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UNIVERSIDADE TIRADENTES
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM
CAROLYNE MORAIS DE JESUS
HORTÊNCIA DE GOIS SANTOS
IMPORTÂNCIA DA REALIZAÇÃO DO EXAME DOS PÉS EM PORTADORES DE
DIABETES MELLITUS NA PREVENÇÃO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA
Aracaju
2015
2
CAROLYNE MORAIS DE JESUS
HORTÊNCIA DE GOIS SANTOS
IMPORTÂNCIA DA REALIZAÇÃO DO EXAME DOS PÉS EM PORTADORES DE
DIABETES MELLITUS NA PREVENÇÃO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC 2,
apresentado à Coordenação de Enfermagem
da Universidade Tiradentes – UNIT, como
um dos pré-requisitos para obtenção do grau
de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Prof.ª Esp.
Carvalho Vieira Martins
Aracaju
2015
Manuela
de
3
CAROLYNE MORAIS DE JESUS
HORTÊNCIA DE GOIS SANTOS
IMPORTÂNCIA DA REALIZAÇÃO DO EXAME DOS PÉS EM PORTADORES DE
DIABETES MELLITUS NA PREVENÇÃO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC 2,
apresentado à Coordenação de Enfermagem
da Universidade Tiradentes – UNIT, como
um dos pré-requisitos para obtenção do grau
de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Prof.ª Esp.
Carvalho Vieira Martins
Manuela
Data de Aprovação: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________
Orientadora: Profª. Esp. Manuela de Carvalho Vieira Martins
_________________________________________
Enfª Elenalda Ferreira dos Santos
__________________________________________
Profª Fernanda Dantas Barros
Aracaju/SE
2015
de
4
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 9
2 MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................................11
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES...........................................................................................12
4 CONCLUSÃO.......................................................................................................................18
REFERÊNCIAS....................................................................................................................... 19
ANEXO....................................................................................................................................20
5
IMPORTÂNCIA DA REALIZAÇÃO DO EXAME DOS PÉS EM PORTADORES DE
DIABETES MELLITUS NA PREVENÇÃO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA
Carolyne Morais de Jesus¹
Hortência de Góis Santos²
Manuela Vieira Carvalho Martins³
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica caracterizada pelo aumento da
glicose no sangue, devido a uma disfunção na ação da insulina. Uma das
complicações diante do descontrole da DM é a neuropatia diabética, destacando a
neuropatia periférica, que é o principal fator para o aparecimento das lesões nos
pés. Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia das intervenções e
orientações aplicadas no exame do pé diabético no Centro de Especialidades
Médicas de Aracaju em um período de 1 ano. Trata-se de um estudo transversal,
descritivo, retrospectivo e de natureza quantitativa, a coleta de dados foi realizada
através de prontuários e formulários do SISPED (sistema de informação do pé
diabético) de pacientes diabéticos acompanhados e submetidos ao exame do pé.
Foi analisada uma amostra simples de 180 prontuários, a partir do programa SPSS
15.0. De acordo com as informações coletadas foi observado que os usuários eram
em sua maioria do sexo feminino, aposentadas, e maiores de 60 anos, possuíam
DM tipo 2, tempo de doença maior que 5 anos, e a base do tratamento eram os
hipoglicemiantes orais. As principais pré-lesões encontradas durante a primeira
avaliação do pé, foram: pés descamativos (93,75%), calçado inadequado (97,5%),
rachaduras (71,25%), pulsos diminuídos (43,75%), micose interdigital (25%),
joanetes e outras deformidades (25%), palidez à elevação (31,25%), calos (43,75%),
onicomicose (18,75%), e limiar de proteção alterado (18,75%), normal (6,25%). As
orientações do enfermeiro durante a primeira avaliação foram: hidratar os pés
(93,75%), trocar calçado (97,5%), utilizar pedra pomes (71,25%), fazer caminhadas
(43,75%), tratar micoses (43,75%), retornar com 6 meses (100%), evitar andar
descalço (18,75%), encaminhar ao especialista
–––––––––––––––––––––––––
¹ ²Graduanda do Curso de Enfermagem da Univeridade Tiradentes
³ Docente de Curso de Enfermagem da Univeridade Tiradentes
6
(43,75%) e cadastrar no grupo de educação (81,25%). Durante o retorno para a
avaliação dos pés as pré-lesões que permaneceram, foram: pulsos diminuídos
(31,25%), calçado inadequado (43,75%), pés descamativos (43,75%), joanetes e
outras deformidades (18,75%), rachaduras (37,5%), micose interdigital (8,75%),
calos (12,5%), palidez à elevação (12,5%), limiar de proteção alterado (8,75%),
onicomicose (6,25%), normal (37,8%). E as orientações do enfermeiro foram:
hidratar os pés (43,75%), trocar calçado (43,75%), encaminhar ao especialista
(25%), utilizar pedra pomes (37,5%), tratar micose (15%). Em relação a classificação
do
SISPED,
observou-se
que
37,5%
dos
usuários
progrediram,
43,75%
permaneceram e 18,75% regrediram. Com isso, verificamos que as intervenções e
orientações de enfermagem implementadas durante o exame clínico dos pés
possuem uma grande importância para a prevenção, diminuição e desaparecimento
das pré-lesões encontradas. Comprovando a sensibilização dos usuários quanto ao
autocuidado em relação aos pés e controle da doença.
Palavras-chaves: Neuropatias Diabéticas; Diabetes Mellitus; Pé diabético.
7
EXAM PERFORMANCE OF IMPORTANCE OF FEET IN DIABETES MELLITUS
PATIENTS IN THE PREVENTION OF PERIPHERAL NEUROPATHY
Carolyne Morais de Jesus
Hortência de Góis Santos
Manuela Carvalho Vieira Martins
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a metabolic syndrome characterized by an increase in
blood glucose due to a malfunction in insulin action. One of the complications before
the MD is uncontrolled diabetic neuropathy, highlighting peripheral neuropathy, which
is the main factor for the onset of foot injuries. This study aimed to determine the
effectiveness of interventions and guidelines applied in the examination of the
diabetic foot in the Medical Specialties Center of Aracaju in a period of 1 year. It is a
cross-sectional, descriptive, retrospective and quantitative, data collection was done
through medical charts and forms SISPED (information system of diabetic foot)
monitored and submitted to examination of the foot diabetic patients. A simple
sample of 180 medical records was analyzed from the SPSS 15.0 program.
According to the found users were mostly female, retired, and over 60 years old, had
type 2 diabetes, disease duration greater than five years, and the mainstay of
treatment were the oral hypoglycemic agents. The pre-lesions found during the first
evaluation of the foot, were scaly feet (93.75%), inappropriate footwear (97.5%),
cracks (71.25%), decreased pulses (43.75%), ringworm Interdigital (25%), bunions
and other deformities (25%), pallor to high (31.25%), corns (43.75%), onychomycosis
(18.75%), and altered protection threshold (18.75 %). , Normal (6.25%). The nurse's
guidance during the first evaluation were: moisturize the feet (93.75%), changing
footwear (97.5%), use pumice stone (71.25%), hiking (43.75%), treat mycoses
(43.75%), return with 6 months (100%), avoid walking barefoot (18.75%), forwards
the expert (43.75%), registering in the education group (81.25%). During the return
legs for the evaluation of the pre-lesions that remain, were diminished pulses
(31.25%), inappropriate footwear (43.75%), scaly feet (43.75%), bunions and other
deformities (18 75%), cracks (37.5%), interdigital mycosis (8.75%), corns (12.5%),
pallor to high (12.5%), as amended protection threshold (8.75%) , onychomycosis
8
(6.25%), average (37.8%). And the nurse's directions were: moisturize the feet
(43.75%), changing footwear (43.75%), referral to specialists (25%), use pumice
stone (37.5%), treating ringworm (15%). Regarding classification of SISPED, it was
observed that 37.5% of users have progressed, 43.75% and 18.75% remained
regressed. Thus, we see that interventions and nursing guidelines implemented
during the clinical examination of the feet have a great importance for the prevention,
reduction and disappearance of found pre-injury. Proving the awareness of users and
self-care in relation to foot and disease control.
Key words: Diabetic Neuropathies; Diabetes Mellitus; diabetic foot
9
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica caracterizada pelo
aumento da glicose no sangue, devido a uma disfunção na ação da insulina. É uma
doença crônica, e sua prevalência vem aumentando a cada ano no Brasil e no
mundo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011). Os dados da Vigilância
de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
(Vigitel), em 2011, mostraram que a prevalência de diabetes autorreferida na
população brasileira acima de 18 anos aumentou de 5,3% para 5,6%, entre 2006 e
2011.
Existem dois principais tipos de diabetes, o tipo 1, que abrange cerca de
8% da população, e seu tratamento é exclusivamente através da aplicação da
insulina, e o tipo 2, que acomete cerca de 90% dos brasileiros diabéticos, e como
um dos principais fatores de risco é o sedentarismo, a mudança do estilo de vida é o
primeiro tratamento, mas não se descarta a possibilidade da inclusão de
medicamentos, como: hipoglicemiantes orais e insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2011).
Devido ao mau controle da doença e outros fatores associados, como
doenças
cardiovasculares,
hipertensão
arterial,
sedentarismo,
obesidade
e
tabagismo, exames laboratoriais alterados, algumas complicações podem ocorrer,
entre elas problemas no pé do diabético, que tem como principal manifestação a
Neuropatia Diabética (ND) (BRASIL, 2013).
A ND compromete várias partes do sistema nervoso e sistema vascular,
sendo a mais frequente a Neuropatia Periférica (NP). Esta alteração é caracterizada
pela insensibilidade, deformidade e trauma, o que favorece o aparecimento de
úlceras nos pés (PEDROSA, 2013). Essas úlceras, por sua vez, necessitam de
tratamentos específicos – realizados em instituições de saúde – gerando custos
elevados (OLIVEIRA et al., 2014).
Entretanto, para evitar o aparecimento das úlceras e, como consequência,
as amputações, existe o exame clínico dos pés, onde o profissional de saúde deverá
rastrear o pé em risco. Esse tipo de prevenção pode diminuir cerca de 50% das
lesões no pé (CUBAS et al., 2013).
No entanto, para que aconteça a prevenção de forma adequada, o exame
deve estar associado às devidas intervenções, principalmente as do enfermeiro, que
10
tem como uma das responsabilidades as ações educativas. Os acompanhamentos
devem ser trimestral, semestral ou anual, dependendo da classificação de risco do
pé do paciente no formulário do SISPED (Sistema de Informação do Pé Diabético).
Esse acompanhamento deve envolver também o planejamento terapêutico e
abordagem interdisciplinar (PEREIRA, 2013).
A função da equipe multidisciplinar na prevenção do pé diabético é de
extrema importância, pois ela irá atuar, desde o controle da glicemia, até o
tratamento das diversas complicações crônicas. Além disso, essa mesma equipe
deve ser responsável pela prevenção das diversas deformidades (PEDROSA, 2013).
Dessa forma, por se tratar de uma doença crônica com inúmeras
complicações – se não for tratada – é preciso discutir o tema e divulgar à população
sobre as principais maneiras de preveni-las. Afinal, uma das formas mais eficazes de
prevenção é a educação em saúde, através de orientações durante a consulta, em
especial na avaliação do pé diabético, dando importância à sensibilização do
paciente quanto ao autocuidado.
Este estudo teve como objetivo principal verificar a eficácia das
intervenções e orientações aplicadas no exame do pé diabético em um serviço
especializado de Aracaju/SE em um período de 1 ano. Além disso, objetivou-se
caracterizar o perfil dos pacientes portadores de diabetes acompanhados por um
serviço especializado, quanto à faixa etária, gênero, profissão, tipo de diabetes,
tempo de ocorrência da doença e tipo de tratamento utilizado, descrever as
condições gerais do pé diabético no início da avaliação e após um período de 1 ano
e identificar as orientações realizadas pelo profissional de saúde.
11
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa transversal, descritiva, retrospectiva e de
natureza quantitativa, sobre a importância da realização do exame dos pés em
portadores de diabetes mellitus na prevenção da neuropatia periférica, no
Ambulatório de Endocrinologia do Centro de Especialidades Médicas de Aracaju
(CEMAR).
Os dados foram coletados nos meses de Abril e Maio/2015, após a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo A). Foram avaliados os
prontuários e os formulários do SISPED de todos os pacientes que iniciaram a
avaliação do pé diabético em 2013 no serviço e retornaram, no máximo, em um ano.
Foram critérios para inclusão os prontuários dos pacientes que possuíam
DM tipo 1 e tipo 2, pacientes – de ambos os gêneros - que iniciaram o exame clínico
dos pés em 2013 e retornaram em um período de 1 ano. Foram excluídos da
pesquisa, os prontuários de pacientes que não iniciaram o exame clínico dos pés em
2013, os que iniciaram, mas não retornaram no tempo determinado (1 ano), como
também os prontuários que não apresentaram registros das devidas orientações.
A análise descritiva dos dados foi feita através do programa SPSS 15.0, e os
resultados foram apresentados através de gráficos e tabelas.
12
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os dados foram coletados no período de 2 meses – abril e maio de 2015
– e foi possível observar 180 prontuários. Destes, foram excluídos 100 prontuários
por não atenderem aos critérios de inclusão da pesquisa (55 não iniciaram a
avaliação do pé em 2013, 35 não retornaram em um período de 1 ano e 10 não
possuíam os registros com as devidas orientações).
Em relação à caracterização da amostra, observou-se que existe um
predomínio do sexo feminino (56,25%). A respeito da faixa etária, pôde-se notar que
4,96% se encontram da faixa de <40 anos, 33,3% entre 40 a 60 anos e 61,9% entre
61 a 90 anos (figura 1). Quanto à ocupação dos usuários, 37,5% são aposentados,
25% são donas de casa, 12,5% estudantes e outros serviços gerais 20%. Em
relação à doença, a grande maioria (75%) possui o DM tipo 2 e 56,5% apresentam a
patologia há mais de 5 anos.
Figura 1: Faixa etária dos pacientes acompanhados do Ambulatório de Endocrinologia do
CEMAR no ano de 2013/2014.
Faixa etária
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Faixa etária
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
<40 anos
40 a 60 anos
61a 90 anos
Fonte: Prontuários do Ambulatório de Endocrinologia, CEMAR.
13
O estudo de ERZINGER et al. (2013), tambem comprova que o sexo
feminino é maioria na classe de diabéticos, isto se deve pelo fato, das mulheres
procurarem mais os serviços de saúde.
Quanto ao tipo de tratamento realizado pelos usuários, foram observados
que: 27,5% fazem uso exclusivo da insulina, 57,5% utilizam droga oral, 8,75%
associam a droga oral com dieta e 6,25% fazem uso da insulina associada. Valores
semelhantes foram encontrados na pesquisa de Santos et al. (2005), em que
também foi visualizado um maior número de pacientes em uso de hipoglicemiantes
orais (61,7%).
Em relação às pré-lesões encontradas durante a primeira avaliação do
pé, pôde-se perceber a predominância de calçado inadequado (97,5%), pés
descamativos (93,75%) e rachaduras (71,25%). Porém, também foram visualizadas
outras lesões em menor proporção: pulsos diminuídos e calos (ambos com 43,75%),
palidez à elevação (31,25%), micose interdigital e joanetes/outras deformidades
(ambos com 25%), onicomicose (18,75%), limiar de proteção alterado (18,75%).
Apenas 6,25% dos prontuários avaliados não apresentavam nenhuma pré-lesão, ou
seja, estavam normais (Figura 2).
Durante o retorno, para nova avaliação dos pés, foi possível observar
melhora em todas as pré-lesões (Figura 2). As pré-lesões que permaneceram,
foram:
pulsos
diminuídos
(31,25%),
calçado
inadequado
(43,75%),
pés
descamativos (43,75%), joanetes e outras deformidades (18,75%), rachaduras
(37,5%), micose interdigital (8,75%), calos (12,5%), palidez à elevação (12,5%),
limiar de proteção alterado (8,75%), onicomicose (6,25%), normal (37,5%)( Figura 2).
14
Figura 2: Pré-lesões e problemas encontrados nos pés diabéticos dos pacientes do
Ambulatório de Endocrinologia do CEMAR no ano de 2013/2014.
Pré-lesões e problemas
Normal
Onicomicose
Micose interdigital
Limiar e proteção alterado
Palidez à elevação
Joanetes e outras deformidades
Calos
37,50%
6,25%
6,25%
18,75%
8,75%
25%
8,75%
18,75%
12,50%
31,25%
18,75%
25%
2º avaliação
12,50%
Calçado inadequado
43,75%
Pulsos diminuídos
31,25%
43,75%
Pé descamativo
43,75%
Rachaduras
1º avaliação
43,75%
97,50%
93,75%
37,50%
71,25%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%
Título do Eixo
Fonte: Prontuários do Ambulatório de Endocrinologia, CEMAR.
Almeida e Capirunga (2013), relatam que durante o exame dos pés é
recomendado que a anamnese e a coleta de dados abordem questionamentos
diretos, relacionados aos sinais e sintomas, além da inspeção criteriosa dos pés com
o paciente deitado e em pé. A educação terapêutica também é um dos momentos da
avaliação o qual tem como objetivo sensibilizar o paciente para a tomada de novas
decisões e medidas de prevenção.
Quanto às orientações dadas pelo enfermeiro, foi visualizado que durante
a primeira avaliação foi realizado aconselhamento sobre: troca de calçado (97,5%),
hidratação dos pés diariamente (93,75%), realização do cadastramento em grupo de
educação (orientação relacionada a buscar grupos específicos nas unidades
básicas) (81,25%), utilização de pedra pomes (71,25%), realizar caminhadas e tratar
micose (ambos com 43,75%) e evitar andar descalço (18,75%). Além disso, 43,75%
15
dos pacientes foram encaminhados ao especialista. Foi observado que todos os
pacientes foram orientados quanto à necessidade de retorno para nova avaliação
(Figura 3).
Notou-se, no retorno dos pacientes, uma diminuição das orientações
sobre os cuidados dos pés realizadas pelo enfermeiro. Esse decréscimo pode estar
relacionado à boa evolução apresentada pelos pacientes (melhora das pré-lesões).
Dessa forma, não há necessidade do enfermeiro permanecer com algumas
orientações. O progresso dos pacientes também pode ser visto na redução da
necessidade de encaminhamento para o especialista. Apesar da melhora dos
pacientes, os enfermeiros informaram sobre necessidade de retorno para
acompanhamento a todos os pacientes (Figura 3).
Figura 3: Orientações encontradas nos prontuários dos pacientes diabéticos do Ambulatório
de Endocrinologia do CEMAR no ano de 2013/2014.
100%
100%
Retorno
30%
Cadastrar no grupo de educação
37,50%
Utilizar pedra pomes
Encaminhar ao especialista
25%
Não andar descalço
8,75%
18,75%
Tratar micose
81,25%
15%
71,25%
43,75%
2º avaliação
1º avaliação
43,75%
Trocar calçado
43,70%
Fazer caminhadas
31,25%
43,75%
Hidratar os pés
43,75%
97,50%
93,75%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%100,00%120,00%
Fonte: Prontuários do Ambulatório de Endocrinologia, CEMAR.
A utilização da educação em saúde como medida preventiva deve ter o
objetivo voltado para a motivação e a habilidade dos pacientes em reconhecer
problemas e ações a serem adotadas. É de extrema importância que seja realizada
uma avaliação minuciosa dos pés e ações educativas para a prevenção de agravos,
como também a implantação de um programa educativo com enfoque no exame dos
16
pés associado à educação em saúde, colaborando assim para a redução das taxas
de amputações dos membros inferiores (NETO et al., 2013).
Quanto a evolução dos usuários na classificação do SISPED, foi
observado que 18,75% regrediram clinicamente (passaram do risco 0 para risco 1),
37,5% progrediram clinicamente (passaram do risco 1 para risco 0) e 43,75%
permaneceram na mesma classificação (Figura 4).
Figura 4:Quantificativo de pacientes quanto a evolução na classificação do SISPED do
Ambulatório de Endocrinologia do CEMAR no ano de 2013/2014
Classificação no SISPED
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
Classificação no SISPED
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
RISCO 0 -1
RISCO 1 -1
RISCO 1-0
Fonte: Prontuários do Ambulatório de Endocrinologia, CEMAR.
Foi identificado que o número de pacientes que progrediu clinicamente e
permaneceu estável foi maior em relação àqueles que regrediram clinicamente.
Essa situação pode estar relacionada ao fato dos pacientes receberem orientações
dos enfermeiros em seus atendimentos. Dessa forma, o usuário torna-se mais
consciente sobre seu quadro clínico e assim, há maior aderência ao autocuidado
com os pés.
Deve-se também levar em consideração, que muitos pacientes que
permaneceram na mesma classificação encontravam–se com pré-lesões as quais
não tinham como retroceder tão rapididamente, mais especificamente, no período de
1 ano. São as pré-lesões que envolvem o sistema vascular, elas precisam de um
tempo mais prolongado para que haja uma melhora, pois necessita de
17
acompanhamento de outros especialistas, o que muitas das vezes é dificultado pelo
sistema de saúde.
Os pacientes que regrediram estão relacionados a alguns fatores que
influenciam a não adesão ao autocuidado, como no estudo de ALMEIDA e
CAPIRUNGA, 2013, o qual afirma que a idade avançada, o estilo de vida e a baixa
escolaridade podem ser barreiras para as ações educativas a partir do momento que
limita o entendimento das informações transmitidas ao paciente. Sendo assim,
necessário adaptar medidas para que se tornem acessíveis a todos, com finalidade
de contribuir para a redução de complicações futuras.
18
4 CONCLUSÃO
Este estudo comprova que o exame clínico dos pés acompanhado das
orientações de enfermagem colabora na prevenção, diminuição e desaparecimento
das pré-lesões encontradas, a curto, médio e longo prazo, a depender da
classificação
de
risco
que
o
paciente
se
encontra.
Estas
orientações
necessariamente precisam estar associadas às ações educativas, buscando
transmitir um maior conhecimento para o usuário sobre os cuidados com os pés e
consequentemente uma maior adesão ao autocuidado.
O usuário com DM tende a não realizar seu tratamento corretamente,
necessitando de um apoio mais intensivo, de forma que este possa desenvolver
interiormente motivação para o autocuidado. Portanto, a melhor forma do usuário
adquirir isto é através das orientações de enfermagem e/ou outros profissionais,
realizadas principalmente após o exame clínico dos pés. É notória que uma das
causas da falta do interesse do paciente em se cuidar provém da qualidade de como
essa orientação é transmitida do profissional para o paciente, por isso a importância
da capacitação deste.
Também, foi evidenciado a importância de uma equipe multidisciplinar
atuante, para o controle do DM, destacando o papel do enfermeiro nessa
assistência, por ser o profissional que mais se envolve na realização do exame do
pé, orientações e intervenções. E desta forma, evita-se que o paciente apresente
qualquer tipo de lesão e posteriormente maiores complicações como a amputação
dos membros inferiores.
19
REFERÊNCIAS
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Revista Enfermagem Comteporânea. Dez. 2013.
BRASIL. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica-Diabetes
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preventivos.Fisioter. Mov., Curitiba, v. 26, n. 3, p. 647-655, jul./set. 2013.
ERZINGER et al.,Pé diabético: orientações e conhecimentos sobre cuidados
preventivos. Fisioter Mov.jul/set, 2013.
OLIVEIRA et al.,Estimativa do custo de tratar o pé diabético,comoprevinir e
economizar custos. Ciênc. saúde coletiva vol.19 n.6 Rio de Janeiro Jun. 2014.
PEDROSA, H. C.; VILAR,L.; BOULTON, A.J.M. Neuropatias e Pé Diabético. 1ª ed.
ACF. 2013.
PEREIRA, A. M. V; SANTOS, Aarão Carajás Dias; OSCANO, Paulo Martins.
Resolutividade no atendimento dos pacientes com fatores de risco para o pé
diabético. Revista Paraense de Medicina - V.27 (4) outubro-dezembro 2013.
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Intregrativa da Literatura. Cadernos de graduação- Ciências Biológicas e da
Saúde. v. 1.n. 2. Recife. Nov. 2013.
.
SANTOS et al.,Pé diabético: Aspectos Clínicos. J Vasc Br. Vol 4. Nº 1.2005.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e Acompanhamento do
Diabetes Mellitus- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro:
Diagraphic Editora; 2011.
20
ANEXO-PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA