo HCV
(DUARTE, 2006). O consenso da Associação
Européia para o Estudo do Fígado realizado
em 1999, sugere que, para pacientes
infectados com genótipo 1 do HCV, a duração
do tratamento deve ser determinada pelo
carga viral pré-tratamento: 6 meses de
tratamento se a carga viral for inferior a
2.000.000 copias/mL e 12 meses se a carga
viral for maior. Pacientes infectados com
outros genótipos do HCV que não o 1 devem
ser
tratados
durante
6
meses,
independentemente
da
viremia
basal
(BRANDÃO, 2001).
As hepatites virais são um grave
problema de saúde pública, com uma elevada
frequência de infecções inaparentes e um alto
custo de diagnóstico etiológico. Esses pontos
muito dificultam a realização de estudos que
permitam conhecer sua magnitude e
monitorar sua ocorrência em diversos
campos, para subsidiar estratégias de
prevenção e controle (CORREA; BORGES,
2008).
A hepatite C é considerada uma
endemia mundial com uma grande variação
em sua distribuição geográfica. Ela é a
principal causa de doença hepática e a que
leva à hepatite crônica, cirrose e ao carcinoma
hepatocelular. Muitas pessoas desconhecem
seu estado de portador do vírus da hepatite C,
pois esta infecção se cursa, na maioria dos
casos, de forma assintomática e com
progressão lenta. Diante disso faz-se
necessário cada vez mais avaliar os testes
utilizados no diagnostico do VHC e fazer uso
de um ou mais testes para um resultado mais
eficaz e seguro.
Observou-se que os métodos MEIA e
ELISA utilizados em associação aumentam o
grau de segurança no diagnóstico de HCV
diminuindo a frequência de anti-HCV. O
método MEIA utilizado no processo de
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triagem apresenta uma sensibilidade de 100%
e uma especificidade em torno de 99.60%,
tendo utilidade em detectar amostras reativas.
O ELISA em microplaca utilizado como teste
complemento possui uma sensibilidade igual
ao MEIA de 100% e uma especificidade em
torno de 99,83%.
Na analise observou-se que a
utilização do segundo método nas amostras
reagentes no MEIA, foram encontradas 50,6%
de concordância entre os dois métodos, ou
seja, das 79 amostras retestadas pelo ELISA,
40 amostras confirmaram o resultado de
reagentes, podendo-se assim avaliar a
correlação entre os métodos. Em algumas
amostras quando analisadas no sistema
AXSYM, pela metodologia MEIA e com uma
zona cinza de variação +/- 20%, pode-se
observar a presença de amostras inconclusivas
ou fracamente positivas, que apresentem
relação DO/CO dentro ou próximas desse
intervalo e que submetidas a um segundo
método, obtiveram um resultado não reagente
(ANTONIO, 2007).
Essas variações podem ser devido
muitas vezes a presença de anticorpos
inespecíficos ou de proteínas que podem
demonstrar reatividade que não seja
relacionada para infecção pelo HCV ou
ligações inespecíficas entre imunoglobulinas
presentes no soro ou plasma. Devido a fatores
como esses, quaisquer reatividade nos testes
anti-HCV devem ser correlacionadas com o
histórico do paciente e se necessário, outros
testes complementares para um diagnóstico de
hepatite aguda ou crônica (GONÇALVES;
DAMINELLI; SPADA 2008).
Diante de problemas como a
elucidação de resultados, a presença de
reações falso-positivas que podem propiciar
transtornos de caracteres sociais, econômicos
e psicológicos para pacientes e prejuízos
financeiros na utilização de tratamentos
inadequados, a cada dia faz-se a progressiva
necessidade de melhora a qualidade dos testes
utilizados para detecção de anticorpos contra
o vírus da hepatite C (ARAUJO, 2004).
A utilização de um teste de triagem
acompanhado
de
um
outro
teste
complementar, MEIA e/ou ELISA, quando
utilizados de maneira conjunta possibilitariam
um diagnóstico muito mais seguro e preciso
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do que utilizados de forma isolados.
Acredita-se que esses testes sofram uma
evolução progressiva de sua sensibilidade e
especificidade, com detecção cada vez mais
precoce da infecção, aumentando sua eficácia
na triagem sorológica (VOGLER, 2003).
Nessa analise os portadores crônicos
assintomáticos
seriam
identificados
precocemente com o objetivo de estabelecer
tratamento, reduzindo a evolução para formas
mais graves, que geram danos pessoais graves
e alto custo ao sistema de saúde. Esse
desenvolvimento possibilitaria uma maior
prevenção na transmissão para terceiros e
assim minimizaria a expansão dessa
epidemia.
CONCLUSÕES
Os métodos MEIA e ELISA
apresentaram a mesma sensibilidade para
detecção de testes reagentes, sendo de
importância para a confirmação de casos de
pacientes para anti-VHC, com uma freqüência
de 50,6% de confirmação de testes reagentes.
Com uma especificidade um pouco maior no
ELISA, esse teste mostrou-se importante na
detecção de reações falso-positivas no MEIA,
pois de 79 amostras apresentou 39 com
resultados não reagentes.
Reações com relação densidade ótica e
zona de corte (DO/CO) dentro ou próximas da
zona cinza do MEIA em sistema
automatizado, com resultados fracamente
reagentes ou inconclusivas, mostraram-se não
reagentes no ELISA. A utilização dos dois
métodos como testes complementares é de
extrema importância, uma vez que utilizados
de maneira conjunta reduzem de maneira
significativa a presença de reações falsopositivas. A elucidação de diagnósticos e a
segurança nos resultados aumentam com a
utilização de métodos que apresentem
características que garantam confiabilidade
nos testes.
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Faculdade de Ciências Farmacêuticas, São
Paulo, 2003.
____________________________________
1 - Laboratório Central de Saúde Pública do Amapá LACEN-AP, Macapá, Amapá, Brasil.
2 - Mestrado pelo Programa de Pós Graduação em
Ciência da Saúde da Universidade Federal do Amapá,
UNIFAP - Macapá (AP), Brasil.
3 - Docente do Programa de Pós Graduação em ciência
da saúde da Universidade Federal do Amapá, UNIFAP
- Macapá (AP), Brasil.
4 - Instituto Nacional de Controle de Qualidade em
Saúde da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ),
Brasil
*
Monografia submetida à Comissão Examinadora
composta pelos professores e tecnologistas do Instituto
Nacional de Controle de Qualidade em Saúde da
Fundação Oswaldo Cruz, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do grau de Especialista em
Controle da Qualidade em Produtos, Ambientes e
Serviços Vinculados à Vigilância Sanitária.
Correspondência: Rubens Alex de Oliveira Menezes
– Avenida João Guerra, n1566, Bairro dos Congós.
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Ciência Equatorial, Volume 3 - Número 1 - 1º Semestre 2013
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